Alterações Gastrintestinais - RN

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ENTEROCOLITE NECROSANTE 
A enterocolite necrosante neonatal (ECN) é uma doença inflamatória do trato gastrointestinal do recém-
nascido (RN) prematuro que provoca desde isquemia leve até necrose completa da parede intestinal. 
➔ A localização geralmente é de íleo distal/cólon proximal. 
➔ Para manifestação da doença, é necessária a tríade: isquemia intestinal, alimentação (substrato 
metabólico) e presença de microrganismos. 
➔ O início geralmente ocorre nas primeiras 2 semanas de vida e um dos principais fatores de risco é a 
prematuridade. 
Apresenta quadro clínico inespecífico, quadro radiológico sugestivo e alterações histológicas características. A 
doença inicia na mucosa intestinal, a camada mais suscetível à hipóxia, podendo atingir a submucosa e progredir 
para a necrose completa da parede. 
• Os casos com necrose parcial geralmente se recuperam com tratamento clínico, já os com necrose 
completa progridem para a perfuração livre ou bloqueada e requerem tratamento cirúrgico. 
A apresentação clínica pode ter início súbito ou insidioso. Os bebês com ECN podem apresentar grande 
variedade de sintomas e sinais, que podem ser sistêmicos e/ou gastrointestinais. 
SINTOMAS SISTÊNICOS SINTOMAS GASTRINTESTINAIS 
Letargia Distensão abdominal 
Crises de apneia Intolerância alimentar 
Bradicardia Resíduo gástrico aumentado 
Instabilidade térmica Sangue nas fezes 
 Vômitos biliosos 
 
Achados radiológicos 
Os sinais radiológicos precoces não específicos, mas suspeitos, são distensão 
generalizada de alças, espessamento da parede das alças e assimetria do padrão aéreo das 
alças intestinais. 
Os sinais definitivos incluem a presença de pneumatose intestinal (gás intramural) e 
gás na veia porta. A presença de pneumatose indica a realização de radiografias seriadas 
em AP e em decúbito lateral esquerdo. O tempo de observação depende do estado clínico 
da criança. Se estável, pode-se descontinuar o período de observação após 2 a 3 dias, pois 
a maioria das perfurações (70%) ocorre nos dois primeiros dias do diagnóstico. 
Além do gás na veia porta, outro sinal que certamente é marcador de doença mais avançada é o da alça 
persistente, isto é, uma alça dilatada de intestino que permanece relativamente sem mudança em sua 
aparência ou sua posição em radiografias obtidas em 24 a 36 horas de intervalo. 
Achados ultrassonográficos 
A ultrassonografia pode detectar a presença de gás na veia porta/parênquima hepático, pneumatose intestinal e 
ascite, além de identificar alças intestinais com gangrena. A USG é claramente mais sensível que a radiografia 
convencional em detectar gás venoso portal. Também tem sido utilizada para avaliar a presença e o caráter da 
ascite e ajudar a definir o local da paracentese. 
 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO DE BELL 
É uma classificação que combina dados da história clínica com os exames físico e radiológico. 
I. Suspeita 
Crianças com achados leves sugestivos de ECN, como distensão abdominal, vômitos, enterorragia, 
presença de resíduo gástrico e íleo paralítico e edema de parede de alça na radiografia de abdome. 
II. Definida 
Crianças com achados definitivos de ECN (preenchem o diagnóstico, todos os sinais do estádio I + 
sangramento gastrointestinal + pneumatose e/ou portograma), mas sem indicação de cirurgia. 
➔ Peritonite, eritema ou celulite de parede abdominal, ascite, acidose metabólica e trombocitopenia. 
 
III. Complicada 
Crianças com necrose intestinal, sinais de piora clínica (choque, CIVD) e perfuração intestinal 
(pneumoperitônio). 
TRATAMENTO 
• Clínico 
O tratamento inicia-se pelo diagnóstico preciso e precoce. A maioria dos casos pode ser tratada sem cirurgia. 
Um componente crítico do tratamento é a observação rigorosa, com exame físico do abdome e estudos 
radiológicos seriados nas primeiras 72 horas da doença ou até que o paciente esteja estável clinicamente. Os 
principais cuidados são: 
▪ Dieta zero (VO), a fim de prevenir lesão adicional da mucosa e reduzir as necessidades metabólicas do 
intestino. 
▪ Sonda gástrica, indicada para manter o trato gastrointestinal descomprimido. 
▪ Nutrição parenteral, deve ser iniciada para facilitar a cicatrização dos tecidos doentes e repor as 
necessidades nutricionais e metabólicas; 
▪ Reposição hídrica, deve ser realizada com 125 a 300 mL/kg/dia, sempre acompanhada da monitoração 
do débito urinário. 
▪ Culturas - sangue, urina, cicatriz umbilical e fezes; 
▪ Antibióticos devem ser instituídos visando à presença de enterococos, enterobactérias e anaeróbios. 
o O tempo de tratamento sugerido varia de 14 a 21 dias, e o tratamento preferencialmente 
utilizado consta de vancomicina, cefotaxima ou amicacina e metronidazol (Tratado de Ped.). 
o Ampicilina + gentamicina + metronidazol (MEDCEL) 
Segundo alguns autores, o reinício da alimentação está indicado 72 horas após a resolução das 
anormalidades radiográficas e entre 7 e 14 dias, aproximadamente, após a cirurgia. O reinício da via oral 
deve ser lento e cauteloso, com progressão gradual. 
• Cirúrgico 
A única indicação absoluta universalmente aceita é a evidência de perfuração intestinal, diagnosticada pela 
presença de pneumoperitônio ou por paracentese abdominal. Nesses casos, é indicada a realização de 
laparotomia exploradora. 
 
 
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DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG (ou megacólon congênito ou aganglionose intestinal congênita) 
Doença congênita que cursa com disfunção do peristaltismo intestinal, porque existe uma porção do 
intestino em que não há células nervosas intramurais (plexos nervosos de Meissner e Auerbach), 
provavelmente pela interrupção da migração dos neuroblastos, prejudicando – assim – o trajeto do alimento 
no intestino. 
➔ É cerca de quatro vezes mais comum no sexo masculino, sendo exceção a aganglionose cólica total, 
cuja distribuição é igual em ambos os sexos. 
➔ Na forma clássica, que corresponde à maioria dos casos (75 a 80%), o segmento aganglionar 
corresponde ao reto e ao sigmoide. 
A propulsão do conteúdo intestinal é obtida pelo movimento de ondas peristálticas propulsivas em 
determinado segmento e de ondas de relaxamento no segmento que vem logo em seguida. A coordenação 
entre ondas propulsivas e ondas de relaxamento é mediada pela inervação mural intrínseca do tubo 
digestivo. O segmento agangliônico apresenta incoordenação do peristaltismo. Não há progressão do 
conteúdo e, funcionalmente, equivale a um segmento atrésico ou estenosado, isto é, ocluído ou subocluído. 
O cólon distal encontra-se estreitado, enquanto o proximal dilata-se pelo acúmulo de conteúdo e as 
camadas musculares hipertrofiam-se em consequência de excesso de atividade, na tentativa de vencer a 
pressão representada pelo segmento agangliônico. Nas formas clássicas e longas, entre o segmento 
agangliônico e o segmento dilatado existe uma zona de transição (cônica). 
O conceito de que praticamente todos os recém-nascidos apresentam um retardo da eliminação de mecônio 
não é verdadeiro. Na realidade, somente a metade dos recém-nascidos com Hirschsprung apresenta retardo 
na eliminação de mecônio, ao redor de 36 a 48 horas. Dessa forma, sua ausência não deve invalidar essa 
suspeita, quando outros sinais e sintomas sugerirem tal diagnóstico. 
Entre as manifestações clínicas, temos: retardo da eliminação de mecônio, distensão abdominal, recusa 
alimentar, vômitos. O exame físico revela distensão e timpanismo abdominal. Ao toque retal, sente-se o 
ânus tônico e o reto está vazio, já que o conteúdo colônico está retido acima do segmento agangliônico, 
costuma provocar eliminação brusca e ruidosa de grande quantidade de ar e mecônio. 
Se houver demora no diagnóstico e o abdome não for descomprimido, há risco de enterocolite grave, 
podendo causar perfuração e peritonite. O abdome torna-se intensamente distendido, timpânico e doloroso. 
O que define o diagnóstico é a ausência de plexos nervosos na parede do intestino, dessa forma, o 
diagnóstico definitivoé dado por meio da biópsia intestinal (padrão ouro) e do estudo histológico do 
tecido obtido. Outros exames importantes são a manometria anorretal e os exames radiológicos. 
• O enema opaco com bário é capaz de identificar o segmento agangliônico e sua extensão, além do 
cone de transição e o segmento dilatado, na maioria das crianças. Em recém-nascidos, porém, esses 
achados são difíceis de demonstrar, uma vez que o cólon ainda não está muito dilatado e a 
identificação da zona de transição é difícil. 
• A manometria anorretal é um procedimento que mede basicamente as pressões dos músculos do 
esfíncter anal, a sensação no reto e os reflexos neurais que são necessários para executar os 
movimentos normais do intestino. Assim, pode confirmar ou excluir um diagnóstico ou, melhor 
ainda, selecionar pacientes para a realização de biópsia retal 
O tratamento consiste na ressecção do segmento aganglionar e a reconstituição do trânsito fecal mediante 
uma anastomose entre a porção terminal do intestino normal e a porção terminal do reto, ao nível da linha 
pectínea. 
 
 
 
Um pouco mais sobre a 
Doença de Hirschsprung 
 
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1. Qual é o maior fator de risco da enterocolite necrosante? 
a) Alimentação por via oral 
b) Infecção 
c) Asfixia neonatal 
d) Prematuridade 
e) Jejum prolongado 
 
2. Em um neonato com 5 dias de vida, um quadro de obstrução intestinal por mecônio pode estar associado a 
qual doença de base? 
a) Doença celíaca 
b) Fibrose cística 
c) Divertículo de Meckel 
d) Doença inflamatória intestinal 
e) Estenose hipertrófica do piloro 
 
3. De acordo com os critérios de Bell para estadiamento de enterocolite necrotizante, no estágio 2 observamos: 
a) Sinais e sintomas clínicos suspeitos, sem anomalias a radiografia de abdome 
b) Sinais e sintomas clínicos suspeitos, com distensão abdominal a radiografia de abdome 
c) Sinais e sintomas clínicos definidos e leves, com distensão de alças intestinais a radiografia de 
abdome 
d) Sinais e sintomas clínicos definidos e moderados, com pneumatose intestinal a radiografia de 
abdome 
e) Sinais e sintomas clínicos definidos e avançados, com pneumatose intestinal e pneumoperitônio a 
radiografia de abdome 
 
4. Uma criança, na 2ª semana de vida, inicialmente apresenta episódios de vômitos não biliosos, que evoluem 
na 2ª semana para vômitos em jato. A ultrassonografia demonstra imagem em alvo em topografia duodenal, 
o que deve corresponder a: 
a) Polipose gástrica 
b) Hipertrofia de piloro 
c) Duplicação pancreática 
d) Cisto de colédoco 
 
5. Um recém-nascido de parto cesárea, com 2800 gramas, 48cm, apgar 7 e 8 e história de polidrâmnios. No 2° 
dia de vida, após a mamada ao seio, apresentou peristaltismo de luta e vômitos biliosos, sem distensão 
abdominal. O exame de imagem a ser solicitado para o diagnóstico é: 
a) Clister opaco 
b) Ultrassonografia abdominal 
c) Seriografia esofagogástrica 
d) Radiografia simples ortostática 
e) Trânsito contrastado de delgado 
 
6. Um recém-nascido de 18 dias de vida, com aleitamento materno exclusivo, vem apresentando distensão 
abdominal e vômitos biliosos persistentes desde o nascimento. Além disso, a radiografia de abdome 
evidenciou imagem da “dupla bolha”. O diagnóstico provável, nesse caso, é: 
a) Refluxo gastroesofágico 
b) Estenose hipertrófica de piloro 
c) Atresia duodenal 
d) Alergia ao leite de vaca 
e) Atresia de esôfago 
 
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7. Durante o acompanhamento da gestante, foi notado o sinal da “dupla bolha” na ultrassonografia pré-natal, 
que foi confirmado na radiografia de abdome do recém nascido realizada logo após o nascimento. Dentre 
os diagnósticos abaixo, o mais provável é: 
a) Estenose de piloro 
b) Divertículo de Meckel 
c) Doença de Hirschsprung 
d) Atresia de esôfago sem fístula 
e) Atresia duodenal 
 
8. Recém-nascido prematuro, 880g de peso ao nascimento. Com 7 dias de vida, passou a apresentar distensão 
abdominal, secreção esverdeada pela sonda gástrica e enterorragia. Achados físicos: dor abdominal à digito-
palpação superficial e massa palpável em fossa ilíaca direita. Foi submetido à radiografia simples de abdome 
e iniciado tratamento clínico com sonda gástrica em drenagem, jejum com nutrição parenteral e antibióticos. 
Qual o diagnóstico provável, o achado de imagem e a conduta mais adequada neste caso, respectivamente? 
 
 
 
a) Megacólon congênito, pneumoperitônio, cirurgia 
b) Enterocolite necrotizante, pneumoperitônio, cirurgia 
c) Enterocolite necrotizante, obstrução intestinal, tratamento clínico 
d) Megacólon congênito, obstrução intestinal, tratamento clínico 
 
9. Um lactente de 5 semanas de vida está há 1 semana apresentando vômitos não biliosos, piorando 
progressivamente, mamando avidamente, mesmo assim perdendo peso. Ao exame, alterna irritabilidade 
com letargia, palpação de abdome sem distensão ou massas palpáveis. O melhor exame para confirmar o 
diagnóstico e a alteração laboratorial esperada são, respectivamente: 
a) Ultrassonografia e hipercalemia 
b) Endoscopia digestiva alta e hipocalemia 
c) Raios x contrastados e acidose metabólica 
d) Ultrassonografia e alcalose hipoclorêmica 
e) Triagem para erro inato do metabolismo e hiperamonemia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10. Com relação à estenose hipertrófica de piloro, considere as afirmativas a seguir: 
 
I- A presença de ondas de Kussmaul e a palpação da oliva pilórica são sinais suficientes para a conclusão 
diagnóstica 
II- O distúrbio metabólico associado mais comum é a alcalose hipoclorêmica 
III- O recém nascido geralmente encontra-se calmo e bem hidratado 
IV- Os vômitos iniciam-se geralmente na 1ª semana de vida do recém-nascido e apresentam coloração 
amarelada. 
 
a) I e II 
b) I e IV 
c) III e IV 
d) I, II e III 
e) II, III e IV 
 
11. Atribua V (verdadeira) ou F (falsa) às seguintes afirmativas sobre o tratamento e a etiologia da enterocolite 
necrosante em recém nascidos: 
( ) Frequentemente RNs submetidos a drenagem peritoneal tiveram de realizar laparotomia em um 2° 
momento, além de terem um maior comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor no seguimento 
pós alta. 
( ) Não há consenso para o início da dieta em quadro de ECN. Indica-se, com base na prática clínica, um 
intervalo de 10 dias, com a recomendação de que esse prazo seja flexível, na observância de critérios clínico-
laboratoriais e de imagem. 
( ) Pneumatose intestinal, gás no sistema portal, alça distendida, neutrofilia e plaquetopenia indicam a 
intervenção cirúrgica. 
( ) O uso do corticoide antenatal é o maior fator de risco para RNs desenvolverem ECN. 
Assinale a alternativa correta: 
a) VFFF 
b) FVVF 
c) FVFF 
d) VFFV 
e) VVFF 
 
12. Um recém nascido de 21 dias de vida, nascido de parto normal, apresenta vômitos “em jato”, com conteúdo 
lácteo, sem bile, com aumento progressivo dos vômitos em frequência. Ao exame físico, observam-se 
peristaltismo visível no epigástrio e nódulo palpável no local. Considerando que a hipótese diagnóstica 
desse caso é estenose hipertrófica de piloro, assinale a alternativa correta: 
 
a) A criança deve ter corrigido o distúrbio metabólico que apresenta antes do ato cirúrgico 
b) A criança deve ser submetida imediatamente ao procedimento cirúrgico 
c) A mãe deve ser orientada a interromper o aleitamento materno e observar a melhora do quadro em 
casa 
d) O tratamento consiste apenas em jejum, passagem de sonda orogástrica e utilização de 
antiespasmódicos 
e) O tratamento consiste apenas na correção do distúrbio hidroeletrolítico 
 
 
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13. Recém-nascido com 34 semanas de idade gestacional apresentou asfixia moderada no nascimento. Evoluiu 
bem até o décimo dia, quando apresentou diarreia sanguinolenta, aumento do resíduo gástrico, distensão 
abdominal e letargia. A radiografia simples de abdome mostrou alças intestinais dilatadas com paredes 
edemaciadas. O procedimento indicado é prescrever: 
a) Nutrição parenteral totalb) Leite humano por gavagem 
c) Hidrolisado proteico por via oral 
d) Solução elementar a débito contínuo 
e) Leite artificial para prematuro por gavagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABARITO 
1) D 6) C 11) C 
2) B 7) E 12) A 
3) D 8) B 13) A 
4) B 9) D 
5) D 10) A