Microbiologia Clínica

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Disciplina: Microbiologia Clínica
Identificação da tarefa: Tarefa 4 - Envio de arquivo.
Pontuação: 15 pontos 
Aluna: Patricia Rodrigues da Silva
TAREFA 4
Olá!
Leia com atenção as propostas de atividade listadas a seguir e responda-as de forma detalhada. Cada um dos cinco estudos (1A, 1B, 2A, 2B e 3A) vale 3 pontos.
1. Estudos sobre Staphylococcus.		
Estudo 1A. Um adolescente com gripe confirmada foi hospitalizado ao apresentar estresse respiratório. Ele apresentou ainda febre, erupção cutânea e pressão arterial baixa. Staphylococcus aureus foi isolado de suas secreções respiratórias. 
a) Qual a melhor forma de coletar o material para análise neste caso?
R: Coleta de exsudato nasal, inserindo swab estéril nas fossas nasais até encontrar resistência e rodá-lo de encontro a mucosa. A coleta também pode ser feita por aspiração através de seringa esterilizada. Para coletar a secreção da orofaringe, deve-se atentar para que não haja contaminação com saliva, já que esta contém uma microbiota bacteriana variada, que pode dificultar o isolamento do verdadeiro agente infeccioso.
b) Qual o procedimento comumente adotado para análise de amostras do trato respiratório quando há suspeita de infecção por Staphylococcus?
R: Normalmente, as amostras do trato respiratório superior são examinadas por microscopia, após coloração de Gram, e inoculadas em meios de cultura específicos para a detecção de Staphylococcus aureus, como o Ágar Sangue. Proceder o teste da catalase, que é uma enzima intracelular encontrada em alguns microrganismos, responsável por converter o peróxido de hidrogênio em oxigênio e água. Staphylococcus spp. é catalase positivo.
c) Discuta a relação entre os sintomas apresentados pelo paciente e o agente etiológico. 
R: Existem diferentes tipos de Staphylococcus aureus e elas são normalmente encontradas no nariz ou na pele de cerca de um terço da população mundial. Essas bactérias são geralmente inofensivas, a menos que entrem no corpo por meio de uma ferida ou corte e mesmo assim geralmente causam apenas problemas menores. Apenas 2% da população possui a versão resistente à meticilina. SARM é o resultado de décadas de uso de antibióticos, muitas vezes desnecessários, quando o antibiótico é utilizado contribui para o surgimento de bactérias resistentes aos medicamentos. As bactérias evoluem muito rapidamente de modo que os microrganismos que resistem ao tratamento com antibiótico logo aprendem a resistir a outros. SARM adquirida no hospital pode causar problemas graves como pneumonia, infecções no trato urinário, septicemia e infecções ósseas e tem os seguintes sintomas: Sensação generalizada de problemas de saúde, mal-estar, erupções na pele, dor de cabeça, dores musculares, calafrios, febre, fadiga, tosse, falta de ar e dor no peito.
Estudo 1B. Pacientes que sofreram queimaduras moderadas ou graves devem ser internados para receber tratamento imediato, pois há sério risco de complicações, uma vez que ocorre a quebra da barreira natural de proteção do corpo contra microrganismos do ambiente, favorecendo a infecção das feridas e, em casos mais graves, podendo acarretar bacteremia. Nos Centros de Tratamento de Queimados, a infecção é responsável por 75 a 80% dos óbitos. Nesse contexto, uma amostra foi coletada de um paciente queimado e inoculada em Ágar Sal-Manitol (Imagens 1 e 2). Após período de incubação, detectou-se a presença de Staphylococcus aureus. 
a) Qual imagem representa o meio com provável crescimento dessa espécie? 
R: Imagem 2.
b) Quais as diferenças entre o microrganismo que cresceu na Imagem 1 daquele crescido na Imagem 2? 
R: Agar Salgado Manitol. Este meio de cultura é um meio seletivo-indicador: SELETIVO - pois sua elevada concentração de sal (7,5%) seleciona bactérias do gênero Staphylococcus e INDICADOR - pois pela utilização ou não do manitol permite diferenciar presuntivamente as duas principais espécies deste gênero, S. aureus e S. epidermidis. A utilização do manitol pela colônia de S. aureus dá origem a ácidos que modificam a cor “vermelha” original do indicador de pH do meio (pH neutro ou alcalino) para amarelo (pH ácido) = colônia manitol positiva. S. epidermidis não utiliza o manitol e, portanto, a cor vermelha do meio não se altera = colônia manitol negativa. Observe que a colônia (não o meio de cultura) pode ser pigmentada de amarelo (S. aureus) ou branco (S. epidermidis). No Agar Salgado Manitol as colônias de S. aureus “manitol positivo” são reconhecidas pois o meio de cultura adquire uma coloração amarelada, e o meio ao redor das colônias de S. epidermidis “manitol negativo” apresentam coloração “vermelha”.
c) Que perigos S. aureus oferece ao paciente queimado? 
R: O paciente queimado é considerado imunossuprimido, pois ocorre uma série de alterações orgânicas que acabam modificando o sistema imunológico, ocasionando necrose tecidual, gerando um meio extremamente nutritivo para o crescimento microbiano. A perda da integridade da pele e o desequilíbrio do pH cutâneo possibilitam a entrada e instalação de microrganismos oportunistas e, dependendo do fator gerador da queimadura, a microbiota residente é eliminada, não exercendo seu papel de proteção. O S. aureus é um dos patógenos que estão relacionados com a lentidão na cicatrização da ferida, sendo necessárias intervenções cirúrgicas e maior tempo de internação. S. aureus tem a capacidade de codificar diversas proteínas que interagem com componentes da matriz celular de seres humanos. Tais componentes reconhecem moléculas adesivas, o que torna essa bactéria uma das mais comuns colonizadoras de feridas de queimaduras. Outro fator de virulência é a liberação de produtos que destroem a matriz extracelular, essencial para a cicatrização de feridas em queimaduras. O S. aureus penetra na pele e o tecido cutâneo adjacente que não foi atingido diretamente pela queimadura. Com isso, formam-se abscessos com espaçamento das paredes, o que impede que o sistema imunológico se defenda. Além disso, prejudica a terapia antimicrobiana, o que pode levar a uma disseminação hematogênica da infecção, 
d) Cite outro microrganismo comumente associado à infecção de pacientes queimados e quais os métodos diagnósticos utilizados em laboratório de análise para sua confirmação.
R: Estima-se que em média 38,4% das infecções são causadas por P. aeruginosa, um bacilo Gram negativo aeróbico. Em pacientes queimados, podem causar desde bacteremia até pneumonia. 
Cultura: é o teste específico para o diagnóstico de infecções por Pseudomonas aeruginosa; como ela não fermenta a lactose, é facilmente diferenciada das bactérias fermentadoras de lactose. xidase (+), ß-hemólise em agar sangue, odor e cor característicos, motilidade (+), crescimento a 42º C, redução de nitrato a nitrito (+), lisina descarboxilase (-), acetamida (+), malonato (+), citrato (+), indol (-), formação de ácido oxidativamente a partir da glicose e do manitol, incapacidade de oxidar maltose e lactose, DNAse (-), sensibilidade à polimixina ß.
	Imagem 1.
	Imagem 2.
	
	
2. Estudos sobre infecções fúngicas.
Estudo 2A. Antibioticoterapia é um fator predisponente para a aquisição de candidíase. Você saberia responder por que o uso de antibióticos de amplo espectro pode favorecer essa infecção fúngica oportunista?
	R: Antibiótico de amplo espectro, aqueles que são eficazes contra uma gama de bactérias, podem matar também as bactérias da microbiota residente, dando espaço a microrganismos oportunistas e leveduras, como a Candidiase.
Estudo 2B. O exame direto para diagnóstico de infecções causadas por fungos consiste em avaliar a amostra clínica microscopicamente, entre a lâmina e a lamínula, utilizando reagentes e/ou corantes para a visualização das estruturas fúngicas. Embora o exame direto seja conclusivo para o diagnóstico de algumas micoses, na maioria das vezes, esse exame não é suficiente para a identificação do agente etiológico. Observe as Imagens 3 e 4 a seguir e, depois, resposta às questões propostas: 
	Imagem 3.
	Imagem 4.
	
	
	Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132009000900013a) Quais os tipos de micose que os microrganismos identificados na análise microscópica apresentada na Imagem 3 podem causar? 
R: Paracoccidioidomicose é uma micose progressiva de pele, mucosas, linfonodos e órgãos internos causada por Paracoccidioides brasiliensis. Os sintomas são úlceras de pele, adenite e dor no órgão abdominal envolvido. Criptococose é uma micose sistêmica causada por duas espécies do basidiomiceto encapsulado, Cryptococcus neoformans e C. gattii, que, respectivamente, causam infecção em indivíduos imunocomprometidos e em hospedeiros imunocompetentes, respectivamente. A aspergilose pode se apresentar em indivíduos imunocompetentes, como lesões localizadas em unhas, pés, canal auditivo, olhos e forma broncopulmonar alérgica.
b) Quais as principais características desses fungos e das doenças que causam? 
R: A paracoccidioidomicose È uma micose sistêmica causada por Paracoccidioides brasiliensis, caracterizada pela forma parasitária do seu agente: célula leveduriforme mutibrotante com parede celular birrefringente. É a micose sistêmica mais frequente na América Latina. O fungo, além de acometer o pulmão, dissemina-se para outras partes do corpo, atingindo principalmente as mucosas do indivíduo, sua pele e linfonodos.
A criptococose È causada por leveduras do gÍnero Cryptococcus, das quais destacam-se duas espécies: C.neoformans, que acomete principalmente indivíduos imunodeprimidos e C. gattii, que pode acometer indivíduos imunocompetentes. É uma infecção pulmonar ou disseminada, adquirida por inalação de solo contaminado com a levedura encapsulada Cryptococcus neoformans ou C. gattii.
A aspergilose pode se apresentar em indivíduos imunocompetentes, como lesões localizadas em unhas, pés, canal auditivo, olhos e forma broncopulmonar alérgica.
Em pacientes imunocomprometidos, tende à forma disseminada ou cerebral, de alta letalidade, geralmente, associada a neutropenia ou a doenças debilitantes.
c) A micose representada na Imagem 4 pode ser causada por algum microrganismo identificado na Imagem 3? Discuta. 
R: Sim, pelo Aspergillus sp. Onicomicose refere-se a uma infecção fúngica das unhas das mãos ou pés. Trata-se de uma doença comum, responsável por mais de 50% das doenças ungueais. Pode causar dor, desconforto ou deformação da unha acometida, prejudicando a qualidade de vida.	Onicomicose por fungos não dermatófitos (Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis, espécies de Aspergillus), vêm se tornando mais comum no mundo, atualmente responsáveis por cerca de 10% dos casos.
d) Que tipo de amostra pode ser usado para a realização de exame microscópico? 
R: Raspado de unha lesionada.
e) Como coletar amostras para exame diagnóstico no caso da Imagem 4?
R: Para o diagnóstico, a microscopia direta de uma preparação de hidróxido potássio (KOH) 20% em sulfóxido de dimetilo e cultura micológica devem ser solicitadas. A microscopia direta faz um screening para presença de fungos e a cultura identifica o agente etiológico e guia a terapia.
3. Estudo sobre detecção de resistência bacteriana aos antibióticos.
Estudo 3A. O antibiograma ou teste para detecção de resistência deve ser realizado a partir de bactérias isoladas de amostras clínicas representativas de um processo infeccioso, no qual a sensibilidade aos antimicrobianos não é previsível. O método de disco-difusão em ágar (Imagem 5) é o mais simples, barato, e ainda assim confiável e, por isso, o mais utilizado em laboratórios de Microbiologia Clínica.
	Imagem 5.
	
a) Como é realizado o teste de disco-difusão? Descreva as etapas de preparo do inóculo, inoculação das placas, aplicação dos discos, incubação e leitura.
R: O método de disco-difusão em ágar é o mais simples, confiável e, ainda que seja considerado qualitativo, é o mais utilizado em laboratórios de Microbiologia Clínica. É realizado dispensando os discos de antimicrobianos sobre a placa de ágar após a aplicação do inóculo bacteriano com aproximadamente 1 a 2 x 10 UFC/mL. Uma placa de 150 mm pode conter até 12 discos de antimicrobianos, que são feitos de papel-filtro impregnado com antimicrobianos em concentrações fixas e distribuídos comercialmente. 
As placas são incubadas por 16 a 24 horas em ar ambiente ou a 5% de CO2 a 35±2 ºC (dependendo do gênero bacteriano e do antimicrobiano testado) antes dos resultados serem determinados.
Os diâmetros dos halos de inibição do crescimento bacteriano ao redor de cada disco são mensurados em milímetros. Estes são relacionados à sensibilidade da amostra bacteriana e à velocidade de difusão do antimicrobiano no ágar. Quando os halos de inibição são correlacionados aos valores logarítmicos da CIM pela análise de regressão linear, encontra-se uma relação linear consistente demonstrando que o halo de inibição é inversamente proporcional à CIM daquele antimicrobiano.
 Na prática, os resultados do teste de disco-difusão são interpretados comparando o valor do halo de inibição com os critérios publicados pelo CLSI. Desta maneira, as amostras bacterianas são categorizadas em sensíveis, resistentes ou intermediárias.
O teste não fornece um resultado quantitativo, mas sim qualitativo. Na maioria das situações clínicas, o teste qualitativo é suficiente para orientar a escolha terapêutica.
b) Como ocorre a seleção dos antimicrobianos a serem testados?
R: A escolha antimicrobiana adequada não deve levar em consideração somente a CIM, mas analisar as propriedades farmacocinéticas e a resposta clínica do respectivo antimicrobiano para erradicar a bactéria nos diversos sítios corpóreos.
c) Quais as limitações da técnica e que fatores podem afetar o resultado do antibiograma?
R: A não-padronização deste método para algumas combinações de microrganismos e agentes antimicrobianos (S. pneumoniae versus cefalosporinas e Acinetobacter spp. versus polimixinas, por exemplo). Além disso, muitas vezes este método pode não ser adequado para a detecção de mecanismos de resistência resultantes da produção de β-lactamases (enterococo versus ampicilina) e de outros mecanismos mais complexos, como o estafilococo com sensibilidade diminuída a glicopeptídeos.
d) Por que se diz que esse método é qualitativo?
R: Porque não quantificamos a suscetibilidade bacteriana, e sim se a bactéria é sensível, resistente ou intermediária ao antimicrobiano utilizado. 
e) Que outro teste pode ser realizado para conhecer a resposta de um determinado microrganismo aos antimicrobianos?
R: Podemos ainda utilizar as técnicas de macro e micro diluição em tubos, o Etest e os métodos automatizados (Vitek®; Vitek-2® (bioMérieux, Hazelwood, MO); Walk-Away® (DADE, West Sacramento, CA); BD Phoenix®.)