Ficha Avaliação Facial

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NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________
E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________ 
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________ 
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico)
๏ Alergia a medicamentos ____________________________
๏ Faz/fez tratamento médico 
___________________________
๏ Cirurgias 
_________________________________________
๏ Medicamento em uso 
_______________________________
๏ Marcapasso ๏ Pinos/Implantes 
๏ Doenças na família 
_________________________________
๏ Diabetes ๏ Pressão Alta 
๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia 
๏ Ciclo menstrual ๏ Está gestante 
๏ Usa Lente de Contato 
๏ Fez tratamento estético, qual ________________________
๏ Usa cosméticos ___________________________________
๏ Usa filtro solar ____________________________________
๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Obs ____________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a 
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________
 
BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA
QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA
SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR
1
0
1
3 PTOSE
1
6 SERINGOMA
1
9 XANTELASMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM
1
1
1
4 ROSÁCEA
1
7 TELANGIECTASIA
2
0
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC.
1
2
1
5 RUGAS
1
8 VERRUGA
2
1
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
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