Taquicardia Ventricular

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TAQUICARDIA VENTRICULAR 				MARLINTON WALDORF - 2023/02
TVMS 
Reentrada no miocardio ventricular --> disturbio eletrofisiológico 
REQUISITOS:
Area de condução lenta por causa da isquemia ou miocardio ''doente''
Dispersão dos períodos refratários. 
Extrassístole ventricular = gatilho para taquiarritimia 
Taquicardias ventriculares benignas = podem desenvolver esses pós potenciais tardios em algumas celulas do ventriculo que se chama de atividade deflagrada 
ETIOLOGIA:
Causa mais comum TVMS = Doença coronariana (IAM de grande porte)
mas também pode ser cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica. 
em raros casos = cardiopatia estrutural = TV benigna 
TVMS pós-infarto 
Após as primeiras 48h > formação da área de fibrose miocárdica > necrose com miocárdio viável > arritmia por reentrada utilizando tecido viável como condutor > FE <40% na maioria dos casos
TEMPO MÉDIO 
3-10 anos. Quando ocorre nos 3 primeiros meses > prognóstico mais grave com arritmia INSTÁVEIS > MORTE SÚBITA 40-50% em 2 anos 
Apos 3 meses do infarto > ESTÁVEL porém mortalidade de 10% a.a > morte súbita 2,5% a.a
FASE AGUDA - Primeiras 48H do IAM 
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA = fc>170BPM > propicia reentrada > marcador de mortalidade intra-hospitalar 
TVMS nas cardiomiopatias e valvopatia 
cardiomiopatias dilatas/ hipertrófica e valvolopatias que sobrecarregam o VD/VE 
Formação de fibrose > condução lenta > reentrada. TVMS pouco frequentes quando comparado com pacientes pós-IAM
TV ramo a ramo 
CURÁVEL em pacientes com cardiomiopatia dilatada 
Padrão BRE típico no ECG = confunde com TSV com aberrância pelos critérios de BRUGADA
ABLAÇÃO É CURATIVA 
Displasia arritmogênica de VD
VD > quadro associado a cardiomiopatia > substituição fibrogordurosa do ventriculo > VE acometido em 30% 
Perda progressiva de miócitos > disfunção global ou segmentar do VD > surgimento de áreas acinéticas e discinéticas(aneurismas) no ecocardiograma. 
Formação de focos de taquicaradia ventricular monomórfica> primeira manifestação da doença > TVMS padrão BRE-símile > eixo desviado para direita (QRS negativo em D1 e aVL) 
Metade possui ECG normal e outra metade, alterações do tipo BRD incompleto ou completo QRS>110ms em V1, onda épsilon (onda positiva após o QRS de V1) 
EXAMES MAIS SOLICITADOS = ecocardio, RNM, cintilografia ventricular com acurácia semelhante 
No ecocardio = aumento do VD, presença de áreas acinéticas e discinéticas(aneurismas) e função sistólica variável do VE. 
Se síncope associada = maior risco de morte súbita 
TV na intoxicação por Cocaína 
Além de uma série de complicações cardiovasculares associada ao uso da cocaína, a arritmogênese da cocaína deve-se a sua propriedade bloqueadora dos canais de sódio (efeito quinidina-símile) e de potássio (aumentando o intervalo QT) > fator predisponente às arritmias. 
TVMS idiopática (benigna) 
CURÁVEIS POR ABLAÇÃO além de responderem com drogas utilizadas no tratamento da TSV, como adenosina, o verapamil e os betabloqueadores 
SINAIS E SINTOMAS
depende de 2 fatores:
1- frequencia da taquicardia 
2- função ventricular e coronariana prévia 
Quando maior a FC e pior a função miocárdica = mais grave as consequencias clínicas de uma TV 
TVMS com frequencia acima de 170bpm = INSTABILIDADE = síncope, pré-síncope, hipotensão sintomática, angina de peito ou dispneia por congestão pulmonar. 
PERDA DE ASSOCIAÇÃO ATRIOVENTRICULAR = os ventriculos não contam mais com a contração atrial para o enchimento 
TVMS > fibrilação ventricular > morte súbita 
TV Sem pulso 
TRATAMENTO 
inclui a cardioversão da taquicardia, prevenção de novos episódios e morte súbita. 
TERAPIA AGUDA 
Paciente com TVMS e instável hemodinamicamente = CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA = 100 Jaules + antiarritmico. 
Aí entram> AMIODARONA 150 mg IV em 10 min 
Infusão contínua : 1mg/min (6h) + 0,5 mg/min 18h 
PROCAINAMIDA (não tem no Brazil*) 
SOTALOL 
1,0-1,5mg/kg/IV 
* Brazil com Z foi proposital 
SE OCORRER NAS PRIMEIRAS 48H (Fase aguda) > 3 opções de antiarritmicos: 
AMIODARONA 
PROCAÍNAMIDA 
LIDOCAÍNA 
SE O PACIENTE ESTIVER ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE: 
NÃO CARDIOVERTER
USAR APENAS ANTIARRITMICOS (ACIMA) 
NA INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA > Bicarbonato de sódio, mantendo pH >7,55 e se refratário, acrescentar LIDOCAÍNA. 
BETABLOQUEADORES ESTÃO CONTRAINDICADOS > RISCO DE VASOESPASMOS 
NÃO SE FAZ VERAPAMIL (B-CANAIS DE CA++) DURANTE UMA TAQ. VENTRICULAR, A MENOS QUE VOCE SAIBA DISTINGUIR QUANDO FOR UMA TAQUI IDIOPÁTICA, ANTES DE CONFIRMAR É MAIS PRUDENTE REVERTER COM AMIODARONA. 
SEMPRE que acontecer em vigencia de uma isquemia > USAR Beta Bloqueador > Se acontecer no infarto > Usar sempre LIDOCAÍNA
TERAPIA CRÔNICA:
Primeiro descarta se essa TVMS não irá retornar ou se for de causa corrigível como primeiras 48H pós-IAM ou disturbio eletrolítico (hipocalemia, hipomagnesemia) 
DIVIDIR OS PACIENTES EM 4 GRUPOS:
TVMS em portadores de cardiopatia estrutural com INSTABILIDADE ou FE<40% 
Cardiodesfibrilador implantável. - via percutânea no VD, capaz de reconhecer FV ou TV e aplicar automaticamente um choque desfibrilador interno(em caso de FV) ou utiliza ''estimução programa antitaquicardia'', em casos de TV. 
Para evitar choques excessivos > terapia antiarrítmica crônica deve ser instituiída com antiarritmicos do grupo III(Amiodarona, Sotalol). Os antiarrítmicos do grupo IA (quinidina, disopiramida), IB(mexiletine) e IC(propafenona, flecainida), são segunda linha de tto. 
Eficácia deve ser confimado por EEF 
2- TVMS EM PORTADORES DE CARDIOPATIA ESTRUTURAL , SEM INSTABILIDADE E COM FE >40%
TTO consiste em drogas antiarrítmicas (amiodarona ou sotalol) sem necessidade de cardiodesfibrilador. mesmo vale ao tratamento de segunda linha como exposto acima. 
3- TVMS ramo a ramo: 
forma refratária a terapia antiarrítmica, porém é facilmente curada pela ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA do RD. 
4- TVMS IDIOPÁTICA BENIGNA: 
Profilaxia com betabloqueador ou verapamil. 
Cura por ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA é de 80-100% dos casos. 
EEF- ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO 
Usado principalmente quando dúvida quanto à real repercussão hemodinâmica e ao tipo de taqui. 
3 cateteres pela veia femoral > atrio, feixe de Hiss e VD> extraestímulos são provocados artificialmente no ventrículo na tentativa de induzir a taquicardia ventricular 
NÃO SE INDUZ EM PACIENTES INSTÁVEIS pois podem apresentar maior risco de morte súbita. 
A droga antiarrítmica é eficaz quando, após o seu uso, uma TVMS instável não pode mais ser induzida. 
NÃO MUDA A NECESSIDADE DE CARDIOVERTER, se havia indicação prévia 
DIAGNÓSTICO para: TV ramo a ramo e as formas idiopáticas benignas de TVMS. 
TV POLIMÓRFICA SUSTENTADA (TVPS)
DEFINIÇÃO: 
1-Frequencia > 200 bpm 
2-QRS alargado (> ou igual a 120ms) e aberrante (morfologia diferente de um QRS normal) - torsades des pontes 
3-Morfologia d QR
o QRS varia significativamente em cada derivação 
2 tipos clínico-eletrocardiográficos de TVPS
1 TV polimórfica com intervalo QT normal
2- TV polimorfica com intervalo QT longo
1- TV POLIMORFICA COM INTERVALO QT NORMAL 
ECG em ritmo sinusal, não apresenta intervalo QT longo. 
A ausencia prévia de um QT longo durante o ritmo sinusal, nos impede de considerar como TORSADES DES POINTES. -Já que modifica totalmente o significado clinico e o tratamento da TV polimórfica 
FISIOPATOLOGIA TVPIQTNormal 
ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA GRAVE> reentrada no miocárdio ventricular. 
A Isquemia neste caso, altera a repolarização dos miócitos, encurtando o periodo refratário e predispondo ao surgimento de focos de reentrada funcional. 
Pode facilmente se degenerar em fibrilação ventricular > 2% dos pacientes na fase aguda do IM
FORMA FAMILIAR(ad) > não relacionada a isquemia miocárdica. = indivíduos sem cardiopatia estrutural, com intervalo QT normal, e que apresentaram um ou mais episódios de TV polimórfica. O mecanismo eletrofisiolófico é de ''atividade deflagrada'' por pós-pontenciais tardios (cálcio-dependente) ou reentrada funcional. 
na forma familiar as catecolaminas desencadeam a arritmia, que ocorre geralmente durante oexercício físico ou estresse emocional - TV polimórfica catecolaminérgica. 
TRATAMENTO 
REVERSÃO IMEDIATA com DESFIBRILAÇÃO ELÉTRICA(não sincronizada), começando com 200J. Esta taquiarritmia é de frequencia muito rápida, quase sempre se associa a INSTABILIDADE e comumente se degenera em FV. 
PODE DAR RECIDIVA!!! por isso a prevenção é feita com a AMIODARONA 
CORONARIOGRAFIA > OBRIGATÓRIA!!!
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA > MELHOR FORMA DE PREVENÇÃO DESTE TIPO DE TAQUICARDIA
No caso da TVP Familiar > preconizar CDI = chance de morte subita é razoavel mesmo com tto antiarritmico 
TV POLIMORFICA RECORRENTE = Betabloqueadores momentaneamente, caso suspeita de isquemia, ou AMIODARONA, desde que afastada síndrome do QT longo congênita ou adquirida(outros 500)
EM SUMA = SE NÃO SABE DIFERENCIAR UMA TSV DE UMA TV NÃO TRATA COM BLOQUEADOR DE CANAL DE CA++(VERAPAMIL) POIS PODE MATAR O PACIENTE SE CASO ELE TIVER UMA TSV > CONSIDERAR PACIENTE COM TV, DAR AMIODARONA, E ENCAMINHAR PARA O ESPECIALISTA. 
Torsades des Pointes (torção de ponta)
intervalo tem que ser corrigido pela frequencia cardíaca, utilizando a formula de Bazett
Quando a frequencia cardíaca é 60, o intervalo R-R será de exaatamente 1,0s 
Se for acima de 60bpm = o intervalo R-R será <1,0s 
Se a FC for menor que 60bpm = o intervalo R-R será >1,0s
MECANISMO ELETROFISIOLOGICO E ETIOLOGIA 
O intervalo QT do ECG, mede o periodo refratário dos miócitos ventriculares. 
Ao receber o estímulo elétrico, o miócitos são despolarizados (entrada de cargas positivas na célula) pela abertura de canais de Na+, inscrevendo o completo QRS no traçado do ECG. 
A partir daí, o miócito torna-se refratário (dependente de um novo estimulo), assim permanecendo enquanto for mantido no estado despolarizado -por ação dos canais de Na+, que mantém uma constante entrada de cargas positiva para a célula. 
Para recuperar a excitabilidade, a celula precisa sofrer uma despolarização, pela abertura dos canais de K+ -saída de cargas positivas da célula. 
Para aumentar o periodo refratário dos ventriculos,ou seja, para que um novo estímulo chegue na célula, os miócitos se mantém despolarizados por mais tempo. 
Assim, os canais de de K+ responsáveis pela repolarização celular devem ser inibidos, ou então os canais de Na+ ou de Ca++ devem permanecer abertos por um tempo maior. 
É exatamente isso que se dá na Sindrome do QT longo. 
Sx do QT longo : (1) congênita 	 (2) Adquirida 
(1) Existem 7 subtipos, sendo os tres primeiros os mais importantes. 
No tipo 1 > há um defeito genético no canal de K+ lento(IKs) que pode ou não se associar à surdez congênita 
No tipo 2 > o problema está no canal de K+ rápido (IKr)
No tipo 3 > defeito na inativação do canal de Na+
(2) Um determinado medicamento pode inibir os canais de K+, aumentando o intervalo QT. 
Os antiarrítmicos do grupo IA( quinidina, procainamida, disopiramida) - inibem os canais lentos de K+
Enquanto o grupo III(sotalol, ibutilida, amiodarona) inibem os canais rápidos de K+
DROGAS QUE AUMENTAM O QTc
Antiarrítmico (Grupo IA e III) 
Tricíclicos (amitriptilina)
Cocaína 
Haloperidol 
Eritromicina
Pentamidina 
Amantadina 
Cloroquina/Quinino
Disturbios eletrolíticos que aumentam o intervalo QT: hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia 
As Bradiarritmias malignas podem aumentar o intervalo QT, gerallmente após uma grande pausa, provocando taquicardia chamada Torsades des pointes pausa-dependente 
Estes potenciais produzem um potencial de ação, manifestando com uma extrassístole ventricular no ECG. Assim, vários estimulos surgem gerando uma taquicardia ventricular não sustentada no ECG. > circuito de reentrada > alteração do eixo > TV polimorfica torsades des pointes. 
OBS: Apesar de ser um antiarrítmico do grupo III e aumentar o QTc, a amiodarona raramente causa torsades des pointes, talvez por ter propriedades protetoras, como o betabloqueio e o bloqueio de ca++
TRATAMENTO: 
Como está associada à ''instabilidade'', o Torsades des pointes deve ser prontamente tratado com Desfibrilação Elétrica 200J + sulfato de magnésio mesmo que ausencia de hipomagnesemia 
Sulfato de magnésio 2g IV, em 2 min. repetir após 15min 
O Torsades des pointes costuma ocorrer após uma pausa, que aumenta ainda mais o intervalo QT. = Taquibradicardico-dependente. 
Em pacientes com FC <80bpm durante o ritmo sinusal, é indicado MARCA-PASSO provisório mantendo FC em torno de 90bpm 
Repor K+ mesmo em normocalemicos e antiarritmicos do grupo IB (Lidocaína e Fenitoína), pelo efeito redutor do intervalo QT. 
A suspensão da droga culpada é medida fundamental. 
Na síndrome do QT longo congênita, o tratamento inclui o uso de betabloqueadores, que
reduzem o efeito adrenérgico sobre os miócitos.
Em casos refratários, podemos indicar uma
cirurgia de simpatectomia cervical esquerda
e/ou a colocação de um marca-passo definitivo DDDR
TV BIDIRECIONAL 
CRITÉRIOS:
(1) Frequência cardíaca geralmente entre 100-130 bpm;
(2) QRS alargado (≥ 120ms) e aberrante (morfologia diferente de um QRS normal);
(3) Dois complexos QRS aberrantes diferentes que se alternam entre si, apresentando eixos
opostos (um positivo e outro negativo);
(4) R-R regular.
PATOGNOMÔNICA DE INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA. = mais comum em pacientes hipocalêmicos. 
Ca++ dependente 
TRATAMENTO consiste na suspensão do digitálico, aliado À reposição de K+ e administração de antiarrítmicos do grupo IB(lidocaína e fenitoína) 
ARRITIMIAS VENTRICULARES NÃO SUSTENTADAS 
Definida pela presença de critérios de uma taquicardia ventricular (monomorfica ou polimorfica) que dura menos de 30 segundos e não cursa com ''instabilidade'' (eu não sei porque o medcurso coloca entre parenteses instabilidade mas acredito que depende da FE do paciente, se tiver uma FE<40% já é considerado INSTÁVEL hemodinamicamente, além de um quadro que compromenta o paciente, como um IAM e etc..) 
TVNS SEM Cardiopatia Estrutural (idiopática)
Em indivíduos com ecocardiograma normal, afastando-se coronariopatia por testes provocativos e, se necessário, coronariografia, a ocorrência de TVNS não aumenta a incidencia de enventos cardiovasculares ou morte futura. 
CONDUTA : apenas investigar doença cardíaca estrutural, com Ecocardiograma e testes para doença isquemica. 
Se a investigação for negativa = NADA MAIS DEVE SER FEITO 
DROGA DE ESCOLHA = Betabloqueador. 
CASO REFRATÁRIO = Amiodarona ou terapia ablativa, com sucesso até 90% 
TVNS COM Cardiopatia Estrutural 
CARDIOPATIA ESTRUTURAL = Coronariopatia, cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica e valvopatia. 
RISCO MAIOR DE MORTE SÚBITA
Comum nas primeiras 48H do IAM, associado ao evento isquemico. Se detectada após 48H = aumento em 2x a chance de morte cardíaca súbita e, em 5x naqueles com difunção sistólica do VE (FE<40%) 
60% dos pacientes com cardiomiopatia dilatada e disfunção do VE importante = apresentam TVNS no ECG-HOLTER. 
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
CDI = comprovadamente reduz a mortalidade desses pacientes. 
TODOS os pacientes pós-IAM que apresenta FE persistente <30% após 40 dias do enveno = INDICAÇÃO DE CDI, independentemente se apresentar ou não TVNS no ECG-HOLTER e/ou TV sustentada no EEF. 
Pacientes NYHA II ou III que apresentam FE<35% e sintomas de insuficiencia cardíaca = CDI
QUALQUER IC com FE<35% sintomática (NYHA II, III) = CDI 
O que importa é se a fração de Ejeção do ventrículo esquerdo está ou não reduzida!!!
BIGEMINISMO E TRIGEMINISMO VENTRICULAR 
 Bigeminismo Ventricular= Definido como a presença de uma Extrassístole Ventricular (ESV) a cada batimento sinusal
Trigeminismo Ventricular = - Definido como a presença de uma Extrassístole Ventricular (ESV) a cada dois batimentos sinusais
AULA DO BASILEIA DAQUI PARA BAIXO 
= Quando Taquicardia o QRS é maior que 120 ms 
tem 3 condições:
TV - 80% 
Taq; supra com aberrancia 
BRD
BRE
Taqui atrioventricular por via anomola com condução antidrômico 
Marca Passo 
Taquicardiacom alargamento do QRS por disturbio eletrolítico/medicamentos
DURAÇÃO DE QRS 
>140ms se BRD 
>160ms se BRE 
Eixo -90 e +- 180°
Dissociação AV com V>A ou captura/fusão
Padrão QS em derivações precordiais = V1 a V6 não tem onda R
Padrão R em precordiais (anteção para antidromica lateral esquerda) = Não tem onda QS 
DIFERENCIAL DE QRS alargado 
quando padrão RS em derivações precordia do inicio ao nadir da S>100ms
Morfologia em aVR com R ou r ou q inicial maior que 40ms, ou com Notch 
TV com morfolofia de BRD 
Em v1 onda R, Rsr' ou QR, R maior 40ms dupla R com primeira maior que segunda. 
Em v6 R/S <1
TV com morfologia de BRE
Em v1 entalhe, onda R larga, atraso do pico do s
Em v6 padrão de Q ou QS
TV em aVR
CRITERIOS DE VEREKEI E BRUGADA
 Se utilizássemos os critérios de Brugada, faríamos o diagnóstico de TV pelo critério morfológico (padrão de BRD com R puro). Se utilizássemos os critérios de Vereckei (utiliza apenas a derivação AVR), faríamos o diagnóstico de TV pelo primeiro critério (AVR com R inicial).
CRITERIOS DE BRUGADA
V1 negativo e aVF negativo = desvio de eixo = TV
aVR = onda positiva? = TV
ACLS não aborda manobra vasovagal 
A diretriz de 2019 segue com manobras vasovagais 
PACIENTE DEVE ESTAR EM JEJUM, mas o uso de sedativo pode fazer bronquioaspiração 
Nos EUA = fazem com o paciente acordado = DOLOROSO
SEDAR OU NÃO? Eis a questão 
PROCAINAMIDA NÃO É USADA NO BRASIL = Usa AMIODARONA 
VERAPAMIL = CONTRAINDICADO 
BASILEU EXPLICOU SOBRE MECANISMOS DE TV 
Como exposto acima: Pode se dar por Reentrada(isquemia, fibrose, cicatriz) e despolizaração pós-potenciais pro influxo de Ca++(essas podem tratar com verapamil)
PACIENTE CHEGA NA EMER :
TESTE DE ESFORÇO 
HOLTER/ MONITOR
muitos falsos negativos 
ECOCARDIOGRAFIA/ RM/ = OBRIGATÓRIA (medcurso traz cintolografia coronariana junto)
EEF= Pacientes com cardiopatia isquemia e que não preenche critérios para desfibrilador 
AÍ QUE NÃO USA VERAPAMIL SE NÃO SOUBER DIFERENCIAR = SEGUNDO O BASI, NÃO CAI EM PROVA = INDICAÇÃO B DE BASILEU 
AQUELE SEGUNDO QUADRO É PARA ESPECIALISTA 
TTO A LONGO PRAZO PARA TV 
Correção da causa
CDI
Ablação 
Farmacológico 
CDI 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
DIVERGENCIA NAS DIRETRIZES EUROPEIA/AMERICANA 
NA EUROPEIA DIZ QUE MESMO APÓS REVASC, O PACIENTE CONTINUA COM INDICAÇÃO PARA CDI 
NA AMERICANA(quadro acima) revascularização não reduz o rísco de morte súbita. Tratar como TV. 
PACIENTE NÃO É PARA REVASC? DESFIBRILADOR 
TRATAMENTO NÃO ANTIARRITMICO 
Reposição de eletrolitos (K+, magnésio) 
Omega 3
Estatina 
Drogas para ICC
DROGAS ANTIARRÍTMICAS (descrito acima na parte do medcurso)
ACIMA - Taquicardia ventricular de via de saída de ventrículo direito (QRS positivo em D2, D3 e aVF e negativo em D1) 
TVNS 
TV IDIOPÁTICA
EXTRASSÍSTOLE