Lesão de ligamento cruzado anterior

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Lesão de ligamento cruzado anterior. Abordagem fisioterapêutica
A articulação do joelho pode ser descrita como uma articulação sinovial condilóidea volumosa, complexa e instável formada por três ossos: o fêmur distal, a tíbia proximal e a patela. Existem dois graus de liberdade de movimento, os movimento de flexão e extensão ocorrem no plano sagital e a rotação axial ocorre no plano transversal (PALMER & EPLER, 2009); entretanto, podemos levar em consideração que os movimentos de dobradiça são associados ao deslizamento e rolamento e à rotação em torno de um eixo vertical (MOORE et al., 2013). Na flexão da articulação do joelho há inclinação ou diminuição do ângulo entre o fêmur e a parte inferior da perna; na extensão há o aumento do ângulo entre o fêmur e a parte inferior da perna; na rotação lateral o movimento rotatório lateral da parte inferior da perna faz com que haja um afastamento em relação a linha mediana e na rotação medial ocorre um movimento giratório medial da parte inferior da perna em direção à linha média (FLOYD, 2011).
Uma das características em destaque na complexa articulação do joelho são suas grades dimensões e formatos incongruentes, o que a faz fraca no ponto de vista mecânico. Devemos levar em consideração que o joelho possui importantes funções biomecânicas e que está sempre sujeito a estresse considerável e distensão pela ação combinada de suas funções de sustentação de peso e locomoção (FLOYD, 2011). Para manter sua estabilidade faz uso principalmente da ação dos tecidos moles, em vez de sua configuração óssea (NEUMANN, 2011). Essa grande articulação conta então com a ação da força dos músculos e seus tendões e por diversas estruturas tais como ligamentos, cápsulas articulares e meniscos, que irão contribuir para sua estabilidade (SMITH et al., 5ed).
Sendo assim, o conhecimento da anatomia e da cinesiologia do joelho é um dos pré-requisitos essenciais para que se possa ter uma maior dimensão e compreensão dos principais mecanismos de lesão, bem como a efetiva intervenção terapêutica (NEUMANN, 2011).
Dos ligamentos presentes no joelho damos destaque ao ligamento cruzado anterior por ser o mais frequentemente lesado, ocorrendo o rompimento principalmente em esportes que exigem muita rotação. Para o joelho manter sua estabilidade o mesmo depende muito de seus ligamentos, o joelho tem uma amplitude de movimento restrita de 0º a 150° somente em um plano e são os ligamento que impedem o movimento indesejado (DANDY, 2000).
O rompimento do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns e mais sérias do joelho (FLOYD, 2011). O ligamento cruzado anterior tem a função de manter a tíbia para trás em relação ao fêmur, caso haja o rompimento do ligamento cruzado anterior a tíbia se moverá para frente. A instabilidade presente no joelho após a ruptura do ligamento cruzado anterior é fácil de avaliar depois do traumatismo, antes mesmo de ter ocorrido o sangramento e o edema dos tecidos, após 15 minutos do ocorrido fica mais difícil de avaliar devido o edema e o espasmo muscular protetor. Estimaram a incidência de 0,24 lesão do LCA a cada 1.000 indivíduos saudáveis ao ano, em análise da população dirigida ao Hospital de San Diego (FATARELLI et al., 2001).
MECANISMO DA LESÃO DE LCA
A laceração do LCA ocorre como resultado de desaceleração brusca, hiperextensão ou lesão rotacional que geralmente não envolve contato com outro indivíduo (BRODY & HALL, 2012). A lesão pode ser total ou parcial (COHEN, 2008), de maneira geral, o rompimento ou a lesão ocorre decorrente de forças rotatórias sem contato associados à fixação do pé e a movimentos rápidos de direção (FLOYD, 2011). A lesão do LCA pode estar associada a lesões do LCM, do menisco medial e do menisco lateral, em alguns casos o coto do LCA pode ficar aderido à sinovial do LCP, dando a falsa ideia de um joelho normal.
A maior parte das rupturas do LCA envolve uma subluxação transitória do joelho, o que provoca um trauma secundário a outros tecidos, incluindo o osso, a cartilagem articular, meniscos ou o LCM (NEUMAN, 2011).
Os pacientes com lesão de LCA podem apresentar artrocinemática articular alterada no plano transversal (BRODY & HALL, 2012). A lesão resulta em significativas limitações da atividade e restrições, como o de participar de atividades habituais devido à instabilidade. Atividades vigorosas e contínuas sobre um joelho com lesão de LCA pode causar também lacerações meniscais. A lesão do LCA é detectada no exame físico por diversos testes específicos para pesquisar o LCA e por meio de exames complementares por meio de imagem. Atualmente, o exame de escolha é a ressonância nuclear magnética (Figura 2) (COHEN, 2008).
TRATAMENTO
Podemos identificar consequências distintas possíveis após a ruptura ligamentar que irá variar de acordo com o grau da lesão e resposta do paciente, sendo uma delas o bom resultado sem cirurgia a qual o paciente é capaz de levar uma vida normal sem quaisquer dificuldade, na outra já se encontra uma instabilidade tão significativa que o paciente necessitará de reconstrução do ligamento. Deve ser levado em consideração que lesões associadas afeta o programa de reabilitação.
Os problemas em relação à reabilitação a considerar quando se trata um indivíduo após lesão do LCA incluem comprometimentos, limitações na atividade e restrições na participação identificados durante a avaliação e quaisquer lesões concomitantes (BRODY & HALL, 2012).
TRATAMENTO CONSERVADOR
No tratamento conservador há uma remoção do sangue do joelho por aspiração minuciosa ou por artroscopia. Uma vez removido o sangue, poderá ser instituída a fisioterapia logo após o estágio agudo, para recuperação de ADM normal, controle de equilíbrio, normalização da marcha e fortalecimento de todos os grupos musculares, dando destaque aos flexores do joelho (KISNER & COLBY, 2009). Neste tratamento não é possível restaurar a integridade do ligamento, mas poderá restaurar a função.
Alguns indivíduos experimentam episódios de instabilidade após lesão do LCA em virtude de sua importância no controle do centro instantâneo de rotação e subsequentemente fracassam na tentativa de um tratamento conservador (BRODY & HALL, 2012).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
No tratamento cirúrgico a correção do ligamento cruzado anterior é possível, sendo necessária uma reconstrução completa do mesmo. Este é indicado para futebolista profissional que precisa retornar a um esporte sem demora, ou para um paciente com instabilidade muito visível, o mesmo é aconselhado imediatamente depois do traumatismo (COHEN, 2008). Aproximadamente um paciente a cada três precisará da reconstrução após a ruptura do cruzado anterior, o restante dividem-se igualmente entre aqueles que têm problemas menores ocasionais e aqueles que não têm qualquer tipo de sintoma (DANDY, 2000).
Há diversos fatores que influenciam na decisão de realizar a reconstrução cirúrgica, estes incluem o ligamento lesado, a localização e tamanho da lesão, bem como seu grau de instabilidade dada pelo paciente, presença de patologias associadas, nível desejado de função e o risco de ocorrer outra lesão (KISNER & COLBY, 2009). A indicação da reconstrução ligamentar corresponde ao período aproximado de 3 semanas após a lesão, a partir do momento em que a articulação se encontre com amplitude média de 90º, realizada de forma ativa e indolor, quando realizada a reconstrução ligamentar na fase aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feita com diferentes tipos de enxerto, e sua utilização depende da preferência e da experiência do cirurgião (COHEN, 2008).
Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho e tendão de cadáver denominado de aloenxerto. No caso do enxerto realizado a partir do tendão patelar, é utilizada sua parte central, sendo 1/3 do tendão removida juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia. Este já foi o enxerto mais utilizado pelos médicos especialistas na década de 90, onde fora considerado o padrãoouro para reconstrução de LCA, porém neste tipo de enxerto é possível que haja o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após a cirurgia, além do que os pacientes referem dor na parte anterior do joelho e ao ajoelhar-se. 
Nos enxertos utilizando-se tendões dos flexores, isquiotibiais, são removidos dois dos tendões deste grupamento muscular, o semitendineo e o grácil, e dobrados em conjunto para criar um novo LCA, hoje são os mais utilizados pelos cirurgiões e possui a vantagem de ter uma incisão menor que a incisão para a retirada do tendão patelar, além da dor no pós operatório costuma se menor. O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, no Brasil sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização, este é mais usado quando um enxerto autógeno apropriado não está disponível, como por exemplo, quando o tecido do próprio paciente não é apropriado para a colheita do enxerto (KISNER & COLBY, 2009).
Após a cirurgia, o paciente passa por um programa completo de reabilitação na fisioterapia, para progressivamente recuperar e retornar com segurança à suas atividades de vida diárias e no caso de esportistas às suas atividades esportivas. É importante levarmos em consideração que, mesmo que o paciente realize uma reconstrução cirúrgica, estas estão com um risco elevado de desenvolver osteoartrose do joelho relacionada a estresse em algum momento de suas vidas (NEUMAN, 2011).
PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO DE REABILITAÇÃO DE LCA
São designadas algumas metas durante o processo de reabilitação pós-operatória de reconstrução ligamentar, sendo elas restaurar a estabilidade e mobilidade articular, obter apoio de peso indolor e estável, força e resistência suficientes para suprir as demandas funcionais e habilidade de retornar às atividades (KISNER & COLBY, 2009). Para isso é necessário um bom programa de reabilitação, na qual podemos encontrar uma gama de protocolos de tratamento propostos, o que devemos levar em consideração antes da escolha de qual protocolo seguir é observar a gravidade da lesão, as lesões associadas caso haja e ainda é válido ressaltar o respeito à individualização do paciente para que possa haver sucesso no decorrer do tratamento. A seguir será descrito alguns protocolos de reabilitação pós-cirúrgica de reconstrução de ligamento cruzado anterior.
SEGUNDO O PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DE LCA POR FISIOTERAPEUTAS ERNESTO FERREIRA E ÂNGELA MADUREIRA.
FASE I (1ª e 2ª SEMANAS)
Marcha com duas canadianas com apoio proprioceptivo.
Electroestimulação (vasto interno).
Mobilização da rótula (vertical e horizontal).
Contracções isométricas do quadricípete.
TENS.
Crioterapia.
FASE II (3ª e 4ª SEMANAS)
Marcha com duas canadianas, carga parcial (50% do peso corporal).
Electroestimulação.
Mobilização da rótula.
Mobilização passiva de 0ºa 120º. Mobilização activa de 0º a 90º.
Fortalecimento muscular do quadricípete e isquiotibiais.
Exercícios proprioceptivos sentado.
Fortalecimento muscular de flexores, abdutores, adutores e extensores da anca.
Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).
Massagem com especial incidência sobre a cicatriz e “portões de entrada”.
TENS.
Crioterapia.
Hidroterapia
Mobilização passiva e activa do joelho.
Treino de marcha.
Exercícios proprioceptivos em apoio bipodal.
Fortalecimento de quadricípete, isquiotibiais e gémeos
(utilização de Aquafins e step).
Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).
FASE III (5ª e 6ª SEMANAS)
Carga total, marcha com uma canadiana (só na quinta semana).
Electroestimulação.
Mobilização passiva de 0º a 135º. Mobilização activa de 0º a120º.
Bicicleta estática (sem resistência).
Fortalecimento muscular do quadricípete e isquiotibiais.
Fortalecimento muscular de flexores, abdutores, adutores e extensores da anca.
Exercícios proprioceptivos em apoio bipodal.
Alongamentos da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).
Massagem.
TENS.
Crioterapia.
FASE IV (7ª a 9ª SEMANAS)
Inicio da musculação em cadeia cinética aberta (legcurl, legextension,
legpress, gémeos e anca).
Electroestimulação.
Mobilização passiva do joelho (amplitude completa).
Bicicleta com resistência progressiva.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
Massagem.
TENS.
Crioterapia.
Hidroterapia
Bicicleta subaquática.
Mobilização passiva e activa do joelho.
Treino de marcha.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Fortalecimento de quadricípete, isquiotibiais e gémeos
(utilização de Aquafins e step).
Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).
FASE V (10ª à 12ª SEMANAS)
Musculação em cadeia cinética aberta.
Trabalho excêntrico do quadricípete.
Electroestimulação.
Mobilização passiva do joelho.
Bicicleta com resistência.
Corrida na passadeira.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Massagem.
TENS.
Crioterapia.
Hidroterapia
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio
bipodal.
Corrida.
Exercícios de técnica de corrida.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
FASE VI (13ª à 16ª SEMANAS)
Musculação em cadeia cinética aberta e fechada.
Electroestimulação.
Mobilização passiva completa.
Bicicleta.
Corrida na relva ou na praia.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio bipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
TENS.
Crioterapia.
Hidroterapia
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio
bipodal.
Corrida.
Exercícios de técnica de corrida.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
FASE VII (17ª à 24ª SEMANAS)
Musculação.
Bicicleta.
Corrida, treino condicionado e progressivo (na respectiva modalidade).
Exercícios proprioceptivos adaptados à modalidade.
Trabalho pliométrico.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
Crioterapia.
Hidroterapia
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio
bipodal.
Corrida.
Exercícios de técnica de corrida.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
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