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ALEIXO Segurança de Voo Comissário de Voo Prefácio Devido há vários anos de trabalho com a atividade aérea, fato este que proporcionou uma grande experiência na aviação, surgiu a ideia de colaborar com a juventude interessada em adquirir conhecimentos sobre Segurança de Voo. Portanto, com base nisso, esta publicação foi escrita de modo simples e direto, entretanto valorizando as principais informações para que o leitor possa, facilmente, construir um conhecimento razoável e assimilar a importância da mobilização em prol de uma atividade aérea segura e confiável. Sobre o autor: Gladston Pereira Aleixo nasceu em 10 de maio de 1970, e iniciou sua formação na aviação, em 25 de janeiro de 1993, no Comando da Aeronáutica, por meio da Escola de Especialistas de Aeronáutica (EEAR), em São Paulo. É especializado em Direito Penal e Direito Processual Penal. Atualmente, trabalha no Gabinete do Comandante da aeronáutica (GABAER). 1.1 Segurança de vôo em nível internacional A primeira recomendação de segurança, que se tem notícia sobre a prevenção de acidente aeronáutico, encontra-se na lendária aventura de Dédalo e Ícaro, seu filho, que fugiram da ilha de Creta, onde se encontravam presos, utilizando asas construídas com penas de pássaros unidas com cera. Dédalo recomendou a Ícaro que não voasse muito alto, pois o sol poderia derreter a cera que unia as asas. Ícaro não seguiu a recomendação de seu pai e sua desobediência custou-lhe a vida. Podemos identificar em muitas e diversas tentativas de voar realizadas pelo homem, nos desenhos e nos próprios engenhos construídos, indícios claros de sua constante preocupação com a segurança de voo. Assim como os riscos têm estado presentes desde o voo da primeira aeronave, a prevenção de acidentes vem evoluindo junto com a própria aviação, pois a finalidade da prevenção de acidentes é garantir um alto grau de confiabilidade na utilização da aeronave, seja como meio de transporte, seja como desporto. Os acidentes aeronáuticos custam milhões de dólares anuais em equipamentos, além de resultar em perdas irreparáveis de vidas humanas. Por que prevenir ? •Fatalidade ou lesões; •Danos ou perda de aeronaves; •Busca e salvamento; •Custos da investigação; •Custos das seguradoras; •Perda de receita do operador; •Publicidade negativa; •Redução da capacidade operacional; •Danos a terceiros; e •Outros. As atividades de prevenção contribuem? •Economia de meios materiais; •Economia de recursos humanos; •Redução de custos; •Elevação da operacionalidade; •Aceleração do desenvolvimento; •Promoção da aviação e do país no contexto mundial; e •Elevação do moral dos funcionários. A segurança de voo assume, desta maneira, grande importância na atividade aeronáutica e surge a necessidade de se desenvolver uma filosofia de prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos. 1.1.1 Responsabilidade da OACI em face da segurança de vôo Trata-se de um órgão normatizador, orientador e coordenador dos procedimentos recomendados a serem observados no âmbito internacional da investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos. Aperfeiçoar os princípios e a técnica da navegação aérea internacional, estimular o estabelecimento e desenvolvimento dos transportes aéreos internacionais no sentido, entre outros, de promover a segurança de voo na navegação aérea internacional são objetivos da OACI . A segurança da aviação é o cerne dos objetivos fundamentais da OACI. A Organização está constantemente atuando, em estreita colaboração com toda a comunidade de transporte aéreo mundial, para melhorar ainda mais o desempenho de segurança da aviação, mantendo um alto nível de capacidade e eficiência. Cada Estado contratante tem a responsabilidade de cumprir e fazer cumprir todos os termos da Convenção, acordos e tratados de que faça parte. Portanto, em se tratando de segurança de voo os Estados contratantes assumem as seguintes responsabilidades: •Eliminar as deficiências na área de segurança de voo através de estudos, pesquisas e realizações de congressos, simpósios, etc; •Proporcionar infraestrutura aeronáutica adequada de modo a garantir operações seguras; •Fiscalizar a formação de pessoal adequado; •Implantar e garantir um sistema adequado de controle de tráfego aéreo, um sistema aeroportuário, vigilância e antiterrorismo, entre outros; •Facilitar e apoiar a incorporação de inovações técnicas que visem o aperfeiçoamento das aeronaves e equipamentos em uso, bem como a contínua revisão dos regulamentos de modo a enquadrarem às modificações introduzidas. 1.1.2 Anexo 13 da OACI (Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación) – Finalidade A investigação de acidentes aeronáuticos é de grande importância para atingir ao máximo a segurança de voo. Em 1948, os países participantes da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI) definiram que, na medida do possível, incluiriam em seus regulamentos nacionais a mesma redação das normas sugeridas pela OACI. Por esse motivo, a norma vigente no Brasil segue os parâmetros do Anexo 13 da Convenção de Chicago, da qual o país é signatário. Anexo 13 – Investigação de Acidentes de aeronaves “Trata da uniformidade na notificação, investigação e transcrição dos acidentes de aeronaves.” 1.2 Segurança de vôo em nível nacional A segurança de voo e a prevenção de acidentes no Brasil teve seu início com a primeira atividade registrada em 10 de maio de 1908, nas investigações de um acidente com um balão de ar quente nas imediações do Campo dos Afonsos, na cidade no Rio de Janeiro. Essa investigação concluiu que a válvula de ar quente havia emperrado por corrosão, permitindo a fuga de ar e, consequentemente, a queda do balão. Depois foram feitas vistorias em outras válvulas, tendo-se constatado que algumas estavam em adiantado estado de corrosão, o que provocaria, mais cedo ou mais tarde, problema semelhante. Houve um trabalho efetivo de prevenção, com base nessa primeira investigação. 1.2.1 Comando da Aeronáutica – Responsabilidade quanto à investigação e à prevenção de acidentes aeronáuticos A competência para administrar a segurança de voo no Brasil, prevista na Constituição Federal, é do governo através do Comando da Aeronáutica, que foi criado em 1941 com o nome de Ministério da Aeronáutica, e é a instituição máxima da aviação brasileira. Em 1944 foi instituído o “ Inquérito Técnico Sumário “ que pesquisava a ocorrência de culpa e responsabilidade nos acidentes aeronáuticos. Em 09 de maio de 1948, foi criado o “ Serviço de Investigação de Acidentes Aeronáuticos” ainda visando buscar culpados e responsabilidades. Fato esse que, muitas vezes, atrapalhava as investigações, pois havia o medo do envolvimento. No Brasil, o Órgão responsável pela prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos é o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA), Organização Militar do Comando da Aeronáutica, diretamente subordinada ao Comandante da Aeronáutica. O CENIPA segue o anexo 13 da Convenção de Chicago, que dá as diretrizes para a atuação dos organismos que são encarregados das investigações de acidentes em cada país. Na ANAC, a Gerência Geral de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (GGIP) assessora a Agência e centraliza as informações relativas a acidentes, atuando em coordenação com o CENIPA. 1.2.2 Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) 1.2.2.1 Ano de criação. Finalidade Em 1965 é criado o SIPAER - Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, que continuava realizando inquéritos, onde basicamente tinha funções cientificas. Depois de alguns anos surge um novocenário: a utilização de tecnologias, o desenvolvimento dos recursos humanos, os estudos das operações aéreas incentivam à difusão de uma nova filosofia – a prevenção de acidentes aeronáuticos e não mais à apuração de culpados e responsáveis. Tendo início, então, a pesquisa dos aspectos básicos relativos à atividade aeronáutica, os fatores humanos, materiais. Em 1971, o SIPAER, passou de “ Serviço ” a “ Sistema “, ou seja, Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, sendo criado o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA, através do Decreto nº 69.565 sediado em Brasília, com atribuição de Órgão Central do SIPAER. Em 1974 a OACI, aceita e adota proposta do SIPAER de substituir a denominação “INQUIRY” por “INVESTIGATION”, para identificar a investigação de acidentes com objetivos de segurança de voo, eliminando a imagem judicial ou policial que o termo “INQUÉRITO” trazia, passando a ser exercida uma nova filosofia: investigar os acidentes e incidentes com um único objetivo, PREVENÇÃO. O SIPAER foi criado pelo Comando da Aeronáutica para orientar, normatizar, planejar, executar, coordenar e fiscalizar todos os procedimentos de investigação e prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos no Brasil, conforme estabelece o Art. 86 do CBA. O SIPAER desenvolve basicamente 02 atividades: •Prevenção de Acidentes e Incidentes Aeronáuticos - considerada a atividade principal do sistema; •Investigação de Acidentes e Incidentes Aeronáuticos - realizada com o objetivo de pesquisar os fatores contribuintes: humanos, materiais e operacionais a fim de que os ensinamentos adquiridos sejam transformados em recomendações de segurança para prevenir outros acidentes semelhantes. Os princípios que fundamentam a ação do SIPAER são: •Todos os acidentes resultam de uma sequência de eventos e nunca de uma causa isolada; •Todo acidente tem um precedente; •Todos os acidentes podem ser evitados; •A prevenção de acidentes é uma tarefa que requer mobilização geral; •O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade aérea, é, ao contrário, estimular seu desenvolvimento com segurança; •Os comandantes, diretores, chefes e proprietários são os principais responsáveis pelas medidas de segurança; •Segurança de voo não é um ato egoísta; •Reportar incidentes é prevenir acidentes; •Segurança de voo é responsabilidade de todos; e. A segurança de voo é um processo contínuo, onde homens com os mesmos ideais conscientes e em ação, procuram atingir e garantir seus ideais, dentro da mais perfeita e harmoniosa cooperação. 1.2.2.2 O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) como órgão central do SIPAER – Competências O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) foi criado em 1971, por meio do Decreto nº 69.565, como órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER). A criação do CENIPA representou o surgimento de uma nova filosofia a ser difundida no país: a palavra inquérito foi substituída e as investigações passaram a ser realizadas com o único objetivo de promover a "prevenção de acidentes aeronáuticos", em concordância com normas internacionais. O conhecimento adquirido com organizações de segurança de voo de outros países, aliado à experiência acumulada ao longo dos anos, resultou no aperfeiçoamento da doutrina de segurança de voo no Brasil e no estabelecimento das bases de pesquisa nesse campo: o trinômio “o Homem, o Meio e a Máquina", pilar da moderna filosofia SIPAER. Assim, as investigações de acidente aeronáutico são concentradas nos aspectos básicos, identificados e relacionados com a atividade aeronáutica, agrupados nos fatores Humano, Material e Operacional. Para realizar sua missão, o CENIPA desenvolve anualmente atividades educacionais, operacionais e regulamentares. Além disso, como órgão central do SIPAER, tem como atribuições a supervisão, o planejamento, o controle e a coordenação de atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos. Essas ações são realizadas num universo que envolve as três Forças Armadas (Marinha, Exército e Força Aérea Brasileira), Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária (INFRAERO), empresas aéreas, entre outros representantes. O CENIPA tem como funções principais: •Normatizar, orientar, coordenar, controlar e executar atividades de investigação de acidentes aeronáuticos e de incidentes aeronáuticos havidos em território nacional; •Supervisionar as atividades de prevenção e de investigação de acidentes aeronáuticos e incidentes aeronáuticos realizadas pelos Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA); •Supervisionar, regular, coordenar, executar e fazer cumprir os dispositivos relativos à prevenção e à investigação de acidentes aeronáuticos, no âmbito da aviação civil, em conformidade com os Anexos à Convenção de Aviação Civil Internacional e com as normas do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER); •Supervisionar, regular, coordenar, executar e fazer cumprir os dispositivos relativos à prevenção e à investigação de acidentes aeronáuticos, no âmbito da aviação militar, em conformidade com as normas do SIPAER; •Participar das atividades de investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos no exterior, envolvendo: operador civil brasileiro; aeronave civil de matrícula brasileira; aeronaves militares brasileiras ou aeronave de fabricação brasileira; •Elaborar e divulgar os Relatórios Finais de acidentes aeronáuticos, de incidentes aeronáuticos; Coordenar e apoiar a realização das sessões plenárias e reuniões do Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CNPAA); •Planejar, executar e supervisionar a formação, o treinamento e o aperfeiçoamento técnico-profissional dos recursos humanos para o exercício das atividades no âmbito do SIPAER; •Elaborar o Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) para a aviação civil e militar brasileira, bem como, juntamente com o DECEA, o Programa de Segurança Operacional Específico (PSOE) do COMAER; e •Representar o País junto aos organismos internacionais nos assuntos relacionados com a prevenção e a investigação de acidentes aeronáuticos. Encarregados do planejamento, gerenciamento e execução das atividades de Segurança de Voo nas suas respectivas áreas de atuação. Distribuídos pelo território brasileiro, os SERIPA facilitaram a disseminação da doutrina de segurança de voo no país. Os SERIPA são subordinados, técnica e operacionalmente, ao CENIPA. I - SERIPA 1: Estados do Pará, Maranhão e Amapá; II - SERIPA 2: Estados de Pernambuco, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas, Sergipe e Bahia; III - SERIPA 3: Estados do Rio de Janeiro, Espírito Santo e Minas Gerais; IV - SERIPA 4: Estados de São Paulo e Mato Grosso do o Sul; V - SERIPA 5: Estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná; VI - SERIPA 6: Distrito Federal e Estados de Goiás, Mato Grosso e Tocantins; e VII - SERIPA 7: Estados do Amazonas, Rondônia, Acre e Roraima. 1.2.2.3 Divisão de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (DIPAA) – Atribuições Órgão pertencente a estrutura da ANAC que desenvolve atividade na área de prevenção e investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos. 1.2.2.4 Elos – Conceituação. Competências Elos do SIPAER são os órgãos, cargos ou funções dentro da estrutura das organizações que têm a responsabilidade no trato dos assuntos de Segurança de Voo. Nas empresas de aviação e nas entidades civis envolvidas com a operação, fabricação, manutenção ou circulação de aeronaves, bem como as atividades de apoio de infraestrutura aeronáutica, deverá existirum órgão, setor ou cargo dentro da estrutura das organizações que tenha a responsabilidade no trato dos assuntos de Segurança de Voo no âmbito do SIPAER. Na estrutura do SIPAER encontramos órgãos destinados a prevenção de acidentes aeronáuticos e órgãos destinados a investigação de acidentes aeronáuticos. 1.2.2.5 Oficial de Segurança de Vôo (OSV), Agente de Segurança de Vôo (ASV) e Elementos Credenciados - Prevenção (EC-PREV) – Atribuições OSV - Oficial de Segurança de Voo - Pessoa militar, oficial das forças armadas ou auxiliares que concluiu o curso de segurança de voo, nos seus dois módulos (Prevenção e Investigação), habilitado pelo CENIPA para realizar as atividades de investigação e prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos. ASV - Agente de Segurança de Voo - Pessoa civil ou militar da reserva das forças armadas ou força auxiliar que concluiu o curso de segurança de voo nos seus dois módulos (Prevenção e Investigação), habilitado pelo CENIPA para realizar as atividades de investigação de prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos. EC-PREV - Elemento Credenciado em Prevenção - Pessoa (civil ou militar) que concluiu o estágio de segurança de voo e está habilitado pelo CENIPA para exercer as tarefas de prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos. Tem a função de promover a atualização dos profissionais da sua organização que atuam no SIPAER, propor, ao CENIPA, a atualização das normas do SIPAER, realizar ou participar das atividades de prevenção de acidentes nas áreas educativa e promocional, realizar ou participar de Vistoria de Segurança Operacional ou Auditoria Segurança Operacional quando designado, participar da elaboração e da execução do PPAA (Plano de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) de sua Organização. Nota: Os ASV e EC PREV são responsáveis pelos setores de prevenção de acidentes e de incidentes aeronáuticos das organizações civis. 1.2.2.6 Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico (CIAA) – Conceituação Investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, incidentes aeronáuticos e ocorrências de solo São grupo de pessoas designadas, em caráter temporário, lideradas e supervisionadas pelo Investigador-Encarregado, de acordo com suas qualificações técnico profissionais, para cumprir tarefas técnicas de interesse exclusivo da investigação para fins de prevenção, devendo ser adequado às características de cada ocorrência. A sua constituição básica é: •Investigador-Encarregado: Profissional credenciado pelo SIPAER, com experiência na área de atuação para qual foi designado, responsável pela organização, condução e controle da investigação, de acordo com a legislação brasileira em vigor. Fator material: Profissional credenciado pelo SIPAER, com experiência na área de atuação para a qual foi requisitado, responsável pela investigação deste Fator. Fator operacional: Profissional credenciado pelo SIPAER, com experiência na área de atuação para a qual foi requisitado, responsável pela investigação deste Fator, preferencialmente com experiência comprovada no tipo de aeronave envolvida na ocorrência aeronáutica. •Fator humano aspecto médico: Profissional credenciado pelo SIPAER, com experiência na área de atuação para a qual foi requisitado, responsável pela investigação deste Fator. •Fator humano aspecto psicológico: Profissional credenciado pelo SIPAER, com experiência na área de atuação para a qual foi requisitado, responsável pela investigação deste Fator. 2.1 Acidente aeronáutico, incidente aeronáutico, incidente aeronáutico grave e ocorrência de solo 2.1.1 Conceituações Acidente aeronáutico (prejuízo humano) Toda ocorrência aeronáutica relacionada com a operação de uma aeronave, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações abaixo ocorra: 1) Uma pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de: •Estar na aeronave; ou •Contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido; ou •Submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas consequências. Exceção é feita quando as lesões resultem de causas naturais, forem auto infligidas ou infligidas por terceiros, ou forem causadas a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos passageiros e tripulantes. Em observância ao Anexo 13 da ICAO, as lesões decorrentes de um acidente aeronáutico que resultem em fatalidade até 30 dias da data da ocorrência, serão consideradas lesões fatais. Acidente aeronáutico (prejuízo material) 2) A aeronave sofra dano ou falha estrutural que: Afete a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; Normalmente exija a realização de grande reparo ou a substituição do componente afetado. Nota – Exceção é feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou acessórios; ou para danos limitados a hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave. 3) A aeronave seja considerada desaparecida ou completamente inacessível. Incidente aeronáutico Ocorrência aeronáutica relacionada à operação da aeronave tripulada, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado, que não chegue a se caracterizar como um acidente aeronáutico, mas que afete ou possa afetar a segurança da operação. Incidente aeronáutico grave Incidente aeronáutico envolvendo circunstâncias que indiquem que houve elevado potencial de risco de acidente relacionado à operação de uma aeronave tripulada, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado. Dentre outras, as seguintes ocorrências caracterizam-se como incidente aeronáutico grave: •Fogo ou fumaça na cabine de passageiros, compartimento de carga ou fogo no motor, ainda que tenha sido extinto com a utilização de extintores de incêndio; •Situações que exijam o uso emergencial de oxigênio por tripulantes; •Falha estrutural da aeronave ou desintegração do motor em voo, que não configure um acidente; •Quase colisão em voo que tenha requerido a realização de uma manobra evasiva; •Decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada por outra aeronave; •Falha de um ou mais sistemas que afetem seriamente a operação da aeronave; •Baixo nível de combustível exigindo declaração de emergência; •Utilização da aeronave fora do seu envelope de voo devido a condições meteorológicas adversas ou falha de sistemas que tenham causado dificuldade de controle da mesma; •Incapacitação de tripulante em voo. Ocorrência de solo Todo incidente, envolvendo aeronave no solo, do qual resulte dano ou lesão, desde que não haja intenção de realizar voo. A ocorrência de solo não será investigada pelo SIPAER, somente em casos com a aviação militar. 2.1.2 Tipos de fatores contribuintes: humanos (FH), materiais (FM) e operacionais (FO) – Definições Ao tratarmos de prevenção de acidente, não podemos nos referir somente ao homem ou mesmo a aeronave, mas de uma maneira geral, ao homem que opera a máquina, a aeronave que será operada e mantida pelo homem e ao meio no qual essa atividade se desenvolverá, seja o meio aéreo com suas condições atmosféricas, seja o meio ambiente na cabine de pilotagem, ou mesmo o meio social em que vive esse homem. São três os elementos, definidos no trinômio: o homem, o meio e a máquina - que constituem a base e o objeto de toda atividade de prevenção e, quando envolve pelomenos dois desses elementos, os acidentes ocorrem e continuarão a ocorrer, a menos que uma análise efetiva desses três elementos seja levada a efeito para, a partir daí, serem colocadas em práticas medidas corretivas, eficazes e objetivas. Fator contribuinte Condição, ação, omissão ou a combinação delas, que, se eliminadas, podem reduzir a probabilidade do acontecimento de uma ocorrência aeronáutica, ou reduzir a severidade das consequências dessa ocorrência. A identificação do fator contribuinte não implica em uma presunção de culpa ou responsabilidade civil ou criminal. Os fatores contribuintes classificam-se de acordo com a área de abordagem da segurança operacional, a qual poderá ser a de Fatores Humanos, Fatores Materiais e Fatores Operacionais. Fator humano Área de abordagem da segurança de voo que se refere ao complexo biológico do ser humano e que compreende os seguintes aspectos: •Aspecto Médico - é a área dos Fatores Humanos onde há o envolvimento de conhecimentos médicos e fisiológicos que são pesquisados para definir a presença de variáveis desta natureza e a forma de sua participação nos eventos. •Aspecto Psicológico - é a área dos Fatores Humanos onde há a participação de variáveis psicológicas individuais, psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa envolvida. Fator material Área de abordagem da segurança de voo que se refere à aeronave, incluindo seus componentes, e equipamentos e sistemas de tecnologia da informação empregados no controle do espaço aéreo, nos seus aspectos de projeto, de fabricação, de manuseio do material e de falhas não relacionadas à serviço de manutenção. Fator operacional Área de abordagem da segurança de voo que compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício nas atividades diretamente relacionadas com o voo, incluindo os fenômenos naturais e a insfraestrutura aeronáutica, incluindo o controle do espaço aéreo. Tais como: Condições meteorológicas adversas; Deficiente de infraestrutura; Deficiente de instrução; Deficiente de manutenção; Deficiente aplicação dos comandos; •Deficiente de controle de tráfego aéreo; •Deficiente de coordenação de cabine; •Deficiente de julgamento; •Deficiente de pessoal de apoio; •Deficiente de planejamento; •Deficiente de supervisão; •Pouca experiência de voo •Esquecimento; •Indisciplina de voo; e •Influência do meio-ambiente. 2.2 Envolvimento do comissário de vôo na prevenção de acidentes aeronáuticos, de incidentes aeronáuticos, de incidentes aeronáuticos graves e de ocorrências de solo – Visão geral da participação do comissário de vôo no Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA), na Vistoria de Segurança de Vôo (VSA) como ECPREV, no Relatório de Perigo (RELPER), no Relatório Confidencial de Segurança de Vôo (RCSV), na prevenção da interferência de equipamentos eletrônicos portáteis nos sistemas de comunicação e de navegação da aeronave e na prevenção contra a utilização de drogas e o uso abusivo de álcool A segurança de voo deve integrar todas as tarefas desenvolvidas em aviação, que devem ser encaradas sob o ponto de vista profissional. Todos, incluindo pilotos, mecânicos de aeronaves e comissários tem sua parcela de contribuição na segurança de voo para que se tenha uma operação segura. Check-list É um cartão ou ficha adotado para que todos os itens de segurança e procedimentos sejam observados, adotados e seguidos, sem que sejam esquecidos ou pulados na sua ordem. Funciona como uma lista de deveres a serem feitos e executados numa ordem de importância e prioridade, para tornar os processos de segurança mais eficazes e seguros. É muito importante que o tripulante se familiarize com esse instrumento de segurança. Programa de Prevenção de Acidente Aeronáutico - PPAA Documento que estabelece a política de segurança de voo, bem como as ações e responsabilidades, sob a ótica do SIPAER, dirigidas para a prevenção de acidentes. No âmbito da aviação civil, o PPAA é recomendável a todas as organizações; como parte integrante ou complementar do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), sendo principalmente aconselhável àquelas entidades que ainda não possuem o SGSO implantado. É da responsabilidade do Comandante, Chefe, Diretor ou congênere determinar a confecção do PPAA, onde será estabelecida a Política de Segurança de Voo para a sua organização, cabendo-lhe a aprovação e a supervisão do cumprimento do respectivo Programa. Na Aviação Civil Recomenda-se que o PPAA seja elaborado em concordância com a política de segurança de voo estabelecida pela organização, observando os preceitos do SGSO e as normas do SIPAER. Para que o PPAA alcance o objetivo desejado, deverá ser dado amplo conhecimento a todos os envolvidos, direta ou indiretamente, com a atividade aérea, abrangendo aqueles nos âmbitos de supervisão e de execução. O Elo-SIPAER deve revisar o PPAA sempre que necessário, de forma a mantê-lo, atualizado por ocasião de mudanças nas condições operacionais da organização, nos procedimentos administrativos, nas normas técnicas estabelecidas pela legislação aeronáutica aplicável, quando houver modificações na regulamentação aeronáutica brasileira ou atendendo a orientações da CCI (Cadeia de Comando de Investigação). Vistoria de Segurança de Voo – VSV A vistoria de segurança de voo é uma ferramenta proativa por meio da qual se procede à busca e à análise de informações, sob a ótica do SIPAER, com o objetivo de identificar condições latentes que possam afetar a segurança de voo, viabilizando a adoção oportuna de ações mitigadoras. A Vistoria de Segurança de Voo tem como objetivo assessorar o Comandante, Chefe, Diretor ou congênere, com a apresentação de um relatório contendo as condições observadas, a análise do risco, bem como as ações mitigadoras recomendadas. Uma das principais ferramentas da prevenção de ocorrências aeronáuticas, na qual são levantados os perigos referentes à atividade aérea, permitindo que os processos sejam monitorados, as condições latentes identificadas, as falhas ativas contidas e as defesas do sistema reforçadas. A VSV poderá ser realizada pelo Elo-SIPAER junto aos diversos setores da própria organização ou, por um Elo-SIPAER externo, sendo nesse último caso, precedida de uma adequada coordenação. A VSV deve ter a abrangência necessária e a profundidade adequada para identificar perigos, incluindo condições latentes e atos inseguros praticados. Durante a realização das VSV, deverá ser dada ênfase à qualidade dos PPAA das organizações vistoriadas e ao controle do cumprimento das recomendações de segurança de voo. A realização da VSV deve ter um enfoque “não punitivo”, mas sim de assessoramento à alta administração da organização. Realizada regularmente, em intervalos de um ano, cuja programação deverá estar contida no PPAA da organização. A equipe de vistoria de segurança de voo será composta por pessoal qualificado para a identificação de condições observadas que possam afetar a segurança de voo. O coordenador da equipe de vistoria será preferencialmente um profissional qualificado pelo SIPAER como ASV. O tamanho da equipe deverá ser proporcional ao setor vistoriado e deverá conter pessoal com especialização adequada ao tipo de atividade realizada no setor. Um médico/psicólogo deverá compor a equipe de VSV, sempre que necessário, visando a um melhor levantamento das condições ligadas aos aspectos médico e psicológico. As VSV deverão ser realizadas, no mínimo, uma vez por ano em cada setor da organização. A equipe vistoriadora é responsável por todas as atividades necessárias para a consecução da vistoria, a qual é realizada com a autorização do Comandante, Chefe, Diretor ou congênere da organização, e para quem serão endereçadas as condições observadase as ações mitigadoras. O CENIPA e os SERIPA poderão realizar VSV nas organizações da aviação civil, desde que seja solicitada pelo interessado. Relatório de Prevenção - RELPREV Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação de risco para a segurança de voo. Tem como objetivo prover informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações mitigadoras e adequadas frente a situações de risco para a segurança de voo. O RELPREV é uma ferramenta de reporte voluntário, utilizada no SIPAER. Pode ser preenchido por qualquer pessoa que identificar uma situação de risco ou que dela tiver conhecimento, encaminhando-o preferencialmente ao Elo-SIPAER da organização envolvida com a condição observada, ou colocando nos locais reservados para essa finalidade, e não há a necessidade da identificação do autor. O relator poderá utilizar a internet (e-mail), fax, telefone ou o formulário impresso de RELPREV para encaminhar seu reporte a um Elo-SIPAER. O seu encaminhamento não elimina a necessidade da adoção de outras providências. O relator do RELPREV poderá, no ato do preenchimento, identificar-se ou não. Ao se identificar, poderá fornecer um meio de contato para ser informado sobre o resultado da análise realizada pelo Elo- SIPAER, ou mesmo ser contatado para maiores esclarecimentos a respeito da situação de risco potencial que foi reportada. O RELPREV deve ser utilizado somente para relatar situações pertinentes à segurança de voo de uma organização, sendo proibido o seu uso para outros fins, como a denúncia de atos ilícitos e violações. Relatório Confidencial de Segurança de Voo – RCSV Documento formal que contém o relato e outras informações referentes à determinada circunstância que constitua, ou possa vir a constituir, risco à operação, com o objetivo de aprimorar a segurança de voo. O RCSV deverá ser utilizado nas seguintes circunstâncias: a) quando a organização envolvida na situação de risco em questão não possuir um Elo-SIPAER habilitado para gerenciar o Relato de Prevenção (RELPREV) na localidade; b) quando o funcionamento do Relato de Prevenção (RELPREV) da organização envolvida não for efetivo; c) quando a cultura da organização envolvida não estiver em consonância com os princípios que regem o SIPAER; e d) quando houver a preocupação em se preservar a identidade do relator. Qualquer pessoa que identificar uma situação de risco potencial, ou que dela tiver conhecimento, poderá enviar um RCSV ao CENIPA, cabendo a este a adoção das providências que cada caso requerer. O relator poderá utilizar as páginas eletrônicas do CENIPA, fax, telefone ou o próprio formulário impresso de RCSV, que é uma carta-resposta com porte-pago, para encaminhar seu reporte ao CENIPA. O seu encaminhamento não elimina a necessidade da adoção de outras providências. O RCSV baseia-se no conceito da “voluntariedade” e “não punibilidade”. O SIPAER assegura o anonimato do relator, porém o mesmo terá que se identificar, nos casos em que os eventos reportados se refiram à prevenção de acidentes aeronáuticos, sendo vedado o uso do RCSV para relatar fatos que constituam crime ou contravenção penal de qualquer natureza. Para que um RCSV seja aceito, todos os dados relativos à identificação do relator deverão ser preenchidos, sendo desconsiderados os relatórios que não contenham tais informações. Esse procedimento visa apenas à validação das informações contidas no reporte. O RCSV é aplicável à aviação militar e civil, nessa última aos setores público e privado, que estejam envolvidos direta ou indiretamente com a atividade aérea. A credibilidade do RCSV junto aos profissionais da aviação brasileira se baseia ainda na conformidade com os preceitos da ICAO ( International Civil Aviation Organization ) e ICASS ( International Confidential Aviation Safety Systems ). O formulário utilizado para o RCSV é uma carta-resposta com porte pago, previsto em legislação específica e disponibilizado nas páginas eletrônicas do CENIPA 2.3 Fases da Investigação de Acidentes Aeronáuticos (IAA) Processo conduzido por pessoal qualificado para determinar os fatos e as circunstâncias pertinentes a uma ocorrência de modo a estabelecer os fatores contribuintes ( humano, material e operacional ). O único objetivo da investigação é a prevenção de acidentes aeronáuticos, através da emissão de Recomendações de Segurança de Voo. O propósito desta atividade não é determinar culpa ou responsabilidade. Os trabalhos de investigação do CENIPA começam logo após o acidente, por meio da ação inicial, onde especialistas da Aeronáutica reúnem fotos e vídeos sobre a ocorrência, localizam os gravadores (“caixas-pretas”) de dados e de voz de cabine e estabelecem, preliminarmente, a dinâmica dos fatos (fase de coleta de informações). Ocorrendo um acidente aeronáutico envolvendo aeronave de empresa aérea regular, com vítimas fatais, os familiares das vítimas deverão ser notificados pelo proprietário ou operador da aeronave. Durante a fase de análise, os trabalhos da Comissão de Investigação transcorrem em quatro áreas principais: a infra-estrutura aeroportuária, a empresa área envolvida com a ocorrência, o projeto da aeronave e o órgão regulador e fiscalizador. 2.4 Relatório Preliminar (RP) e Relatório Final (RF) – Importância RELATÓRIO PRELIMINAR (RP) É o registro de natureza preliminar, que não se caracteriza como a conclusão oficial do SIPAER, no qual constam os elementos iniciais da investigação e as primeiras ações corretivas e ou mitigadoras, quando pertinentes. Possui grau de sigilo Reservado. O RP é composto, dentre outros, pelo histórico da ocorrência, laudos, pareceres técnicos e registros referentes às diversas áreas envolvidas no processo da investigação. Relatório Final (RF) É o documento formal com base nas informações factuais, nas pesquisas, nas análises e nos laudos técnicos oriundos do Relatório Preliminar que, depois de apreciados, permitem ao CENIPA reproduzir a dinâmica da ocorrência aeronáutica e a divulgar a conclusão oficial, visando, exclusivamente, à prevenção de novas ocorrências. Possui grau de sigilo ostensivo e não há prazo para o seu encerramento 2.5 Ocorrências após o acidente Muitos passageiros ainda não levam a sério as recomendações de segurança. Para comprovar, basta observar quantas pessoas prestam atenção às demonstrações antes do voo. Porém, mais do que uma pessoa simpática que está lá para oferecer conforto e satisfação pessoal, o comissário é um dos agentes de segurança de um voo e, por ter contato direto com o cliente, tem um papel fundamental. De acordo com a lei 7.183, que regula a função do aeronauta, o comissário é “o auxiliar do Comandante, encarregado do cumprimento das normas relativas à segurança e atendimento dos passageiros a bordo e da guarda de bagagens, documentos, valores e malas postais que lhe tenham sido confiados pelo Comandante”. Ou seja, sua função primordial é a segurança no voo. A segurança no voo começa no planejamento e passa por testes, aprovações e criação de novas tecnologias, mas é aplicada diretamente pelo trabalho do comissário, que transmite esses conhecimentos ao passageiro e cuida para que sejam executados por todos durante o voo. E isto não se restringe à demonstração das normas de segurança aos passageiros (a segurança preventiva), tarefa cumprida em todos os voos. O comissário também deve estar atento a qualquer irregularidade e orientar passageiros a procederem de maneira correta (a parte corretiva de seu trabalho). É bastante comum que passageiros não se interessem pelo tema da segurança, afinal de contas, desligar celulares ou mudar a posição da poltrona não é algo que lhes agrada. E, ainda, muitos não entendem o porquê dessas precauções. Por isso, o comissário deve ser insistente, mas com gentileza! Siga todasas suas atividades e esteja atento a qualquer irregularidade, esse é o seu papel! Por muitas vezes, a falta de entendimento da importância das normas de segurança acontece dentro da própria aviação. Nesses casos, a recomendação é a mesma para o caso dos passageiros: seguir fazendo nosso trabalho nos ajuda a fortalecer a imagem e o respeito às nossas atividades. A segurança é garantida quando o comissário de voo entende que ela depende diretamente de sua postura e cuidado. Tenha isso como um norte e assegure-se de que todos respeitarão as normas de segurança e seu trabalho. Poderá chegar o dia em que uma eventualidade aconteça. Neste momento a tendência natural é de que o pânico se instale, e se instalará. Todos ao seu redor ficarão esperando de você as orientações sobre as medidas que deverão ser tomadas. Portanto estar bem preparado e saber o que fazer, e como fazer, será fundamental para manter o controle da situação. Em caso de acidente, a guarda da aeronave ou de seus destroços, objetivando preservar os indícios e evidências, são responsabilidade do proprietário ou operador da aeronave. O resultado do seu trabalho será extremamente importante para o processo de investigação, pois ele será a base para que a Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico (CIAA) realize a investigação. Um conjunto de medidas preliminares devem ser adotadas, de acordo com técnicas específicas e por pessoal habilitado, no local do acidente aeronáutico, visando a preservação de indícios, a desinterdição da pista e o levantamento inicial de danos causados a terceiros e de outros dados necessários ao processo de investigação. Em caso de acidente, a principal preocupação é prestar socorro aos sobreviventes e dar proteção à propriedade. Todos os meios e pessoas disponíveis devem ser empregados. Cuidadosas medidas de segurança devem ser adotadas durante o socorro. Os vapores do combustível, o óleo hidráulico e as cargas inflamáveis podem pegar fogo. Em consequência de faíscas provocadas pelo movimento da fiação enquanto a bateria estiver ligada, do atrito das partes metálicas ou áreas aquecidas. Deve-se evitar movimentar desnecessariamente os destroços. De imediato, deve-se providenciar a remoção dos feridos, dentro do possível, na ordem de prioridade: primeiro os mais graves e depois os que apresentem ferimentos leves. Os cadáveres não devem ser movimentados. 2.5.1 Conservação dos indícios – Importância. Responsabilidade do comissário de vôo Comunicar o acidente pelo meio mais rápido possível, preferencialmente a um órgão militar, autoridade aeronáutica, caso não exista próximo ao acidente, e a comunicação deverá ser feita a uma autoridade pública. Os bombeiros, a polícia, a assistência médica e as autoridades competentes, devem ser de imediato acionados, de acordo com a regulamentação em vigor. Caso as circunstancias o permitam, devem ser anotadas as posições e os dados de cada pessoa envolvida no acidente. Dentro ou fora da aeronave: local na cabine, número do assento, uso do cinto de segurança, a distância em relação a aeronave, etc. A preservação dos dados e indícios é de total importância para a investigação. Deve-se fotografar os destroços e levantar os dados para o croqui, distância das partes, direção e ângulo de impacto, sinais importantes de colisão e fogo, vestígios de tinta, presença de galhos, etc. Na presença de pessoal especializado e dos bombeiros, deve-se colher amostras de combustível dos tanques e do filtro. A área deve ser isolada e o movimento de pessoas deve ser controlado e restringido ao máximo. A legislação em vigor determina que o proprietário e/ou operador são responsáveis pelos destroços. A guarda dos mesmos, até a liberação pela autoridade aeronáutica competente, é obrigatória e corre por conta dos responsáveis citados. Para preservar as evidências – marcas de fogo, impactos no solo, etc – é necessária a ação imediata da equipe de investigação. Caso seja possível, deve-se cobrir as evidências, para protegê-las da chuva e de outros fatores. Deve-se providenciar o levantamento das testemunhas, com a indicação de nome, endereço e local de onde observaram o acidente. Posteriormente, deve-se realizar uma entrevista detalhada com anotações escritas. O livro de bordo, as cadernetas e toda a documentação existente na aeronave devem ser recolhidos e examinados. 2.5.2 Entrevistas com a CIAA – Importância Entrevista é uma técnica de levantamento de dados por intermédio de pessoas envolvidas, direta ou indiretamente, no acidente/incidente aeronáutico, para obter o máximo de dados úteis para a produção do Relatório Final. Esta técnica envolve a interação de duas personalidades: a testemunha (fonte) e o entrevistador (investigador do SIPAER). As declarações devem ser tomadas tão cedo quanto possível depois do acidente, podem ser sempre ampliadas depois, se necessário, mas as primeiras declarações são geralmente as mais exatas (os eventos ainda estão frescos na memória e os processos de interpretação tiveram menos tempo para operar). A experiência desenvolvida nas várias investigações de incidente/acidentes aeronáuticos tem demonstrado a necessidade de se estar alerta para a veracidade das informações colhidas. A entrevista, neste contexto, é uma ferramenta valiosa para complementar as outras opções de elucidação dos fatores contribuintes de um acidente/incidente aeronáutico. Porém, quando a entrevista é o principal meio de coleta de dados, há que se tomar inúmeras precauções para não se montar um quadro falso do incidente/acidente aeronáutico, baseado em declarações forjadas por pseudo-testemunhas ou pretensos colaboradores. São estas razões que enfatizam a necessidade de uma visão ampla da ocorrência e um preparo específico nas técnicas de entrevistas, como forma de minorar as possíveis deturpações e valorizar sobremaneira sua contribuição ao Relatório Final de uma ocorrência, para a prevenção de acidentes/incidentes aeronáuticos. 2.5.3 Suspensão do Certificado de Capacidade Física (CCF) do comissário de vôo – Importância Após um acidente aeronáutico ou incidente grave, o CMA - Certificado Médico Aeronáutico de todo tripulante perde a validade, devendo ser submetido a novo exame de saúde – Inspeção após Acidente Aéreo – conforme estabelece a RBAC 67. O piloto envolvido em acidente aeronáutico terá sua habilitação técnica ( CHT ) relacionadas à ocorrência também suspensa a partir da data do evento, e deverá realizar o treinamento periódico constante do programa estabelecido pelo RBAC 21 ou pelo RBAC 135 fins recuperar a proficiência na habilitação técnica suspensa e ser aprovado em exame de proficiência em simulador e/ou em voo, por um INSPAC ou examinador credenciado, devidamente habilitado e qualificado, desde que não tenha sido o próprio a prover a instrução de voo para a revogação da suspensão. 2.6 Responsabilidades com relação à prevenção de acidentes A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os profissionais da Aviação Civil a atuarem em prol da prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo. Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais seguros na Aviação Civil Brasileira. 2.6.1 Responsabilidades segundo o Art. 87 do Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA) Art. 88. Toda pessoa que tiver conhecimento de qualquer acidente de aviação ou da existência de restos ou despojos de aeronave tem o dever de comunicá-lo à autoridade pública mais próxima e pelo meio mais rápido. 2.6.2 Responsabilidade do operador com relação ao Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) Nas empresas de aviação e nas entidadescivis envolvidas com operação, fabricação, manutenção ou circulação de aeronaves, bem como com as atividades de apoio e infraestrutura aeronáutica, deverá existir um setor destinado exclusivamente ao trato dos assuntos da segurança de voo, constante da sua estrutura organizacional. Este setor deverá ser chefiado por elemento credenciado pelo CENIPA que será denominado como: ASV – Agente de Segurança de Voo, com funções específicas de prevenção e investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos. REFERÊNCIAS BRASIL. Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Dispõe sobre o Código Brasileiro de Aeronáutica. _______. Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982. Dispõe sobre o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. _______. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. MCA 3-6. Manual de Investigação do SIPAER. Brasília, 2011. _______. MCA 3-1. Glossário do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Brasília, 2013. _______. Departamento de Controle do Espaço Aéreo. ICA 63-7. Atribuições dos Órgãos do SISCEAB após a Ocorrência de Acidente Aeronáutico ou Incidente Aeronáutico Grave. Rio de Janeiro, 2010.
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