Aula-2-Saúde-Suplementar-

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SAÚDE SUPLEMENTAR 
Ana Carolina Campos
Economista Residente – Gestão Hospitalar
residecoadm.hu@ufjf.edu.br
mailto:residecoadm.hu@ufjf.edu.br
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO 
Inciso I do art. nº 199 da Constituição Federal
Quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados,
isso deve se dar sob três condições:
❖ A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público
prevalecendo sobre o particular;
❖ A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do
SUS. Prevalecem, assim, os princípios, como se o serviço privado fosse público, uma vez
que, quando contratado, atua em nome deste;
❖ A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em
termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma,
em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos
e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.
Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços sem fins lucrativos ou
filantrópicos, para depois contratar o serviço privado de fato.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
SETOR PÚBLICO
SUS
Universalidade, integralidade e equidade;
Sem contribuição direta;
Realiza campanhas educativas e de 
prevenção em saúde;
Totalmente independente ao vínculo 
empregatício.
SAÚDE COMPLEMENTAR
Participação complementar das 
instituições privadas, através de contrato 
de direito público ou convênio.
X
SETOR PRIVADO
SAÚDE SUPLEMENTAR
Direito apenas aos contribuintes;
Visa o lucro;
Serviços disponibilizados de acordo com 
o valor pago;
Valor pago depende da idade, doenças 
preexistentes e outros fatores;
Sem vínculo ao fator prevenção.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
O QUE VOCÊS ENTENDEM POR 
SAÚDE SUPLEMENTAR? 
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
O sistema suplementar de saúde compreende os serviços prestados por seguradoras
especializadas em seguros-saúde, empresas de medicina de grupo e odontologia de grupo,
cooperativas (especializadas em planos médico-hospitalares e/ou odontológicos), entidades
filantrópicas, companhias de autogestão e administradoras.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
O sistema de saúde suplementar brasileiro desenvolveu-se a partir da previdência social.
Planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, surgiram como planos coletivos
empresariais através da modalidade medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950.
➢ Década de 60 → Criada a primeira Unimed em Santos/SP.
➢ 1964 → Volkswagen dispensa o IAP de prestar assistência a seus trabalhadores e surge o
primeiro convênio-empresa;
➢ Década de 70 → Consolidação de um complexo médico-hospitalar.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
No final da década de 80, houve a expansão e a intensificação da comercialização de planos
de saúde com a adesão de novos grupos de trabalhadores, incluindo os funcionários públicos e
a entrada de grandes empresas seguradoras no mercado de saúde suplementar.
Esta expansão foi, ao longo do tempo, impulsionada pela situação de baixa capacidade
resolutiva dos serviços públicos de saúde e também pela hegemonia do modelo vigente no
país, centrado na doença e focado na assistência médico-hospitalar especializada.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
BREVE HISTÓRICO 
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
O governo Fernando Henrique Cardoso inicia um novo modelo da administração, a chamada
“agencificação”. Pois, para a reforma do Estado, proposta por seu governo está foi a maneira
encontrada para normatizar, organizar, acompanhar, e fiscalizar o setor regulado, que estava
em franco crescimento com a agenda privatista proposta na década de 90.
Segundo o Programa Gestão Pública Empreendedora do Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão, as agências reguladoras são autarquias de regime especial, com
personalidade jurídica de direito público, imbuídas de regular, fiscalizar e normatizar o domínio
econômico, nos serviços públicos delegados. O objetivo final é fortalecer a competição no setor
privado da economia, de forma a buscar o equilíbrio entre o Estado, usuários e delegatários.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Dois papéis principais para as agências reguladoras no contexto brasileiro são: minimizar a
incerteza regulatória, que pode reduzir a confiança do investidor e projetar-se como um
administrador imparcial e autônomo dos agentes do mercado.
As agências reguladoras no Brasil têm suas decisões controladas pelo Poder Judiciário e certa
subordinação ao Poder Legislativo e Poder Executivo. Além disso, cada Agência possui uma lei
de criação.
A Regulação, enfim, pode ser entendida como o conjunto de medidas e ações de
normatização, controle e fiscalização do Estado perante os mercados privados, de forma a
alcançar vantagens (política, técnica e fiscal).
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
AGÊNCIAS REGULADORAS FEDERAIS
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Saúde 
Ministério da 
Saúde
Operadoras 
de Saúde
Prestadores 
de Serviço
BeneficiáriosFornecedores
ANS 
ANVISA
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Saúde 
Suplementar
Operadoras 
de Saúde
Prestadores 
de Serviço
Beneficiários
ANS 
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Beneficiários
Refere-se aos indivíduos com vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo
para um mesmo indivíduo, ou seja, uma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano
de saúde.
Operadoras
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa,
ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.
Prestadores de serviço
Médicos, laboratórios, clinicas, hospitais, etc... que vendem serviços como consultas, exames,
internações, cirurgias, tratamentos, entre outros, as operadoras.
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora
responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem
por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
A implementação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas formuladas
estrategicamente para corrigir as chamadas imperfeições do mercado, intervindo
normativamente na cultura empresarial do setor, especialmente quanto ao acesso às garantias
assistenciais e financeiras.
Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação, dentro desse contexto
histórico, se fortaleceram a partir do enfrentamento dessas distorções herdadas do período
anterior às normas regulatórias. Eram comuns as práticas de negativa de atendimento,
exclusão de doenças, seleção de clientela, rescisão unilateral de contratos, restrições de
coberturas, reajustes sem controle
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
A ANS regula o setor de saúde suplementar:
Controlando a entrada e a saída das empresas. 
Apesar de não emitir concessões, ela “autoriza, 
ou não, o funcionamento das mesmas”
Cobrando o cumprimento dos contratos, isto é, 
o cumprimento da Lei, na prestação dos 
serviços pelas operadoras de planos de saúde 
e fiscalizando as operadoras, ativamente e 
reativamente
Exigindo garantias financeiras
Regulando os aspectos fortemente vinculados 
à assistência
Intervindo no mercado, caso haja desequilíbrio 
econômico ou assistencial (prestação de 
serviços)
Induzindo a competitividade
Garantindo a prestação dos serviços aos 
beneficiários, caso as operadoras saiam do 
mercado
Exigindo que o setor informe dados dos 
beneficiários, econômico financeiro, 
epidemiológicos e assistenciais
Não regulando preços, só controlando parte 
dos reajustes
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDEFormas de regulação da ANS:
❖ Regulação Consumerista – são ações regulatórias baseadas na relação de consumo e no
Código de Defesa do Consumidor - CDC, Lei Nº 8.078/90.
❖ Regulação Assistencial – são ações regulatórias que influenciam e definem o modelo
assistencial da atenção à saúde prestada.
❖ Regulação da Qualidade – regulação baseada na análise dos indicadores da operadora e
implementada através do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.
❖ Regulação Administrativa;
❖ Regulação Econômica – limitando a liberdade das operadoras em estabelecer preços;
❖ Regulação Social.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
RESSARCIMENTO AO SUS
O ressarcimento ao SUS, regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de
planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual
atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos por planos e seguros de saúde.
Esse é identificado como o ponto mais precário de interlocução entre a ANS e o SUS.
Os pagamentos efetuados para a ANS são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).
Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações
desse paciente com seus banco de dados, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde.
A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS
notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo
em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança.
O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido de acordo com a tabela SUS,
multiplicado por 1,5 conforme previsto na Resolução Normativa no 251 de 2011 da ANS, de forma a
abranger os custos indiretos do atendimento.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Taxa de Cobertura de Planos de Saúde – Assistência médica (Jun/2018)
Fonte: ANS TabNet
10,6 12,2
35,3
25,1 21,2 24,4
89,4 87,8
64,7
74,9 78,8 75,6
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Brasil
Taxa de Cobertura de Planos de Saúde População sem Cobertura
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Características dos Planos de Saúde
❖Tipos de planos;
❖Tipos de contratação;
❖Tipos de segmentação assistencial;
❖Tipos de abrangência geografia.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
TIPOS DE PLANOS
Novo
Plano contratado a 
partir de 02 de 
janeiro de 1999, 
regulamentado pela 
Lei 9.656/98.
Antigo
Plano contratado 
antes de 02 de 
janeiro de 1999, 
não regulamentado 
pela Lei 9.656/98.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
TIPOS DE CONTRATAÇÃO
Individual 
Familiar
Pessoa Física
Vínculo 
familiar
Coletivo por 
Adesão
Pessoa 
Jurídica
Vínculo 
Associativo 
ou de Classe
Coletivo 
Empresarial
Pessoa 
Jurídica
Vínculo 
Empregatício
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
TIPOS DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Ambulatorial
Consultas 
Exames
Hospitalar 
com 
obstetrícia
Urgência, 
Emergência 
e 
Internações
Partos
Hospitalar 
sem 
obstetrícia
Urgência, 
Emergência 
e 
Internações
Sem partos
Odontológico
Odontologia
Acomodação
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
TIPOS DE ABRANGÊNCIA GEOGRFICA
Grupo de 
municípios
Em mais de 
um e até 
50%
dos 
municípios 
do estado.
Municipal
Em um 
município.
Grupo de 
estados
Em todos os
municípios 
dos estados 
que 
compõem o 
grupo, 
formado por
pelo menos 
duas 
Unidades da 
Federação.
Estadual
Em todos
os 
municípios 
do estado.
Nacional
Em todo o 
território 
nacional.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Quando contratado, as operadoras devem informar aos beneficiários alguns itens como:
❖ Condições de admissão;
❖ início da vigência,
❖ período de carência;
❖ faixa etária;
❖ eventos cobertos (rol de procedimentos)
❖ tipo de contratação;
❖ a franquia (coparticipação);
❖ critérios de reajustes;
❖ área geográfica de abrangência;
❖ entre outros.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS
Administradora de benefícios; 
Cooperativa médica; 
Cooperativa odontológica; 
Autogestão
Filantropia; 
Medicina de grupo; 
Odontologia de grupo; 
Seguradora especializada em saúde.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Administradora de Benefícios: Regulamentada pela Resolução Normativa nº 196/2009.
Art. 8 – “A Administradora de Benefícios não poderá ter rede própria, credenciada ou
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários
da pessoa jurídica contratante”.
Cooperativa médica ou odontológica: Regulamentada pela Lei nº 5.764/71 (Lei das
cooperativas)
É uma sociedade sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de pelo menos 20
pessoas. Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas,
constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. A cooperativa odontológica
comercializa planos exclusivamente odontológicos.
Autogestão: Uma entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se
responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer
cobertura aos empregados de uma empresa, categoria, aposentados...
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Concessão de registro e certificado de entidade de fins filantrópicos
RESOLUÇÃO MPAS/CNAS Nº 31, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1999 - DOU DE 26/02/1999
http://sislex.previdencia.gov.br/paginas/72/MPAS-CNAS/1999/31.htm
http://sislex.previdencia.gov.br/paginas/72/MPAS-CNAS/1999/31.htm
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Filantropia: Modalidade na qual é classificada a operadora que se constitui em entidade sem
fins lucrativos (via certificado junto ao Conselho Nacional da Assistência Social - CNAS) que
opera planos de saúde.
Seguradora: Empresa com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece,
obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicos, ou que
comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde.
Medicina ou odontologia de grupo: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se
constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde ou odontológicos,
excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa médica,
autogestão, filantropia e seguradora.
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
Análise de Planos de Saúde.
Site ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-
operadoras
http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor
http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/sala-de-situacao
Registros da ANS:
UNIMED JF – 306886
SANTA CASA – 342807
SABIN SINAI - 414905
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras
http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor
http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/sala-de-situacao
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
REFERÊNCIAS
CONASS – Saúde Suplementar. Bsb, CONASS, 2007 (vol 11).
SANTOS, F. P. Saúde Suplementar – Impactos e desafios da regulação.
Links Acessados:
http://www.ans.gov.br/
http://www.ans.gov.br/