Aula 4 Anatomia Cardíaca 1

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ANATOMIA REGIONAL DO TÓRAX
Aula 4 – Anatomia cardíaca 1
Leitura recomendada:
- Anatomia Orientada para a clínica: MOORE KL, DALLEY AF. AGUR AM
- Gray’s: Anatomia para estudantes: DRAKE RL, VOGL AW, MITCHELL AWM
- Atlas de Anatomia Humana: Netter / Sobotta
Objetivos:
- Conceituar coração e sistema circulatório: sistema constituído pelo coração (órgão predominantemente muscular e oco), sangue e vasos. Primeira categoria de vasos: artérias (vasos de irrigação sanguínea; saída do coração). Segunda categoria de vasos: veias (vasos de coleta/drenagem; trazem ao coração). Terceira categoria de vasos: capilares (vasos de interposição de uma rede arteriolar e venular; vasos permeáveis que permitem trocas químicas e gasosas). Quarta categoria de vasos: linfáticos (vasos de drenagem complementar que as veias não conseguem realizar; o líquido quando está no tecido é líquido intersticial, quando nos vasos, chama-se linfa). O papel do coração é ser uma bomba central. Sistema circulatório fechado, diferentemente do que a histologia diz (os vasos esplênicos se abrem no Baço). O coração começa a bater por volta do 21º dia IU. Na embriologia, no começo de seu desenvolvimento, o Coração e o diafragma se localizam a nível cervical (C3-C5), isso explica a inervação destes músculos.
- Identificar a localização, forma e posição do coração: parte média do mediastino inferior, juntamente com o pericárdio fibroso; é um órgão cônico/piramidal (no indivíduo vivo/no cadáver), possui uma base e um ápice (localizado na linha M (médio) clavicular do lado esquerdo, no quinto espaço intercostal; ele é anterior, inferior e a esquerda em relação à base). A parte direita do coração está apresentada mais anteriorizada. O ápice cardíaco está no 5º EIC. O arco da aorta está atrás do manúbrio do esterno (altura de T4) e seus ramos estão na altura de T3. Parte ascendente da Aorta está na altura de T5. Tronco pulmonar emerge na 3ª cartilagem IC esquerda (no segundo EIC E causa lesão no TP. Do lado direito, na mesma altura, atinge a VCavaS)
APLICAÇÃO CLÍNICA: Dextrocardia: ápice para a direita, variação anatômica (alongamento do tronco pulmonar). Situs inversus: todos os órgãos invertidos, anomalia.
Índice cardiotorácico: dividir o tamanho do coração horizontalmente pelo tamanho da caixa torácica e o valor tem que dar menos de 0,5 (50%).
- Identificar as relações topográficas e esqueletotópicas do coração: no indivíduo em decúbito, está entre T5-T9, em pé, pode estar até T10 ou T11
- Conceituar Pericárdio: saco fibroseroso de característica opaca (por fora) de dupla membrana. 
	- Funções: fixação do coração ao mediastino, proteção, limita o hiper enchimento do coração e distorções da forma, auxilia minimamente na nutrição e, principalmente, oferecer superfície de deslizamento ideal (sem atrito)
	- Relações: a lâmina visceral da fáscia pré-traqueal (em contato com a laringe, traqueia e outras estruturas do pescoço) é contínua com o pericárdio
	- Divisão (Fibroso e Seroso): fibroso= se insere aos vasos da base (funde-se às túnicas adventícias) e se liga aos ligamentos pericardiofrênicos (função de fixá-lo ao diafragma). Seroso: duas lâminas; a que está colada ao pericárdio fibroso se chama PARIETAL e, na base do coração, dobra-se aderindo-se ao coração constituindo, assim, o pericárdio VISCERAL.
	- Cavidade do pericárdio: cavidade virtual entre as lâminas serosas com um líquido pericárdico para facilitar o deslizamento da lâmina visceral na lâmina parietal.
	- Líquido pericárdico: função de permitir deslizamento durante o batimento.
	- Seios do pericárdio: são dois: um seio transverso que é um recesso localizado posteriormente à Aorta e ao tronco pulmonar (possibilita um acesso à ligadura desses vasos à máquinas de CEC (circulação extracorpórea)) e um seio oblíquo que termina posteriormente ao átrio esquerdo (parte posterior do coração).
- Inervação e vascularização: não há inervação motora, somente por ramos pericárdicos do nervo frênico (somente sensitivo). A irrigação de dá por ramos pericárdicos da artéria pericardiofrênica/artéria músculofrênica/ aa. que irrigam o esôfago. A drenagem se dá por veias homólogas. Os linfonodos presentes são: pericárdicos, frênico superior, traqueobronquiais, broncopulmonares hilares e linfonodo aótico (também conhecidos como linfonodos mediastinais) 
	- Aplicações clínicas: como é inervado pelos ramos pericárdicos do nervo frênico (originado de C3-C5) é comum/possivel verificar dor na origem desse nervo em caso de pericardite. 
Em caso de trauma torácico, o sangue extravasado tende a se acumular no pericárdio (HEMOPERICÁRDIO) que, por consequência, gerará um tamponamento cardíaco (compressão do coração dentro do saco que afeta a hemodinâmica) que aumenta a FC, gerando, assim, um ciclo. 
Punção entre o 5º espaço intercostal e abaixo da borda costal e imediatamente a esquerda do processo xifóide. A AGULHA NÃO DEVE ENTRAR PERPENDICULAR PARA NÃO LESIONAR O DIAFRAGMA E O FÍGADO (APROXIMADAMENTE 45º
- Identificar as faces e margens do coração: face esternocostal (VD), face pulmonar esquerda (VE), face pulmonar direita (AD), e, em uma vista posterior, face diafragmática. Uma margem é uma intersecção abrupta entre faces. Margem inferior (na face diafragmática), margem direita (perto da veia cava), margem superior do átrio esquerdo e a “margem esquerda” (silhueta cardíaca).
- Identificar e caracterizar as camadas do coração: epicárdio (corresponde à lâmina visceral do pericárdio seroso), miocárdio (músculo estriado cardíaco) e endocárdio (tecido epitelial + lâmina própria; previne um processo patológico de formação de trômbos (fatores de anticoagulação e óxido nítrico)). Entre o epicardio e o miocárdio há o espaço subepicardico (gordura e pequena parte do complexo estimulante do coração); entre o miocárdio e o endocárdio, há o espaço subendocárdico com a grande parte do complexo estimulante do coração, vasos e fibras de Purkinje.
- Identificar as câmaras cardíacas e vasos comunicantes (vasos da base): em uma vista posterior, enxerga-se perfeitamente as quatro câmaras cardícas: ventriculos E (ejeta sangue para a aorta) e D (ejeta sangue para o tronco pulmonar) e átrios E (recebe sangue das quatro veias pulmonares ( veia pulmonar superior esq e veia pulmonar inferior esq e veia pulmonar superior dir e veia pulmonar inferior dir) e D (veias cavas inferior e superior). Em uma vista anterior, não se enxerga muito bem os átrios (somente uma grande orelha à direita, abraçando a Aorta e uma pequena orelha à esquerda abraçando o tronco pulmonar e são chamadas de aurículas direita e esquerda) 
- Conceituar septo interventricular e interatrial: o septo interventricular separa os dois ventrículos e tende a ter a mesma espessura do ventrículo esquerdo. Sua parte superior é membranácea e é denominada de atrioventricular. O septo interatrial é fibroso e é formado pela fusão de dois septos primitivos. Essa fusão ocorre após o nascimento, no momento em que o indivíduo começa a ventilar por conta própria. O septo primitivo primário (móvel) está voltado para o AE (forame secundário) e o secundário (fixo), voltado para o AD. Deixa vestígios: fossa oval e limbo da fossa oval (lado direito) assoalho da fossa oval e a válvula do forame oval ( lado esquerdo)
- Descrição anatômica das câmaras cardíacas:
	 Átrio direito
	- Localização e relação topográfica: é a câmara mais à direita do coração e faz relação com o pulmão direito, sua aurícula está “abraçada” na Aorta. 
	- Óstios e Comunicações: possui 4 óstios (3 tributários e um de saída): da veia cava superior, da veia cava inferior, da valva atrioventricular direita e do seio coronário
	- Características morfológicas: mais alongada. Na parede externa, apresenta um pequeno sulco chamado sulco terminal (união do sulco das veias cavas e sulco do átrio primitivo.Nó sinoatrial) esse sulco invagina, formando uma crista interna na parede do átrio. Perpendicular a esse, há os mm. pectíneos, no interior da aurícula direita. Há a presença da fossa e o limbo da fossa oval. Observa-se, ainda, duaspequenas válvulas: válvula da veia cava inferior e a válvula do seio coronário. Essas suas válvulas compartilham uma estrutura tendínea chamada tendão conjunto.
	Ventrículo direito
	- Localização e relação topográfica: parte mais anterior do coração e faz relação com o esterno. Constitui maior parte da face esternocostal e a margem direita do coração.
	- Óstios e Comunicações: uma entrada (tecnicamente entre as vias de entrada e saída: óstium bulbi (limites: m papilar anteriores (lateral), m papilar septal (superior), septo interventricular (medial), trabécula septomarginal do tipo ponte (inferior). Essas estruturas, ao contraírem-se, impedem o fluxo de sangue entre os óstios) e uma saída (valva do tronco pulmonar)
	- Características morfológicas: Possui 3 tipos de mm papilares se prendendo às cúspides e septal. Dividem-se em anterior (cúspide anterior e posterior), posterior (cúspide posterior e septal) e septal (cúspide septal e anterior). O cone arterial/pulmonar é um trabécula do tipo crista, tem paredes lisas e se dirige superiormente ao TP. Possui, também, a trabécula de Leonardo da Vinci (septomarginal). 
Átrio esquerdo
	- Localização e relação topográfica: parte mais posterior do coração e faz relação com o esôfago e a parte descendente da aorta (um paciente cardiopata a esquerda tende a apresentar disfagia)
	- Óstios e Comunicações: Possui 5 orificios, desses são 4 das veias pulmonares e 1 atrioventricular E.
	- Características morfológicas: câmara mais alongada e fica posterior ao ventrículo esquerdo. Somente na aurícula possiu mm. pectínio. É lisa em sua maior parte. 
	Ventrículo esquerdo
	- Localização e relação topográfica: parte mais à esquerda e “posterior” do coração e faz relação com o pulmão esquerdo. Cavidade cônica mais alongada que o ventrículo direito. Constitui a face pulmonar e grande parte da face diafragmática.
	- Óstios e Comunicações: da aorta e da valva atrioventricular esquerda (bicúspide)
	- Características morfológicas: possui trabéculas cárneas menores e mais numerosas. Parede mais espessa. As cordas tendíneas, também, são mais espessas devido à pressão. 
- Identificar e caracterizar as valvas cardíacas do ponto de vista morfológico e funcional: o coração possui 4 valvas que garantem o fluxo unidirecional. Importante ressaltar que, quando o átrio está em diástole, o ventrículo está em sístole e, assim, sucessivamente. Possuímos 2 valvas atrioventriculares (D (tricúspide) e E (bicúspide)), 1 valva aórtica e 1 valva do tronco pulmonar. A valva tricúspide possui 3 válvulas (anterior, posterior e septal). A valva bicúspide possui duas válvulas (anterior e posterior) comissurais. As duas válvulas arteriais possuem 3 válvulas semilunares com bordas mais espessas (lúnula) e um “caroço” no meio (nódulo da válvula) para fechamento, visto que não estão associadas à mm papilares. A valva aórtica possui válvulas D, E e posterior e a valva do tronco pulmonar, D, E e anterior. Quando em diástole ventricular e a valva aórtica fechada, o sangue flui pelos óstios das aa. coronárias para nutrição do coração.
- Conceituar circulação sistêmica, pulmonar e fetal: A. circulação pulmonar: início no VD (carregado de CO2) levando-o até os pulmões pelo tronco pulmonar-> trocas gasosas -> sangue oxigenado -> veias pulmonares -> AE. 
B. circulação sistêmica: VE -> aorta -> corpo -> vv. cavas -> sangue carregado de CO2 -> AD.
C. circulação fetal: placenta -> sangue oxigenado -> v. umbilical -> fígado fetal -> ducto venoso -> AD -> VD -> tronco pulmonar -> ducto arterial (comunica tronco pulmonar com o arco da aorta) -> aorta -> corpo. 
Outro caminho partindo de AD -> forame oval -> AE -> VE -> aorta -> corpo -> aa. umbilical -> placenta. 
Mudanças após o nascimento: ducto venoso -> lig venoso; v. umbilical -> lig redondo do fígado; ducto arterial -> lig arterial; aa. umbilicais -> ligamentos umbilicais mediais.
- Identificar as principais estruturas cardíacas em exames de imagem (Radiografias, TC e RNM): Em radiografia PA, dá para se ver AD, VD, E VE; em uma vista de perfil, dá para se ver o AE. Em uma US, dá para se ver claramente todas as câmaras 
- Identificar os pontos de ausculta cardíaca e estudar a anatomia de superfície do coração: São quatro pontos de ausculta cardíaca (1 para cada valva). No 5º espaço intercostal, na linha M clavicular, dá para auscultar a Valva atrioventricular E. Na mesma altura (no 5º EIC) e imediatamente à esquerda ou direita do esterno, conseguimos auscultar a valva atrioventricular D. Esses são o barulho do “TUM”, da sístole ventricular. Já no 2º espaço intercostal, imediatamente à E do esterno, auscultamos a valva do tronco pulmonar e, na mesma altura, à D do esterno, a valva aórtica. Esses são os “barulhos”responsáveis pelo “TÁ”, da diástole ventricular. 
- Sulcos: interventricular anterior (acomoda vasos homólogos), interventricular posterior (vasos homólogos) interatrial (enxerga-se posteriormente), atrioventricular ou coronário (interrompido pelo tronco pulmonar anteriormente). Cruz cordis ou do coração (não venosa do coração) (SIA + SIVP + Coronário) para avaliação de critério de dominância coronariana (70% da população, a dominância é da artéria coronária direita a irrigação do território cardíaco. Se o indivíduo tiver um infarto da artéria dominante, o território de necrose é maior).