GO - Ciclo Menstrual

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Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
Ciclo Menstrual 
Ginecologia e Obstetrícia 
Fisiologia do ciclo menstrual: 
O ciclo menstrual normal tem duração de 21-35 dias (média 28 
dias). O fluxo dura 2-7 dias, e a perda sanguínea é de 20-60ml. 
É regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO). Além disso, 
ovários, adrenais e tecido gorduroso são responsáveis pela síntese e liberação 
de hormônios femininos. 
O hipotálamo vai produzir um hormônio 
(GnRH) que agirá sobre a hipófise, que vai 
responder ao estímulo hipotalâmico, liberando 
hormônios (FSH e LH) que vão agir sobre o ovário 
que produzirá hormônios (estrogênios e 
progesterona) que chegarão ao endométrio. 
 
Ä Sistema neuroendócrino: comanda processos no ovário 
Hipotálamo: produz o GnRh � (polipeptideo liberado de forma pulsátil) é o 
hormônio liberador das gonadotrofinas (FSH e LH) � atua na adeno-hipófise 
(estimulando a liberação) 
 
Adeno-hipófise: produz FSH e LH (além de TSH, IRL e ACTH) 
a. FSH: produção crescente no início do ciclo menstrual por estímulo do 
GnRH, com aumento mais marcante na metade do ciclo � é 
responsável pelo desenvolvimento do folículo pré-antral e pela secreção 
dos estrogênios pelas células da granulosa; 
b. LH: O LH, liberado em pequena quantidade desde o inicio do ciclo, 
apresenta elevação subitânea em torno do 13º dia, causada por pico 
na produção do estradiol ovariano (feedback positivo). O pico do estradiol 
ocorre aproximadamente 24h antes do pico do LH, que, por sua vez, 
precede a ovulação em 24h, os estrogênios voltam a ter pequena 
elevação na segunda fase do ciclo. 
 
Ovários: produzirão os estrogênios (responsáveis pela proliferação 
endometrial � estimulando mitose) e progesterona (prepara o útero para a 
gestação � secreção endometrial para receber o ovo fecundado; e também 
bloqueia o receptor de estrogênio [parando a proliferação]) 
↪ Tipos de estrogênio: 
� Estriol: placentário (infância) 
� Estradiol: ovariano (período reprodutivo) 
� Estrona: periférico (gordura) 
 
↪ Feedbacks do estradiol: 
� Negativo: sobre o FSH � �estradiol �FSH 
� Positivo: sobre o LH � �estradiol �LH 
 
Ä Ciclo ovariano: 
A secreção pulsátil de GnRH permite a variação da liberação de FSH ou LH. 
É estimulada pela norepinefrina e inibida pela dopamina. A secreção é dividida 
em: 
 
1. Fase folicular: primeira fase do ciclo menstrual, dura entre 10-14 dias; é o 
momento em que há o recrutamento e desenvolvimento dos folículos até 
chegar na ovulação; 
a. Crescimento folicular mediado por FSH: recruta cerca de 8 a 10 folículos 
primordiais para iniciar o desenvolvimento 
b. Folículo primário unilaminar: os folículos estão em desenvolvimento, com a 
proliferação da camada da granulosa; 
c. Folículo multilaminar ou pré-antral: se desenvolve mais e novas camadas 
se proliferam 
d. Formação da zona pelúcida: camada espessa de glicoproteínas em torno 
do ovócito 
↪ É diferente da corona radiata, que são células da granulosa 
envolvendo o ovócito 
e. Produção do líquido folicular (rico em estrogênio): a medida que esse 
liquido é produzido forma-se uma cavidade entre as células da granulosa, 
chamada de antro; 
↪ Pico de estradiol no final da fase proliferativa (pico de LH em seguida 
� rompendo o folículo e expondo o oócito [ovulação]) 
f. Formação do antro folicular � origem do folículo secundário ou antral 
 
2. Ovulação: ocorre com o pico de LH (logo após o pico de estradiol) 
� O pico de LH produz enzimas proteolíticas e hidrolíticas que possibilitarão 
a expulsão do oócito de dentro do folículo � dando origem ao corpo 
lúteo. 
 
3. Fase lútea: 
� O corpo lúteo continua produzindo estradiol, mas também é o 
responsável pela produção da progesterona a partir de então; 
� O corpo lúteo tem um tempo de vida de 14 dias (logo, a fase secretora 
tem essa duração fixa, quem varia é a fase proliferativa), sofrendo 
luteólise; 
� Com o decorrer da desintegração do corpo lúteo vão caindo os níveis 
de estradiol e progesterona. Desse modo, pelo feedback negativo, sobem 
os níveis de FSH no final da fase secretora. Por isso, no inicio do ciclo 
menstrual, o FSH está alto. 
� Se houver fecundação o sinciciotrofoblasto produzirá o beta-HCG, que 
é o hormônio responsável por manter o corpo lúteo, que continuará 
produzindo progesterona. Até que a placenta assuma essa função 
endócrina (por volta da 8ª semana). 
 
º IMPORTANTE: Inibina é o hormônio que age sinergicamente com o 
estradiol, inibindo a síntese e a liberação do FSH. Na fase proliferativa sobe 
a inibina B (bloqueia o FSH) e na fase secretora se eleva a inibina A (com a 
mesma função da B). A queda da inibina A no final da fase secretora (lútea) 
é que sinaliza para a hipófise a necessidade de aumentar a produção de 
FSH. 
 
Ä Endométrio: 
É quem sofre as “consequências” da seleção do folículo que ocorre no 
ovário; não sofre muita influencia do setor neuroendócrino. 
o Fase proliferativa: corresponde a fase folicular 
o Fase secretora: corresponde a fase lútea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipotálamo 
�GnRH 
Hipófise 
�FSH e LH 
Ovários 
� E e P 
Endométrio 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ä Teoria das duas células ou das duas gonadotrofinas: 
O LH age nas células da 
teca (externa) e converte o 
colesterol em hormônio 
masculino (androstenediona 
e testosterona), as quais 
migram, por difusão, para a 
camada da granulosa 
(interna). Na granulosa, o 
FSH produz a enzima 
aromatase e esta converte 
os androgênios masculinos 
em femininos (estradiol). 
 
o Parte da androstenediona e testosterona produzida pode não difundir 
para a granulosa e sim ir para a circulação, parte dele será ativo e outra 
parte será convertido perifericamente em estrogênio (existe aromatase 
no fígado, no músculo e no tecido adiposo). Na periferia será formada a 
estrona. 
o A inibina será produzida pela célula da granulosa, que é a responsável por 
diminuir a produçao hipofisária de FSH. A inibina B é produzida pela 
granulosa (�proliferativa) e a inibina A é produzida pelo corpo lúteo 
(�secretora). 
 
Ä Desenvolvimento folicular: 
o Folículos primordiais: possui granulosa (evolui sem influência hormonal); 
surge já na vida intrauterina e fica inativo até a puberdade 
o Folículos primários (pré-antral): teca + granulosa (eles que são recrutados 
no inicio do ciclo menstrual); surgem geralmente na puberdade 
o Folículos secundários (antral): contém uma cavidade (antro), que possui 
estradiol e prostaglandinas; para evoluir do 1º para 2º necessita de FSH 
o Folículo dominante: o folículo que estiver mais próximo do vaso sanguíneo 
é o que absorve primeiro o LH e o FSH, logo, é o que produz primeiro o 
estradiol. Quanto mais estradiol ele vai convertendo, mais receptores de 
LH e FSH são abertos (up regulation). É como se fosse o folículo que 
“conseguiu ganhar a corrida”, é o folículo destinado à de fato ovular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ä Alterações cíclicas que ocorrem no endométrio: 
Parede uterina composta por 3 camadas – serosa, músculo liso 
(miométrio) e endométrio (estrutura interna) 
Durante a fase secretora do ciclo menstrual, há 3 camadas no 
endométrio (compacta, esponjosa e basal) 
o Camada compacta: fina superficial, formada por células do estroma, 
densamente arranjadas em torno das glândulas endometriais 
o Camada esponjosa: espessa, edemaciada, contém glândulas dilatadas e 
tortuosas 
o Camada basal: fina, não apresenta edema ou hipertrofia, contém as 
porções distais das glândulas; tem sua própria vascularização e não se 
destaca na menstruação 
Os hormônios ovarianos causam alterações cíclicas nas estruturas do 
aparelho genital, principalmente no endométrio. 
 
Padrões normais do ciclo menstrual: 
Ä Intervalo: 
� Normal: 24 – 38 dias (média: 28 dias) [MDWG] 
� Distúrbios: 
↪ Polimenorréia: ciclos/intervalos muito curtos (< 24 dias) (“menstruações 
frequentes”) � por [-] da fase proliferativa 
↪ Oligomenorréia: ciclos/intervalos muito longos (>38 dias) (“menstruaçõesinfrequentes”) � causada por anovulação 
 
Ä Duração: 
� Normal: 4,5 a 8 dias 
� Distúrbios: 
↪ Hipomenorréia: < 4,5 dias (“duração curta”) � uso de AC 
↪ Hipermenorréia: > 8 dias (“duração prolongada”) � miomatose uterina, 
pólipo endometrial, adenomiose e DIU cobre; além de anovulação, 
coagulopatia e malignidades 
 
Ä Volume do fluxo: 
� Normal: a quantidade de sangramento é bastante variável e depende de 
diversos fatores, como a quantidade de hm que cada mulher produz, 
método contraceptivo ou medicações que utiliza e a presença de doenças 
� média: 5 a 80 mL 
� Distúrbios: 
↪ Menorragia � grande volume (“fluxo intenso”) � miomatose uterina, 
pólipo endometrial, adenomiose e DIU cobre; além de anovulação, 
coagulopatia e malignidades. 
 
Sangramento uterino anormal: 
Ä Distúrbios menstruais comuns: 
o Amenorréia: ausência de menstruação (por 3 ciclos ou 6 meses) � 
gestação é a principal causa 
o Menostasia: parada brusca da menstruação 
↪ Pode ser por acidente ou trauma emocional 
o Metrorragia: sangramento anormal/forte, fora do período menstrual 
o Spotting (escape): pequenos sangramentos, fora do período menstrual � 
ACO de �dosagem de estrogênio 
o Sangramento pós-menopausa: a principal causa é atrofia, mas é 
necessário descartar a possibilidade de câncer de endométrio 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
o Sinusorragia: sangramento pós-relação sexual � principal causa é ectopia, 
mas tem que descartar câncer de colo e ISTs 
o Dismenorréia: cólica menstrual 
↪ Primária: fisiológica 
↪ Secundária: geralmente associada a patologias 
 
Ä Causas de sangramento uterino anormal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ä Sangramento uterino disfuncional: 
� Causa de natureza hormonal; 
� Principal causa: anovulação; 
o Causas fisiológicas: extremos da vida reprodutiva 
a. Puberdade (há os 1os pulsos de GnRH, FSH e LH; mas ainda não há o 
suficiente para causar o pico que leva a ovulação) 
↪ Menstruações infrequentes com ou sem sangramentos intensos; 
↪ Tratamento: orientações; se tiver relevância clinica iniciar ACO; 
indicação de investigação somente após 2 anos da menarca 
↪ Complicações: anovulação pode causar choque hipovolêmico 
 
b. Climatério; 
↪ 1ª fase: com os picos de estradiol há encurtamento fase 
proliferativa, com mentruações frequentes 
↪ 2ª fase: com o esgotamento dos folículos a paciente tem ciclos 
anovulatórios, caracterizados por mentruações infrequentes, com ou 
sem fluxo intenso 
 
o Causas patológicas: a principal é a síndrome do ovário policístico (SOP) 
 
Ä Tratamento: 
� Causas estruturais: tratar de acordo com a patologia (miomas, DIU etc) 
� Causas não estruturais: sangramentos disfuncionais 
o Ácido tranexâmico: (anti-fibrinolítico, que age no sistema 
plasminogênio�plasmina) corta o sangramento agudo [2x250mg VO 
6/6h por 4d � parar a medicação quando cessar o sangramento] 
o Progesterona 2ª fase; 
o ACO oral combinado; 
o Análogo GnRH (bloqueia o eixo e a produção de hormônios); 
o DIU com levonogestrel; 
o AINE 
 
 
Síndrome pré-menstrual: 
Conjunto de sintomas físicos ou emocionais, de intensidade e duração 
variáveis, que ocorrem repetidamente na 2ª fase do ciclo menstrual e 
interferem no desempenho de atividades habituais. 
 
Ä Epidemiologia: 
• Acomete principalmente o continente das américas (2º na Europa e na 
Ásia tem menor ocorrência); 
• Apenas 15% das mulheres na menacma apresentam fluxos menstruais 
isentos de qualquer manifestação prévia; 
• Cerca de 30-40% das mulheres que relatam sintomas de SPM requerem 
tratamento; 
 
Ä Sintomas: diagnóstico clínico (não há nenhum marcador) 
Emocionais Astenia, 
ansiedade, irritabilidade, depressão, 
melancolia 
Comportamentais Alteração de apetite, distúrbios de sono, 
isolamento social, agressividade, modificação de 
hábitos sexuais 
Cognitivos Indecisão, diminuição de memória e 
concentração 
Decorrentes de 
retenção hídrica 
Oligúria, ganho de peso, ingurgitamento mamário, 
mastalgia, dor pélvica, dor MMII, distensão 
abdominal (edema de alças) 
Alérgicos Rinite, prurido, urticaria, asma, conjuntivite 
Miscelânea Náuseas, vômitos, alterações TGI, dores 
musculares e osteoarticulares, taquicardia, 
dispneia, acne, síncope 
º Diagnóstico diferencial: síndrome disfórica pré-menstrual, deve preencher 
5 critérios; por pelo menos 2 ciclos; descartar efeitos de drogas e 
medicamentos; afastar condições clinicas (psiquiatricas) 
 
Ä Etiologia: 
No final da 2ª fase do ciclo menstrual, com a queda do estrogênio e da 
progesterona, há a privação hormonal, que leva a ocorrência da síndrome. 
 
Ä Tratamento: 
o Reeducação alimentar; 
o Exercícios físicos; 
o Alteração de hábitos de vida; 
o Vitaminas, ácido gama-linoleico e extrato de borragem (sem muito 
embasamento) 
o Tratamento farmacológico: 
↪ ACO – drospirenona (progesterona de 4ª geração) 
↪ ISRS: inibidores seletivos da receptação de serotonina 
� Fluoxetina 20-60mg 
� Paroxetina 20-60mg 
� Sertralina 25-100mg 
� Citalopram 20-40mg 
� Venlafaxina 37,5-75mg 
↪ Regime intermitente versus constante 
 
Dismenorreia: 
• Dor cíclica com a menstruação é comum. 
• Dor descrita como cólica e, em geral, acompanhada por dor lombar, náusea 
e vômitos, cefaleia ou diarreia. 
• Classificação: 
o Dismenorreia primária: descreve a dor cíclica sem patologia associada 
identificada (mais frequente em mulheres jovens) 
Gravidez Malformações arteriovenosas 
Hiperplasia endometrial DIU 
Pólipos Contracepção hormonal 
Miomatose uterina Doença renal e hepática 
Adenomiose Coagulopatias 
Endometrite crônica Doença tireoidiana 
Mikaelle Teixeira Mendes – Med 33 
o Dismenorreia secundária: em geral, relaciona-se com endometriose, 
leiomiomas, DIP, adenomiose, pólipos endometriais e obstrução do fluxo 
menstrual. 
↪ A secundaria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos 
(dispaneuria, disúria, sangramento anormal ou infertilidade). 
 
• Comparada com a secundaria, a primaria, em regra, inicia-se logo após a 
menarca. É raro que as características da dor sejam diferenciadas entre 
os dois tipos, sendo que a primaria geralmente é diagnosticada após a 
exclusão das causas conhecidas associadas ao sintoma. 
 
Ä Dismenorreia primária: 
• Etiologia: no final da fase secretora há o aumento da produção/secreção 
de prostaglandinas, as quais causam contrações incoordenadas do útero 
(isquêmicas) que levam a dor. 
↪ �PG no endométrio secretor 
↪ Mais comum nos ciclos ovulatórios 
↪ Ausência de causas orgânicas 
↪ �após a 1ª gestação 
 
• Tratamento: 
o AINE (�ação das PG); 
o Anovulatórios 
o DIU com levonogestrel 
 
Ä Dismenorreia secundária: 
• Principais causas: 
o Endometriose 
o Adenomiose 
o Miomas 
o Pólipos 
o DIU cobre 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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