Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Introdução
Em princípio, o sistema respiratório possui mecanismo de respiração que tem como a principal função, a troca de gases que ocorre nos alvéolos. Primeiramente, ocorre a inspiração, onde o ar é inalado, fazendo com que os músculos intercostais e diafragma se contraiam, promovendo a expansão da caixa torácica ocasionada pelo aumento do volume dos pulmões. Já na expiração ocorre o processo inverso da inspiração, na qual se evidencia o relaxamento dos músculos intercostais e diafragma. Alem disso, quando o ar passa pela cavidade nasal, ocorrem três funções distintas, a filtração, umidificação e aquecimento. 
Os pulmões estão localizados na caixa torácica à direita e à esquerda, sendo que, é visto internamente em cada pulmão o hilo pulmonar, por meio do qual penetram os brônquios e as artérias pulmonares e surgem as veias pulmonares. O ar então chega aos pulmões por intermédio das fossas nasais ou da boca, perpassa a faringe, a laringe, a traqueia e os brônquios, pelo qual se ramificam, adentrando nos pulmões. Externamente, cada pulmão é revestido por uma membrana transparente, a pleura, que por sua vez, é dividida em pleura parietal, mais próxima da cavidade costal e em pleura visceral, próximo ao pulmão. Entre as pleuras, sucede uma cavidade de onde há produção do líquido pleural, o qual permite o deslizamento dos folhetos e age contra o atrito.
 Contudo, no centro dos lobos, os brônquios retornam a se ramificar, constituindo ligações com as múltiplas partes que compõem cada lobo. No interior deles, os ramos brônquicos, denominados de bronquíolos, permanecem a se ramificar até desenvolverem os diminutos bronquíolos respiratórios, cujo provém os condutos alveolares, sacos alveolares e por fim, os alvéolos. Ademais, as estruturas correspondidas dos bronquíolos respiratórios até os alvéolos são denominadas de ácino. A respiração se processa em função de três atividades distintas, porém coordenadas: a ventilação ocorre quando o ar da atmosfera chega aos alvéolos; a perfusão, processo pelo qual o sangue venoso proveniente do coração chega aos capilares dos alvéolos, e a difusão, momento em que o oxigênio do ar presente nos alvéolos se desloca para o sangue ao mesmo tempo em que o gás carbônico incluso no sangue passa para os alvéolos.
A transição de moléculas gasosas se processa através da parede alveolar, do líquido intersticial presente nos espaços entre alvéolos e capilares, da parede do capilar, do plasma sanguíneo e da membrana dos glóbulos vermelhos. Os alvéolos correspondem a pequenas bolsas agrupadas em volta dos bronquíolos respiratórios, cuja forma e distribuição se assemelham a uma colméia. Graças a esta estrutura arredondada, uma enorme superfície pode ocupar um volume comparativamente pequeno, à semelhança da distribuição da rede capilar, a troca gasosa é, portanto extremamente rápida. Abstraindo o ar do sangue existe, portanto, uma parede, constituída pela membrana do alvéolo e pela membrana do capilar, sendo denominada de membrana alvéolo-capilar onde ocorre o processo de trocas gasosas por meio da difusão. 
No entanto, de forma negativa ao sistema respiratório, há possibilidades de se desencadear em patologias, tendo como exemplo a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) na qual é um conjunto de doenças que levam à disfunção pulmonar, caracterizada pela dificuldade de respirar. Além disso, é caracterizada pela obstrução da passagem de ar pelos pulmões, progressiva e correlacionada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos, geralmente é provocada pela fumaça de cigarro.
Contudo, bronquite crônica geralmente é causada por vírus estruturalmente envelopado, arredondado, contém um RNA de fita simples e apresenta espículas em sua superfície, além disso, é também causada por bactérias como por exemplo a Streptococcus. Nesse sentido, ocorre um processo inflamatório crônico por consequência dos cílios que revestem o interior dos brônquios por não eliminar o muco presente nas vias aéreas. Ocasionalmente, pacientes se queixam de chiado, falta de ar, tosse seca de início seco, febre e mal-estar. Já a enfisema, causa destruição da parede pulmonar com consequente redução de sua elasticidade aumento da resistência. Dessa forma, descoincidente a bronquite acarreta um estado permanente de inflamação nos pulmões, enquanto o enfisema destrói os alvéolos, estruturas que promovem trocas gasosas no órgão. Os diversos sintomas presentes incluem tosse crônica, produção de expectoração e dispneia ao esforço, embora a DPOC afete os pulmões, também produz consequências sistêmicas significativas para o sistema muscular e o cardiovascular.
Nesse sentido, a doença além de interromper a respiração de vez, diminui a circulação de oxigênio no sangue e dispara substâncias inflamatórias pelo corpo todo, assim, as chances de infarto e AVE se multiplicam, consequentemente os portadores podem sofrer fraqueza muscular.
Dados mais recentes, afirmam que no mundo, sessenta e cinco milhões de pessoas são portadoras de DPOC moderada a grave. Nos Estados Unidos, a cada 100.000 mil habitantes, 111 apresentam a doença. No Brasil, mais de sete milhões de pessoas possuem DPOC e este número tende a se multiplicar nas últimas décadas, pois com o envelhecimento populacional, acredita-se que a prevalência da DPOC cresça progressivamente. Além disso, ocorrem cerca de 40 mil mortes por ano e a tendência é que este índice progrida até o ano de 2020. 
A tosse diária ou intermitente é um dos primeiros sintomas na DPOC e pode surgir antes ou simultaneamente à dispneia. Muitos pacientes ignoram este sintoma, por ser frequente nos fumantes. O aumento na produção de escarro, comumente ocorre em 50% dos casos. Outra complicação da doença, a limitação ventilatória, faz com que ocorra dispneia, intolerância ao exercício e redução do estado geral de saúde, contudo, a disfunção dos músculos periféricos, reconhecida como principal manifestação extrapulmonar da doença, também traz limitações na realização de exercícios físicos. Em casos avançados, os indivíduos passam a necessitar da ajuda de outras pessoas, para a realização de funções básicas. Por este motivo, os pacientes tendem a apresentar, alterações psíquicas como o desenvolvimento de quadros de depressão, estresse e ansiedade.
Aspectos fisiopatológicos
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) não é uma doença caracterizada por afetar somente os pulmões. Além de comprometer o sistema cardiovascular e muscular, compromete o estado psicossocial. Os principais componentes da fisiopatologia da DPOC:
– Inflamação das vias aéreas,
– Obstrução das vias aéreas,
– Disfunção mucociliar,
– Alterações estruturais das vias aéreas.
Esses componentes resultam na limitação do fluxo aéreo e, por conseguinte a respostas sistêmicas, afetando todo o corpo. A inatividade física crônica faz com que notadamente a musculatura dos membros inferiores atrapalhe de maneira acentuada as atividades de vida diária.
Em curto período, as práticas de tratamento para intolerância ao exercício eram conduzidas para as alterações do sistema respiratório porque a maioria destes pacientes apresenta limitação ventilatória ao esforço. Contudo, essa limitação pode estar relacionada com o desenvolvimento da resistência do fluxo respiratório, que acarretaria à hiperinflação e à inabilidade de manter níveis relativamente baixos de ventilação, aumentando as necessidades ventilatórias para um dado nível de exercício, visto que a ventilação e a troca gasosa são ineficientes.
Dessa forma, a redução do tecido muscular, principalmente dos componentes dos membros inferiores, pode está associada à hipoxemia crônica, ao uso duradouro de corticoides, a alterações alimentícias, e o acondicionamento físico. Indícios indicam que o acondicionamento seja o principal fator colaborador para estas alterações, pois a DPOC, principalmente mais grave, aceita um modo de vida altamente inativo em consequência da dispneia determinada pelas atividades da vida diária.
Nessesentido, o avanço da DPOC induz um ciclo obsessivo até progredir para total incapacidade da doença pulmonar, atingindo a dependência funcional, a vida social, a emocional e a econômica.
Diagnóstico
Para diagnosticar a DPOC é realizado um teste da função pulmonar chamado espirometria, onde o médico irá solicitar ao paciente que sopre dentro de um tubo e o teste irá medir o volume e pressão do ar que você expira. Contudo, a espirometria deve ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença.
Além disso, a verificação da oxigenação pode ser feita, preliminarmente, de maneira não invasiva pela oximetria de pulso. Se for encontrada uma saturação periférica de oxigênio igual ou inferior a 90%, está sugerida a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2 . A oximetria deve ser repetida periodicamente e sempre que houver exacerbação. 
Dependendo do caso, poderá ser solicitado uma radiografia ou tomografia para detectar enfisema, descartar outros problemas pulmonares ou insuficiência cardíaca e determinar se pode se beneficiar de uma cirurgia e para testar se há câncer do pulmão.
Diante disso, o diagnóstico também pode ser realizado por fisioterapeuta na qual a avaliação inclui a anamnese, o exame físico, a oximetria, a análise do condicionamento cardiopulmonar, assim como os testes de função pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Além disso, o teste objetivo da capacidade de exercício, da função muscular respiratória e periférica, da atividade física e da qualidade de vida são partes constituintes da fisioterapia.
Os sintomas apresentados na DPOC (tosse, dispneia, secreção e sibilos) são achados inespecíficos e podem obter uma confusão diagnóstica. São várias as doenças respiratórias que servem como diagnóstico diferencial.
- Asma brônquica: é a doença com maior confusão diagnóstica. Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao tratamento com corticóide inalatório. Alguns pacientes asmáticos fumantes, ou que têm remodelamento brônquico e obstrução ao fluxo aéreo fixo, podem causar maior dúvida diagnóstica. 
- Bronquiolites: os sintomas de tosse e dispnéia podem ser confundidos com os da DPOC. Pontos importantes para o diagnóstico: não-tabagista, dispnéia de progressão mais acelerada do que na DPOC, encontro de padrão de mosaico na tomografia de tórax de alta resolução, baixa prevalência.
- Bronquiectasias: pacientes podem apresentar tosse, dispnéia, secreção abundante e cursar nas fases avançadas com hipoxemia e cor pulmonale. A produção copiosa de secreção levanta a maior suspeita e a confirmação é obtida com a tomografia de tórax de alta resolução. Podem em alguns casos coexistir com a DPOC.
- Tuberculose: sua alta prevalência no Brasil a coloca, sempre, como possível diagnóstico diferencial. A pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax confirmam o diagnóstico.
- Insuficiência cardíaca congestiva: o exame físico com encontro de estertores finos em bases, aumento da área cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares cardiológicos (eletro e ecocardiograma) e a espirometria permitem o diagnóstico diferencial.
 Se os sintomas forem mais graves, é indicado fazer exame de sangue para analisar a quantidade de oxigênio e dióxido de carbono na corrente sanguínea.
Tratamento
O uso diário de medicamentos, chamados de tratamento de manutenção, exige do portador uma mudança de vida, especialmente no caso de fumantes e ex-fumantes que resultam cerca de 85% dos casos de DPOC. Dessa forma, é indicado que o paciente pare de fumar. 
No entanto, os bronquiodilatadores são usados diariamente, agindo nas vias aéreas, buscando expandi-las e dessa forma, facilita a respiração. Nos casos mais agudos, a oxigenoterapia pode ser um meio de tratamento que consiste no uso de um cilindro de oxigênio com a função de aumentar e manter a saturação de oxigênio. Contudo, é recomendado mudanças dos hábitos nutricionais, pois ajustar a ingestão de carboidratos, por exemplo, pode ajudar a respirar com maior facilidade. Outrossim, para que o paciente não tenha infecções prejudiciais ao sistema respiratório, é necessário que haja cuidados básicos de higiene, como fazer uso de máscaras de ar e lavar bem as mãos.
Além disso, pode ser feita a reabilitação pulmonar, que tem o objetivo de fortalecer a musculatura peitoral, ampliar a capacidade respiratória e autonomia das atividades diárias. Ademais, também são realizadas atividades físicas frequentes ou moderadas com recomendação médica e acompanhamento profissional. Desse modo, as pessoas com DPOC, podem melhorar o condicionamento físico e muscular, além de melhorar a capacidade respiratória, melhoram o sono, combatem a ansiedade e depressão. Em vista disso, é preciso uma abordagem multidisciplinar no tratamento para que ocorra diminuição dos prejuízos pessoais, sociais e econômicos dos pacientes. 
Fica evidente, portanto, que fisioterapeutas devem assumir responsabilidade em termos de participação e desenvolvimento de tratamento multidisciplinar de pacientes com DPOC, proporcionando a melhora da sua funcionalidade pulmonar através da limpeza brônquica, estimulando a eliminação das secreções, relaxando a musculatura brônquica, otimizando a ventilação pulmonar e melhorando o condicionamento cardiopulmonar do paciente.
O tratamento terapêutico consiste em algumas técnicas:
- Técnicas intervencionistas a aerossolterapia (com substâncias diluentes como a água e soluções salinas) é indicada quando a secreção se apresenta hiperviscosa e hiperaderente, visando facilitar a sua eliminação com o menor gasto energético. Para seu melhor aproveitamento, o paciente deve ser orientado a realizar um exercício respiratório de redução da velocidade de fluxo, tanto inspiratório que otimiza a deposição das partículas de substâncias veiculadas, quanto expiratório que minimiza a velocidade de saída das partículas inaladas, mantendo-as por mais tempo no ducto brônquico. Desta maneira, a filtração aerodinâmica é utilizada a favor do tratamento por aerossol.
- Drenagem postural é realizada através das modificações da postura do paciente que obedece a estrutura das vias aéreas em relação à ventilação dependente e não dependente. Isto estabelece o diâmetro do alvéolo sob atuação da força da gravidade, facilitando a drenagem. Os níveis de postura relativos aos decúbitos além de 0º são o Fowler, em que o paciente é colocado com o tórax elevado acima de 0º até 45º, e o Trendelemburg, que posiciona o paciente com o tórax rebaixado menor que 0º no máximo. Esta técnica exige monitorização constante, em todos os níveis, pois há predisposição a alterações ventilatórias pela ação da força da gravidade no sistema cardiopulmonar e pelo deslocamento do muco, que pode se organizar em quantidade maior em determinada região e promover dispneia por bloqueio momentâneo da passagem do fluxo aéreo. No entanto, as contraindicações à técnica são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, pressão intracraniana acima de 20 mmHg, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica, infarto do miocárdio, derrames pleurais volumosos, lesões e cirurgias medulares, além de pós-operatórios imediatos.
- Drenagem autógena tem o objetivo de remover o muco das paredes brônquicas passando pelas fases de "descolar", coletar e eliminar o muco, através da respiração com diferentes volumes pulmonares. 
- Ciclo ativo da respiração consiste em ciclos respiratórios repetidos, através de respirações predominantemente diafragmáticas, seguidas de inspirações profundas com velocidade de fluxo lento, tanto na inspiração quanto na expiração e, por fim, a eliminação da secreção através do huffing (técnica de expiração forçada, que consiste em realizar uma inspiração tranquila seguida de uma expiração até o volume residual, com a boca aberta), otimizando o transporte mucociliar. Esta técnica é indicada para os portadores de DPOC que podem desenvolver broncoespasmo.- AFE (aceleração do fluxo expiratório) tem como objetivo aumentar a velocidade do fluxo expiratório e, assim, permitir o deslocamento do muco no ducto brônquico. É realizada através da manobra de compressão torácica associada ao fluxo expiratório. É contraindicada para as situações que podem desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.
- PEP Indicada para reduzir o aprisionamento aéreo, reverter atelectasias e mobilizar secreções através da resistência ao fluxo respiratório. Presume-se que previne o colapso das vias aéreas e desloca as secreções em direção aos brônquios de maior calibre, facilitando a sua eliminação. 
- Flutter ou Shaker é um Equipamento composto por um dispositivo em forma de cachimbo, contendo uma abertura única na peça bucal e uma estrutura arredondada e angulada, coberta por uma tampa com uma série de pequenos furos e armazenando em seu interior uma esfera de aço inoxidável inclusa em um pequeno cone. Tem como objetivo Provocar a liberação e fluidificação da secreção, eliminando-a dos brônquios.
- Exercícios respiratórios objetivam conscientizar os movimentos toracoabdominais da respiração, melhorar o movimento da caixa torácica, otimizar a funcionalidade da musculatura respiratória e promover a melhora da ventilação pulmonar e a consequente oxigenação. A cinesioterapia respiratória melhora o desempenho muscular, assim como estimula a endurance, propiciando um maior condicionamento cardiopulmonar.
- Ventilação não invasiva, como forma de tratamento, pode reduzir o trabalho da respiração e a frequência respiratória, aumentar o volume corrente, melhorar a troca gasosa, a dispneia, promover o repouso da musculatura respiratória, conforto do paciente e ajuda a reduzir os níveis de dióxido de carbono, o que resulta na melhoria da mortalidade em pacientes com DPOC em 76%, consequentemente melhor qualidade de vida.
Conclusão
Conclui-se que a reabilitação pulmonar auxilia o paciente com DPOC, diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas consequentes aos processos secundários da doença pulmonar, como, por exemplo, as disfunções musculares periféricas e respiratórias, deficiências cardiovasculares, distúrbios esqueléticos, sensoriais e psicossociais. 
Nesse sentido, a atuação da fisioterapia promove melhoria da sobrevida do paciente, aumentando a capacidade de ventilação/perfusão, reeducando postura e músculos inspiratórios e expiratórios e dando maior independência ao paciente.
Fica evidente, portanto, que pacientes com DPOC após as sessões de fisioterapia respiratória apresentam um aumento na mobilidade da caixa torácica e na qualidade de vida, mantendo a capacidade de exercício.