CARDIO 9 endocardite bacteriana

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ENDOCARDITE BACTERIANA - PROF. MARIO COUTINHO
25/09
São infecções usualmente bacterianas, embora existam outros microorganismos que possam levar à endocardite, que acometem a superfície endocárdica e principalemente as válvulas cardíacas. Podemos ter endocardite em válvulas artificiais, produtos artificiais usados pra tratamento de defeitos cardíacos, etc. e tem uma evolução clínica dividida arbitrariamente entre aguda e sub-aguda, dependendo da bactéria que está em ação (ex.: endocardite aguda é típica da evolução de um s. auereus, que é uma bactéria de crescimento muito rápido e também muito destrutiva. Já as sub-agudas são bactérias de crescimento mais lento como o strepto viridans. Então a classificação clínica deve ser mais baseada no agente etiológico.
 
Grupo do risco para endocardite são:
· Proteses endovascular, principalmente valvares. - São aquelas próteses que se usa pra tratar pessoas que tiveram febre reumática ou são usadas pra tratar outras doenças valvares. Essas próteses são sítios de aderencia de bactérias que circulam na nossa corrente sanguínea todos os dias. Todos os dias nós temos bacteremia, sabiam disso? Quando você escova os dentes, palita os dentes, sua gengiva sangra, tem alguma lesão cutânea que é drenada, tudo isso pode fazer com que bactérias circulem no sangue, mas o nosso sistema imunológico é capaz de resolver a maioria dessas pequenas bacteremias. Agora quando a bacteremia é muito intensa ou a bacteria que está circulando adere facilmente à superfícies irregulares, onde o endotélio não é liso como por exemplo numa prótese valvar, isso facilita o aparecimento de uma endocardite.
· Defeitos congenitos (septais ou valvares) - como por exemplo comunicação interventricular, comunicação interatrial, valvulas insuficientes.
· Endocardte prévia - quem já teve endocardite uma vez tem mais chance de ter endocardite novamente.
· Drogaditos - pessoas que injetam na sua circulação substancias ilícitas e contaminadas também são classificadas como pessoas de risco.
· Uso de cateteres - como hoje na medicina estamos intervindo com cateteres, dispositivos endovasculares, dentro do hospital o risco de endocardite também não é pequeno. Se algum equipamento não é devidemante esterilizado você pode colocar a pessoa em risco de desenvolver uma endocardite.
 
ETIOLOGIA
 
Depende de onde vem o paciente. Se o paciente vem da comunidade a etiologia mais frequente é o Streptococcus viridans. O S. viridans é uma bactéria de crescimento lento, que tem a capacidade de aderir a superficies irregulares e crescer lentamente destruindo o tecido que está abaixo dele.
No hospital temos outro tipo de bactéria mais frequentemente associada a endocardite que é o Staphylococcus. Também fungos e gram-negativos podem levar ao aparecimento de endocardite. Mas frequentemente as principais são strepto virians e staphylo (aureus é o mais comum pelo que eu entendi)
No hospital também há uma predominancia de gram-negativos comparados com o strepto viridans.
RESUMINDO: no hospital temos mais Staphylo e gram-negativos e fora do hospital bactérias gram-positivas de crescimento mais lento.
 
 
 
DIAGNÓSTICO
 
 
 
 
· Critérios maiores
· Hemoculturas positivas
· Aqui na endocardite assim como na febre reumática usamos alguns critérios. Como a bactéria de uma vegetação cresce e a vegetação cresce junto e se fragmenta com frequencia, aquela vegetação (parece couve-flor) ela é muito friável e tem uma corrente sanguinea passando por ela, entao esses pequenos fragmentos de vegetação são feitas de células, fibrina e bactérias, e a forma de se fazer diagnóstico de endocardite é tentar recuperar essas bactérias que estão circulando. Voce vai tirar amostra de sangue dessa pessoa e procurar os microorganismos que são frequentemente causadores da endocardite. Esse é um critério maior --> hemoculturas positivas. Em geral a gente colhe 3 ou até mais amostras de sangue e você precisa de pelo menos 2 amostras positivas com microorganismos que são reconhecidamente causadores de endocardite. 
· Evidência ecocardiográfica
· O ecocardiograma tem papel muito importante na endocardite poruqe você é capaz de identificar vegetações a partir de 5mm de diâmetro, se você tiver uma vegetação crecendo na borda de uma valvula mitral e ela tiver 0,5cm você vai conseguir identificar isso no ecocardiograma. Alem da vegetação podemos ver complicações da endocardite, como por exemplo um abscesso intramiocárdico. A gente pode ver uma deiscencia de protese, que é uma protese que foi colocada ali pra substituir uma valvula doente e que de repente começa a deixar o sangue passar não pelo centro da valvula mas pelo lado dela, porque soltou um ponto e quem fez esse ponto soltar foi a endocardite que destruiu o tecido onde a valvula estava ancorada
· Novo sopro de regurgitação
· E também o sopro que não existia e começou a aparecer.
 
Toda endocardite vai produzir insuficiencia valvar. Tem endocardite que vai produzir estenose. Tem bactérias que produzem enzimas proteolíticas, então o tecido que está abaixo da vegetação vai ser destruído e com o tempo a valvula vai ser incapaz de fechar totalmente e vai produzir uma regurgitação, ou seja, o sangue que vai do átrio esquerdo pro ventrículo esquerdo vai voltar porque a valvula não se fecha totalmente. Isso a gente pode ver clinicamente, pois conhecemos o paciente e ele nao tinha sopro e de repente o sopro aparece e vai se agravando. Isso é uma indicação de que a válvula está sendo destruída. Quando o prof era residente ele acompanhou a história de uma jovem que havia tido febre reumática e internou no hospital com quadro de febre alta e ela nao tinha nada nem sopro no coração. 2 dias depois ela tinha um soprinho na valvula aortica e 4 dias depois ela teve que trocar a valvula pois o staphylo em menos de 1 semana destruiu a valvula dela e ela teve que ser submetida a uma troca valvar pois ela entrou em edema agudo de pulmão.
 
A evolução de cardite é muito rápida!!
 
· Critérios menores
· Predisposição
· Prótese, drogadito, teve endocardite prévia, cardiopatia congenica que não foi tratada, etc.
· Febre
· Alta maior que 38oC
 
· Fenômenos vasculares 
· Á distância pode produzir êmbolos, manifestações cutâneas, dos leitos ungueais, pode produzir aneurisma micótico que nao tem nada a ver com micose mas é um aneurisma onde a bactéria enfraquece a camada média muscular das artérias e forma um aneurisma naquele local. Hemorragias intra-cranianas, hemorragias conjuntivais, lesões de Janeway (palmar e plantar). Então é uma doença que, apesar de olharmos aquela vegetação tão pequenininha na valvula e pensar que é só aquilo… não…. É uma doença sistemica que além do fenomeno local de destruição tem fenomenos a distancia embólicos e tem fenomenos imunologicos tb. Marcelo pergunta sobre o aneurisma micótico: ele pode dar em qualquer lugar e é totalmente aleatório. invade a tunica media, dilata e reduz a capacidade da artéria de reter o sangue produzindo aneurisma.
 
· Fenomenos imunológicos
· Sabemos que aquela vegetação além de jogar bactérias a distancia ela também é um estímulo imunologico muito intenso pois é um corpo estranho, então temos uma série de fenomenos imunologicos produzidos a distancia como anticorpos contra as bactérias que vão se unir formando imunocomplexos que são depositados no rim e podem causar glomérulosnefrite, nódulos de Osler, pontos de Roth (lesoes na retina) e elevação do fator reumatóide. 
 
· Evidência microbiológica incompleta
· Apenas 1 hemocultura positiva
 
· Evidência ecocardiográfica incompleta
· Identifica alguma coisa sugestiva de endocardite ou um ecocardiografista não está muito positivo de que aquilo é uma vegetação.
 
A pessoa começou a ter febre e deram ATB pra ela e você não ve mais bactéria circulando. Isso não quer dizer ue você resolveu a vegetação e tratou a endocardite. Voce só inibiu o crescimento e reduziu a população de bactéria circulando, mas a vegetação pode continuar ali.
Neste caso você faz diagnóstico com os critérios menores. Um quadro febril com muitosintoma vascular, muito fenomeno embólico, etc.
 
O que é importante quando se tem uma febre de origem obscura? Aliás essa é a manifestação mais frequente de individuos que tem endocardite. Então toda vez que estivermos diante de uma febre prolongada, somos obrigados a NUNCA DAR ATB COMO ANTITÉRMICO, procurar no sangue uma possível etiologia e procurar também pensar na possibilidade de uma endocardite pedindo um ecocardiograma
Lembrar que febre obscura é por 3 ou mais semanas sem etiologia conhecida.
Essas febres que o individuo vai perdendo peso, ficando anêmico, isso pode acontecer com o strepto viridans. Pode ter semanas de crescimento até que voce descubra a causa. 
 
 
 
Você pode ter lesões intracardíacas que podem acometer as válvulas, levar a insuficiencia aguda e insuficiencia cardíaca, que é o caso do staphylo…. Uma evolução rápida e destrutiva.
Uma lesão paravalvar (ao lado da valvula), vai provocar uma fístula, uma aneurisma, pode acometer o sistema de condução levando a BAV e até pericardite séptica. Essa é outra possível evolução e algumas vezes até a óbito.
Pode haver embolias a distancia e essa embolia pode ter ou não bactérias. Aquelas que tem bactérias podem levar a formação de abscessos e aquelas sem bacterias, dependendo do tamanho e localização, podem tambem causar danos como uma embolia no cérebro. 
Infecções a distancia temos sepse persistente ou aneurisma micótico. O aneurisma micótico é um exemplo clássico do que se pode ter com uma bactéria que enfraquece uma estrutura e essa estrutura pode até sangrar. Um aneurisma micótico que sangra dentro da cabeça é uma catástrofe e faz um AVC hemorrágico. 
Além disso temos a estimulação imune que pode ser celular (principalmente naquelas bactérias de crescimento lento levando até a esplenomegalia, pois dá tempo pro baço crescer e produzir células imunológicas que tentam combater a infecção) e também estimulação humoral. Ai voce vai ter formação de anticorpos contra as proteínas das bactérias, complexos antígeno-anticorpo que vão circular e vão se depositar no rim, na pele, em articulações levando a manifestações clínicas também da endocardite.
Então é uma doença em que uma pequena vegetação pode produzir uma doenças sistêmica.
 
Lembrar que as vegetações crescem mas não são uma estrutura rígidas e sim totalmente friável (que se fragmenta facilmente). Uma valvula normal é um tecido quase avascular e por isso quando vamos tratar endocardite precisamos ter grandes doses de ATB durante longos periodos pois o que vai atingir a bactéria vai ser voce saturar o sangue de ATB, pois não tem vaso pra fazer o ATB chegar direto na vegetação. A friabilidade da vegetação que permite que muitos dos sinais e sintomas clinicos aconteçam.
 
 
 
QUADRO CLÍNICO
 
A divisão clínica entra aguda e sub-aguda é arbitrária mas tem associação com esses 2 tipos de bactérias: strepto viridans e staphylo aureus.
 
· Sub-aguda (s. viridans) -- sintomas arrastados e crescimento bacteriano lento
· Curso indolente, arrastado
· Febre obscura prolongada - arrastada
· Anorexia - perda de apetite
· Perda de peso
· Sintomas vagos
· Anemia
· Também causa sopro mas a evolução é mais lenta.
 
· Aguda (s. aureus) -- sintomas mais agressivos e crescimento bacteriano rápido. Em poucos dias já se define a endocardite pois os sintomas são muito precoces.
· Febre alta - mais agressiva. 
· Calafrios
· Prostração
· Evolução rápida
· Insuficiencia cardiaca aguda pela destruição da válvula
· Fenomenos embólicos
· Sopro de aparecimento recente e que aumenta em poucos dias
· Muitas vezes essas pessoas são candidatas a cirurgia de urgência pra corrigir o defeito hemodinâmico da insuficiência valvar.
 
FENOMENOS A DISTANCIA
 
São vários, podendo ter pequenos embolos nos capilares como leitos ungueais. As vezes essas lesões hemorrágicas são muito discretas. Quando se tem um paciente com febre obscura tem que revirar o paciente inteiro. Essas lesões podem aparecem na conjuntiva, no palato, hemorragias, lesoes palmares e plantares, etc. As lesoes podem aparecer tanto na aguda quanto na subaguda, dependendo do tamanho da vegetação. Mas aparece mais na subaguda.
 
 
Ponto de Roth - é um embolo na região bem central, pálida e em volta um pouco mais escuro na retina. 
 
 
Nódulos de Osler - polpas digitais, dolorosas, inchadas, vermelhas. Causada por deposição de complexos antigeno-anticorpo e que tornam 1 ou mais polpas digitais dolorosas.
 
 
 
Lesoes de janeway - lesoes hemorragicas na regiao plantar ou palmar, são fenomenos embolicos a distancia.
 
 
Embolias cerebrais, cerebelares, figado, baço, rim, enfim.. Qualquer órgão pode ser alvo dessas embolias, e se elas forem sépticas podem evoluir para abscesso.
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES
 
Essenciais: toda vez que voce tiver febre de origem obscura ou que ela for prolongada ou no indivíduo de risco, voce tem que pensar na possibilidade de endocardite. Nunca use antibiotico sem saber contra o que voce esta lutando, qual o microorganismo de preferencia, um antibiograma, teste de sensibilidade ao antibiótico, para tomar a decisao certa.
· Hemocultura
· Pelo menos 3 amostras com intervalos de pelo menos 1 hora entre as coletas, num periodo de no máximo 24 horas. Pode colher mais amostras se vc quiser. Muitas vezes em 48 horas se for uma bacteria de crescimento rápido voce ja tem o resultado. O strepto demora alguns dias a mais.
· Ecocardiograma
· Com vegetações, abscessos, insuficiencia valvar
· É essencial. Com base nos achados do ECO voce pode ter indicação da vegetação e também da destruição que a bactéria pode causar nas valvulas e também no tecido em volta. Voce pode ter abscesso nas paredes do coração, pode ter fistula de uma cavidade pra outra, etc
 
 
· Laboratorio
· Hematologicos - são inespecíficos e podem mostrar só leucocitose com desvio a esquerda.
· Urina - hematúria indica que os complexos imunologicos podem ter se depositado no rim e produzir um quadro de glomerulonefrite
 
· RX de tórax - nada específico também
· Congestao pulmonar
· Area cardiaca aumentada (se houver disfunçao valvar significativa)
· ECG
· Bom pra identificar BAV quando há destruição do sistema de condução do septo interventricular.
 
 
 
 
TRATAMENTO
 
Vai depender do microorganismo que voce achar.
 
Sempre guiado pelos resultados da hemocultura e pelos testes de sensibilidade a antibioticos
 
Lembrar que a dose tem que ser alta e prolongada pois as valvulas sao estruturas pouco vascularizadas. 
Tratamento é intra-hospitalar e prolongada. 1 mes de hospital no minimo pra que se tenha a certeza de que a vegetação foi controlada. Mas nem sempre isso acontece. 
 
· Strepto Viridans
· É bastante sensivel a doses altas de penicilina G cristalina (16 a 20 milhoes U por dia)
· Enterococo
· Penicilina G + gentamicina
· Staphylo aureus / epidermidis
· Oxacilina
· Vancomicina
· Fungos (raro) - ppte em indivíduos imunossuprimidos que podem fazer endocardite por candida albicans.
· Anfotericina B (e nem sempre resolve)
· Tem indicação pra abrir o coração e tirar for a a vegetação.
· Gram negativos
· Cefalosporina + amigoglicosideos
 
Existem situações que mesmo com ATB você nao consegue resolver. Ta dando ATB, o paciente ta piorando, vai ter que tentar intervir direto na vegetação pois caso contrario vai progredindo, o paciente entra em insuficiencia cardiaca e você nao tem escolha.
 
 
Pericardite purulenta -- se você tem pus dentro do saco pericardico voce tem que considerar isso um abscesso e tem que drenar junto com o tto antibiotico.
Disturbios de condução significa abscesso, significa que o musculo cardiaco formou uma coleção purulenta e não tem outra solução a não ser abrir pra drenar.
Embolias recorrentes apesar do tratamento clínico. A pessoa tem uma embolia periférica, tem no cérebro, tem no rim, e isso mostra que a vegetacao esta for a de controle.
Endocardite por staphylo ou por fungos, 1 pela velocidade do crescimento mesmo com ATB e o outro elo tamanho, voce tem que intervir pra tirar a vegetação.
A grande maioria das vezes, se o paciente temprotese valvar, a endocardite é na protese, tem que debridar e muitas vezes trocar a protese por uma nova.
 
Cavidade oral é a origem principal das bacteremias que podem causar endocardite. Uma boa higiene oral significa prevençao de endocardite.
 
PROFILAXIA
 
Toda vez que se tem uma situação que pode causar bacteremia, por exemplo uma cirurgia dentária que pode sangrar em individuos de risco, deve-se protegê-lo de alguma forma pra evitar que desenvolva endocardite.
Se o paciente fizer parte de um dos critérios do grupo de risco ele DEVE receber ATB profilático 2 horas antes do procedimento. Vamos dizer que ele tenha uma protese valvar e vai precisar fazer um tto dentário que vai sangrar muito, vai abrir uma porta de entrada pra bactérias que estão na cavidade oral, então voce vai usar antes do procedimento uma dose de antibiótico pra que, quando a cirurgia for feita, se circular bacterias, ja vai estar sendo combatida.
 
Grupo de maior risco:
Portadores de valva cardiaca artificial
Endocardite previa
Cardiopatia congenita cianótica ou que foi corrigida a menos de 6 meses (parcialmente ou totalmente)
Transplante cardiaco que desenvolvem valvopatia - pois estao imunossuprimidos.
 
 
 
PROFILAXIA
 
· Amoxicilina (2g VO 2h antes do procedimento)
Tem outras alternativas como ampicilina, vancomicina e outros, mas a idéia é proteger e reduzir a carga de bacterias no momento do procedimento em pacientes vulneráveis. No individuo normal isso não é necessário.
 
O que mudou da diretriz de 2007 pra 2009 foram as indicações pra profilaxia que se reduziu muito. Hoje foca-se somente nos grupos de alto risco e usando basicamente amoxicilina. Antigamente era pra todos mundo.