Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
1 Tutoria III 
 Gastro 
Definição: A Retocolite Ulcerativa (CID 10- K51) e a 
Doença de Crohn (CID 10- K50) são referidas em 
conjunto como doenças inflamatórias intestinais 
(DIIs). Ambas fazem parte do universo das doenças 
imunomediadas, que incluem a psoríase, artrite 
psoriásica, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, 
entre outras de carater crônico, progressivo e 
recidivante. Resultam de uma resposta imunológica 
inapropriada em indivíduos geneticamente suscetíveis, 
sendo altamente debilitantes e sem cura definitiva 
 
Doença de Crohn 
 
uma 
transmural e recidivante que 
 
 
 
caracterizada por 
 
digestivos acometidos, com formas distintas d 
 trante 
ou fistulizante). 
 
 
digestiva. 
Epidemiologia 
Pico maior entre 20 e 40 anos, e menor de 60 a 80 anos 
(Gastroenterologia essencial) 
Prevalência mais alta em áreas urbanas que nas rurais e 
nas classes sociais mais elevadas 
Em países desenvolvidos, a prevalência e a incidência 
situam-se em torno de 50:100.000 e 5:100.000, 
respectivamente 
Estudos epidemiológicos sugerem que a DC seja mais 
encontradas em países industrializados e que seja rara 
em países em desenvolvimento 
Uma estimativa da prevalência na cidade de São Paulo 
encontrou 14,8 casos por 100.000 habitantes 
Fatores de risco: Hereditariedade, Tabagismo 
Etiopatogênese 
Considerada idiopática, pois não se identificou até o 
momento um agente patológico específico 
 
Fatores ambientais 
Pensa-se que a DII seja resultado de uma interrelação 
entre um ou mais fatores ambientais em indivíduos 
geneticamente predispostos. 
Fatores genéticos 
História familiar positiva para RCU ou DC é o fator 
mais importante. 
 
 
 
casos que se iniciam antes dos 20 anos de idade. 
 
 
 
 a gravidade podem ser 
genetica 
em locus do cromossomo 16 
 
 
 
 ao 
lipo , corroborando o papel da 
responsividade bacteriana aberrante em pacientes com 
DC. 
 
 -dependentes” 
A 
 
beta (NF-κβ . -κβ 
 
 
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2 Tutoria III 
 Gastro 
 
 genos 
 - -β - 
 - - 
 - - 
 
 - 
 
DC 
Fatores imunológicos 
 
 
 
 , possivelmente de origem bacteriana, 
 ; 
 
 
 ; 
 
 . 
 geno e 
o apresenta ao complexo maior de 
histocompatibilidade (MHC), 
 -
 fator de necrose tumoral-α -α 
interleucina-12, induzindo resposta Th1. 
 
 
 
grande quantidade de citocinas - 
 - -4, 
IL-5 e IL-10. Com 
 
 
 
Resumindo: 
 almente aceita sugere que indi 
geneticamente predispostos apresentam resposta 
imu 
 
 -
 
habitualmente sa intestinal. 
No hospedeiro gene 
imunorregula 
 
 tecidual, fibrose e, consequen 
 . 
Fisiopatologia 
O aumento da permeabilidade intestinal 
 
 
 
 . 
Tipicamente, nuamente afet 
 A pri 
 
 
 que, por sua vez, 
 
 ” . 
 
intestinais, apresentando-se com sintomas obstru 
 
forma abscesso. 
 
 
 a por 
fibrose e estenose. O comprometimento seroso, pela 
infla min 
 
 
A 
 , assim como a 
especificidade do nutriente envolvido. 
Comprometimento do duodeno e jejuno 
 
 ; comprometimento do 
absor cidos; e 
comprometimento do 
 
 
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3 Tutoria III 
 Gastro 
Hipopotas 
hipomagnesemia, pode ser observada em alguns 
pacientes 
 
 
 
 
 
 , que 
pode ser observado na maioria dos casos 
A quente 
para o seu aparecimento. Habitualmente 
 da 
medula, pelo processo infla 
 
 s do intestino inflamado. 
Even 
 12. 
Quadro Clínico 
 
 
 
 Dor abdominal 
Geralmente é em caráter de cólica, intensa e mais 
presente do que na RCUI. Em algumas ocasiões é 
caracterizada como cólica periumbilical, pós-prandial, 
mas geralmente tende a se localizar em quadrante 
inferior direito, devido a grande frequência do 
comprometimento do íleo terminal 
O desconforto abdominal tende a se iniciar após 
refeições em pacientes com envolvimento do intestino 
delgado, particularmente do ílio terminal. 
 , 
 
intestinal inflamado e/ou estenosado. A dor abdominal 
pode acordar o doente durante o sono noturno 
Em alguns pacientes com comprometimento do trato 
diges superior, a dor abdominal 
 
 
 
 
 
 
 . A dor abdominal pode ainda 
apresentar-se de forma aguda e acompanhada de febre, 
simulando quadro de apendicite aguda. 
 Febre 
 Diarreia 
Pode acompanhar o sintoma pr - 
 intensidade moderada, geralmente 
intermitente, ocorrendo com maior fre 
casos de comprome 
 
 e, no segundo, as fezes, 
por serem mucossanguinolentas, confundem- se com 
as da RCU. - 
 
presente traduz comprometimento dos colos. 
 Perda de Peso 
 Déficit de crescimento e retardo de maturação 
sexual 
 
 
 
 
tempo. 
 Doença perianal 
A doença perianal pode se apresentar nas seguintes 
formas: a) Lesões de pele: maceração, erosão, 
ulceração e abcessos, pregas; b) Lesão do canal anal: 
Fissura, ulcera, estenose com induação; c)Fístula: 
baixa (canal anal para a pele), alta (reto para a pele), 
retovaginal 
 Manifestações sistemicas: Fadiga, Febre e 
emagrecimento. Pode haver comprometimento 
de órgão-alvo: articulação, pele e mucosas, 
olhos, fígado e rins 
Diagnóstico 
Diagnóstico clínico + exames laboratoriais 
 
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4 Tutoria III 
 Gastro 
 
A endoscopia digestiva baixa (colonoscopia) com duas 
biópsias de cinco sítios distintos, incluindo o íleo, é o 
método preferencial para o diagnóstico e revela 
tipicamente lesões ulceradas, entremeadas de áreas 
com mucosa normal, acometimento focal, assimétrico 
e descontínuo 
O exame histopatológico pode indicar acometimento 
transmural (quando da análise de ressecções 
cirúrgicas), padrão segmentar e presença de 
granulomas não caseosos. A Eu h ’ 
Colitis Organisation (ECCO) sugere que, apesar de 
não haver um achado patognomônico, o diagnóstico 
histopatológico de DC depende da presença de 
granulomas, anormalidades arquiteturais crípticas 
focais, infiltrado inflamatório focal de linfócitos e 
plasmócitos, e da preservação de mucina nos sítios 
inflamados. Em casos difíceis, endoscopia digestiva 
alta com biópsias gástricas pode ser útil para firmar o 
diagnóstico na presença de granulomas ou gastrite 
focal (8). 
A avaliação da extensão da doença e 
comprometimento do intestino delgado proximal é 
importante, pois influenciará na conduta terapêutica e 
no seguimento do paciente. Radiografia de trânsito de 
delgado, ou tomografia computadorizada enteral (TC 
enteral) ou ressonância magnética enteral (RM enteral) 
podem ser indicadas, se disponíveis 
Diagnóstico diferencial 
 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento incluem: 
 
 
intestinal; 
 recupera 
 profilaxia 
 
principalmente p 
 rgicas; 
 
 
sobre 
 o determinadas por uma 
avalia 
 
 
 ; 
 ; 
 processos fistulosos; 
 . 
DC leve-moderada: 
 
 
 
DC moderada-grave: 
 -moderada, ou aqueles 
com sintomas mais proeminentes, como febre, 
 
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5 Tutoria III 
 Gastro 
emagrecimento importante (mais de 10% do peso), 
 
 
 
DC grave-fulminante: Pacientes com sintomas 
persistente o de 
corticosteroides, como pa 
 
 
 
 o: Paciente 
seque 
 
subm 
residual macros 
 ” 
Tratamento nutricional 
Dieta 
 Durante o aumento da atividade, é apropriado 
diminuir a quantidade de fibras e manter 
produtos lácteos se forem bem tolerados 
 Dieta de baixo resíduo pode diminuir a 
frequência das evacuações 
 Dieta com grande quantidade de resíduos pode 
ser indicado em casos de constipação 
Suplementação nutricional nos casos com sub ou 
desnutrição ou durante os períodos de restrição da 
ingestão oral 
Agentes bioterapêuticos 
 Competição exclusiva, e os probióticos 
competem com microorganismos patogênicos 
 Imunomodulação e/ou estimulação da resposta 
imune 
 Atividade antimicrobiana e supressão do 
crescimento de patógenos 
 Melhora da atividade de barreira 
 Indução da apoptose das células T 
Tratamento Farmacológico 
****Está no final da tutoria junto com o de RCU 
 
Tratamento de Problemas Psicoemocionais 
 s representam um componente 
im 
 
 
 
 
doentes para conviverem bem com seus pares 
 
enfim, na sociedade. 
 
 
 
pois podem favore 
 
Outros Tratamentos 
 Oxigenoterapia Hiperbárica 
 Ovos de helmintos 
Tratamento Cirúrgico 
 
 
 
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 Gastro 
Retocolite Ulcerativa 
Retocolite ulcerativa (RCU), 
 umaesquerdo, 
 . 
Epidemiologia 
 
 
100.000 habitantes. 
 
 
gradiente norte-sul sugere que fatores ambientais e, 
consequentemente, estilo de vida desempenham 
importante papel na etiologi 
 
 
mulheres. 
 homens, com 
picos entre 15 e 35 anos e 60 e 70 anos. Por sua vez, 
em mulheres, a faixa mais dos 15 aos 35 
anos. 
(Grupo de estudos da Doença Inflamatória Intestinal 
do Brasil) A RCU pode acometer indivíduos de todas 
as faixas etárias, porém afeta principalmente pessoas 
jovens. A maior taxa de incidência RCU ocorre entre a 
terceira e quarta décadas, podendo continuar elevada 
até a sétima década, especialmente no sexo masculino 
Etiopatogênese 
 
 
 
 
Fatores Ambientais 
Dieta 
 
 
 
de elementos da dieta na 
 
 
 
 
ricas em gorduras, com 
 
 
 fatores de risco. 
** u u u u u u 
leite materno por 
poderia acarretar o desenvolvimento de DII 
possivelmente por mecanismo de hipersensibilidade 
Infecção 
 
 
 
 
 
Apendicectomia 
 
 
 
 
 
 
 
com efeito protetor contra RCU. Fatores 
 - 
envolvidos. 
Fumo 
 . 
 
 
Pacientes com RCU, fumantes i 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Efeitos imunossupressores 
 
 E u 
 u u 
 u u 
 
 
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7 Tutoria III 
 Gastro 
Fatores Genéticos 
 
 ” 
 
 
 - 
 
Crohn. 
 
chamado de IBD2 localizado no cromossomo 12 
 
 
 
 
do 
 
 
dentre eles: 
 
 . 
 
 . 
 
como sistema HLA, autoanticorpos, entre 
outros. 
Fatores Imunológicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pesquisas. 
 
 
 . 
Microbioma 
O microbioma, ou flora intestinal, consiste em uma 
diversidade de 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mucosa intestinal constituem uma barreira contra a 
en 
 
 
 
 que constituem os 
elementos chaves para este selo. 
Resposta Inflamatória 
 
 
 
 
 
 
 
 
T 
 
aumento do fator de necrose alfa, da interleucina-1-β 
do interferon gama e de citocinas. 
 
 
 
 
 
como CD4 ios tipos de 
citocinas e interleucinas. 
 
 
 
 
 
anticorpos monoclonais. 
Fatores Sociopsicossomáticos- 
 
 
 
 - 
 
 - 
 
 
 
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8 Tutoria III 
 Gastro 
 
 
Quadro Clínico 
A sintomatologia da RCU é variável e depende da 
extensão e intensidade das lesões. O início da doença 
pode ser insidioso ou abrupto, e a evolução, em geral, 
crônica, com surtos de exacerbação intercalados com 
períodos de acalmia. 
 Diarreia: Inúmeras evacuações por dia, 
geralmente com fezes líquidas misturadas 
com sangue, muco e pus 
 Dor em cólica no abdome (fase aguda) 
 Febre 
 Perda de peso 
 Mal-estar geral 
75% dos pacientes irão apresentar sintomas 
intermitentes e completa remissão entre ataques 
Em 5 a 15% os sintomas serão contínuos, sem 
remissão, e 5 a 10% apresentarão apenas um surto sem 
sintomas subsequentes por mais de 15 anos. 
Manifestações extraintestinais 
Artrite ou Artralgia. Geralmente, o envolvimento 
articular não produz deformações , é migratório, 
assimétrico, ocorrendo preferencialmente nas 
articulações do joelho, quadris e tornozelos 
Envolvimento da Pele e mucosa oral ocorre em 4 a 
20% dos pacientes. Na boca, as lesões são aftas e 
acompanham a atividade da doença intestinal. 
Caracteriza-se por lesões nodulares, avermelhadas, 
dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, 
mais comum nas regiões anteriores da perna 
Em alguns casos pode aparecer o pioderma 
gangrenoso. Surge em qualquer parte do corpo, sendo, 
entretanto, mais frequente nas áreas de maior trauma e 
de punção por agulhas 
Manifestações oculares acometem 1 a 10% dos 
pacientes, sendo as mais comuns episclerite, uveíte e 
irite. Os sintomas mais comuns são dor ocular, 
fotofobia, borramento de visão e cefaleia 
Envolvimento hepático é relativamente frequente. De 
15 a 50% dos pacientes. 
 
manifes : 
 Imunocomplexos circulantes. 
 . 
 . 
 
 
intestinais. 
Diagnóstico 
 c 
fato 
 nese da RCU, 
 
 
quadr co, dos achados labora 
 
Exame físico 
Deve ser direcionado não só para o trato 
gastrointestinal, mas, sobretudo, a pesquisa de 
manifestações extraintestinais (aftas, pioderma, 
eritema nodoso, artrites, uveítes). 
Nas formas leves e moderadas da doença, o exame, em 
geral, é normal 
Exames Laboratoriais 
 
leucocit quetas, 
hipoalbuminemia, ele 
hemos 
 - - 
 potassemia, 
hipocloremia, hiponatremia, alcalose ou acido 
 
 a 
Exames Radiológicos 
 Raio X simples do abdome 
 de ar, podemos observar 
encur 
 
mucoso. 
 
 
co 
 
 
extraintestinais, ou seja, sacroiliite e espondilite 
ancilosante. 
 Enema Opaco 
 
 e ar). Permite 
 
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9 Tutoria III 
 Gastro 
 
 ça 
**Não deve ser realizado nos casos graves devido ao 
risco de perfuração intestinal 
 
gra 
 
 
 
 ”. 
 
Exames endoscópicos 
 Retossigmoidoscopia 
A retossigmoidos 
 
 Deve ser realizada na 
primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal. O 
exa - 
 - 
 
 - 
 
 
 
 
 Colonoscopia 
Sugere-se que se realize colonocopia em todo paciente 
em que a retossigmoidoscopia evidenciou DII 
Histopatologia 
 
 - - 
ceco. Na maioria dos casos, entretanto, limita-se ao 
reto e sigmoide. 
 
 
fibrinoso e sangramento 
 
 perda da arquitetura das 
crip 
 
 
necrose da muco flam 
Diagnóstico Diferencial 
Tabela 
Complicações 
 Megacolón Tóxico 
Caracteriza-se por uma dilata 
as 
 
 
 Displasia e carcinoma do cólon 
 - 
 
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1
0 
Tutoria III 
 Gastro 
 
 
 → 
→ → noma 
Tratamento Cirúrgico 
Indicações para o tratamento cirúrgico: 
 Irritabilidade clínica. 
 
 
 . 
A con i 
corticoterapia venosas. 
 - 
 
 - 
 - 
 
 Complicações Agudas 
A sangra 
 
 
 Risco de Câncer 
Essa sit do o surto 
 
 
prolonga por mais de 10 anos 
 Retardo de desenvolvimento somático nas 
crianças 
 Complicações extraintestinais 
 testinais 
 A indica Dependentes da lesão intestinal: pioderma 
gangrenoso, eritema nodoso, estomat 
 
 : colangite 
esclerosante, es 
 
Os Procedimentos cirúrgicos mais utilizados são: 
Proctocolectomia com ileostomia 
Consiste na remoção de todo o cólon e reto, com 
feitura de ileostomia em caráter definitivo 
Proctocolectomia com ileostomia continente 
 
intestino delgado distal com sistema valvulado. 
 e feitura complexa, era esvazia 
 
pela ileostomia. 
Colectomia total com ileorretoanastomose 
C 
 eres por uma anastomose 
 
 
 
 
 
 
Proctocolectomia total com anastomose ileoanal e 
bolsa ileal (PTAIBI) 
Essa técnica consiste na remoção de todo cólon, 
dissecção 
da 
 - 
 
 
 
 
Tratamento Ambos 
DERIVADOS SALICÍLICOS 
Neste grupo de medicamentos incluímos a 
sulfassalazina (SSZ) e os derivados salicílicos. A 
SSZ é desdobrada no cólon, por ação da enzima 
azoredutase bacteriana, em sulfapiridina e ácido 5-
aminossalicílico (5- ASA), sendo este último o 
princípio ativo do medicamento, que age de forma 
tópica. 
Mecanismos de ação do 5-ASA estão: 
 A modulação da secreção de citocinas pró-
inflamatórias, 
 A inibição da produção de leucotrienos e 
prostaglandinas, 
 
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1
1 
Tutoria III 
 Gastro 
 As capacidades de assimilação de radicais 
livres e de diminuição do estresse oxidativo, 
 A redução da atividade do fator nuclear-κ 
(NF-κ 
 A inibição da proliferação celular e a 
promoção da apoptose. 
Mais recentemente, constatou-se que boa parte da ação 
do 5-ASA (mesalazina) se deve a sua capacidade de 
ativar os receptores nucleares PPAR-γ 
proliferator-activated receptor-γ” 
controle da inflamação, na proliferação celular e na 
apoptose(9). 
Efeitos colaterais com a SSZ são mais comumente 
dose dependentes, relacionados com níveis séricos de 
sulfapiridina, e ocorrem principalmente nos indivíduos 
com baixa capacidade genética de acetilação hepática 
da droga (acetiladores lentos), em até 45% dos 
pacientes. Incluem: dor abdominal, náusea, vômitos, 
anorexia, cefaleia, hemólise, infertilidade masculina 
etc. Menos frequentemente, os efeitos colaterais da 
SSZ podem ocorrer por hipersensibilidade (alergia ou 
 ” 
Stevens-Johnson, agranulocitose, hepatite, pancreatite, 
exacerbação da diarreia etc. 
Existem diversas formas de mesalazina (5-ASA) de 
liberação controlada, o que permite que a medicação 
seja liberada em locais específicos do trato 
gastrintestinal, a saber: 
a) mesalazina sob forma de microgrânulos recobertos 
com etilcelulose: liberação da mesalazina, 
independentemente do pH, ao longo de todo o trato 
digestivo e, mais recentemente uma nova formulação 
de liberação prolongada de 2g que pode ser 
adiminitrado 1 vez ao dia(10); 
b) conjugação de duas moléculas de 5- ASA 
(olsalazina) por uma ligação azo: liberação da 
medicação no cólon de maneira semelhante à da SSZ 
(diarreia em 10-15% dos casos, por sua ação 
secretagoga sobre o intestino delgado e o cólon); 
c) cobertura do 5-ASA com resinas acrílicas (ex.: 
eudragit S ou L) com liberação do princípio ativo a 
partir do íleo proximal (eudragit L) ou distal (eudragit 
S) e, mais recentemente, uma formulação combinada 
de resina acrílica (eudragit S) com 2 tipos de matrizes 
(lipofílica e hidrofílica), o que permite a liberação da 
mesalazina no cólon com apenas uma única tomada ao 
dia (MMX)(11), aumentando assim a aderência do 
paciente ao tratamento. 
CORTICOIDES 
Os corticoides (ex.: hidrocortisona, prednisona, 
prednisolona) constituem, até o momento, os 
medicamentos de escolha para casos moderados e 
graves de doença inflamatória intestinal (DII). 
Na RCU e DC ativas, de intensidade moderada a 
grave, a prednisona oral (0,75-1mg/kg/dia, em geral, 
sem necessidade de ultrapassar 60mg/dia) está 
indicada para induzir a remissão clínica da doença, 
mas deve ser evitada por longos períodos (> 2-3 
meses), ainda que em doses baixas. A retirada do 
corticoide (desmame) deve ser gradual, com redução 
de 10 mg/semana, até 20 mg/dia e, a seguir, 5 
mg/semana, até a retirada completa. Se durante a 
retirada houver recaída da doença, pode-se aumentar o 
corticoide para a penúltima dose que precedeu aquela 
em que ocorreu a recaída. Em casos graves, internados, 
pode ser administrada hidrocortisona, 100 mg IV, a 
cada 6 ou 8 horas, e, em seguida, substituída por 
prednisona oral (em doses equivalentes sem 
necessidade de ultrapassar 60 mg/dia), tão logo o 
estado do paciente permita. 
Os corticoides, em geral, promovem remissão clínica 
(70-90% dos casos, após 4-6 semanas de tratamento), 
mas não promovem remissão endoscópica e 
histológica na mesma proporção da remissão clínica 
(remissão endoscópica e histológica ao redor de 
30%)(15;16). Na DC, a frequência de casos corticoide-
resistentes (ou refratários) e corticoide-dependentes é 
elevada, variando de 8-20% e de 15-36%, 
respectivamente(17). Na RCU, a frequência de 
resistência ao corticoide (29%) costuma ser maior que 
a da dependência (< 10%)(18). 
Os efeitos colaterais dos corticoides são bem 
conhecidos, particularmente quando utilizados por 
tempo prolongado, ainda que em baixas doses: 
aumento do apetite e do peso, edema, insônia, 
labilidade emocional, psicose, acne, Cushing, 
osteoporose, osteonecrose, retarde de crescimento, 
supressão do eixo hipotálamohipófise-adrenal, 
infecções, miopatia, catarata, atrofia de pele, estrias, 
equimose, fígado gorduroso, diabetes, 4 hipertensão, 
glaucoma e pancreatite aguda(19). 
Os corticoides não devem ser empregados como 
drogas de manutenção, sendo aceitável a utilização da 
 
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2 
Tutoria III 
 Gastro 
budesonida por tempo mais prolongado (até 6 meses), 
quando necessário. Tão logo o paciente configure 
dependência do corticoide (necessidade de corticoide 
para manter remissão) ou refratariedade (não responder 
ao corticoide na dose de 0,75 -1 mg/kg/dia de 
prednisona por 4-6 semanas), outras alternativas (ex.: 
imunossupressores, como azatioprina ou 6-
mercaptopurina) devem ser instituídas. 
IMUNOSSUPRESSORES 
Neste grupo de medicamentos incluímos azatioprina 
(AZA), 6-mercaptopurina (6-MP), metotrexato (MTX) 
e ciclosporina. 
AZATIOPRINA (AZA) E 6-MERCAPTOPURINA (6-MP) 
O exato mecanismo de ação da AZA e de seu 
metabólito, a 6-MP, ainda não está totalmente 
esclarecido. Sabe-se que os nucleotídeos tioguanina 
resultantes da metabolização da droga impedem a 
formação do DNA e do RNA. Mais recentemente, foi 
demonstrado que a AZA e a 6-MP agem via Rac1, 
bloqueando a sinalização da molécula CD-28, 
reduzindo a síntese de Bcl-x e favorecendo a apoptose 
de linfócitos CD4. 
Os imunossupressores são eficazes na manutenção da 
remissão na DC e RCU e auxiliam na retirada do 
corticoide em pacientes corticoide-dependentes. 
A AZA e a 6-MP constituem os imunossupressores de 
primeira escolha,seguidos pelo metotrexato (MTX), e 
estão indicados, na doença de Crohn, nas seguintes 
situações: a) resistência (refratariedade) ou 
dependência do corticoide; b) em pacientes que 
necessitem de mais de 2 cursos de corticoide por ano; 
c) em pacientes com recaída precoce após a retirada 
(desmame) do corticoide (< 3 meses); d) em pacientes 
submetidos a ressecção intestinal, com doença 
remanescente; e) em pacientes com doença fistulizante 
(penetrante); e f) em pacientes com doença extensa de 
intestino delgado. 
Na RCU, os imunossupressores estão indicados em 
pacientes: a) resistentes ou dependentes de corticoide; 
b) que necessitem de mais de 2 cursos de corticoide 
por ano; e c) com doença refratária ao tratamento 
clínico habitual. 
Os efeitos colaterais da AZA e da 6-MP estão 
relacionados à supressão da medula óssea, o que pode 
ocorrer em 3% por paciente tratado/ano. A 
mielotoxicidade depende da dose utilizada e da 
capacidade do indivíduo de metabolizar 
adequadamente a AZA e a 6 MP, e pode ser manejada 
com a redução ou retirada da droga. Manifesta-se mais 
comumente como leucopenia. A mielotoxicidade pode 
ocorrer em qualquer época do tratamento, mas merece 
maior atenção durante o ajuste inicial da dose da 
medicação. Nesta fase, hemograma, AST, ALT e 
amilase deverão ser realizados mais frequentemente (a 
cada 15-30 dias) e, a seguir, a cada 3 ou 4 meses, 
durante todo o período de tratamento. 
Além dos efeitos colaterais mencionados acima, 
também podem ocorrer náusea, vômito, dor 
 ” 
cutâneo, mialgia e dor articular. 
No longo prazo, o aumento do risco de linfoma torna-
se a principal preocupação quando se utiliza o 
imunossupressor. No entanto, apesar do risco de 
linfoma aumentar com o uso prolongado da AZA ou 
da 6-MP, uma análise usando o modelo matemático de 
Markov para avaliar o impacto da terapia sobre a 
sobrevida e a qualidade de vida ajustada mostrou um 
ganho na expectativa e na qualidade de vida, 
semelhante ao preconizado para vacinação contra 
rubéola e hepatite B e ao uso de antiagregante 
plaquetário em pacientes com alto risco para AVC. 
Este benefício é maior em pacientes jovens, nos quais 
o risco de linfoma é mais baixo e a expectativa de vida 
maior, e diminui progressivamente com o avançar da 
idade. 
AZA e 6-MP devem ser usadas por tempo 
indeterminado, se o paciente apresentar boa resposta e 
não houver complicações. Não é necessária a sua 
suspensão para a realização de cirurgias eletivas. 
METOTREXATO (MTX) 
O MTX é um antagonista do folato e interfere na 
síntese de DNA. Age sobre a atividade de citocinas e 
mediadores inflamatórios, bloqueando a ligação da IL-
1 ao seu receptor e reduzindo a síntese de IL-2, IL-6, 
IL-8, interferon-gama e leucotrieno B4. O MTX está 
indicado em pacientes, portadores de doença de 
Crohn, com indicação de imunossupressor e que 
sejam intolerantes à azatioprina ou à 6-MP. A dose 
semanal de indução é de 25 mg por via intramuscular, 
com redução da dose para 15 mg/semana após 3 a 4 
meses. Na fase inicial, deve ser realizado controle 
mensal com hemograma, AST, ALT, FA e GGT e, 
 
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posteriormente, a cada 3 meses, durante todo o período 
de tratamento, que deve ser mantido por tempo 
indeterminado, enquanto o paciente apresentar boa 
resposta e não houver complicações. As reações 
adversas relacionadas ao uso do MTX ocorrem em 10 
a 25% dos pacientes e incluem: náusea, diarreia, 
estomatite, leucopenia, queda de cabelo, elevação de 
transaminases, pneumonia por hipersensibilidade e 
fibrose hepática. A biópsia hepática de rotina não está 
recomendada, devendo ser realizada na evidência de 
hepatotoxicidade. O MTX é teratogênico e pode 
causar aborto, sendo, portanto, totalmente 
contraindicado em mulheres que desejam engravidar. 
CICLOSPORINA 
Ciclosporina age reduzindo a produção de interleucina-
2 (IL- - ” 
Mostrou-se eficaz no tratamento de resgate na RCU 
grave, não responsiva após 5-10 dias de corticoterapia 
intravenosa. A dose atual recomendada é de 2 
mg/kg/dia(34), IV, infusão contínua, por 1 a 2 
semanas, seguida . 
Os efeitos colaterais são relativamente frequentes, 
podendo chegar a 50%. São eles, em ordem de 
frequência: parestesia, hipertensão arterial, 
hipertricose, insuficiência renal, cefaleia, infecções 
oportunistas, hiperplasia gengival, tonturas e 
anafilaxia. ” 
ocorrer em pacientes com níveis séricos baixos de 
colesterol (< 120 mg/dl). 
TERAPIA BIOLÓGICA 
Esta nova abordagem é, genericamente, denominada 
de terapia biológica, uma vez que age em mediadores e 
fenômenos naturais e fisiológicos. 
A terapia biológica vem sendo utilizada cada vez mais 
no tratamento de RCU e DC; no entanto, ainda deve 
ser reservada para casos moderados ou graves e 
refratários a outros tratamentos. Manifestações 
extraintestinais refratárias ao tratamento convencional 
também podem ser tratadas com anti-TNF, mesmo sem 
sinais de atividade inflamatória intestinal. Da mesma 
forma, situações com grande comprometimento da 
qualidade de vida, como no caso das fístulas anais e/ou 
perianais, podem ser tratadas com terapia biológica 
mais precocemente. 
Os efeitos colaterais do anti-TNF ocorrem numa 
frequência menor que 10% e em alguns trabalhos não 
foi superior àquela constatada no grupo 
placebo(36;37). Os efeitos colaterais mais comuns 
mencionados para o antiTNF são: reações à infusão, 
infecções de vias aéreas superiores, bronquite, 
faringite, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal; 
menos comuns: tontura, dor torácica, artralgia, reações 
de hipersensibilidade tardia, abscessos (abdominais ou 
perianais), pneumonia, furunculose, obstrução 
intestinal, anemia hemolítica, disfunção cardíaca, lúpus 
induzido por droga (anti-DNA positivo) e aumento do 
risco de linfoma. 
A reativação da tuberculose pode ocorrer após uso de 
anti-TNF e, portanto, é mandatória a realização de 
PPD e RX de tórax antes da infusão. 
Algo fundamental que tem sido descrito para a terapia 
biológica é a sua capacidade de promover a melhora 
endoscópica e histológica, o que pode, no futuro, 
traduzir-se em impacto positivo sobre a história natural 
da doença. 
Mecanismo de ação dos anti-TNFs: 
 Os anti-TNFs se ligam ao TNF solúvel 
circulante, impedindo que este exerça sua 
função pró-inflamatória. 
 Também neutralizam os receptores de TNF, 
resultando no bloqueio da sinalização desta 
citocina, o que reduz o processo inflamatório. 
 Além disso, os anti-TNFs ligam-se aos TNFs 
ligados à membrana das células produtoras 
(TNF transmembrana) e geram uma 
sinalização reversa que inibe a produção do 
TNF e induz a apoptose das células produtoras 
de TNF. Quando o anti-TNF se liga aos 
receptores ou ao TNF transmembrana, ele 
facilita a ativação do complemento e a 
fagocitose deste imunocomplexo . 
 
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