Patologia do SNC

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PATOLOGIAPATOLOGIA
ALESSANDRA MORITAALESSANDRA MORITA
28
O Sistema Nervoso Central
MATTHEW P. FROSCH • DOUGLAS C. ANTHONY • UMBERTO DE GIROLAMI
Patologia Celular do Sistema Nervoso 
Central
Edema Encefálico, Hidrocefalia, 
Hipertensão Intracraniana e 
Herniação
Edema Encefálico
Hidrocefalia
Hipertensão Intracraniana e Herniação
Malformações e Doenças do 
Desenvolvimento
Defeitos do Tubo Neural
Anormalidades do Prosencéfalo
Anormalidades da Fossa Posterior
Siringomielia e Hidromielia
Lesão Encefálica Perinatal
Trauma
Fraturas Cranianas
Lesões Parenquimatosas
Concussão
Lesão Direta do Parênquima 
Lesão Axonal Difusa
Lesão Vascular Traumática
Hematoma Epidural
Hematoma Subdural
Sequelas do Trauma Encefálico
Trauma da Medula Espinal
Doenças Cerebrovasculares
Hipóxia, Isquemia e Infarto
Hipotensão, Hipoperfusão e Estados de 
Baixo Fluxo (Isquemia Cerebral 
Global)
Infarto a partir da Obstrução do 
Fornecimento Sanguíneo Local 
(Isquemia Cerebral Focal)
Doença Cerebrovascular Hipertensiva
Infartos Lacunares
Hemorragias em Fenda
Encefalopatia Hipertensiva
Hemorragia Intracraniana
Hemorragia Intracerebral 
(Intraparenquimatosa)
Hemorragia Subaracnoide e Ruptura de 
Aneurisma Sacular
Malformações Vasculares
Infecções
Meningite Aguda
Meningite Piogênica Aguda (Bacteriana)
Meningite Asséptica Aguda (Viral)
Infecções Supurativas Focais Agudas
Abscesso Encefálico
Empiema Subdural
Abscesso Extradural
Meningoencefalite Bacteriana Crônica
Tuberculose
Neurossífi lis
Neuroborreliose (Doença de Lyme)
Meningoencefalite Viral
Encefalite Viral Transmitida por 
Artrópodes
Herpesvírus Simplex do Tipo 1
Herpesvírus Simplex do Tipo 2
Vírus Varicela-zóster (Herpes-zóster)
Citomegalovírus
Poliomielite
Raiva
Vírus da Imunodefi ciência Humana
Leucoencefalopatia Multifocal 
Progressiva
Panencefalite Esclerosante Subaguda
Meningoencefalite Fúngica
Outras Doenças Infecciosas do Sistema 
Nervoso 
1287
1288 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
Encefalopatias Espongiformes 
Transmissíveis (Doenças Priônicas)
Doenças Desmielinizantes
Esclerose Múltipla
Neuromielite Óptica
Encefalomielite Aguda Disseminada e 
Encefalomielite Aguda Necrosante 
Hemorrágica
Outras Doenças Desmielinizantes
Doenças Degenerativas
Doenças Degenerativas que Afetam o 
Córtex Cerebral
Doença de Alzheimer
Demências Frontotemporais
Demência Vascular
Doenças Degenerativas dos Núcleos da 
Base e do Tronco Encefálico
Parkinsonismo
Doença de Parkinson
Demência com Corpúsculos de Lewy
Atrofi a de Múltiplos Sistemas
Doença de Huntington
Degenerações Espinocerebelares
Ataxias Espinocerebelares
Doenças Degenerativas Afetando os 
Neurônios Motores
Esclerose Lateral Amiotrófi ca (ELA; 
Doença do Neurônio Motor)
Atrofi a Bulboespinal (Síndrome de 
Kennedy)
Atrofi a Muscular Espinal
Doenças Genético-metabólicas
Doenças de Depósito Neuronal
Lipofuscinose Ceroide Neuronal
Doença de Tay-Sachs
Leucodistrofias
Doença de Krabbe
Leucodistrofi a Metacromática
Adrenoleucodistrofi a
Doença de Pelizaeus-Merzbacher
Doença de Canavan
Doença de Alexander
Leucodistrofi a com Substância Branca 
Evanescente
Encefalomiopatias Mitocondriais
Encefalomiopatia Mitocondrial, Acidose 
Láctica e Episódios Similares à 
Acidentes Vasculares Cerebrais
Epilepsia Mioclônica com Fibras 
Vermelhas Rasgadas
Síndrome de Leigh (Encefalopatia 
Necrotizante Subaguda)
Síndrome de Kearns-Sayre
Doença de Alpers
Doenças Adquiridas Tóxicas e 
Metabólicas
Deficiências de Vitaminas
Defi ciência de Tiamina (Vitamina B1)
Defi ciência de Vitamina B12
Sequelas Neurológicas de Distúrbios 
Metabólicos
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Encefalopatia Hepática
Distúrbios Tóxicos
Monóxido de Carbono
Metanol
Etanol
Radiação
Lesão Induzida pela Combinação de 
Metotrexato e Radiação
Tumores
Gliomas
Astrocitoma
Oligodendroglioma
Ependimoma e Lesões Tumorais 
Paraventriculares Relacionadas
Tumores Neuronais
Neoplasias Mal Diferenciadas
Meduloblastomas
Tumor Teratoide/Rabdoide Atípico
Outros Tumores Parenquimatosos
Linfoma Primário do SNC
Tumores de Células Germinativas
Tumores do Parênquima da Pineal
Meningiomas
Tumores Metastáticos
Síndromes Paraneoplásicas
Tumores da Bainha de Nervos Periféricos
Schwannoma
Neurofi broma
Tumor Maligno da Bainha de Nervos 
Periféricos
Síndromes Tumorais Familiais
Neurofi bromatose Tipo 1
Neurofi bromatose Tipo 2
Complexo da Esclerose Tuberosa
Doença de Von Hippel-Lindau
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1289
A principal unidade funcional do sistema nervoso central (SNC) 
é o neurônio. De todas as células do organismo, os neurônios 
possuem uma capacidade única de receber, de armazenar e de 
transmitir as informações. Os neurônios de diferentes tipos e em 
diferentes locais possuem propriedades distintas, incluindo seus 
papéis funcionais, a distribuição de suas conexões, os neurotrans-
missores utilizados e necessidades metabólicas, além dos níveis 
de atividade elétrica em um determinado momento. Um grupo 
de neurônios, não necessariamente agrupados em uma região do 
encéfalo, podem apresentar vulnerabilidade seletiva as várias 
agressões, uma vez que eles compartilham uma ou mais destas 
propriedades. Como a maior parte dos neurônios maduros é 
incapaz de realizar divisão celular, a destruição, mesmo de um 
pequeno número de neurônios essenciais para uma função espe-
cífi ca, pode deixar o indivíduo com défi cits neurológicos. As 
populações de células-tronco podem representar um mecanismo 
potencial de reparo após uma lesão.1 O SNC é afetado por uma 
série de distúrbios neurológicos e também responde a agressões 
comuns (p. ex., isquemia, infecção) de maneira distinta dos 
outros tecidos.2,3
Patologia Celular do Sistema Nervoso 
Central
Reações dos Neurônios à Lesão. Os neurônios têm estrutura e 
dimensões que variam consideravelmente tanto ao longo do 
sistema nervoso como dentro de uma determinada região ence-
fálica. As especializações estruturais associadas à função neuronal 
incluem as relacionadas à transmissão sináptica, assim como a 
diferenciação axonal e dendrítica. Os neurônios compartilham as 
vias para responder às lesões, incluindo mecanismos apoptóticos, 
com células de outros tecidos. Durante o desenvolvimento, a 
apoptose neuronal possui um papel importante na defi nição do 
número de neurônios. Estes mecanismos também participam em 
uma variedade de doenças, incluindo algumas neurodegenerati-
vas. Os padrões principais de lesão neuronal são os seguintes:
Lesão neuronal aguda (“neurônios vermelhos”) se refere ao 
espectro de alterações que acompanha a hipóxia/isquemia 
aguda do SNC ou outro agressor agudo e refl ete a morte 
celular, ou por necrose ou por apoptose (Fig. 28-13B). “Neu-
rônios vermelhos” são evidentes em preparações de hematoxi-
lina e eosina (HE) em torno de 12 a 24 horas após o evento de 
hipóxia/isquemia irreversível. Os padrões morfológicos con-
sistem em retração do corpo celular, picnose do núcleo, desa-
parecimento do nucléolo e perda da substância de Nissl, com 
intensa eosinofi lia no citoplasma.
Lesão neuronal subaguda e crônica (“degeneração”) se refere à 
morte neuronal que ocorre como resultado de um processo de 
doença progressiva de alguma duração, como observado em 
determinadas doenças neurológicas de desenvolvimento lento, 
como a esclerose lateral amiotrófi ca (ELA). O padrão histoló-
gico característico é a perda celular, frequentemente envol-
vendo de forma seletiva grupos de neurônios funcionalmente 
relacionados, e gliose reativa. Quando o processo está em um 
estágio inicial, a perda celular é difícil de ser detectada. As 
alterações gliais reativas associadas são, com frequência, o 
melhor indicador do processo patológico. Para muitas destas 
doenças, existe evidência de que a perda celular ocorre devido 
à apoptose. A degeneração neuronal transsináptica é observada 
quando existe um processo destrutivo que interrompe a 
maioria das aferências de um grupo de neurônios.
Reação axonal se refere à reação no interior do corpo celular 
que auxilia a regeneração do axônio.Ela é melhor observada 
nas células do corno anterior da medula espinal quando os 
axônios motores são seccionados ou gravemente danifi cados. 
Ocorre um aumento da síntese de proteínas associadas ao 
brotamento axonal. Isto se refl ete no aumento do tamanho e 
arredondamento do corpo celular, deslocamento periférico do 
núcleo, aumento do tamanho do nucléolo e dispersão da subs-
tância de Nissl do centro para a periferia da célula (cromatólise 
central).
O dano neuronal pode estar associado a uma grande variedade 
de alterações subcelulares nas organelas neuronais e no cito-
esqueleto. As inclusões neuronais podem ocorrer como uma 
manifestação do processo de envelhecimento, com o depósito 
intracitoplasmático de lípides complexos (lipofuscina), proteí-
nas ou carboidratos. O depósito citoplasmático anormal de 
lípides complexos e de outras substâncias também ocorre em 
distúrbios do metabolismo geneticamente determinados, no 
qual os substratos ou intermediários se acumulam (Cap. 5). A 
infecção viral pode levar a inclusões intranucleares anormais, 
como as observadas na infecção herpética (corpúsculo de 
Cowdry), inclusões citoplasmáticas, como as observadas na 
raiva (corpúsculo de Negri), ou tanto o núcleo quanto o cito-
plasma na infecção por citomegalovirus (CMV).
Algumas doenças degenerativas do SNC estão associadas a 
inclusões intracitoplasmáticas, como os emaranhados neuro-
fi brilares na doença de Alzheimer e os corpúsculos de Lewy na 
doença de Parkinson. Outras doenças causam vacuolização 
anormal do pericário e do neurópilo de processos celulares 
neuronais (doença de Creutzfeldt-Jakob). Estes agregados são 
altamente resistentes à degradação, contêm proteínas com 
conformação alterada, e podem resultar de mutações que 
afetam o enovelamento da proteína, sua ubiquitinização e o 
seu tráfego intracelular (ver discussão de enovelamento de 
proteínas no Cap. 1). Pode-se citar estes distúrbios como pro-
teinopatias. Existem evidências em muitas destas doenças que 
os agregados visíveis não são a base da lesão celular; ao con-
trário, pequenos multímeros das proteínas (oligômeros) 
seriam os mediadores críticos do dano.4
Reações dos Astrócitos à Lesão. O nome astrócito decorre de 
seu aspecto estrelado. Estas células possuem múltiplos prolonga-
mentos citoplasmáticos ramifi cados, que se irradiam do corpo 
celular, e contêm a proteína glial fi brilar ácida (GFAP), um fi la-
mento intermediário específi co para este tipo de célula (Fig. 
28-1). Os astrócitos agem como tampões metabólicos e detoxifi -
cadores no interior do encéfalo. Além disso, por meio dos pés 
astrocitários ou dos prolongamentos vasculares, que circundam 
os capilares ou se estendem às zonas subpial e subependimária, 
eles contribuem como função de barreira para controlar o fl uxo 
de macromoléculas entre o sangue, o líquido cefalorraquiano 
(LCR) e o encéfalo. Gliose (ou astrogliose) é o indicador histopa-
tológico mais importante de lesão do SNC, independente da etio-
logia, e é caracterizada tanto pela hipertrofi a quanto pela hiper-
plasia. Nesta reação, o núcleo dos astrócitos, que tipicamente 
apresentam forma arredondada ou ovalada (10 µm de largura) 
com cromatina pálida uniformemente dispersa, aumenta de 
dimensões se tornando vesicular apresentando um nucléolo pro-
eminente. O citoplasma, anteriormante escasso, se expande se 
tornando rosa brilhante, algo irregular ao redor de um núcleo 
1290 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
excêntrico, a partir do qual emergem numerosos prolongamentos 
vigorosos e ramifi cados. Estas células são chamadas de astrócitos 
gemistocíticos.
Quando os astrócitos são diretamente lesados, podem reagir 
fi cando com o citoplasma tumefacto. Pode ser observado no caso 
de uma agressão aguda da célula, que causa uma falha de seus 
canais iônicos dependentes de ATP, como ocorre na hipóxia, na 
hipoglicemia e nas lesões tóxicas. O astrócito de Alzheimer do tipo 
II é uma célula da substância cinzenta que possui um núcleo de 
dimensões duas a três vezes maior do que o normal, com croma-
tina central de coloração pálida e presença de uma gotícula intra-
nuclear de glicogênio, além de membrana nuclear e nucléolos 
proeminentes. Este nome pode gerar confusão, uma vez que ele 
não é principalmente observado na doença de Alzheimer, mas em 
indivíduos com hiperamonemia de longa duração devido a 
doença hepática crônica, na doença de Wilson ou em distúrbios 
metabólicos hereditários do ciclo da ureia.
Os astrócitos não são poupados de processos que levam à 
formação de corpúsculos de inclusão citoplasmática. As fi bras de 
Rosenthal são estruturas grossas, alongadas, brilhantemente eosi-
nofílicas e relativamente irregulares que ocorrem dentro de um 
processo astrocitário e que contêm duas proteínas de choque 
térmico (!"-cristalina e hsp27), como a ubiquitina. As fi bras de 
Rosenthal são habitualmente encontradas em regiões de gliose de 
longa duração. Elas também são características de um tipo de 
tumor glial, o astrocitoma pilocítico. Na doença de Alexander,
uma leucodistrofi a associada a mutações no gene codifi cador da 
GFAP, são encontradas abundantes fi bras de Rosenthal em loca-
lizações periventriculares, perivasculares e subpiais. Um achado 
mais frequente é o encontro de corpúsculos amiláceos ou os cor-
púsculos de poliglicosanos. Estes são estruturas redondas, fraca-
mente basófi las, reação do ácido periódico de Schiff (PAS) posi-
tivas, concentricamente dispostas em lâminas de 5 a 50 µm de 
diâmetro que se localizam onde existem prolongamentos astro-
citários, especialmente nas zonas subpial e perivascular. Consis-
tindo principalmente de polímeros de glicosaminoglicanos, eles 
também contêm proteínas de choque térmico e ubiquitina. Eles 
aumentam conforme a idade e se acredita que representem uma 
alteração degenerativa no astrócito. Os corpúsculos de Lafora,
observados no citoplasma de neurônios (como de hepatócitos, 
miócitos e de outras células) em um tipo de epilepsia mioclônica 
(epilepsia mioclônica com corpúsculos de Lafora), possuem 
estrutura e composição bioquímica semelhantes.
Reações de Outras Células Gliais à Lesão. Ao contrário dos 
astrócitos, os oligodendrócitos e as células ependimárias não par-
ticipam da resposta ativa à lesão no SNC e mostram um reper-
tório mais limitado de reações. Os prolongamentos citoplasmá-
ticos oligodendrogliais se enrolam em torno dos axônios e 
formam a mielina. Cada oligodendrócito mieliniza numerosos 
internodos de múltiplos axônios. A lesão ou a apoptose de células 
oligodendrogliais é uma característica dos distúrbios de desmie-
linização adquiridos e das leucodistrofi as. O núcleo oligodendro-
glial pode proteger as inclusões virais na leucoencefalopatia mul-
tifocal progressiva. As inclusões citoplasmáticas gliais, principal-
mente compostas de !-sinucleína, são encontradas em oligoden-
drócitos na atrofi a de múltiplos sistemas (AMS).
As células ependimárias, que são células epiteliais colunares 
ciliares que revestem os ventrículos, não possuem padrões espe-
cífi cos de reação. Quando há infl amação ou dilatação importante 
do sistema ventricular, a ruptura do revestimento ependimário 
ocorre junto com a proliferação dos astrócitos subependimários 
para produzir pequenas irregularidades nas superfícies ventricu-
lares (granulações ependimárias). Determinados agentes infec-
ciosos, particularmente o CMV, podem produzir ampla lesão 
ependimária, com inclusões nas células ependimárias.
Reações da Microglia à Lesão. A microglia é constituída de 
células derivadas do mesoderma, cuja principal função é atuar 
como um sistema macrofágico no SNC. Compartilham diversos 
marcadores de superfície com monócitos/macrófagos periféricos 
(como CR3 e CD68) e respondem à lesão por (1) proliferação; 
(2) desenvolvendo um núcleo alongado (células em bastão), 
como na neurossífi lis; (3) formando agregados ao redor de 
pequenos focos de tecido necrosado (nódulos microgliais); ou (4) 
se reunindo em torno dos corpos celulares deneurônios que estão 
morrendo (neuronofagia). Além da microglia residente, os macró-
fagos derivados do sangue são as principais células fagocíticas 
presentes no foco infl amatório.
Edema Encefálico, Hidrocefalia, 
Hipertensão Intracraniana e 
Herniação
O encéfalo e a medula espinal são protegidos pelo compartimento 
rígido defi nido pelo crânio, pelas vértebras e pela dura-máter. O 
edema encefálico generalizado, o aumenta do volume do LCR 
(hidrocefalia) e a expansão focal de lesões com efeito de massa 
pode aumentar a pressão intracraniana. Dependendo do grau e da 
rapidez deste aumento e da natureza da lesão subjacente, as con-
sequências variam de défi cit neurológico sutil à morte.
EDEMA ENCEFÁLICO
O edema encefálico ou, precisamente, edema do parênquima 
encefálico, pode ser de dois tipos principais:
Edema vasogênico é causado pela ruptura da barreira hemato-
encefálica e consequente aumento da permeabilidade vascular, 
permitindo que o líquido se desloque do compartimento 
intravascular para os espaços intercelulares do encéfalo. A 
escassez do sistema linfático prejudica bastante a reabsorção 
do excesso de líquido extracelular. O edema vasogênico pode 
FIGURA 28–1 Os astrócitos e seus processos. Coloração por imuno-
histoquímica para GFAP revela o citoplasma perinuclear astrocítico e 
os prolongamentos bem desenvolvidos (marrom).
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1291
ser localizado (p. ex., adjacente à infl amação ou à neoplasia) 
ou generalizado.
Edema citotóxico é decorrente de um aumento do líquido 
intracelular secundário à lesão da membrana celular neuronal, 
glial ou endotelial, já que este tipo de edema pode ser encon-
trado em indivíduos que sofreram agressão hipóxica/isquê-
mica generalizada ou com dano metabólico.
Na prática, as condições associadas ao edema generalizado 
frequentemente possuem elementos tanto do edema vasogênico 
quanto do citotóxico.
O edema intersticial (edema hidrocefálico) em geral ocorre em 
torno dos ventrículos laterais quando um aumento na pressão 
intravascular causa um fl uxo anormal de líquido a partir do LCR 
intraventricular e através do revestimento ependimário, para a 
substância branca periventricular. No edema generalizado, os 
giros se encontram aplanados, os sulcos intercalados estreitados 
e as cavidades ventriculares comprimidas. Com a expansão do 
encéfalo, pode ocorrer herniação.
HIDROCEFALIA
O LCR é produzido pelo plexo coroide no interior do sistema 
ventricular, normalmente circula através do sistema ventricular e 
penetra na cisterna magna na base do tronco encefálico através 
dos forames de Luschka e de Magendie. O LCR presente no 
espaço subaracnoide banha as convexidades cerebrais superiores 
sendo absorvido pelas granulações aracnoides. A hidrocefalia se 
refere ao acúmulo de excesso de LCR no interior do sistema ven-
tricular (Fig. 28-2). A maior parte dos casos ocorre como conse-
quência da diminuição do fl uxo e da reabsorção do LCR. 
Raramente a superprodução é a causa da hidrocefalia (p. ex., no 
caso de tumores do plexo coroide). O aumento do volume do 
LCR no interior dos ventrículos causa aumento de suas dimen-
sões, que pode elevar a pressão intracraniana.
Quando a hidrocefalia surge na infância, antes do fechamento 
das suturas cranianas, ocorre um aumento da cabeça, manifestada 
pelo aumento do perímetro cefálico. A hidrocefalia que surge após 
este período é associada à expansão dos ventrículos e ao aumento 
da pressão intracraniana, sem alteração do perímetro cefálico. Na 
hidrocefalia não comunicante, somente uma parte do sistema ven-
tricular pode se apresentar aumentada devido ao excesso de LCR, 
como pode acontecer no caso de um tumor no terceiro ventrículo. 
Na hidrocefalia comunicante, ocorre aumento do tamanho de todo 
o sistema ventricular. O termo hidrocefalia ex-vácuo se refere à 
dilatação do sistema ventricular com aumento compensatório no 
volume do LCR secundário à perda do parênquima encefálico.
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E 
HERNIAÇÃO
Quando o volume do encéfalo aumenta além do limite permitido 
pela compressão das veias e o deslocamento do LCR, a pressão 
no interior do crânio aumenta. A maior parte dos casos está 
associada a um efeito de massa ou difuso, como no edema ence-
fálico generalizado, ou focal, como no caso de tumores, abscessos 
ou hemorragias. O aumento da pressão intracraniana também 
pode reduzir a perfusão do encéfalo, com posterior exacerbação 
do edema cerebral. Como a calota craniana é dividida por pregas 
durais rígidas (a foice e o tentório), a expansão localizada do 
encéfalo pode causar seu deslocamento em relação a estes com-
partimentos. No caso da expansão ser sufi cientemente grave, 
pode ocorrer a síndrome da herniação (Fig. 28-3).
Herniação subfoiçal (giro do cíngulo) ocorre quando uma 
expansão unilateral ou assimétrica de um hemisfério cerebral 
desloca o giro do cíngulo sob a foice cerebral. Isto pode levar 
a uma compressão dos ramos da artéria cerebral anterior.
Herniação transtentorial (uncinada ou mesial temporal) ocorre 
quando a porção medial do lobo temporal está comprimida 
contra as bordas livres do tentório. Com o aumento do deslo-
camento do lobo temporal, o terceiro nervo craniano é compro-
metido, levando à dilatação da pupila e ao prejuízo dos 
FIGURA 28–2 Hidrocefalia. Os ventrículos laterais dilatados obser-
vados em corte coronal através da região talâmica medial.
Herniação subfoiçal
Herniação transtentorial
Herniação tonsilar
FIGURA 28–3 Principais herniações encefálicas: subfoiçal, transten-
torial e tonsilar.
1292 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
movimentos oculares do lado da lesão. A artéria cerebral poste-
rior também pode ser comprimida, levando à lesão isquêmica 
no território que é suprido por este vaso, incluindo o córtex 
visual primário. Quando a extensão da herniação é sufi ciente-
mente grande, o pedúnculo cerebral contralateral pode ser com-
primido, levando a uma hemiparesia ipsilateral à herniação, 
sendo que a alteração do pedúnculo neste contexto é conhecida 
como incisura de Kernohan. O progresso da herniação transten-
torial é com frequência acompanhado por lesões hemorrágicas 
no mesencéfalo e na ponte, chamadas de hemorragias secundá-
rias do tronco encefálico ou de Duret (Fig. 28-4). Estas lesões 
lineares ou em forma de chama, geralmente ocorrem na linha 
média e nas regiões paramedianas e se acredita que sejam devido 
à distorção ou ao esgarçamento das veias e artérias perfurantes 
que suprem o tronco encefálico superior. 
Herniação tonsilar se refere ao deslocamento das tonsilas cere-
belares através do forame magno. Este padrão de herniação 
leva a risco de morte porque causa compressão do tronco 
encefálico e compromete a respiração vital e os centros car-
díacos no bulbo.
Malformações e Doenças do 
Desenvolvimento
Apesar da patogenia e da etiologia das malformações do SNC 
serem, em grande parte, desconhecidas, tanto a genética quanto 
as infl uências ambientais parecem estar envolvidas. As aberrações 
das moléculas de sinalização e as mutações de genes homeóticos, 
que controlam a diferenciação de cada segmento do organismo, 
têm sido recentemente identifi cados como causa de distúrbios do 
desenvolvimento no SNC. Sabe-se que diversos compostos tóxicos 
e agentes infecciosos possuem efeitos teratogênicos.5
DEFEITOS DO TUBO NEURAL
A falha em fechar uma porção do tubo neural, ou a reabertura de 
uma região do tubo após o fechamento bem-sucedido, pode levar 
a uma entre diversas malformações.6 Todas se caracterizam por 
anormalidades envolvendo o tecido neural, as meninges e o osso 
ou tecidos moles suprajacentes. A encefalocele é um divertículo de 
tecido do SNC malformado que se estende através de um defeito 
da calota craniana. Ela ocorre com mais frequência na região oc-
cipital ou na fossa posterior. De forma geral, os defeitos do tubo 
neural representam a maior parte das malformações do SNC.
Os defeitos do tubo neural mais comuns envolvem a medula 
espinal e são causados pelafalha no fechamento ou pela reaber-
tura das porções caudais do tubo neural. O disrafi smo espinal ou 
a espinha bífi da pode ser um defeito ósseo assintomático (espinha 
bífi da oculta) ou uma malformação grave com um segmento 
aplanado e desorganizado da medula espinal, associado a uma 
bolsa meníngea externa. A mielomeningocele (ou meningomielo-
cele) se refere à extensão do tecido do SNC através de um defeito 
na coluna vertebral. O termo meningocele se aplica quando existe 
apenas uma extrusão meníngea. As mielomeningoceles são mais 
comuns na região lombossacral e os indivíduos afetados mani-
festam défi cits clínicos pertinentes às funções motoras e sensitivas 
nas extremidades inferiores, como distúrbios de controle vesical 
e intestinal, decorrentes tanto da anormalidade estrutural da 
medula propriamente dita como de infecções secundárias que 
alcançam o SNC através da fi na pele suprajacente.
A frequência dos defeitos do tubo neural varia muito entre os 
diferentes grupos étnicos. A taxa de concordância é alta entre 
gêmeos monozigóticos, e a taxa de recorrência para defeito do 
tubo neural em gestações subsequentes foi estimada em 4% a 5%. 
A defi ciência de folato durante as semanas iniciais da gestação foi 
considerada como um fator de risco. As diferenças entre as taxas 
de defeitos do tubo neural entre as populações podem ser atribu-
ídas em parte aos polimorfi smos de enzimas do metabolismo do 
ácido fólico. A defi ciência de folato pode afetar a divisão celular 
durante os períodos críticos que coincidem com o fechamento do 
tubo neural. O diagnóstico pré-natal se baseia em exames de 
imagem e do rastreamento de amostras de sangue maternal na 
busca de aumento de !-fetoproteína.
A anencefalia é uma malformação da extremidade anterior do 
tubo neural, com ausência do encéfalo e do calvário. O desenvol-
vimento do prosencéfalo é interrompido em torno dos 28 dias de 
gestação, e o que fi ca em seu lugar é a área cerebrovasculosa, um 
resquício aplanado do tecido encefálico desorganizado, com 
mistura de células ependimárias, do plexo coroide e meningoteliais. 
As estruturas da fossa posterior podem ser poupadas, dependendo 
da extensão da falha do crânio. Conforme esperado, os tratos des-
cendentes associados às estruturas não formadas estão ausentes.
ANORMALIDADES DO PROSENCÉFALO
O volume do encéfalo pode estar anormalmente grande (megaleu-
cefalia) ou pequeno (microencefalia). A microencefalia, é de longe 
a mais comum das duas, pode ocorrer em uma grande varieda-
de de situações, incluindo nas anormalidades cromossômicas, na 
síndrome fetal alcoólica e na infecção pelo vírus do tipo 1 da imu-
nodefi ciência humana adquirida (HIV-1) in utero. É postulado 
que a anormalidade subjacente é a redução no número de neurô-
nios que alcançam o neocórtex, levando a uma simplifi cação das 
dobras dos giros – um modelo sustentado pelos resultados expe-
rimentais em modelos de murinos. O pool das células precursoras 
proliferativas no encéfalo em desenvolvimento se situa adjacente 
ao sistema ventricular. O número de neurônios é determinado 
pela fração das células em proliferação que sofrem transição para 
células que migram a cada ciclo celular. Bem no início, a maior 
parte das divisões celulares dão origem a duas células progeni-
FIGURA 28–4 Hemorragia de Duret envolvendo o tronco encefálico 
na junção da ponte com o mesencéfalo.
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1293
toras e, com a progressão do desenvolvimento, ocorrem mais di-
visões assimétricas, dando origem a uma célula progenitora e a 
uma célula que se dirige para o córtex em desenvolvimento. No 
caso da saída precoce de um excesso de células do pool de prolife-
ração, ocorre redução da geração global de neurônios. Se poucas 
células saem durante as primeiras etapas da divisão, a expansão 
geométrica da população proliferadora resulta em uma eventual 
superprodução de neurônios.7-9
Entre as malformações reconhecíveis10 se encontram condições 
que podem variar desde uma diminuição perceptível no número 
de giros até a ausência total, deixando a superfície do encéfalo lisa, 
lissencefalia (agiria) (Fig. 28-5). Já foram descritas diversas formas 
de lissencefalia com causas genéticas distintas. Uma delas com 
melhor compreensão é a de mutações no gene que codifi ca a 
proteína associada aos microtúbulos LIS-1, que forma complexos 
com a dineína e afeta a função do centrossomo no movimento 
nuclear. A lissencefalia também pode ocorrer a partir de uma série 
de mutações em genes que codifi cam enzimas responsáveis pela 
glicosilação da !-distroglicano. Quando este receptor para com-
ponentes da matriz extracelular não sofre as modifi cações pós-
tradução apropriadas, sua estabilidade diminui. 
A polimicrogiria é caracterizada por circunvoluções cerebrais 
pequenas e geralmente numerosas, com conformação irregular. 
A substância cinzenta é composta por até quatro camadas, com 
aparente aprisionamento de tecido meníngeo nos pontos de fusão 
do que seria a parte da superfície cortical. A polimicrogiria pode 
ser induzida por lesão tecidual localizada que ocorre no período 
fi nal da migração neuronal, embora também sejam conhecidas 
formas geneticamente determinadas, que tipicamente são bilate-
rais e simétricas.11
As heterotopias neuronais formam um grupo de distúrbios da 
migração que com frequência estão associadas à epilepsia.12 Elas 
consistem em uma coleção de neurônios com localização impró-
pria ao longo das vias de migração. Como seria de se esperar, uma 
localização em que as heterotopias podem ser detectadas é junto 
às paredes ventriculares – tal como ocorre com células que nunca 
conseguiram deixar o seu local de nascimento. As heterotopias 
periventriculares podem ser causadas por mutações no gene que 
codifi ca a fi lamina A, uma proteína que se liga a actina e é respon-
sável pela organização de uma complexa trama de fi lamentos. O 
seu gene está no cromossomo X, e o alelo mutante é letal no sexo 
masculino. No feminino, o processo de inativação do X cria duas 
categorias de neurônios: uma com alelo normal ativo e localização 
correta e outra alelo mutado ativo e permanência na heterotopia. 
Outra proteína associada aos microtúbulos, a duplocortina (DCX), 
é também codifi cada por gene que se localiza no cromossomo X. 
Mutações neste gene causam no sexo masculino lissencefalia e no 
sexo feminino heterotopias corticais em banda. Estas heterotopias 
podem ser desde nódulos bastante sutis de neurônios localizados 
na substância branca subcortical até uma fi ta completa de células 
nervosas que se assemelha ao córtex suprajacente. 
A holoprosencefalia é um espectro de malformações caracteri-
zado pela separação incompleta dos hemisférios cerebrais na 
linha média. As formas graves se manifestam com anomalias 
faciais da linha média, incluindo ciclopia. Variantes menos graves, 
como a arrinencefalia, mostram ausência dos nervos olfatórios e 
estruturas relacionadas. Atualmente é possível o diagnóstico 
intrauterino das formas graves de holoprosencefalia pelo exame 
de ultrassom. Esta condição é associada à trissomia do cromos-
somo 13 e a outras síndromes genéticas.13 Sonic hedgehog é um 
membro da família de proteínas secretadas sintetizadas pela noto-
corda e pela placa neural durante o seu desenvolvimento. Muta-
ções afetando a proteína sonic hedgehog ou a sua via de sinalização 
podem ocasionar holoprosencefalia. 
Na agenesia de corpo caloso, uma malformação relativamente 
comum, existe uma ausência de feixes de substância branca que 
levam projeções corticais de um hemisfério para outro (Fig. 28-6). 
As imagens dos estudos radiológicos mostram ventrículos laterais 
deformados (deformidade em “asa de morcego”). Nos cortes coro-
nais do encéfalo, podem ser demonstrados feixes de substância 
branca orientados no sentido anteroposterior. A agenesia de corpo 
caloso pode estar associada a retardo mental ou pode ocorrer em 
indivíduos clinicamente normais. Pode estar presente de forma 
isolada ou associadaa uma grande variedade de malformações. Ao 
contrário do que se observa em pacientes submetidos à seção 
cirúrgica do corpo caloso e que mostram evidências clínicas de 
desconexão inter-hemisférica, indivíduos com agenesia de corpo 
caloso podem apresentam défi cits mínimos. 
FIGURA 28–5 Lissencefalia. A ausência dos giros corticais define esta 
anormalidade, observada aqui em encéfalo de um neonato a termo.
FIGURA 28–6 Agenesia do corpo caloso. O corte sagital do hemis-
fério esquerdo mostra a falta do corpo caloso e dos giros do cíngulo 
acima do terceiro ventrículo.
1294 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
ANORMALIDADES DA FOSSA POSTERIOR
A malformação de Dandy-Walker é caracterizada por um aumento 
da fossa posterior. O verme cerebelar está ausente ou somente os 
rudimentos da sua porção anterior estão presentes. Em seu lugar, 
se encontra um grande cisto de linha média que é revestido por 
células ependimárias e suas leptomeninges contíguas à superfície 
externa. Este cisto representa o quarto ventrículo expandido e 
sem seu teto na ausência do verme normalmente formado. As 
displasias de núcleos do tronco encefálico podem ser encontradas 
em associação à malformação de Dandy-Walker. 
A malformação de Arnold-Chiari (malformação de Chiari do 
tipo II) consiste em uma fossa posterior pequena com um cere-
belo deformado que apresenta uma extensão caudal do verme 
através do forame magno (Fig. 28-7) e, de forma quase invariável, 
hidrocefalia e uma meningomielocele lombar. Outras alterações 
associadas podem incluir deslocamento caudal do bulbo, malfor-
mação do teto, estenose de aqueduto, heterotopias corticais e 
hidromielia (ver a seguir). Na malformação de Chiari do tipo I, as 
tonsilas cerebelares estão dispostas na região mais caudal e se 
estendem para o canal vertebral. Em contraste às importantes 
consequências clínicas das duas malformações anteriormente 
descritas, esta pode ser uma anormalidade silenciosa ou pode 
causar sintomas relacionados à obstrução do fl uxo liquórico e à 
compressão do bulbo. Caso estejam presentes, estes sintomas 
podem ser corrigidos por meio de intervenção neurocirúrgica.
SIRINGOMIELIA E HIDROMIELIA
São doenças caracterizadas por uma expansão multissegmentada 
descontínua ou confl uente do canal central da medula, revestido 
por células ependimárias (hidromielia) ou pela formação de uma 
cavidade fusiforme preenchida por líquido na porção interna da 
medula (siringomielia, siringe), que pode se estender para o tronco 
encefálico (siringobulbia). 
A siringomielia pode estar associada à malformação de Chiari 
do tipo I. Ela pode ocorrer associada a tumores intramedulares ou 
após lesão traumática. Em geral, a aparência histológica é seme-
lhante em todas estas condições, com destruição da substância 
branca e cinzenta adjacentes, rodeada por uma densa trama de 
gliose reativa. A doença em geral se manifesta na segunda ou na 
terceira décadas de vida. Os sinais e sintomas característicos da 
siringomielia são a perda sensitiva da dor e da temperatura nas 
extremidades superiores, dada a preferência pelo envolvimento 
precoce das fi bras comissurais medulares anteriores cruzadas. 
Lesão Encefálica Perinatal
A lesão encefálica que ocorre no período perinatal é uma importante 
causa de incapacidade neurológica na infância. As lesões que ocor-
rem precocemente na gestação podem destruir o tecido encefálico 
sem evocar as alterações “reativas” usuais no parênquima e pode 
ser difícil de distingui-las de uma malformação.
O amplo termo paralisia cerebral se refere a um défi cit neuro-
lógico motor não progressivo caracterizado pela combinação de 
espasticidade, distonia, ataxia/atetose e paresia atribuída a eventos 
agressores que ocorreram durante os períodos pré e perinatal. Os 
sinais e sintomas podem não estar aparentes ao nascimento e 
serem identifi cados tardiamente durante o processo de desenvol-
vimento. Os exames pós-morte de crianças com esta síndrome 
mostraram uma grande variedade de achados neuropatológicos, 
incluindo lesões destrutivas, relacionadas a eventos remotos que 
podem ter causado hemorragia e infarto.
Em neonatos prematuros existe um risco aumentado de hemor-
ragia intraparenquimatosa dentro da matriz germinativa, com fre-
quência nas proximidades da junção entre o tálamo e o núcleo 
caudado. As hemorragias podem permanecer localizadas ou se 
estenderem para o interior do sistema ventricular e, a partir daí, para 
o espaço subaracnoide, algumas vezes levando à hidrocefalia.
Os infartos podem ocorrer na substância branca periventricular 
supratentorial (leucomalácia periventricular), em especial nos neo-
natos prematuros. Eles formam placas amareladas que consistem 
em regiões de necrose sutil da substância branca e de calcifi cações. 
Quando a substância cinzenta quanto a branca estão envolvidas 
pelo amplo dano isquêmico, ocorre o desenvolvimento de grandes 
FIGURA 28–7 Malformação de Arnold-Chiari. O corte sagital mostra 
o conteúdo da fossa posterior pequena, o deslocamento para baixo do 
verme cerebelar e a deformidade da medula oblonga (as setas indicam 
o nível aproximado do forame magno).
FIGURA 28–8 Leucoencefalopatia multicística. Estão presentes 
numerosos espaços císticos representando as consequências de uma 
lesão isquêmica difusa.
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1295
lesões císticas destrutivas ao longo dos hemisférios. Esta condição 
é chamada de encefalopatia multicística (Fig. 28-8).
Nas lesões isquêmicas perinatais do córtex cerebral, as profun-
didades do sulco sustentam a força da lesão e resultam em giros 
glióticos, afi nados (ulegiria). Os núcleos da base e o tálamo 
podem também sofrer lesão isquêmica, com placas de perda neu-
ronal e gliose reativa. Posteriormente, a mielinização aberrante e 
irregular dá origem a núcleos com aparência de mármore: estado
marmóreo. Como as lesões ocorrem no caudado, no putâmen e 
no tálamo, é comum o surgimento de sequelas clínicas como 
coreoatetose e distúrbios relacionados ao movimento.
Trauma
Os principais determinantes das consequências do trauma no 
SNC são a localização anatômica da lesão e a capacidade limitada 
do encéfalo para a realização do reparo funcional. Lesões do 
parênquima encefálico de vários centímetros cúbicos podem ser 
clinicamente silenciosas (p. ex., no lobo frontal), gravemente inca-
pacitantes (na medula espinal) ou fatais (no tronco encefálico). 
As forças físicas associadas ao trauma cefálico podem provocar 
fratura craniana, lesão parenquimatosa e lesão vascular. Todos os 
três mecanismos podem ocorrer concomitantemente. A magni-
tude e a distribuição de uma lesão encefálica traumática depen-
dem do formato do objeto causador do trauma, da força do 
impacto e se a cabeça estava em movimento no momento da 
lesão. Um golpe na cabeça pode ser penetrante ou contuso,
podendo causar uma lesão aberta ou fechada.
FRATURAS CRANIANAS
A fratura em que o osso é deslocado para dentro da cavidade 
craniana por uma distância maior do que a espessura do osso é 
chamada de fratura craniana com deslocamento. Como a espessura 
dos ossos cranianos varia suas resistências à fratura diferem de 
forma signifi cativa. Além disso, a incidência relativa de fratura 
entre os ossos cranianos está relacionada ao padrão de queda. 
Quando um indivíduo acordado cai, como pode ocorrer quando 
se tem uma queda de escada, o local do impacto é com frequência 
a porção occipital do crânio. Em contraste, uma queda que tem 
como consequência a perda da consciência, como a gerada por 
uma síncope, em geral resulta em um impacto frontal. Os sinto-
mas referentes aos nervos cranianos inferiores ou à região cervi-
comedular e a presença de hematomas orbitais ou mastoides 
distantes do ponto do impacto, sugerem uma fratura da base do 
crânio. Em seguida, pode ocorrer saída de LCR pelo nariz ou pela 
orelha externa e infecções (meningite). A energia cinética que 
causa uma fratura é dissipada em uma sutura fundida, sendo que 
as fraturas que atravessam essas suturassão chamadas de diastá-
ticas. Com múltiplos pontos de impacto ou com golpes repetidos 
na cabeça, as linhas de fratura das lesões subsequentes não se 
estendem através das linhas de fratura da lesão inicial.
LESÕES PARENQUIMATOSAS
Concussão
A concussão é uma síndrome clínica de alteração de consciência 
secundária ao trauma craniano que, em geral, acontece devido a 
uma alteração da cinética da cabeça (quando a cabeça se encontra 
em movimento e é subitamente detida por uma superfície rígida). 
O padrão neurológico característico inclui uma disfunção neu-
rológica de início instantâneo, parada respiratória temporária e 
perda dos refl exos. Embora a recuperação neurológica seja com-
pleta, a amnésia para o evento persiste. A patogenia da interrup-
ção súbita da função neurológica é desconhecida e provavelmente 
envolve uma perturbação do sistema reticular ativador no tronco 
encefálico. As síndromes neuropsiquiátricas pós-concusivas, em 
geral associadas a lesões repetidas, são bem organizadas.
Lesão Direta do Parênquima
A contusão e a laceração são lesões associadas ao dano direto do 
parênquima cerebral, quer por transmissão da energia cinética 
para o encéfalo com ferimentos semelhantes aos observados nos 
tecidos moles (contusão) ou por penetração de um objeto e rup-
tura do tecido (laceração). Como acontece em qualquer outro ór-
gão, um trauma da superfície do cérebro, transmitido através do 
crânio, leva a um rápido deslocamento e ruptura das estruturas 
vasculares, com consequente hemorragia, lesão tecidual e edema 
(Fig. 28-9). As cristas dos giros são mais suscetíveis uma vez que 
é lá que a força direta é maior. As regiões onde as contusões são 
mais comuns correspondem aos locais nos quais os impactos di-
retos são mais frequentes e as regiões do cérebro que fazem conta-
to com uma superfície irregular e áspera da face interna do crânio, 
tais como a base dos lobos frontais e os lobos temporais. As con-
tusões são menos frequentes nos lobos occipitais, no tronco ence-
fálico e no cerebelo, a não ser que estas regiões sejam adjacentes a 
uma fratura de crânio (contusões de fratura). 
Uma pessoa que sofre um trauma na cabeça pode desenvolver 
contusão no ponto de contato (lesão por golpe) ou uma contusão 
na superfície cortical diametralmente oposta a este (lesão por 
contragolpe). Uma vez que a aparência macroscópica e microscó-
pica destas lesões é idêntica, a distinção entre elas se baseia na 
identifi cação forense do ponto de impacto e na determinação das 
circunstâncias do incidente. Em geral, quando a cabeça está imóvel, 
podem ser encontradas tanto lesão por golpe como por contra-
golpe. Enquanto a lesão por golpe é causada por contato entre o 
cérebro e o crânio no local do impacto, acredita-se que a contusão 
por contragolpe se desenvolve quando o cérebro atinge a superfí-
cie interna oposta do crânio após uma desacelaração súbita. 
Impactos súbitos podem resultar em hiperextensão posterior 
ou lateral do pescoço (como ocorre quando um pedestre é atin-
gido por um veículo por trás) que pode levar a uma separação da 
ponte e do bulbo ou entre este e a medula espinal, levando à 
morte instantânea. 
Morfologia. Quando vistas em um corte transversal, as 
contusões têm forma de cunha, com a base mais larga 
disposta ao longo da superfície e na profundidade do 
ponto de impacto (Fig. 28-9B). A aparência histológica 
das contusões independe do tipo de trauma. Em suas 
fases mais precoces, existe edema e hemorragia, com 
frequência pericapilar. Nas horas subsequentes, o extra-
vasamento de sangue se estende ao longo do tecido 
envolvido através do córtex cerebral em direção à subs-
tância branca e ao espaço subaracnoide. Evidências mor-
fológicas de lesão neuronal (picnose do núcleo, eosinofilia 
do citoplasma e desintegração da célula) necessitam 
cerca de 24 horas para surgir, embora déficits funcionais 
possam ocorrer mais precocemente. Edema axonal surge 
na vizinhança dos neurônios danificados e também em 
muitas células situadas longe do local. A resposta infla-
matória dos tecidos lesados segue o seu curso habitual, 
1296 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
A
B
C
FIGURA 28–9 A, Contusões múltiplas envolvendo a superfície inferior 
dos lobos frontais, lobos temporais anteriores e cerebelo. B, Contusões 
agudas estão presentes em ambos os lobos temporais, com áreas de 
hemorragia e ruptura do tecido (setas). C, Contusões remotas estão pre-
sentes na superfície frontal inferior deste encéfalo, com uma coloração 
amarelada (associada ao termo placa amarela - plaque jaune).
com aparecimento de neutrófilos seguido por macrófagos. 
Lesões traumáticas antigas da superfície do cérebro têm 
aspecto macroscópico característico. Elas são deprimi-
das, retraídas, com marcas amarelo-acastanhadas envol-
vendo as cristas dos giros que, em geral, estão situados 
no local do contragolpe (córtex frontal basal, polos tem-
porais e occipitais). O termo placa amarela (plaque jaune) 
se aplica a este tipo de lesão (Fig. 28-8C), que pode se 
tornar um foco epiléptico. Regiões hemorrágicas mais 
extensas podem dar origem a lesões cavitárias que se 
assemelham a infartos antigos. No local de contusões 
antigas, pode haver a predominância de gliose e de 
macrófagos residuais carregados de hemossiderina. 
Lesão Axonal Difusa
Embora seja afetada com mais frequência, a superfície do cérebro 
não é a única área a ser comprometida em uma lesão traumática. 
Também podem ser afetadas regiões da substância branca pro-
funda (corpo caloso e áreas paraventricular e hipocampal do 
compartimento supratentorial), pedúnculos cerebrais, brachium 
conjunctivum, colículo superior e formação reticular profunda do 
tronco encefálico. As alterações microscópicas incluem edema 
axonal, indicativo de lesão axonal difusa, e lesões hemorrágicas 
locais. Apenas a aceleração angular, na ausência de impacto, pode 
causar lesão axonal difusa como hemorragia. Acredita-se que até 
50% dos indivíduos que apresentam coma pouco após um trauma 
craniano, mesmo sem contusão cerebral, sofram lesão axonal 
difusa. As forças mecânicas associadas ao trauma danifi cam a 
integridade do axônio no nó de Ranvier, com subsequente alte-
ração do fl uxo axoplasmático. 
Morfologia. A lesão axonal difusa se caracteriza pela 
tumefação difusa dos axônios, com frequência assimé-
trica, que surge horas após a lesão e pode persistir por 
muito tempo. Isto é melhor demonstrado por meio de 
técnicas de impregnação pela prata ou pelas colorações 
por imunoperoxidase para proteínas transportadas pelo 
axônio, incluindo a proteína precursora do amiloide e a 
!-sinucleína. Posteriormente, ocorre aumento no número 
de células da microglia em áreas relacionadas do córtex 
cerebral e, a seguir a degeneração dos tratos de fibras 
afetadas. 
LESÃO VASCULAR TRAUMÁTICA
A lesão vascular é um componente frequente do trauma do SNC. 
Resulta do trauma direto e da ruptura da parede do vaso levan-
do à hemorragia. Dependendo da posição anatômica do vaso 
rompido, a hemorragia pode ocorrer em vários compartimentos: 
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1297
epidural, subdural, subaracnoide e intraparenquimatoso, podendo 
algumas vezes ocorrer de modo combinado (Fig. 28-10). No caso 
de trauma encefálico, que também resulta em contusões super-
fi ciais e lacerações, é mais frequente à ocorrência concomitante 
de hemorragias subaracnoide e intraparenquimatosa. Um rompi-
mento traumático da artéria carótida quando ela atravessa o seio 
carotídeo pode levar à formação de uma fístula arteriovenosa.
Hematoma Epidural
Em geral, a dura-máter se apresenta aderida ao periósteo na 
superfície interna do crânio. As artérias durais, principalmente a 
artéria meníngea média, são vulneráveis à lesão, em particular no 
caso de fraturas cranianas na região temporal, quando as linhas 
da fratura cruzam o trajeto do vaso. Em crianças, nas quais o 
crânio é deformável, o deslocamento temporário dos ossos do 
crânio levando à laceração de um vaso pode ocorrer naausência 
de uma fratura craniana.
Quando ocorre o rompimento de um vaso, o extravasamento 
de sangue arterial sob pressão pode causar a separação da dura-
máter da superfície interna do crânio (Fig. 28-11). O hematoma 
em expansão possui um contorno interno liso que comprime a 
superfície do encéfalo. Quando o sangue se acumula lentamente, 
os pacientes podem permanecer lúcidos por várias horas antes do 
surgimento de sinais neurológicos. Um hematoma epidural pode 
se expandir rapidamente e consiste em uma emergência neuroci-
rúrgica, exigindo sua drenagem imediata.
Hematoma Subdural
O espaço subdural se situa entre a superfície interna da dura-
máter e a camada externa da aracnoide das leptomeninges. Veias 
em ponte emergem da convexidade dos hemisférios cerebrais e 
atravessam o espaço subaracnoide e subdural, desembocando no 
seio sagital superior. Existem relações anatômicas semelhantes 
com outros seios durais. Essas veias são particularmente predis-
postas a se esgarçarem ao longo de seu trajeto através do espaço 
subdural e se constituem na origem do sangramento na maior 
parte dos casos de hematoma subdural. Sabe-se que o encéfalo, 
fl utuando livremente e banhado pelo LCR, pode se mover no 
interior do crânio, porém, os seios venosos são fi xos. O desloca-
mento do encéfalo que ocorre no trauma pode romper as veias 
no ponto em que elas penetram na dura-máter. Nos indivíduos 
idosos, nos quais ocorre atrofi a do encéfalo, as veias em ponte 
são estiradas e o encéfalo possui espaço adicional para se movi-
mentar, daí a frequência aumentada de hematomas subdurais 
nesses pacientes, mesmo após trauma craniano relativamente 
pequeno. As crianças também são particularmente suscetíveis 
aos hematomas subdurais porque as paredes de suas veias em 
ponte são fi nas.
Morfologia. Ao exame macroscópico, o hematoma sub-
dural agudo aparece como uma coleção de sangue recen-
temente coagulado ao longo da superfície do encéfalo, 
sem extensão para dentro dos sulcos (Fig. 28-12). O 
encéfalo subjacente se encontra aplanado e, com frequên-
cia, o espaço subaracnoide está limpo. Em geral, o san-
gramento venoso é autolimitado, sendo que a degradação 
e a organização do hematoma ocorrem ao longo do tempo. 
A organização do hematoma acontece na seguinte se- 
quência:
! Lise do coágulo (em torno de uma semana)
! Crescimento de fibroblastos a partir da superfície dural 
para o interior do hematoma (2 semanas)
! Desenvolvimento precoce de tecido conjuntivo hialini-
zado (1 a 3 meses)
De forma característica, o hematoma organizado se 
encontra firmemente ligado, por meio de tecido fibroso, 
apenas à superfície interna da dura-máter, não aderindo à 
aracnoide lisa subjacente, que não contribui para sua for-
mação. A lesão pode, se retrair à medida que o tecido 
granuloso amadurece, até que permaneça somente uma 
fina camada de tecido conjuntivo reativo (“membranas sub-
durais”). Um achado comum nos hematomas subdurais, 
Dura-máter (separada do crânio)
Dura-máter (ainda 
presa ao crânio)
Sangue 
arterial
Sangue 
venoso
HEMATOMA SUBDURALHEMATOMA EPIDURAL
Fratura do crânio
FIGURA 28–10 Hematoma epidural (esquerdo), no qual a ruptura de 
uma artéria meníngea, normalmente associada a uma fratura craniana, 
leva ao acúmulo do sangue arterial entre a dura-máter e o crânio. Em 
um hematoma subdural (direito), a lesão das veias em ponte entre o 
encéfalo e o seio sagital superior leva ao acúmulo de sangue entre a 
dura-máter e o aracnoide.
FIGURA 28–11 Hematoma epidural cobrindo a porção da dura-má-
ter. Também estão presentes pequenas contusões múltiplas no lobo 
temporal. (Cortesia do falecido Dr. Raymond D. Adams, Massachusetts 
General Hospital, Boston, MA.)
1298 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
no interior do espaço subaracnoide. A demência pós-traumática
e a síndrome punch-drunk (demência pugilística) ocorre após 
traumas repetidos e por um período prolongado na cabeça. Os 
achados neuropatológicos incluem hidrocefalia, afi lamento do 
corpo caloso, lesão axonal difusa, emaranhados neurofi brilares 
(principalmente nas áreas temporais médias), e placas difusas 
positivas para o peptídeo "-amiloide ("A) (ver “Doença de Alzhei-
mer”). Outras sequelas importantes do trauma encefálico incluem 
epilepsia pós-traumática, tumores (meningioma), doenças infec-
ciosas e distúrbios psiquiátricos.3
TRAUMA DA MEDULA ESPINAL
A medula espinal, em geral se encontra protegida pelo canal ver-
tebral ósseo, mas é vulnerável ao trauma a partir de seu arcabouço 
esquelético. A maior parte das lesões que danifi cam a medula está 
associada ao deslocamento da coluna vertebral, seja de forma rá-
pida e transitória, seja de forma permanente. O nível da lesão da 
medula determina a extensão das manifestações neurológicas: as 
lesões envolvendo as vértebras torácicas ou mais baixas podem le-
var à paraplegia; lesões cervicais resultam em tetraplegia; as lesões 
acima de C4 podem, adicionalmente, levar ao comprometimento 
respiratório pela paralisia do diafragma. A lesão segmentar dos 
tratos ascendentes e descendentes da substância branca isola a 
medula espinal distal de suas conexões com o cérebro e o tronco 
encefálico. É esta interrupção, e não o dano segmentar da subs-
tância cinzenta que pode ocorrer no nível do impacto, que é a 
principal causa dos défi cits neurológicos.
Morfologia. As alterações histológicas da lesão traumá-
tica da medula espinal são semelhantes às encontradas 
em outros locais do SNC. A fase aguda da lesão consiste 
na hemorragia, na necrose e na tumefação axonal nas 
vizinhanças da substância branca. A lesão se afila acima 
e abaixo do nível do dano. Com o tempo, a lesão necrótica 
central se torna cística e gliótica; os cortes da medula 
acima e abaixo da lesão mostram degeneração walleriana 
secundária ascendente e descendente, respectivamente, 
envolvendo os tratos longos da substância branca afetada 
no local do trauma. 
Doenças Cerebrovasculares
A doença cerebrovascular é a terceira causa de morte (após car-
diopatia e câncer) nos Estados Unidos, sendo também a doença 
neurológica mais prevalente tanto em termos de mortalidade 
como de morbidade. A doença cerebrovascular inclui três cate-
gorias principais: trombose, embolismo e hemorragia, sendo que 
os cuidados que o paciente deve receber variam de acordo com o 
grupo. O acidente vascular é a designação clínica que se aplica a 
todas estas condições, em particular, quando os sintomas iniciam 
agudamente. Do ponto de vista da fi siopatologia e da anatomia 
patológica, é conveniente considerar a doença cerebrovascular 
como tendo dois processos:
Hipóxia, isquemia e infarto resultantes do prejuízo do for-
necimento de oxigênio aos tecidos do SNC.
Hemorragia resultante da ruptura de um vaso do SNC.
B
A
FIGURA 28–12 A, Grande hematoma subdural organizado aderido à 
dura-máter. B, Corte coronal do encéfalo mostrando a compressão do 
hemisfério subjacente ao hematoma subdural mostrado em A.
entretanto, é a ocorrência de múltiplos episódios repetidos 
de sangramento (hematomas subdurais crônicos), provavel-
mente a partir dos vasos de paredes finas do tecido de 
granulação. O risco de repetição de sangramento é maior 
nos primeiros meses após a hemorragia inicial. 
Aspectos Clínicos. Os hematomas subdurais se manifestam, 
com mais frequência, dentro das primeiras 48 horas após a lesão. 
Sua localização mais comum é nas faces laterais dos hemisférios 
cerebrais e são bilaterais em cerca de 10% dos casos. Os sinais 
neurológicos mais comumente observados são os decorrentes da 
pressão exercida sobre o encéfalo adjacente. Podem existir sinais 
focais, porém, com frequência as manifestações clínicas não são 
localizadas e incluem cefaleia e confusão. Em geral, ocorre dete-
rioração neurológica progressiva, porém, pode também ocorrer 
uma descompensação aguda. O tratamento dos hematomas sub-
durais é a remoção do sangue e do tecido organizado associado.
SEQUELAS DO TRAUMA ENCEFÁLICO
Uma vasta gama de síndromes neurológicas pode semanifestar 
meses ou anos após o trauma encefálico de qualquer causa. Este 
fato ganhou importância no contexto da medicina legal e de 
litígio envolvendo assuntos de compensação para trabalhadores 
civis e militares. A hidrocefalia pós-traumática ocorre devido à 
obstrução da reabsorção do LCR em decorrência do sangramento 
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1299
As causas mais comuns de doenças cerebrovasculares são 
isquemia global, embolismo, hemorragia hipertensiva intrapa-
renquimatosa e ruptura de aneurisma.
HIPÓXIA, ISQUEMIA E INFARTO
O cérebro requer um suprimento constante de glicose e de oxi-
gênio que é suprido pelo sangue. Embora o cérebro corresponda 
a 1% a 2% do peso corporal, ele recebe 15% do débito cardíaco 
em repouso e consome 20% do oxigênio utilizado pelo orga-
nismo. A autorregulação da resistência vascular mantém o fl uxo 
sanguíneo cerebral, relativamente constante, diante de uma ampla 
variação da pressão arterial e da pressão intracraniana. O cérebro 
é um tecido altamente aeróbico, no qual o oxigênio, e não o 
substrato metabólico, é limitante. O cérebro pode ser privado de 
oxigênio por diversos mecanismos: hipóxia causada pela baixa 
pressão parcial de oxigênio (PO2), pelo comprometimento da 
capacidade do sangue em transportar oxigênio ou pela inibição 
do uso do oxigênio pelo tecido; ou isquemia, transitória ou per-
manente, após interrupção do fl uxo circulatório normal. A inter-
rupção do fl uxo sanguíneo pode ser consequente à redução na 
pressão de perfusão (como ocorre na hipotensão), da obstrução 
dos pequenos ou grandes vasos, ou de ambos.
Quando o fl uxo sanguíneo para uma porção do encéfalo está 
reduzida, a sobrevivência do tecido em risco depende da presença 
da circulação colateral, da duração da isquemia e da magnitude 
e da rapidez da redução do fl uxo. Esses fatores determinam, por 
sua vez, o local anatômico preciso e o tamanho da lesão e, con-
sequentemente, o défi cit clínico. Dois principais tipos de lesão 
isquêmica aguda são identifi cáveis:
Isquemia cerebral global (encefalopatia isquêmica/hipóxica) ocorre 
quando há redução generalizada da perfusão cerebral, como ocorre 
no infarto cardíaco, no choque e na hipotensão grave.
Isquemia cerebral focal seguida da redução ou da interrupção 
do fl uxo sanguíneo para uma área localizada do encéfalo devido 
à doença de grandes vasos (como na oclusão arterial embólica 
ou trombótica, frequente no quadro de aterosclerose) ou à 
doença de pequenos vasos (como vasculite ou oclusão secun-
dária a lesões ateroscleróticas observadas na hipertensão).
As alterações bioquímicas gerais que acompanham a isquemia 
celular são discutidas no Capítulo 1. Descrevemos aqui diversas 
respostas especiais à isquemia no SNC.14-16 A depleção metabólica 
de energia associada à isquemia pode levar à liberação inapro-
priada de aminoácidos que atuam como neurotransmissores 
excitatórios, como o glutamato, iniciando o dano celular por 
permitir infl uxo excessivo de íons cálcio através dos receptores de 
glutamato do tipo NMDA. Esta elevação celular dos íons cálcio, 
por sua vez, dispara uma ampla variedade de processos incluindo 
a ativação inapropriada das cascatas de sinalização, geração de 
radicais livres e lesão mitocondrial. Como mencionado, todos 
esses mecanismos juntos levam à morte celular, principalmente 
por meio de necrose. Na região de transição entre o tecido ence-
fálico necrótico e o normal, existe uma área “de risco” do tecido, 
na qual se refere como a zona de penumbra. Esta região pode ser 
resgatada de lesão defi nitiva em diversos modelos animais com 
uma variedade de intervenções antiapoptóticas, signifi cando que 
ela também sofre dano por apoptose.
Hipotensão, Hipoperfusão e Estados de Baixo 
Fluxo (Isquemia Cerebral Global)
A resposta clínica de um episódio hipotensivo grave que produz 
isquemia cerebral global (encefalopatia hipóxica/isquêmica difusa)
varia com a gravidade da agressão. Nos casos leves, pode haver 
somente um estado confusional pós-isquêmico transitório seguido 
por completa recuperação e nenhum dano tecidual irreversível. 
Entretanto, pode ocorrer dano irreversível do tecido do SNC em 
alguns indivíduos que sofrem agressão isquêmica global leve ou 
transitória. Existe uma hierarquia de sensibilidade entre as células 
do SNC: os neurônios são os mais sensíveis, apesar das células gliais 
(oligodendrócitos e astrócitos) também serem vulneráveis. Existe 
também variação na suscetibilidade da população de neurônios em 
diferentes regiões do SNC (vulnerabilidade seletiva), baseada em 
parte nas diferenças do fl uxo sanguíneo cerebral regional e nas 
necessidades metabólicas das células. Na isquemia cerebral global 
grave, ocorre morte neuronal difusa, independente da vulnerabili-
dade da região. Os pacientes que sobrevivem a esta lesão, perma-
necem, com frequência, em estado vegetativo persistente. Outros 
pacientes preenchem critérios clínicos atuais para “morte encefá-
lica”, incluindo evidências de lesão cortical difusa irreversível (ele-
troencefalograma isoelétrico ou “plano”), assim como compro-
metimento do tronco encefálico, como a ausência de refl exos e de 
movimentos respiratórios e, ausência de perfusão cerebral. Quando 
os indivíduos com esta forma de lesão difusa são mantidos sob 
ventilação mecânica, o encéfalo sofre um processo autolítico 
gradual – também conhecido como “encéfalo de respirador”. 
Infartos em zona limítrofe (“no divisor de águas”) ocorrem em 
regiões do encéfalo ou da medula espinal que se situam nas 
regiões mais distais da irrigação do sangue arterial, as zonas limí-
trofes entre os territórios arteriais. Nos hemisférios cerebrais, a 
zona limítrofe de distribuição das arteriais cerebrais anterior e 
média são as que correm maior risco. Dano nesta região produz 
uma banda de necrose em forma de foice sobre a convexidade 
cerebral, situada poucos centímetros ao lado da fi ssura inter-he-
misférica. Os infartos em zona limítrofe são com frequência 
observados após episódios hipotensivos.
Morfologia. No contexto da isquemia global, o encéfalo 
se apresenta edemaciado, os giros estão aumentados e 
os sulcos estreitados. A superfície de corte mostra fraca 
demarcação entre as substâncias cinzenta e branca. As 
alterações microscópicas de lesão isquêmica irreversível 
(infarto) estão agrupadas em três categorias. As altera-
ções iniciais, que ocorrem 12 a 24 horas após a agressão, 
incluem as alterações neuronais agudas (neurônios ver-
melhos; Fig. 28-13A e B) caracterizados, inicialmente 
por microvacuolização, seguida por eosinofilia do cito-
plasma neuronal, e posteriormente por picnose nuclear e 
cariorrexe. Alterações agudas semelhantes ocorrem um 
pouco mais tardiamente em astrócitos e oligodendrócitos. 
As células piramidais em CA1 (setor de Sommer) do 
hipocampo, as células de Purkinje do cerebelo e os neu-
rônios piramidais corticais são os mais suscetíveis à 
isquemia global de curta duração. Após a lesão aguda, a 
reação ao dano tecidual inicia com a infiltração de neu-
trófilos (Fig. 28-13C). As alterações subagudas ocorrem 
em um período de 24 horas a 2 semanas, incluindo 
necrose do tecido, influxo de macrófagos, proliferação 
vascular e gliose reativa (Fig. 28-13D). A reparação, 
robusta após aproximadamente 2 semanas, é por fim 
1300 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
D
BA
E
C
caracterizada pela remoção de todo o tecido necrótico, 
pela perda da estrutura do SNC normalmente organizada 
e, por gliose (Fig. 28-13E). No córtex cerebral, a perda 
neuronal e a gliose produzem uma destruição desigual do 
neocórtex, com a preservação de algumas camadas e o 
envolvimento de outras, um padrão denominado de 
necrose pseudolaminar. 
Infarto a partir da Obstrução do Fornecimento 
Sanguíneo Local (Isquemia Cerebral Focal)
A oclusão da artéria cerebral pode levar à isquemia focal e, se 
mantida, ao infarto de uma região específi ca dentro do território 
de distribuição do vaso comprometido. O tamanho, a localização 
e a formado infarto, além da extensão da lesão tecidual resul-
tante, são determinados pelos fatores modifi cadores menciona-
dos inicialmente, sendo que o mais importante é a adequação do 
FIGURA 28–13 Infarto cerebral. A, Com pequeno aumento é possível 
ver as áreas demarcadas de um infarto agudo. Na substância branca 
subjacente, as áreas de infarto estão bem demonstradas pela coloração 
da mielina. B, Lesão isquêmica aguda causa eosinofilia difusa em neurô-
nios, que estão começando a se retrair. C, Infiltração de um infarto 
cerebral por neutrófilos se inicia nas extremidades da lesão, onde o for-
necimento vascular permaneceu intacto. D, Após aproximadamente 10 
dias, uma área de infarto é caracterizada pela presença de macrófagos e 
gliose reativa nas vizinhanças. E, Pequenos infartos intracorticais distan-
tes são observados em áreas de perda tecidual com gliose residual.
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1301
fl uxo colateral. A principal fonte de fl uxo colateral é o polígono 
de Willis (suplementado pela via carótido-oftálmica externa). O 
reforço parcial e inconstante está disponível sobre a superfície do 
encéfalo para os ramos distais das artérias cerebrais anterior, mé-
dia e posterior através das anastomoses leptomeníngeas corticais. 
Por outro lado, existe um pequeno ou nenhum fl uxo colateral 
para os vasos perfurantes profundos que suprem estruturas como 
o tálamo, os núcleos da base e a substância branca profunda. 
A doença vascular oclusiva, de gravidade sufi ciente para levar 
ao infarto cerebral, pode ocorrer devido à trombose in situ, embo-
lização a partir de uma origem distante, ou diversas formas de 
vasculites. A patologia básica destas condições é discutida nos 
Capítulos 4 e 11.
A maior parte das oclusões trombóticas ocorre devido a arteros-
clerose. Os locais mais comuns de trombose primária que causam 
infarto cerebral são a bifurcação da carótida, a origem da artéria 
cerebral média e em ambas as extremidades da artéria basilar. A 
evolução da estenose arterial varia desde um estreitamento pro-
gressivo da luz e trombose, que pode estar acompanhada pela 
extensão anterógrada, até a fragmentação e a embolização distal. 
Outro importante aspecto da doença cerebrovascular oclusiva é 
sua frequente associação às doenças sistêmicas, como a hiperten-
são arterial e o diabetes.
A embolia encefálica possui diversas origens, sendo que os 
trombos murais cardíacos estão entre as principais fontes. O 
infarto do miocárdio, a doença valvular e a fi brilação atrial são 
importantes fatores de predisposição. Em seguida na ordem de 
importância, estão o tromboembolismo originário de artérias, 
em geral a partir de placas ateromatosas presentes nas artérias 
carótidas. Outras fontes de êmbolos incluem a embolia parado-
xal, particularmente em crianças com anormalidades cardíacas; 
êmbolos associados à cirurgia cardíaca; e êmbolos em outros 
materiais (tumor, tecido adiposo ou ar). O território de distribui-
ção da artéria cerebral média – a extensão direta da artéria caró-
tida interna – é mais frequentemente afetado pelo infarto embó-
lico, sendo que a incidência é aproximadamente igual nos dois 
hemisférios. O êmbolo tende a se alojar onde os vasos sanguíneos 
se ramifi cam ou em áreas de estenose luminal preexistente. A 
“chuva de êmbolos”, como ocorre na embolia gordurosa, pode 
surgir após fraturas. Os indivíduos afetados manifestam disfun-
ção cerebral generalizada com distúrbios das funções corticais 
superiores e da consciência, com frequência sem sinais de locali-
zação. As lesões hemorrágicas disseminadas envolvendo a subs-
tância branca são características de embolização da medula óssea 
após o trauma (Fig. 28-14).
Uma variedade de processos infl amatórios que envolvem os 
vasos sanguíneos podem também levar ao estreitamento luminal 
e infartos cerebrais. Enquanto a vasculite infecciosa de pequenos 
e grandes vasos foi previamente associada à sífi lis e à tuberculose, 
atualmente é mais comum no quadro de imunossupressão e de 
infecção oportunística (como na aspergilose ou na encefalite por 
CMV). A poliarterite nodosa e outras vasculites não infecciosas 
podem envolver os vasos cerebrais e causar infartos únicos ou 
múltiplos em diferentes regiões do cérebro. A angeíte primária do 
SNC é uma doença infl amatória que envolve múltiplos vasos de 
pequeno e médio calibres localizados no parênquima ou na suba-
racnoide e é caracterizada por infl amação crônica, células multi-
nucleadas gigantes e destruição da parede vascular. Podem ser 
encontrados granulomas associados às células gigantes, dando 
origem ao nome alternativo de angeíte granulomatosa do sistema 
nervoso. Indivíduos afetados manifestam quadro clínico de ence-
falopatia difusa ou multifocal, com frequente disfunção cognitiva. 
Os pacientes melhoram com o uso de esteroides e tratamento 
com imunossupressores. Outras condições que podem causar 
trombose ou infarto (e hemorragia intracraniana) incluem os 
estados de hipercoagulabilidade, o aneurisma dissecante de arté-
rias extracranianas localizadas no pescoço e que suprem o encé-
falo e o abuso de drogas (cocaína, heroína e anfetaminas). 
Os infartos são subdivididos em dois grandes grupos baseados 
na presença de hemorragia. Infarto hemorrágico (vermelho), carac-
terizado por múltiplas hemorragias petequiais, algumas vezes con-
fl uentes, é em geral associado a eventos embólicos (Fig. 20-15A). 
Presume-se que a hemorragia seja secundária à reperfusão dos 
vasos e tecidos lesados, seja por meio de colaterais ou diretamente 
pela dissolução de material oclusivo intravascular. Por outro lado, 
infartos não hemorrágicos (pálidos, macios, anêmicos), são geral-
mente associados à trombose (Fig. 28-15B). O tratamento de 
pacientes com os dois tipos de infarto é bastante diferente, uma 
vez que os trombolíticos podem ser usados em casos de trombose 
enquanto são contraindicados em casos de infarto hemorrágico. 
A terapia trombolítica é benéfi ca somente durante uma pequena 
janela de tempo após o início dos sintomas, sendo desta forma 
essencial um rápido atendimento médico. 
Morfologia. A aparência macroscópica de um infarto não 
hemorrágico varia de acordo com o tempo transcorrido 
após a interrupção do fluxo sanguíneo. Durante as primei-
ras seis horas de lesão irreversível, pouco pode ser obser-
vado. Em 48 horas, o tecido se torna pálido, amolecido e 
edemaciado, e a junção corticocentral pode ficar indistin-
guível. De 2 a 10 dias, o encéfalo se torna gelatinoso e 
friá vel e os limites previamente maldefinidos, entre o teci-
do normal e o anormal, se tornam mais evidentes, à medi-
da que o edema regride na área adjacente que sobreviveu. 
De 10 dias a 3 semanas, o tecido se liquefaz, deixando 
no fim uma cavidade preenchida por líquido e recoberta 
por tecido cinza escuro, que gradualmente se expande à 
medida que o tecido morto é removido (Fig. 28-16). 
Ao exame microscópico, a reação tissular evolui de 
acordo com a seguinte sequência: após as primeiras 12 
FIGURA 28–14 Hemorragias disseminadas da substância branca, 
características da embolia proveniente da medula óssea. 
1302 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
A B
FIGURA 28–15 A, Presença de infarto hemorrágico no lobo temporal inferior do lado esquerdo do encéfalo. B, Pequeno infarto com hemorragias 
petequiais do lobo temporal, consistente com lesão por isquemia-reperfusão.
horas, são encontradas alterações isquêmicas neuronais 
(neurônios vermelhos; vide informação prévia) e tanto 
edema citotóxico como vasogênico. Existe perda das 
características tintoriais das estruturas da substância 
branca e cinzenta. As células endoteliais e gliais, princi-
palmente os astrócitos, sofrem tumefação e as fibras 
mielinizadas podem se desintegrar. Até 48 horas, a migra-
ção de neutrófilos progressivamente aumenta e então 
decresce. As células fagocíticas, derivadas de monócitos 
circulantes e a micróglia ativada, ficam evidentes nas 
primeiras 48 horas e se tornam as células predominantes 
nas 2a 3 semanas seguintes. Os macrófagos ficam abar-
rotados de produtos de degradação da mielina ou de 
sangue, que podem persistir na lesão por meses a anos. 
Na medida em que o processo de liquefação e fagocitose 
prossegue, os astrócitos na borda da lesão aumentam 
progressivamente de tamanho, se dividem e desenvolvem 
uma rede proeminente de extensões citoplasmáticas. Os 
astrócitos reativos podem ser vistos já a partir de 1 
semana após o acidente vascular.
Após várias semanas, a resposta astrocítica se torna 
menos intensa, deixando uma densa trama de fibras gliais 
entremeadas por novos capilares e por algum tecido con-
juntivo perivascular. No córtex cerebral, a cavidade é 
separada das meninges e do espaço subaracnoide por 
uma camada de tecido gliótico, derivado da camada mole-
cular do córtex. A pia-máter e a aracnoide não são afe-
tadas e não contribuem para o processo de cicatrização. 
Os infartos sofrem esses estágios reativos e reparativos 
a partir de suas bordas em direção ao centro. Assim, 
diferentes áreas da lesão podem parecer diferentes, par-
ticularmente nas suas fases iniciais, revelando a progres-
são natural desta resposta. 
A característica microscópica e a evolução do infarto 
hemorrágico são similares ao que ocorre no infarto isquê-
mico, com o acréscimo de extravasamento de sangue e 
sua reabsorção. Em indivíduos anticoagulados, os infartos 
hemorrágicos podem estar associados a extensos hema-
tomas intracranianos. Os infartos venosos são com fre-
quência hemorrágicos e podem ocorrer após a oclusão 
trombótica do seio sagital superior, de outros seios ou da 
oclusão de veias cerebrais profundas. Carcinoma, infec-
ções localizadas e outras condições que levam ao estado 
de hipercoagulabilidade aumentam o risco de trombose 
venosa. 
Infarto da medula espinal pode ser observado em decor-
rência de hipoperfusão por oclusão de artérias tributárias 
provenientes da aorta. A oclusão da artéria espinal anterior 
é mais rara e pode ocorrer como resultado de embolismo 
ou de vasculite. FIGURA 28–16 Infarto cístico antigo mostrando destruição do 
córtex com cavitação.
CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central 1303
Aspectos Clínicos. Os défi cits associados a infartos são deter-
minados por sua localização no encéfalo ao invés do processo 
patológico subjacente. Os sintomas neurológicos relacionados à 
área de lesão surgem com frequência rapidamente, em minutos, 
e podem progredir nas horas seguintes. Pode haver uma melhora 
da gravidade dos sintomas em consequência da reversão da lesão 
na região de penumbra da isquemia e também pela resolução do 
edema associado. Em geral, existe um grau de melhora lenta ao 
longo de meses. Uma vez que os acidentes vasculares são em 
geral associados à ateroesclerose, muitos dos fatores de risco 
genéticos e decorrentes do estilo de vida são comuns aos da 
doença aterosclerótica. 
DOENÇA CEREBROVASCULAR 
HIPERTENSIVA
Os efeitos mais importantes da hipertensão encefálica incluem os 
infartos lacunares, as hemorragias em fenda e a encefalopatia hiper-
tensiva, assim como a hemorragia hipertensiva cerebral maciça. A 
incidência destas condições deve diminuir com o aumento do ras-
treamento da hipertensão e seu tratamento de forma agressiva. 
Infartos Lacunares
A hipertensão afeta as artérias perfurantes cerebrais e as arteríolas 
que suprem os núcleos da base, a substância branca hemisférica 
e o tronco encefálico. Estes vasos desenvolvem esclerose arteriolar
e podem fi car ocluídos. As alterações estruturais são similares às 
observadas nos vasos sistêmicos dos indivíduos com hipertensão 
(Cap. 11). Uma consequência clinica e patológica das lesões arte-
riais do SNC são o desenvolvimento de infartos cavitários únicos 
ou múltiplos, de pequenas dimensões, conhecidos como lacunas
(Fig. 28-17). Estes espaços são similares a lagos menores que 15 
mm de largura que podem ocorrer, em ordem decrescente de 
frequência, no núcleo lentiforme, no tálamo, na cápsula interna, 
na substância branca profunda, no núcleo caudado e na ponte. 
Ao exame microscópico, elas consistem em áreas de perda teci-
dual com macrófagos esparsos, abarrotados com lípides e margea-
dos por gliose. Dependendo de sua localização no SNC, as lacunas 
podem ser clinicamente silenciosas ou causar graves prejuízos 
neurológicos. Os vasos afetados podem estar associados a aumento 
do tamanho dos espaços perivasculares sem áreas de infarto (état
criblé).
Hemorragias em Fenda
A hipertensão pode dar origem à ruptura de vasos perfurantes de 
pequenos calibres e à ocorrência de pequenas hemorragias. Com 
o tempo, as hemorragias são reabsorvidas, deixando uma cavi-
dade em forma de fenda (hemorragia em fenda) margeada por 
coloração acastanhada. Ao exame microscópico, as hemorragias 
em fenda mostram destruição focal local, macrófagos carregados 
de pigmentos e gliose. 
Encefalopatia Hipertensiva
A encefalopatia hipertensiva aguda é uma síndrome clínico-pa-
tológica que ocorre em indivíduos com hipertensão maligna, ca-
racterizada por disfunção cerebral difusa, apresentando também 
cefaleia, confusão, vômitos e convulsões, algumas vezes levando 
a coma. É necessária uma rápida intervenção terapêutica para 
reduzir a hipertensão intracraniana, uma vez que esta síndrome 
não entra em remissão espontânea. No exame pós-mortem, estes 
indivíduos podem mostrar um encéfalo tumefacto com ou sem 
herniação tonsilar ou transtentorial. À microscopia, podem ser 
observadas petéquias e necrose fi brinoide das arteríolas da subs-
tância branca e cinzenta. 
Indivíduos que ao longo de muitos meses e anos sofrem infar-
tos múltiplos, bilaterais da substância cinzenta (córtex, tálamo e 
núcleos da base) e branca (centro semioval) podem apresentar 
uma síndrome clínica caracterizada por demência, distúrbio da 
marcha e sinais pseudobulbares, com frequência associados a 
défi cits focais neurológicos. Esta síndrome, geralmente citada 
com demência vascular (ou multi-infarto) é causada por diversos 
tipos de doença vascular multifocal, incluindo: (1) arterioescle-
rose cerebral; (2) trombose vascular ou embolização a partir das 
artérias carótidas ou do coração; e (3) esclerose arteriolar cerebral 
decorrente de hipertensão crônica. Quando o padrão da lesão 
envolve preferencialmente grandes áreas de substância branca 
subcortical com perda axonal e da mielina, a condição é conhe-
cida como doença de Binswanger; esta distribuição de lesão vas-
cular da substância branca deve ser distinguida clínica e radiolo-
gicamente de outras doenças que afetam a substância branca 
hemisférica. 
HEMORRAGIA INTRACRANIANA
As hemorragias podem ocorrer em qualquer local do SNC. Algu-
mas vezes, elas podem ser um fenômeno secundário, por exem-
plo, em decorrência de infartos em zonas de fronteira arterial ou 
de obstrução vascular transitória. As hemorragias primárias no 
espaço epidural ou subdural são em geral relacionadas a traumas 
e foram discutidas previamente em conjunto com as lesões trau-
máticas. As hemorragias no interior do parênquima encefálico e 
do espaço subaracnoide, por outro lado, são a manifestação mais 
frequente de uma doença cerebrovascular subjacente, embora o 
trauma possa causar hemorragia nestes locais. 
Hemorragia Intracerebral (Intraparenquimatosa)
A hemorragia espontânea (não traumática) intraparenquimatosa 
ocorre com mais frequência no meio ou no fi m da vida adulta, 
com um pico de incidência ao redor de 60 anos. A maior parte das 
FIGURA 28–17 Infartos lacunares no caudado e no putâmen 
(setas).
1304 CAPÍTULO 28 O Sistema Nervoso Central
sangue coagulado circundado por uma borda de tecido 
encefálico mostrando alterações anóxicas neuronais e 
gliais, como edema. Por fim, o edema se soluciona, com 
o surgimento de macrófagos abarrotados de lípides e de 
pigmentos que pode ser observada proliferação de astró-
citos reativos na periferia da lesão. Os eventos celulares 
seguem o mesmo curso temporal que o observado após 
infarto cerebral. 
A ACA é uma condição na qual os peptídeos