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1 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 4 2 O QUE É INFECÇÃO.................................................................................. 5 3 AS INFECÇÕES HOSPITALARES ............................................................. 7 4 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES ........................... 10 4.1 Vigilância epidemiológica ................................................................... 10 4.2 Abrangência da vigilância ................................................................... 11 4.3 Métodos de coleta de dados e validade das taxas ............................. 11 4.4 Cálculo das taxas de infecção hospitalar e interpretação................... 12 4.5 Qual é a principal dificuldade nesta modalidade de vigilância? .......... 13 4.6 Diferenças .......................................................................................... 14 5 MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA ........................................................... 14 5.1 Classificação das Áreas Hospitalares ................................................ 16 5.2 Desinfecção hospitalar ....................................................................... 17 5.3 Princípios ativos utilizados nos desinfetantes hospitalares: ............... 17 5.4 Classificação dos artigos hospitalares ............................................... 18 5.5 Comissão de Biossegurança em Saúde............................................. 19 5.6 Vertentes da biossegurança ............................................................... 20 5.7 Princípios de biossegurança .............................................................. 20 5.8 Níveis de biossegurança .................................................................... 21 5.9 Descarte de material e instrumental contaminado ............................. 23 5.10 Principais fatores que predispõem os profissionais da área de saúde aos riscos biológicos .............................................................................................. 24 5.11 Classificação de Risco .................................................................... 28 6 ISOLAMENTOS HOSPITALARES ............................................................ 30 6.1 Transmissão da infecção no hospital ................................................. 30 3 6.2 Isolamentos ........................................................................................ 31 7 ISOLAMENTOS HOSPITALARES: ORGANIZAÇÃO E ROTINAS TÉCNICAS E OPERACIONAIS ................................................................................. 36 7.1 Controle dos funcionários: .................................................................. 36 7.2 Afastamento das atividades ............................................................... 37 7.3 Medidas de prevenção e controle ...................................................... 37 7.4 Orientações específicas ..................................................................... 37 8 CONCEITOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................................... 38 8.1 Risco de vida e continuum da urgência .............................................. 39 8.2 Rede móvel de atendimento hospitalar .............................................. 41 9 PREVENÇÃO E CONTROLE DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES HOSPITALARES ....................................................................................................... 42 9.1 Conceitos e peculiaridades ................................................................ 44 9.2 Técnicas de assepsia ......................................................................... 46 10 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE ............................................................ 47 11 RECOMENDAÇÕES PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE EXPOSTOS A AGENTES BIOLÓGICOS .......................................................................................... 48 12 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................... 49 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 51 14 BIBLIOGRAFIAS SUGERIDAS ............................................................. 55 4 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 5 2 O QUE É INFECÇÃO Fonte:criesaude.com É a invasão aos tecidos corporais de um organismo hospedeiro por parte de organismos capazes de provocar doenças, decorrentes da multiplicação e da reação dos tecidos do hospedeiro a estes organismos e às toxinas por eles produzidas. Os microrganismos, interferem na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a diversas consequências. A doença infecciosa corresponde a qualquer doença clinicamente evidente que seja resultado de uma infeção, presença e multiplicação de agentes biológicos patogênicos no organismo hospedeiro. Infecção relacionada à assistência em serviços de saúde: Infecção hospitalar, ou como é chamada atualmente infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), é toda infecção, pneumonia, infecção urinária, infecção cirúrgica, dentre outras, adquirida dentro de um ambiente hospitalar ou serviço de saúde durante a assistência ao paciente/cliente. Os principais modos de adquirir Infecção Hospitalar (IH ou IRAS), são de origem endógena, isto é, causadas por microrganismos do próprio paciente. Isto pode ocorrer por fatores inerentes ao próprio paciente (ex: diabetes, tabagismo, obesidade, baixa imunidade, alcoolismo etc.) ou pelo fato de, durante a hospitalização, o paciente ser submetido a procedimentos invasivos diagnósticos ou terapêuticos (cirurgias, cateteres vasculares, sondas vesicais, ventilação mecânica, etc.). http://pt.wikipedia.org/wiki/Tecido http://pt.wikipedia.org/wiki/Hospedeiro http://pt.wikipedia.org/wiki/Organismo http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a http://pt.wikipedia.org/wiki/Toxina http://pt.wikipedia.org/wiki/Patologia 6 As infecções hospitalares de origem exógena geralmente são transmitidas pelas mãos dos profissionais de saúde, materiais ou outras pessoas que entrem em contato com o paciente e até o próprio paciente pode se contaminar. Este tipo de infecção chamamos de infecção cruzada dentro dos serviços de saúde. Microrganismos Multirresistentes São microrganismos resistentes a diferentes classes de antimicrobianos (antibióticos, antivirais, antifúngicos) testados em exames microbiológicos nos laboratórios. Os fatores que levam o microrganismo a se tornar multirresistente, é a grande capacidade de adaptação dos microrganismos às adversidades do meio ambiente, a capacidade de transferir essas informações de como se adaptar a outros microrganismos e a seleção natural (causado pelo uso de antimicrobianos, racionalmenteou não) que eliminam os microrganismos sensíveis, deixando os primariamente resistentes presentes na população. Infecções por bactérias multirresistentes são comumente causadas por Estafilococos resistentes à metilicina, Enterobactérias e Pseudomonas. A identidade do organismo causador pode fornecer alguma indicação em relação à sua fonte, todavia, certos patógenos têm significado especial porque podem causar grandes surtos em todo hospital. O uso dos antimicrobianos de uma maneira maciça e indiscriminada exige medidas urgentes para combater o surgimento de novas cepas bacterianas multirresistentes, inclusive aos medicamentos antimicrobianos recentemente comercializados, levando a consequências importantes, com efeitos diretos na problemática das infecções hospitalares. (MERMEL 2001, apud ANVISA, 2007, p. 5). Formas de evitar IH: A principal medida para prevenção é lavagem das mãos com água e sabão e deve ser realizado por todas as pessoas antes e após o contato com os pacientes no ambiente hospitalar, serviços de saúde como home care, consultórios, ambulatórios, dentre outros. A utilização do álcool (espuma, líquido ou em gel a 70%) também tem o mesmo objetivo e eficácia, portanto é obrigação de todos profissionais da saúde, familiares, e visitantes a higienização das mãos. A participação de todos é muito importante. Todos podem e devem colaborar nas medidas de precauções específicas, que algumas vezes são necessárias e devem ser sinalizadas. Informamos como o profissional e o acompanhante/visitante devem agir para as precauções. Segue algumas orientações: Retirar anéis, pulseiras e relógio. Lavar as mãos com água e sabão. 7 Utilizar o álcool gel ou espuma disponível em todos os quartos. Não sentar no leito de outro paciente. Não tocar nos pertences e nem em outros pacientes. A visita deve ser limitada ao seu paciente, não entrar em outros quartos. O visitante de pacientes em precauções deverá higienizar às mãos, com água e sabão ou álcool gel/espuma antes e depois da visita. Não tocar em soros, sondas, cateteres ou medicamentos dos pacientes. Se necessário solicitar ajuda da equipe de enfermagem; Respeitar a indicação de isolamento do paciente se for o caso (seguindo as orientações afixadas na porta do quarto). Evitar visitar se estiver com alguma doença infectocontagiosa como gripe, conjuntivite, catapora, tuberculose, lesões abertas entre outras. Não colocar os pés diretamente no piso sem proteção. Trazer chinelo de borracha para ir ao chuveiro-previne infecção e quedas. 3 AS INFECÇÕES HOSPITALARES Fonte: ipog.edu.br Infecção Hospitalar é definida como “aquela adquirida após admissão do paciente e que se manifesta após a internação ou a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. A vigilância epidemiológica ativa é um dos pilares do controle das Infecções Hospitalares (IH), pois permite a 8 determinação do perfil endêmico das instituições, a identificação de eventos inesperados (surtos) e o direcionamento das ações de prevenção e controle. A monitorização das IH é um fator de segurança para o paciente. Os procedimentos cada vez mais invasivos, o uso indiscriminado e a resistência aos antimicrobianos são fatores que apontam as infecções hospitalares como um grave problema de saúde pública. No Brasil, sua prevalência exata de um modo geral ainda é desconhecida, mas demonstra a necessidade de medidas mais eficazes para a redução dessas no país. A infecção hospitalar há muito tempo tem sido motivo de preocupação entre os órgãos governamentais e, embora a sua regulamentação tenha ocorrido na década de 80, a problemática no país continua ainda sendo negligenciada. Neste contexto, com base nas práticas vivenciadas como profissional de saúde em diferentes instituições hospitalares, observa-se aspectos do cotidiano dos profissionais de saúde e dos usuários que se relacionam com a problemática das infecções hospitalares. Estas constituem grande risco à saúde dos pacientes internados em clínicas e hospitais, por isso, sua prevenção e controle envolvem não só medidas de qualificação da assistência hospitalar, mas também de vigilância sanitária, tomadas no âmbito do Estado, do Município e de cada hospital, pois o Sistema Único de Saúde que tem por escopo a assistência às pessoas por meio de atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a ação integrada de ações assistenciais e preventivas. Os órgãos estaduais de saúde no exercício da atividade fiscalizatória devem observar a adoção, pela instituição prestadora de serviços, de formas de proteção capazes de evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, clientes e pacientes. As dificuldades para uma definição de infecção hospitalar adequada aos tempos modernos e as polêmicas sobre os indicadores que devem ser considerados e o modelo de intervenção para o seu controle, tornam obrigatório a implementação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e de manutenção de um Programa de Controle de Infecções Hospitalares em todas unidades hospitalares. O programa de controle de infecções hospitalares, é definido como o conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares, que não são apenas aquelas que ocorrem durante as internações, mas qualquer infecção adquirida após 9 a internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização. Somente através de uma equipe de saúde intensivamente educada, treinada e cobrada quanto às recomendações de precauções universais é que será possível a prevenção das infecções hospitalares, sendo necessário que, todos os profissionais aceitem, respeitem e cumpram todas as normas estabelecidas pela CCIH. (DESTRA, 2002 apud CONSTANTINO 2007, p.3). As reuniões da CCIH devem ser periódicas e, quando necessário, suas resoluções devem ser repassadas ao corpo clínico e à direção do hospital. Tais medidas somente podem ser tomadas se existente uma estrutura adequada, que deve incluir profissionais qualificados, a participação nas reuniões deliberativas do hospital, sala própria e computador. Por fim, é preciso deixar consignado que, além dos indicadores estabelecidos pela portaria, deve-se seguir as diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares, reunidas da seguinte forma: a) Qualquer pessoa física ou jurídica que desenvolva atividades hospitalares de assistência à saúde, seja de direito público ou privado, tem a obrigação de instalar a comissão e desenvolver o PCIH, b) A CCIH deve ser composta por profissionais da área de saúde de nível superior formalmente designados, tratando-se de órgão de consultoria e execução das medidas para a autoridade máxima da instituição, c) Os hospitais podem se consorciar para executar o programa de controle de infecções hospitalares, mas devem ter CCIH própria pelo menos com membros consultores. d) O PCIH – Programa de Controle de Infecções Hospitalares deve ser adaptado à realidade de cada hospital, mas suas ações devem ser desenvolvidas deliberada e sistematicamente, conforme determinados conceitos e critérios diagnósticos, contendo medidas de vigilância epidemiológica para apurar determinados indicadores de infecção hospitalar objetivando realizar as necessárias intervenções de correção dos problemas, inclusive para uma adequada rotina de lavagem de mãos e uma correta utilização dos antissépticos, desinfetantes e esterilizantes, e) Este programa deve conter, pela importância do assunto e pelo alto risco de infecção hospitalar, um protocolo de utilização dos antibióticos estabelecido pela comissão, que deve ser rigorosamente seguido por todos os médicos, 10f) A responsabilidade para a constituição, a implementação e o fornecimento de adequada estrutura da CCIH é da autoridade máxima da instituição, que deve inclusive aprovar e fazer respeitar o regimento interno da comissão, garantir a participação do seu Presidente nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores de política da instituição, propiciar o efetivo cumprimento de suas determinações, fomentar a educação e o treinamento de todo o pessoal hospitalar, bem como informar as autoridades estadual e municipal a respeito, g) As Coordenações Nacional, Estaduais, Municipais e do Distrito Federal de Controle de Infecção Hospitalar planejam e executam as políticas públicas desta área, que devem ser respeitadas pelos responsáveis. Ao receber o relatório do Conselho Regional de Medicina com a descrição de irregularidades na prevenção e no controle das infecções de determinado hospital, em desrespeito ao regime jurídico estabelecido pela legislação, o Ministério Público deverá instaurar inquérito civil para a devida apuração, objetivando a expedição de recomendação aos responsáveis ou a formalização de Termo de Ajustamento de Conduta para a correção dos problemas; não cumprida a recomendação ou impossível o ajuste, o órgão ministerial proporá ação civil pública, sem prejuízo do reconhecimento das infrações sanitárias previstas e da aplicação de sanções de natureza penal ou mesmo civil. Não são consideradas infecções hospitalares: Infecção associada à complicação ou extensão de infecção já presente na internação, a não ser que exista um novo patógeno ou sintomas que sugiram fortemente a aquisição de nova infecção. Define-se Internação Hospitalar: Pacientes que são admitidos para ocupar um leito hospitalar por um período igual ou maior que 24 horas. 4 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES 4.1 Vigilância epidemiológica Num primeiro olhar, aqueles não envolvidos no trabalho rotineiro de controle de infecção hospitalar têm a impressão de que a vigilância deve ser realizada em todo o hospital, com o cálculo de taxa sintética e de fácil assimilação, do percentual de infecções hospitalares em pacientes admitidos na instituição. 11 Vigilância por setores: É realizada em serviços ou especialidades na qual a infecção hospitalar tem grande importância, seja na frequência com que ocorre, seja na gravidade particular das suas consequências. As áreas mais importantes neste aspecto são: berçários; unidades de terapia intensiva (UTI) tanto de adultos como pediátricas; unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos e unidades de diálise. Vigilância por objetivos: Visa abordar situações de risco específicas, independentemente do serviço ou especialidade nos quais ocorrem. Dois exemplos podem ser citados: a vigilância da infecção de sítio cirúrgico e a vigilância das infecções relacionadas a acesso vascular central e outros procedimentos invasivos. 4.2 Abrangência da vigilância A abrangência da vigilância varia de acordo com as características da instituição podendo ser mais ou menos abrangente, baseada nas características da população atendida e dos procedimentos realizados. Os principais pilares que a CCIH deverá estabelecer em seu programa são: vigilância epidemiológica em todas as unidades de terapia intensiva e berçários, vigilância epidemiológica das infecções de sítio cirúrgico, vigilância epidemiológica em unidades que realizam diálise. A periodicidade da vigilância também deve ser discutida. De forma ideal, a vigilância deverá ocorrer de modo contínuo e ininterrupto, com avaliação mensal, ocasionalmente trimestral, das taxas. 4.3 Métodos de coleta de dados e validade das taxas Antes de analisar especificamente os métodos, é necessário que se discuta o diagnóstico de infecção hospitalar. Muitas vezes, os médicos assistentes não valorizam a necessidade de um diagnóstico rigoroso e homogêneo, tão importante para o trabalho da CCIH, pois o médico valoriza as características clínicas individuais, enquanto o profissional da CCIH precisa seguir critérios bem estabelecido, para permitir a comparação de dados em momentos distintos ou entre hospitais. Isso ocorre por dois motivos: 1: Muitos desconhecem os critérios utilizados, o que leva à subnotificação de dados. 12 2: Em situações de maior gravidade dos doentes, como nas UTIs, o médico pode diagnosticar uma infecção, para adotar um procedimento terapêutico, em pacientes com dados insuficientes pelos critérios mais rígidos da CCIH. Cabe lembrar, entretanto, que o risco justifica o diagnóstico impreciso, pois o estabelecimento precoce de antibioticoterapia pode ajudar no tratamento imediato do paciente, em algumas situações. A definição de uma doença ou agravo, do ponto de vista da vigilância, pode se modificar ao longo de um período, em função das alterações na epidemiologia da doença, ou da intenção de ampliar ou reduzir os parâmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade, de acordo com etapas e metas de um programa de intervenção. 4.4 Cálculo das taxas de infecção hospitalar e interpretação O PCIH deverá organizar um método de busca ativa de casos, obtenção de denominadores e arquivo para guarda de fichas e relatórios. As taxas deverão ser acompanhadas e comparadas com referenciais. O principal método empregado é o estabelecimento de limites de confiança fixos. Estes limites de confiança podem ser facilmente calculados após seis meses de vigilância, em situações de normalidade. Nas situações em que as taxas encontradas se situarem acima do limite de confiança, o PCIH deverá investigar e tomar as medidas cabíveis. A seguir os métodos de vigilância e cálculo de taxas nos dois componentes mais importantes do programa: As unidades de terapia intensiva e a infecção de sítio cirúrgico. Para tornar mais clara a discussão, é necessária a introdução dos termos: Comparação inter-hospitalar: Designa a capacidade de avaliação de hospitais diferentes, baseada nas taxas de infecção hospitalar. Por esta razão, idealmente as taxas devem ser ajustadas pelo tempo de permanência hospitalar, índice de procedimentos invasivos, gravidade e outros, de forma a permitir a comparação de indicadores independentemente das características locais. Se por um lado, as taxas não ajustadas são imprecisas para a comparação inter-hospitalar, por outro lado, ainda não existe um ajuste ideal. Por esta razão, toda comparação de indicadores de frequência de infecção hospitalar deve ser realizada com critério e cautela. 13 Unidades de terapia intensiva As UTIs são unidades onde as infecções hospitalares são frequentes e oferecem alto risco para os pacientes, com presença constante de microrganismos resistentes. Por isso, a presença do PCIH nas UTIs deve ser ativa e contínua. Estas infecções estão diretamente relacionadas à gravidade da doença de base, à realização de procedimentos invasivos, ao tempo de permanência de dispositivos tais como: cauterização vascular, tempo de sondagem urinária e tempo de ventilação mecânica. Infecções de sítio cirúrgico É necessário estar consciente de que as taxas de infecção de sítio cirúrgico (ISC) são as mais complexas, de obtenção mais trabalhosa e de interpretação mais difícil. Não foi possível desenvolver, até o presente momento, alguma taxa para comparação inter-hospitalar de ISC que seja satisfatória. Todos os referenciais obtidos devem ser observados com muito critério. Cada procedimento cirúrgico específico apresenta diferentes riscos intrínsecos para o desenvolvimento de infecção, sejam fatores inerentes às doenças subjacentes ou à complexidade do procedimento realizado. A prevenção dessas infecções é complexa e requer a integração de uma série de medidas preventivas antes, durante e após a cirurgia. No entanto, a implementação dessas medidasnão é padronizada no mundo inteiro. Atualmente, não existem diretrizes internacionais, e frequentemente são identificadas inconsistências na interpretação das evidências e das recomendações nas diretrizes nacionais. (OMS, 2016 apud PORTELA, 2017, p. 12). 4.5 Qual é a principal dificuldade nesta modalidade de vigilância? A maioria das ISCs começa a se manifestar após a alta hospitalar do paciente. A vigilância restrita ao hospital apresenta elevadas taxas de subnotificação, com a exceção de alguns procedimentos muito complexos - para os quais o período de internação pós-operatório é longo. Recomenda-se a realização de vigilância após a alta, em especial para a avaliação de procedimentos cujo período de internação pós- operatório é curto. Por exemplo, as cesárias. A vigilância pós-alta, na maioria das situações, baseia-se na notificação da infecção pelos pacientes ou cirurgiões, ao contrário das demais modalidades de vigilância, podendo acarretar uma menor 14 precisão das taxas. Vale lembrar que a obtenção sistemática de taxas de infecção hospitalar pós-alta é trabalhosa e de resultados insatisfatórios. 4.6 Diferenças De acordo com as características do hospital (público ou privado, corpo clínico aberto ou fechado etc.) a vigilância pós alta terá diferenças, não só quanto ao método de busca de casos empregado, quanto com relação à sua exequibilidade. Devido às dificuldades impostas, a vigilância pós-alta não deve ser vista como obrigatória. As taxas de ISC variam de acordo com o tipo de procedimento e a gravidade da doença subjacente. Taxas brutas, levando-se em conta agrupados com diversos tipos de operações, não se prestam para uma comparação inter-hospitalar satisfatória. A taxa de ISC em cirurgias limpas tem sido utilizada desde 1964, por expressar a ocorrência de infecções em situações na qual a contaminação significativa da ferida não é frequente ou é inesperada. 5 MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA Fonte: euroamerica.net Biossegurança caracteriza-se como estratégia essencial para a pesquisa e o desenvolvimento sustentável sendo de fundamental importância para avaliar e prevenir os possíveis efeitos adversos de novas tecnologias à saúde. 15 Todo profissional que trabalha com substâncias químicas de risco, com material biológico que esteja sujeito a radiações, ou que manipule material perfuro-cortante ou, ainda, equipamentos com bases de funcionamento físico, deve estar atento as normas de biossegurança. Não fazer uso de drogas que afetem o raciocínio, autocontrole e comportamento, ler a recomendação da biossegurança de saúde e procedimentos operacionais padrão do setor, agir com tranquilidade e sem pressa, prevenir-se de eventuais acidentes utilizando, de acordo a sua necessidade, os equipamentos de proteção individual e coletivo (jaleco, avental, óculos, protetor facial, cabelos presos, luvas, botas, máscara, avental de chumbo, câmara de exaustão, cabina de segurança biológica e química), são imprescindíveis para uma adequada segurança. Nos setores de maior trânsito e fluxo de pessoas, as sinalizações gerais das áreas restritas e permitidas devem ser frequentes e devem estar visíveis. As referidas sinalizações devem ser expressas, também, em "braile" para os deficientes visuais, ou com indicação simbólica ou monitor para os analfabetos. Os hospitais clássicos e convencionais, cuja função característica essencial e básica de estabelecimento de saúde está relacionada diretamente ou intimamente com o diagnóstico, tratamento e cura, devem ter uma estrutura física desenhada com base nas Normas do Ministério da Saúde. Os projetos dos hospitais modernos devem incluir o tipo e o modelo de hospital desejado, população a ser atendida, atividades a serem exercidas, capacidade e finalidade. As áreas devem estar bem definidas e o fluxo de pacientes (internos ou externos), visitantes e acompanhantes deve ser controlado totalmente pelo sistema de vigilância e recepção. Este sistema constará de uma administração e uma secretaria eficientes, informatizadas e atualizadas, com treinamento em contenção emocional. As atividades e o controle devem ser monitorados e discutidos continuamente, para melhora da recepção ao paciente que chega desorientado e necessitado de informação, condução, contenção e boa acolhida. As diversas áreas devem ser separadas e vigiadas por profissionais treinados em primeiros-socorros. A assepsia das instalações gerais abertas ao público, e as específicas e restritas, deve ser rigorosa segundo determinação da Vigilância Sanitária. As habitações e todos os setores clínicos devem ser separados e o controle de resíduo de descarte deve ser rigoroso. 16 Todo o material deve ser esterilizado antes de ser liberado como lixo ou incinerado em cada turno, evitando a saída de germes do local, e diminuindo o risco de contaminação e complicação com infecção hospitalar. A preparação de componentes que fazem parte de manipulação de nutrientes utilizados para administração parenteral deve seguir as normas de assepsia e controle de qualidade da água e das drogas. Deve obedecer também a normas de esterilidade com utilização de métodos e equipamentos adequados, manipulados de forma correta. Tais componentes podem trazer riscos para o meio ambiente e para aqueles que entram em contato com esses resíduos, principalmente quando o descarte destes não é realizado de forma adequada. A falta de informação e treinamento dos profissionais nas unidades geradoras de resíduos hospitalares, quanto da segregação incorreta de tais resíduos, é um grande problema, pois implica na potencialização de riscos direto à saúde de diversos profissionais e pacientes daquela unidade, e quando deslocados para o ambiente externo, podem causar problemas ambientais e torna-se também fator exponencial de risco à saúde da população residente próxima à área de destinação final dos resíduos. (FIORILLO, 2003 apud POZZETTI, 2017, p.198). Na entrada e na saída do hospital deve haver pias largas, para assepsia, com sinalização, visível e acessível. O profissional deve ter consciência da necessidade de mudança de roupa na saída do trabalho e da assepsia pelo menos das mãos. Os cabelos devem estar amarrados e, ao ingressar em casa, o profissional deve deixar a vestimenta e acessórios em local separado para limpeza antes de serem guardados com os outros utensílios. 5.1 Classificação das Áreas Hospitalares Área Crítica: Oferece risco potencial para aquisição de infecção seja pelos procedimentos invasivos realizados, ou pela presença de pacientes susceptíveis às infecções. Ex.: Centro Cirúrgico e Obstétrico, Berçário, UTI, Hemodiálise, Laboratório, CME, Banco de Sangue, área suja de lavanderia. Área Semicrítica: Possui menor risco de infecção, são ocupadas por pacientes que não exigem cuidados intensivos ou de isolamento. Ex.: Enfermarias, Apartamentos e Ambulatórios. Área não crítica: Todas as áreas não ocupadas por pacientes e aquelas destinadas a exames de pacientes. Ex.: Escritórios, Almoxarifado, Setor de Radiologia e Consultórios. 17 5.2 Desinfecção hospitalar Desinfetantes: Formulações que têm na sua composição substâncias microbicidas com efeito letal para microrganismos não esporulados. Classificação dos desinfetantes: Alto nível: Promove a eliminação de todos os microrganismos e alguns esporos bacterianos; Nível intermediário: Promove a eliminação do bacilo da tuberculose, bactérias vegetativas, muitos vírus e fungos, mas não elimina esporos; Baixo nível: Promove a eliminação de bactérias, alguns fungos e vírus. Não elimina o bacilo da tuberculose. 5.3 Princípios ativos utilizados nos desinfetantes hospitalares: Álcool (etílico e Isopropílico): Induz à desnaturação de proteínas e à inibição da produção do metabolismo essencial para a rápida divisão celular. São bactericidas, tuberculocidas,fungicidas e virulicidas; mas não são esporicidas. Indicados para desinfecção de nível intermediário de artigos e superfícies com tempo de exposição de 10 minutos na concentração indicada. Ex.: ampolas de vidros, termômetros retal e oral, estetoscópios, superfícies externas de equipamentos metálicos, camas, macas, colchões, bancadas. Fenólicos: Atua na inativação do sistema enzimático e perda de metabólitos essenciais pela parede celular. É bactericida, fungicida, virulicida (HIV) e tuberculicida. São encontradas em concentrações de 1 a 7%; sendo a de 5% a mais utilizada. Usado para desinfecção de superfícies e artigos metálicos e de vidro em nível médio, ou intermediário e baixo, com tempo de exposição de 10 minutos para superfícies e de 30 minutos para artigos, na concentração indicada pelo fabricante. Não são recomendados para artigos que entram em contato com o trato respiratório, alimentos, berçário, nem com objetos de látex, acrílico e borrachas. Quaternários de Amônia: São indicados para desinfecção de superfícies em berçários e unidades de manuseio de alimentos, atua na inativação de enzimas produtoras de energia, desnaturação de proteínas celulares e ruptura de membrana celular. Tem ação fungicida, bactericida, virulicidas. Indicado para desinfecção de 18 baixo nível: tempo de exposição de 30 minutos, na concentração indicada pelo fabricante. Compostos inorgânicos liberadores de cloro ativo (Hipoclorito de sódio/cálcio/lítio): Promove desinfecção de nível médio, inibição de reação enzimática básica da célula, desnaturação de proteína e inativação de ácidos nucléico. Tem ação virulicida, bactericida, micro bactericida e esporicida para um grande número de esporos. Concentração de uso: 0,02 a 1%, dependendo da indicação de uso; indicado para desinfecção de lactários, cozinhas, depósitos de água, material de inaloterapia e oxigenoterapia na concentração de 0,02% e tempo de contato de 60 min. Solução de Iodo: Ação bactericida, tuberculicida, fungicida, virulicida, não- esporicida; indicado na desinfecção de nível intermediário em ampolas de vidro, estetoscópio, otoscópio, superfícies externas de equipamentos, partes metálicas de incubadora. Glutaraldeído: Promove desinfecção de alto nível, altera o DNA, RNA e síntese protéica. Ação bactericida, fungicida, micro bactericida e esporicida. Indicado para limpeza de endoscópios de fibra ótica de alto risco, artigos não-descartáveis, metálicos ou corrosivos por hipoclorito; instrumental termo sensível; equipamentos de aspiração. Recomendações: materiais demasiadamente porosos como os de látex podem reter o glutaraldeído, caso não haja bom enxágue. Apresenta atividade germicida em presença de matéria orgânica, entretanto, materiais colocados no glutaraldeído sem limpeza prévia apresentam impregnação de sangue e secreções pela formação de precipitados, dificultando a limpeza de maneira especial. O produto deve ser manipulado em local arejado e com uso de EPI. 5.4 Classificação dos artigos hospitalares Artigos críticos: São aqueles que entram em contato com tecidos estéreis ou com o sistema vascular e devem ser esterilizados para uso, pois possuem alto risco de causar infecção. Artigos semicríticos: São aqueles destinados ao contato com a pele não intacta ou com mucosas íntegras. Ex.: equipamentos respiratórios e de anestesia, endoscopia, etc. Requerem desinfecção de alto nível ou esterilização. 19 Artigos não críticos: São artigos destinados ao contato com a pele íntegra do paciente. Ex.: comadres, cubas, aparelhos de pressão, entre outros. Requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível. Deve-se atentar para o risco de transmissão secundária por parte dos profissionais que lidam com o artigo e entrem em contato com o paciente. 5.5 Comissão de Biossegurança em Saúde A Biossegurança é tratada pela Comissão de Biossegurança em Saúde (CBS). Esta foi instituída pela Portaria GM/MS nº 1.683, de 28 de agosto de 2003. Desde sua criação, o objetivo da CBS é definir estratégias de atuação, avaliação e acompanhamento das ações ligadas à Biossegurança de forma a ter o melhor entendimento entre o Ministério da Saúde com órgãos e entidades relacionadas ao tema. O princípio básico da biossegurança é o controle de riscos, um elemento considerável do esforço gradual da busca de proteção contra as ameaças à vida humana. A responsabilidade legal pelo controle de riscos e pela segurança em ambientes de trabalho cabe aos administradores, no entanto os funcionários devem incorporar em sua rotina de trabalho as Boas Técnicas Microbiológicas e as Normas de Biossegurança. Isso é feito de forma constante, com treinamentos e alertas, sempre se preocupando com a manutenção das condições de saúde e observando os riscos potenciais associados ao trabalho. O termo risco, em se tratando de saúde, é qualquer situação que aumente a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo à saúde, a exemplo dos múltiplos fatores causais das doenças cardiovasculares. Os riscos são possíveis danos pessoais, infecções ou outras consequências negativas ao ser humano e ao meio ambiente. O fator de risco de um dano são todas as características ou circunstâncias que acompanham um aumento de probabilidade de ocorrência do fato indesejado sem que o dito fator tenha intervindo necessariamente em sua causalidade. Agente de risco: Qualquer componente de natureza física, química ou radioativa que possa a vir a comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos. 20 Mapa de risco: É a expressão gráfica de distribuição dos riscos envolvidos em um processo de trabalho realizado em um ponto específico. Tais riscos/fatores têm origem nos diversos elementos do processo de trabalho (materiais, equipamentos, instalações, suprimentos e espaços de trabalho) e a forma de organização do trabalho (arranjo físico, ritmo de trabalho, método de trabalho, postura de trabalho, jornada de trabalho, turnos de trabalho, treinamento, etc.) Análise de risco: É a condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas à prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e vegetal e ao ambiente. 5.6 Vertentes da biossegurança Os profissionais da saúde sempre estarão expostos a algum tipo de risco e estes são classificados em cinco grupos: Risco de acidente: É quando há um evento negativo e indesejável, causando lesão pessoal ou dano material. Alguns exemplos são: queimaduras, cortes e perfurações. Risco ergonômico: Quando há qualquer fator interferente na característica psicomorfológica do trabalhador, afetando sua saúde. Por exemplo: transporte manual de peso, movimento repetitivo, postura inadequada que pode gerar a LER ou DORT. Risco físico: Está relacionado a diversas formas de energia que o trabalhador está submetido, como: pressões anormais, temperatura extrema, ruído, vibrações, radiações ionizantes, ultrassom, etc. Risco químico: É a exposição a agentes ou substâncias químicas presentes no ambiente ou processo de trabalho que possam penetrar no organismo por via respiratória, ser absorvido pela pele ou mesmo por ingestão. Risco biológico: Está associado ao manuseio ou contato com materiais biológicos e/ou animais infectados com agentes biológicos que possam produzir efeitos nocivos sobre os seres humanos, animais e meio ambiente. 5.7 Princípios de biossegurança O objetivo principal da biossegurança é criar um ambiente de trabalho onde se promova a contenção do risco de exposição a agentes potencialmente nocivos ao 21 trabalhador, pacientes e meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminado. O termo “contenção” é usado para descrever os métodos de segurança utilizados na manipulação de materiais infecciososou causadores de riscos em meio laboratorial, onde estão sendo manejados ou mantidos. O objetivo da contenção é reduzir ou eliminar a exposição da equipe de um laboratório, de outras pessoas e do meio ambiente em geral aos agentes potencialmente perigosos. As contenções de riscos representam-se como a base da biossegurança e são ditas primárias ou secundárias. As ações de biossegurança em saúde são primordiais para a promoção e manutenção do bem-estar e proteção à vida. A evolução cada vez mais rápida do conhecimento científico e tecnológico propicia condições favoráveis que possibilitam ações que colocam o Brasil em patamares preconizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em relação à biossegurança em saúde. No Brasil, a biossegurança começou a ser institucionalizada a partir da década de 80 quando o Brasil tomou parte do Programa de Treinamento Internacional em Biossegurança ministrado pela OMS que teve como objetivo estabelecer pontos focais na América Latina para o desenvolvimento do tema. (CBS, 2010 apud MINISTÉRIO DA SAUDE, 2010, p. 36). 5.8 Níveis de biossegurança O nível de Biossegurança de um procedimento será determinado segundo o agente biológico de maior classe de risco envolvido. Quando não se conhece a patogenicidade do agente biológico deve-se realizar uma avaliação do risco para estimar o nível de contenção. A Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio) é responsável pelas atribuições relativas ao estabelecimento de normas, análise de risco, definição dos Níveis de Biossegurança e classificação de Organismos Geneticamente Modificados (OGM). As características físicas, estruturais e de contenção de um laboratório determinam o tipo de micro-organismo que pode ser manipulado em suas dependências. Nível de Biossegurança 1: É o nível básico de contenção, que se baseia nas práticas padrões de microbiologia. Não é requerida nenhuma característica de desenho, além de bom planejamento espacial e funcional e a adoção de boas práticas laboratoriais. Nível de Biossegurança 2: Diz respeito aos microrganismos pertencentes a classe de risco 2. É necessário, além da adoção das boas práticas, o uso de barreiras 22 físicas primarias (cabines de segurança biológica e EPI) e secundárias (desenho e organização do laboratório). Nível de Biossegurança 3: Destinado aos trabalhos com microrganismos de classe de risco 3 ou para manipulação de grandes volumes e altas concentrações de microrganismos da classe de risco 2. São requeridos, além dos itens do nível de biossegurança 2, o desenho e a construção laboratorial especial. Deve ser rígida a operação, inspeção e manutenção das instalações e equipamentos. Além disso o pessoal técnico deve receber treinamento específico. Nível de Biossegurança 4: É o laboratório de contenção máxima, destinado a manipulação de microrganismos de classe de risco 4, onde há o mais alto nível de contenção, representando uma unidade geográfica e funcionalmente independente de outras áreas. Esses laboratórios além de requerer requisitos físicos e operacionais dos níveis de contenção 1, 2 e 3, também pedem barreiras de contenção (instalações, desenho dos equipamentos de proteção) e procedimentos especiais de biossegurança. Sabendo analisar o risco biológico ao qual se está exposto, pode-se decidir em qual nível de biossegurança o agente infeccioso se encaixa, quais os equipamentos de segurança utilizar (EPI e EPC) e dessa forma, pode-se proteger o profissional, a comunidade e o meio ambiente ao risco exposto. Há ainda os manuais de Biossegurança, que são de responsabilidade de comissões formadas, que preparam normas dentro da legislação vigente, com revisões quando necessárias. São alguns setores envolvidos com o desenvolvimento de manuais de biossegurança: CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes), comissão criada por funcionários de todos os níveis. SESMT (Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho) e PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) sob responsabilidade de um médico do trabalho. O SESMT protege a integridade do trabalhador e promove sua saúde. PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais) está sob responsabilidade direta da Comissão de Biossegurança, avaliando os riscos biológicos e o local de trabalho. A preservação da saúde e da segurança no ambiente de trabalho constituem uma das principais bases para o desenvolvimento adequado da força de trabalho, sendo indispensável quando se espera ter um ambiente produtivo e de qualidade. O sucesso na obtenção dos resultados está intimamente relacionado com a valorização do recurso humano dentro da empresa, como um dos fatores primordiais. (CHIAVENATTO 1989, apud MONTEIRO 2005, p. 3). 23 5.9 Descarte de material e instrumental contaminado A análise das medidas de biossegurança pressupõe uma apreciação quanto aos princípios fundamentais para o manuseio de materiais e equipamentos dentro do ambiente hospitalar, incluindo diversos aspectos que podem minimizar o risco dos profissionais de saúde acidentarem-se ao exercerem suas atividades laborais. Para isso, é primordial que tenham máxima atenção durante o desempenho de seu exercício profissional como, por exemplo, não usando os próprios dedos como anteparo, bem como não realizando o reencapamento ou retirada de seringas com as próprias mãos. Mesmo com o uso de material estéril, este precisa ser descartado em recipientes próprios com resistência elevada à perfuração e com fechamento adequado, pois esta é uma das principais formas de prevenir a infecção dos profissionais, além da propagação da doença dentro do ambiente hospitalar. O descarte é uma etapa fundamental enquanto medida preventiva. Outra medida elementar é que esses recipientes somente podem ter 2/3 de sua capacidade total utilizada, a fim de evitar possíveis vazamentos e a consequente contaminação do ar ou das pessoas que manipularem esses invólucros. Mas, quando o acidente não puder ser evitado, o profissional de saúde deve adotar medidas que objetivem a redução do risco de infecção, procedimentos simples, como a lavagem exaustiva da área externa com água e sabão, bem como o uso de soluções antissépticas degermantes, a realização de exames que detectem possíveis problemas ou doenças que possam ser desenvolvidas, a ingestão da medicação adequada a cada caso, a vacinação se for esta a recomendação ou tomar a atitude necessária a cada caso. Em caso de exposição de mucosas, é preciso que o local seja lavado com água ou com solução fisiológica. No entanto, precisa ser evitada a exposição da área afetada a outros possíveis danos, pois assim o risco do ataque de outras possíveis infecções hospitalares é reduzido, praticamente eliminado. Nesse sentido, há necessidade do profissional de saúde comunicar a ocorrência do acidente de trabalho, registrando o ocorrido no setor responsável, estabelecendo medidas precoces para o tratamento da lesão, além de buscar retirar suas dúvidas quanto aos procedimentos a serem adotados. Entretanto, ainda são poucas as estruturas de atendimento e notificação para os casos de acidentes com profissionais de saúde nos hospitais e hospitais brasileiros, 24 dificultando a análise sobre a verdadeira incidência de acidentes de trabalho envolvendo esses profissionais no ambiente hospitalar, reduzindo o monitoramento de suas tendências atuais e evolutivas. Outro problema que também merece destaque refere-se ao fato de que o sistema de vigilância e acompanhamento não registra casos de acidentes de trabalho ocorridos no setor informal, mesmo representando uma parcela significativa desses acontecimentos. O trabalhador deve receber informações antecipadas da natureza do trabalho que irá desempenhar, tais como: riscos, responsabilidades, normas básicas de higiene rigorosa e rotinas estabelecidas pelainstituição. A exposição ocupacional inclui o contato das membranas mucosas (olho, boca, entre outros), pele não íntegra, bem como por acidentes percutâneos, ao sangue, fluidos orgânicos (secreção e excreção), potencialmente transmissores do HIV, Hepatite B (HBV) e C (HCV), que eventualmente possa ocorrer no ambiente de trabalho. Estes fatores são os mais relevantes em caso de infecções, pois são aqueles que podem causar danos mais severos à saúde desses profissionais. A infecção ocupacional pode ser compreendida como aquela adquirida pelo trabalhador de saúde no ambiente a partir de uma exposição ocupacional. Todavia, independente disso, toda e qualquer infecção hospitalar deve ser evitada, seja junto aos pacientes ou aos funcionários. 5.10 Principais fatores que predispõem os profissionais da área de saúde aos riscos biológicos Ao interagirem com o ambiente de trabalho, os profissionais da área de saúde correm o risco de se submeterem a agentes patógenos dos mais variados que causam doenças. A presença de riscos de infecções relacionados a diferentes variáveis epidemiológicas são classificadas, principalmente, em três categorias: agentes, hospedeiro e atividade ocupacional. Os agentes referem-se à análise do grau de virulência, toxicidade, dose infecciosa. Já o hospedeiro refere-se à idade, gênero, raça, gravidez, imunidade, entre outros. No caso das atividades ocupacionais, referem-se aos métodos, técnicas, qualidade dos equipamentos e materiais de trabalho. Pela natureza de suas atividades, os profissionais da área de saúde precisam ter a consciência de diminuírem os riscos aos materiais infecciosos como uma das 25 principais formas de reduzir a contaminação. Esses profissionais são vulneráveis, principalmente quando existe a falta de informações sobre as medidas preventivas e de como preservar a saúde do trabalhador, deixando-os conscientes de sua vulnerabilidade e que não devem ignorar os riscos aos quais estão submetidos, aceitando e cumprindo as medidas de segurança e higiene no trabalho. Da mesma forma, faltam profissionais qualificados, capazes de assumirem suas atividades plenamente, principalmente aquelas mais complexas, sendo um dos principais fatores que tornam essas pessoas vulneráveis, levando-os a um alto nível de desgaste físico, mental e emocional, ocasionando uma sobrecarga. Os profissionais de saúde são aqueles que mais estão submetidos aos riscos ocupacionais, seja por meio de ferimentos, erupções e outras dermatoses. Também é o segmento da área de saúde em que mais inexistem programas de imunização e estudos sobre as possibilidades de exposição a riscos potenciais. Estão submetidos a numerosos riscos continuadamente, principalmente no que se refere aos agentes biológicos, essencialmente quando não ocorre o cumprimento da utilização de medidas protetivas individuais e/ou coletivas. Além disso, deparam- se com barreiras institucionais, pressões econômicas e técnicas para que as medidas de biossegurança mínimas sejam efetivamente implantadas. No caso dos países em desenvolvimento, os problemas citados são ainda mais agravados, pois, normalmente, não existem verbas reservadas para a aquisição de materiais e equipamentos de proteção, assim como para serem investidos em treinamentos e medidas preventivas. De outra forma, ainda há problemas relacionados à mudança dos hábitos individuais e coletivos, que tendem a atrapalhar na conquista dessa desejada prevenção. Os fatores organizacionais são fundamentais para o sucesso das medidas preventivas, devendo-se evitar jornadas de trabalho longas demais, excesso de horas extras, trabalho noturno, monotonia nas atividades, falta de preparo dos funcionários, além de deficiência nos rodízios de profissionais em escala de trabalho. Os acidentes estão geralmente associados à fatalidade humana, danos materiais, paradas na produção, danos à imagem da empresa, efeitos psicológicos na equipe e perda de produtividade. O estudo destas ocorrências permite uma avaliação das relações entre o homem e o ambiente onde ele exerce suas atividades, seu equilíbrio e sua deterioração, aprimorando o conhecimento técnico-científico e permitindo o planejamento e a avaliação das ações voltadas para os trabalhadores. Deve-se incluir nesta análise até mesmo acidentes ou incidentes que não tenham culminado em 26 lesões ou doenças, mas que apresentavam potencial para isso, bem como a ocorrência de eventos inesperados e indesejáveis, com o objetivo de que estas situações não ocorram novamente. (ASFAHL 2005, apud BAKKEA, 2009, p. 2). A falta de conscientização de profissionais na busca por melhores condições físicas e ambientais de trabalho atrapalha na diminuição desses riscos, bem como não devem associar esses acidentes à falta de sorte, de atenção, por culpa pessoal ou aspectos afins, sem considerar fatores relacionados ao próprio ambiente da empresa. Eliminar ou reduzir a exposição, é fundamental para que haja o progresso de prevenção que causem infecção aos profissionais de saúde diminuindo a contaminação por acidente por agulhas, além do uso de dispositivos para descarte e de equipamento de proteção individual (máscaras, luvas, aventais etc.), e a avaliação e segmento pós exposição, incluindo profilaxia quando necessário. A unidade de saúde deve manter um banco de dados contendo informações sobre todas as atividades desenvolvidas na prevenção e controle de doenças ocupacionais transmitidas através do sangue, fluidos orgânicos e outras doenças infectocontagiosas, como tuberculose, rubéola e tétano. Desse modo, uma das principais medidas de prevenção contra as infecções é a realização do acompanhamento sorológico. Deve ser solicitada a sorologia para HIV e hepatite B e C, imediatamente após o acidente, o que funciona como prévia. Profissionais de saúde devem ser vacinados previamente contra hepatite B devem solicitar o anti-HBS, se o resultado der positivo, não é necessário o acompanhamento sorológico. Trabalhador vacinado com anti-HBS negativo, e para os não vacinados, solicitar HBsAg e anti-HBC. Repetir, neste caso, as sorologias após 6 meses da exposição ao cliente Fonte HBsAg positivo ou cliente-Fonte desconhecido. Quando o trabalhador tiver utilizado gamablobulinahiperimune imediatamente após o acidente, a realização da sorologia anti-HBsAg só deve ser realizado 12 semanas após o acidente. Os principais critérios para a prevenção ou realização de exames ou vacinação em casos de contato com pessoas contaminadas com HIV, HBV e HCV, deve-se considerar o risco de aquisição ocupacional quando houver contato comprovado com material infectante, sorologia negativa do trabalhador, realizada até 15 dias após o acidente, bem como a ocorrência de soro conversão durante o 27 acompanhamento e a ausência de outros determinantes de risco para o contágio com o agente. Com relação aos riscos pós-exposição de material biológico com HIV, é imprescindível que o profissional tenha consciência do tamanho da profundidade da lesão, se existe sangue visível no dispositivo do acidente e se este dispositivo foi previamente colocado em leito intravascular (agulhas). Assim, ciente Fonte com alto título de HIV, é preciso verificar se existiu a exposição do material em mucosa, se a pele também teve algum tipo de contato com o material, pois assim o risco será aumentado também se houver um contato prolongado, áreas extensas, perdas de integridade da pele e alto título viral inoculante. Sobre o risco de pós-exposição ao material biológico pelo contato com HVB, caso entre 6 a 40% dos casos, apresenta-se como agente efetivo de transmissão de doenças, originadas após o contato com material biológico. Com relação ao risco de pós-exposição ao material biológico HVC, existe risco de 3 a 10% dos casos por possuir cerca de 10 vezes mais possibilidades de complicaçãoque o HBV. Cerca de 30 a 70% dos infectados por esse vírus podem evoluir para a cronicidade. Os principais cuidados locais, em casos de exposição ao HIV, HVB e HCV: • O cuidado com os locais expostos deve ser imediato; • Lavar a área exaustivamente com água e sabão, em caso de exposição percutânea, e colocar solução antisséptica (álcool a 70%, PVP-1 ou clorohexidina); • Lavar exaustivamente com água ou solução fisiológica, após exposição em mucosas; • No caso de ingestão, provocar o vômito; • Realizar curativo se necessário; • Comunicar à chefia imediata. Nesse caso, é imprescindível a necessidade de evitar acidentes com materiais perfuro cortantes com o manuseio adequado dos equipamentos, máquinas e demais elementos utilizados, acondicionamento adequado em recipientes próprios e, conforme já citado antes, não deixar ultrapassar 2/3 de sua capacidade de utilização, bem como determinar normas e procedimentos a serem seguidos, não esquecendo as Normas Reguladoras (NRs) existentes para cada caso. Para chamar a atenção das pessoas que frequentam ou que trabalhem nos estabelecimentos de saúde, é importante que haja uma sistemática de identificação 28 dos riscos existentes em cada setor ou unidade do estabelecimento. Por isso, de acordo com as necessidades e a gravidade dos riscos existentes, é necessária a presença de material informativo e de divulgação, como cartazes, folhetos, adesivos, entre outros, que transmitam e que sejam tomados cuidados preventivos ante o risco presente. Assim, símbolos identificados de substâncias, cores diferenciadas, etiquetas adequadas, textos alusivos, que indiquem os riscos e as atitudes adequadas a tomar, devem fazer parte do ambiente do estabelecimento de saúde. 5.11 Classificação de Risco A classificação de riscos nos ambientes de trabalho é definida a partir da Portaria 3.214/7820 do Ministério do Trabalho e Emprego, em suas Normas Regulamentadoras, as – NRs - de Medicina e Segurança do Trabalho. Um profissional devidamente capacitado e informado sobre as questões básicas de prevenção não terá dificuldades para identificar, intervir e administrar eventos que porventura possam vir a comprometer além da integridade física daqueles que ali se inserem mas também as instalações prediais. Todos os hospitais manuseiam materiais potencialmente perigosos e geram detritos perigosos. Aplicando-se os critérios de biossegurança de nível 2, em que o pessoal do hospital necessita de treinamento específico no manuseio de agentes patogênicos, fica o hospital limitado durante o período de trabalho e os procedimentos que geram aerossóis conduzidos a cabines de segurança biológica. Todo o sangue humano de reagente deverá ser manuseado como se eles contivessem patógenos. De uma forma geral, as principais etapas do gerenciamento de riscos referem-se à análise, avaliação, definição das medidas preventivas e eliminação ou minimização do risco. Portanto, para o gerenciamento de riscos, é necessário adotar uma metodologia estruturada e sistemática de identificação e avaliação desses riscos. Essa prática é fundamentada no Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA, que subsidia o Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional - PCMSO. Métodos para redução e prevenção de acidentes: Desenvolver no ambiente de trabalho a cultura da biossegurança; avaliar a biossegurança, no contexto global 29 da instituição como ocorre com os processos da qualidade; aplicar de forma planejada as ferramentas da qualidade para a avaliação e correção do sistema de biossegurança. Fatores de importância na percepção das avaliações de riscos são expostos para evitar infecções nos profissionais do hospital. Portanto, existe a necessidade de avaliação de cada um dos riscos, com intuito de eliminá-los, ou minimizar seus efeitos. Acidentes são eventos definidos ou sequência de eventos fortuitos e não planejados que dão origem a uma consequência específica e indesejada, em termos de danos humanos, materiais ou ambientais. Existem ações preventivas nos hospitais para a prevenção de acidentes, tais como: mapeamento de pontos que representem riscos, assinalando os mais críticos; ter estabelecido criação de Procedimentos Operacionais Padrão (Pops). É através da legislação existente que se pode verificar as possibilidades de defesa e promoção da saúde do trabalhador. A legislação pode ser classificada de acordo com a área pertinente para a sua aplicação. As formas atuais e as vias de regulamentação de saúde do trabalhador, em especial, destacam-se o PCMSO, que atua em caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde, inclusive de natureza subclínica, doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores. Nesse caso, relembra-se a NR – 5 que trata da Comissão Interna de Prevenção de Acidente - CIPA. Apesar dos esforços das empresas, entidades e profissionais da área de Saúde e Segurança do Trabalho em adotar medidas preventivas, elas ainda não são suficientes para proteger a vida e a segurança do trabalhador. Os números são cada dia mais alarmantes e é preciso que as empresas adotem cada dia mais medidas protetivas e preventivas para que o trabalhador não se acidente no ambiente laboral. A CIPA pode ser considerada portanto, uma grande aliada para redução do número de acidentes de trabalho no Brasil. (COSTA 2012, apud MENDES 2016, p.5). A função da CIPA é prevenir acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a prevenção da vida e a promoção da saúde do trabalhador. A norma propõe o reconhecimento, avaliação e controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho de forma antecipada. 30 6 ISOLAMENTOS HOSPITALARES Fonte: ccih.med.br O aparecimento de novas síndromes infecciosas, o surgimento de germes multirresistentes e o conhecimento da transmissibilidade das doenças comunitárias a nível hospitalar fizeram surgir à necessidade de reavaliação dos métodos utilizados para isolamentos nos hospitais. 6.1 Transmissão da infecção no hospital Para ocorrer a transmissão das infecções no ambiente hospitalar são necessários 3 elementos: a) Fonte de infecção: Podem funcionar como fonte de microrganismos os pacientes, funcionários e, ocasionalmente, os visitantes; também podem ser fontes de microrganismos os objetos inanimados do ambiente hospitalar que se tornam contaminados, incluindo equipamentos e medicamentos. b) Hospedeiro susceptível: Pacientes no ambiente hospitalar possuem fatores que os tornam mais susceptíveis aos microrganismos, tais como: doença de base, uso de quimioterápicos e imunossupressores, uso de antimicrobianos; quebra de barreiras naturais de defesa como incisões cirúrgicas ou uso de cateteres e sondas. 31 c) Meios de transmissão: Os microrganismos são transmitidos no hospital por vários meios, como contato, gotículas, pelo ar, por meio de um veículo comum ou por vetores. O Contato é o mais frequente e importante meio de transmissão de infecções hospitalares, ocorre através das mãos dos profissionais que não são lavadas ou desinfetadas entre um paciente e outro, através das luvas que não são trocadas entre um paciente e outro. Pode ocorrer pelo contato de um paciente com outro e também através de instrumentos contaminados. As gotículas embora seja uma forma de contato, pela sua peculiaridade é tratada separadamente. A geração de gotículas pela pessoa que é a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspiração de secreções, realização de procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversação habitual. Quando estas partículas são depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro susceptível, ocorre a transmissão do agente. As partículas podem atingir uma distânciade 1 metro. Essa forma de transmissão não é aérea porque as gotículas não permanecem suspensas no ar. A forma aérea se dá na transmissão aérea, que ocorre quando os microrganismos estão em pequenas partículas suspensas no ar (=5 µm) ou gotículas evaporadas que permanecem suspensas no ar por longo tempo ou em partículas de “fumaça”; os microrganismos carregados desta forma são disseminados por correntes de ar e podem ser inalados por hospedeiros susceptíveis, mesmo a longas distâncias. Para a prevenção da transmissão aérea é recomendado, além do uso de máscaras, que os quartos sejam equipados com um sistema de ventilação especial, pressão negativa e filtro, evitando a saída de correntes de ar quando a porta é aberta. Veículo comum: Ocorre quando os microrganismos são transmitidos por veículo comum como alimentos, água, medicamentos ou mesmo equipamentos. Vetores: Ocorre quando vetores como moscas, mosquitos, transmitem microrganismos. Para a prevenção de infecções adquiridas no hospital, este meio de transmissão não é considerado importante. 6.2 Isolamentos É possível agrupar os isolamentos hospitalares da seguinte forma: 32 I – Fundamentos para isolamentos hospitalares: Lavagem das mãos: É a medida mais importante de evitar a transmissão de microrganismos de um paciente para outro, as mãos devem ser lavadas antes e após contato com pacientes e após contato com sangue, secreções e excreções e equipamentos ou artigos contaminados, devem ser lavadas imediatamente após a retirada das luvas (as mãos podem ser contaminadas por furos nas luvas ou durante a remoção destas). A lavagem das mãos deve ser feita com sabão comum ou desinfetada com álcool glicerinado (álcool 70% + glicerina 1 a 2%), antes de procedimentos invasivos deve ser feita com sabão contendo antisséptico. Uso de luvas: As luvas são utilizadas por 3 razões: a) Proteção individual: É obrigatório ao contato com sangue e líquidos corporais e ao contato com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes e também na venopunção e demais procedimentos de acesso vascular. b) Reduzir a possibilidade de que microrganismos das mãos contaminem campo operatório, mucosas ou pele não intacta (deve ser calçada imediatamente antes do contato), c) Reduzir a possibilidade de transmissão de microrganismo de um paciente ou fômite para outro, as luvas devem ser trocadas entre um paciente e outro. O uso das luvas não substitui a lavagem das mãos e a falta de troca das luvas entre um paciente e outro pode disseminar microrganismos no hospital. Acomodações dos pacientes: O quarto privativo é importante para prevenir a transmissão por contato quando o paciente tem hábitos higiênicos precários ou não consegue compreender as medidas de controle, como crianças e indivíduos com problemas mentais. Se possível, é recomendado quarto privativo para pacientes com microrganismos altamente transmissíveis ou epidemiologicamente importantes. Quando não for possível, deve-se escolher o companheiro de quarto, preferencialmente infectado pelo mesmo microrganismo (coorte). Quando não for possível estabelecer-se coorte, é ainda possível escolher cuidadosamente outro companheiro, com menor risco, mas sempre sob supervisão da CCIH. Quartos com ventilação especial e pressão negativa são recomendados para pacientes que tem possibilidade de transmitir microrganismos por via aérea. 33 Transporte: O paciente portador de microrganismos altamente transmissíveis ou epidemiologicamente importantes deve deixar o quarto apenas em situações essenciais ao seu tratamento. Deve ser usada barreira apropriada para cada paciente, de acordo com a possibilidade de transmissão: colocar máscara no paciente com possibilidade de geração de partículas infectantes e proteger com curativos impermeáveis as secreções que possam contaminar o ambiente. Tanto o paciente como os funcionários do local que o recebe devem ser adequadamente informados sobre o tipo e necessidade das precauções. Pacientes imunossuprimidos devem ter prioridade no atendimento, mas não é indicado o uso de máscara. Máscara, proteção ocular ou proteção facial: Devem ser utilizados na realização de procedimentos de risco de contaminação de mucosas do nariz, boca e olhos com sangue ou líquidos corporais. O uso de máscaras para isolamentos por pacientes com tuberculose abaixo especificado. Aventais, perneiras, sapatos e propés: São utilizados para proteção individual, nas situações onde há risco de contaminação com sangue e líquidos corporais. Caso sejam usados aventais em quartos com precauções de transmissão por contato, devem ficar dentro do quarto. Equipamentos e artigos: Materiais perfuro-cortantes depois de utilizados devem ser transportados ou descartados com cuidado para prevenir acidentes e transferência de microrganismos para o ambiente ou outros pacientes, equipamentos utilizados em precauções de contato devem ser desinfetados após o uso (ex: estetoscópios, termômetros, esfigmomanômetros). Roupas/lavanderia: O risco de transmissão de microrganismos é desprezível se as roupas forem manipuladas, transportadas e lavadas de maneira a evitar a transferência de microrganismos para pacientes/funcionários ou ambiente. Pratos, talheres e copos: A combinação de calor e detergente é suficiente para descontaminação dos utensílios, não sendo necessária a separação para pacientes isolados. Limpeza de rotina e terminal: A limpeza dos equipamentos do ambiente do paciente em precauções especiais deve ser determinada de acordo com a possibilidade de contaminação. 34 II - Precauções universais ou precauções padrão: As precauções universais ou precauções padrão com sangue e líquidos corporais são normatizadas para serem utilizadas em todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou da doença de base. Compreende a lavagem correta das mãos, uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com materiais do paciente, como sangue, líquidos corporais, secreções e excretas (exceto suor), pele não intacta e mucosas. III – Precauções para transmissão aérea: Devem ser usadas, juntamente com precauções padrão, para pacientes portadores de doenças transmitidas pelo ar. É recomendado quarto privativo e, se possível, com ventilação especial; as portas e janelas devem permanecer fechadas; é necessário uso de máscara N95 ao entrar no quarto; pacientes com a mesma doença podem dividir o mesmo quarto. São incluídas: Tuberculose pulmonar e laríngea: Uso de máscaras com filtro especial (N95). Nos casos suspeitos deve-se aguardar resultado da baciloscopia; se negativa, suspender precauções. Manter precauções até 3 baciloscopias negativas colhidas em dias diferentes. Todo paciente que estiver em uso de esquema terapêutico diferente do habitual (Pirazinamida/Izoniazida/Rifampicina) não poderá dividir o quarto com nenhum outro paciente e deverá manter precauções durante todo o período de internação, independentemente da baciloscopia. O conhecimento das vias de eliminação do agente é importante para a adoção de medidas de contingenciamento. A eliminação por excreções ou secreções de agentes biológicos pelos organismos infectados, em especial, aqueles transmitidos por via respiratória, podem exigir medidas adicionais de contenção. As pessoas que lidam com animais experimentalmente infectados com agentes biológicos patogênicos apresentam um risco maior de exposição devido à possibilidade de mordidas, arranhões e inalação de aerossóis. (BRASIL 2006, apud MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017, p. 20). Varicela, herpes zoster disseminado ou herpes zoster localizado em imunossuprimidos: As pessoas sabidamente não imunes devem evitar entrar no quarto. Caso isso não seja possível, devem usar as máscaras N95. As pessoas sabidamente imunes estão dispensadas do uso de máscaras. Usode luvas ao contato com lesões do paciente e uso de avental ao contato direto com lesões do paciente. Manter precauções até que todas as lesões estejam na forma de crostas. 35 Após exposição ao vírus varicela zoster, colocar indivíduos susceptíveis em precauções aéreas a partir do 10º dia pós-exposição até o 21º dia após a última exposição. Para os expostos que receberam imunoglobulina, manter as precauções até o 28º dia. Os acompanhantes podem permanecer dentro do quarto, estando dispensados do uso de máscaras desde que sejam imunes; ao entrar apenas para observar e não entrar em contato com o paciente ou dispositivos a ele conectados, não são necessárias luvas, sendo suficiente o uso de máscaras, com as ressalvas acima. Sarampo: O uso de máscaras é semelhante ao descrito para varicela, para pessoas não imunes. IV – Precauções para transmissão por gotículas: São utilizadas para pacientes com doenças, conhecidas ou suspeitas, transmitidas por partícula grandes (> 5 µm); deve-se usar máscara comum ao entrar no quarto; é recomendado quarto privativo durante o período das precauções; demais procedimentos seguem as precauções universais ou precauções padrão. Incluem-se as seguintes patologias: Doença invasiva por H.influenzae tipo b (epligotite, meningite, pneumonia) - Manter precauções até 24 h do início da antibioticoterapia. Doença invasiva por meningocócica (sepsis, meningite, pneumonia) -Manter precauções até 24 h do início da antibioticoterapia. Difteria laríngea-Manter precauções até duas culturas negativas. Coqueluche-Manter precauções até 5 dias após o início da antibioticoterapia. · Caxumba- Manter precauções até 9 dias do início da exteriorização ou tumefação das parótidas. Rubéola -Manter precauções até 7 dias após o início do exantema Escarlatina- Manter precauções até 24 h após o início da antibioticoterapia Vírus influenza -Manter em precaução por 7 dias, no caso de influenza aviária ou cepa pandêmica manter em isolamento aerossol. 36 7 ISOLAMENTOS HOSPITALARES: ORGANIZAÇÃO E ROTINAS TÉCNICAS E OPERACIONAIS Em 1996, o Centers for Disease Control and Prevention publicou o sistema de precauções e isolamentos, o qual contempla três tipos de precauções: Precauções padrão e Precauções específicas. Esta orientação, para estabelecer precauções, é considerada uma nova etapa na evolução das práticas de isolamento nos hospitais norte-americanos e também, tem orientado diversas instituições brasileiras. Elas podem ser combinadas caso a doença apresente mais de uma via de transmissão. As Precauções Específicas devem ser sempre usadas associadas às Precauções Padrão. Precauções empíricas/precauções padrão: Devem ser aplicadas no atendimento a todos os pacientes, na presença de risco de contato com sangue; fluidos corpóreos, secreções e excreções (exceção: suor); pele com solução de continuidade; e mucosas. Precauções específicas: Elaboradas de acordo com o mecanismo de transmissão das patologias e designadas para pacientes suspeitos ou sabidamente infectados ou colonizados, por patógenos transmissíveis e de importância epidemiológica, baseada em três vias principais de transmissão: transmissão por contato, transmissão aérea por gotículas, transmissão aérea por aerossóis. 7.1 Controle dos funcionários: Está recomendada a triagem para tuberculose, infecção e doença, por meio dos exames pré-admissionais e periódicos, incluindo o teste tuberculínico (PPD). O funcionário com teste tuberculínico não reator deve ser incluído no programa de testagem periódica com PPD ou vacinação pelo BCG. Indica-se a realização de, pelo menos, um teste anual para os funcionários com potencial para exposição à tuberculose. O acompanhamento clínico/radiológico está recomendado para todo funcionário que apresentar conversão tuberculínica recente documentada. Caso não seja confirmada doença, está recomendado o início de quimioprofilaxia com Izoniazida. Além disto, para aqueles que apresentarem sinais e/ou sintomas sugestivos de tuberculose, também está indicado o acompanhamento 37 no serviço de medicina do trabalho, para avaliação específica com teste de baciloscopia e exames complementares. 7.2 Afastamento das atividades O indivíduo que apresenta tuberculose pulmonar ou laríngea ativa pode ser altamente infectante. No caso de suspeita ou diagnóstico confirmado, está recomendado o afastamento das atividades - até que o diagnóstico seja descartado ou até que esteja sob terapia eficaz antituberculosa e não seja mais considerado infectante. 7.3 Medidas de prevenção e controle Identificação precoce dos casos suspeitos para início imediato do tratamento e das precauções de contato e respiratórias para aerossóis para pacientes provenientes de áreas de risco durante a epidemia; Manter os pacientes suspeitos/confirmados sob precauções de contato e respiratórias para aerossóis durante o período indicado. 7.4 Orientações específicas Berçário Os recém-nascidos com infecção raramente necessitam de um quarto especial para isolamento, pois apresentam baixa capacidade de dispersão de microrganismos, sendo a transmissão controlada através da lavagem das mãos e pela implantação das precauções-padrão (luvas e avental, quando necessário). Para as doenças transmitidas por via aérea, quando são envolvidas apenas as gotículas respiratórias, a incubadora fornece barreira adequada, se mantidas as precauções-padrão associadas. Um ambiente isolado é necessário apenas para patologias transmitidas por aerossóis. As infecções hospitalares são mais frequentes e, geralmente, mais graves em recém-nascidos do que em crianças maiores e em adultos. Além das várias peculiaridades desta fase da vida, que levam à maior susceptibilidade à infecção, a sobrevivência de um número crescente de recém-nascidos prematuros às custas do elevado tempo de permanência em unidades de 38 terapia intensiva neonatal, onde são submetidos a procedimentos invasivos e ao uso de antimicrobianos de largo espectro, são responsáveis por esta condição. A prevenção e o controle das infecções bacterianas neonatais representam um desafio para todos aqueles envolvidos nos cuidados hospitalares aos recém-nascidos. Surtos de infecção em berçários, causando óbitos, têm sido amplamente divulgados pela imprensa leiga no Brasil. (STOLL 1997, apud PINHATA 2007, p. 82). 8 CONCEITOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Fonte: tecnica.geracaoweb.com.br Urgência é definida como qualidade de urgente, emergência é definida como ação de emergir. Uma emergência é o surgimento de um acontecimento. A definição introduz critérios que caracterizam essa ocorrência: o caráter repentino e imprevisto de sua manifestação, assim como o seu caráter crítico e perigoso. No nível dos discursos, os profissionais de saúde que atuam no domínio da urgência referem-se, com frequência, à distinção entre urgência e emergência e insistem também na importância de saber a diferença entre as duas para agir de maneira adequada. Essas categorias existem a ponto de justificar a existência de serviços especializados, nos hospitais destinados, na ótica biomédica, ao atendimento das urgências e emergências. Elas existem a ponto de justificar uma ordem de prioridade no atendimento. Uma emergência corresponde a um processo com risco iminente de vida, diagnosticado e tratado nas primeiras horas após sua constatação. Exige que o tratamento seja imediato diante da necessidade de manter funções vitais e evitar 39 incapacidade ou complicações graves. Representa situações como choque, parada cardíaca e respiratória, hemorragia, traumatismo crânio-encefálico. Já a urgência significa um processo agudo clínico ou cirúrgico, sem risco de vida iminente. Nesse caso há risco de evolução para complicações mais graves ou mesmo fatais, porém, não existe um risco iminente de vida.