Caso clínico: vulvovaginites

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Ginecologia – Saúde da Mulher I: Caso Clínico I 23/02/2018 – M5
Professora Lenita
VULVOVAGINITES
Introdução
· Vulvoviginites = leucorreia = corrimento vaginal. 
· Existem 3 infecções principais do epitélio escamoso, que são: candidíase, vaginose bacteriana e a tricomoníase (é a única considerada uma IST). 
· As infecções do epitélio glandular são as cervicites. Quando essa infecção ultrapassa o orifício interno, se transforma em uma DIP (doença inflamatória pélvica)
· O epitélio glandular, após a produção inicial de hormônios, se exterioriza. É um epitélio frágil e não aguenta o pH ácido da vagina e assim, a partir disso, sofre uma metaplasia escamosa (fisiológico). No exame especular, observa-se uma mancha vermelha chamada de mácula rubra. 
· É importante se observar a JEC porque é exatamente nesta área de metaplasia escamosa, onde está ocorrendo multiplicação celular e onde há células jovens, que é o local de ataque do vírus HPV. 
· Uma ejaculação próxima da vulva pode levar à gravidez. 
· CC1
Cristina, 28 nos, procurou atendimento na UBS de seu bairro relatando corrimento vaginal abundante, claro, sem odor ou prurido. Relata que essa queixa a incomoda desde a menarca. Ao exame, observou-se conteúdo vaginal aumentado, claro; colo com extensa mácula rubra periorificial, sem alterações.
1) Como se define o sintoma corrimento vaginal?
É uma secreção, com aspecto variado, emitido pela vagina que se exterioriza pelo introito vaginal – exceto menstruação.
2) Quais informações devem ser obtidas na anamnese para a caracterização e investigação desse sintoma?
	CARACTERIZAÇÃO
	INVESTIGAÇÃO
	Cor
	Prurido/ardência
	Consistência
	Sintomas urinários
	Odor
	Dispareunia (dor durante a relação sexual)
	Relação com o ciclo menstrual
	Atividade sexual
OBS: sinusorragia – sangramento durante a relação sexual. 
3) Que informações devem ser obtidas no exame físico para caracterização e investigação desse sintoma?
· Dor à palpação de hipogástrio; 
· Lesões vulvares (hiperemia, lesões por coçadura, bolhas);
· Hiperemia das paredes vaginais;
· Característica do conteúdo vaginal: cor, odor, consistência;
· Característica do colo uterino: hiperemia, friabilidade (sangra facilmente), sensibilidade;
· Dor à mobilização de útero e anexos.
4) Após a propedêutica adequada o diagnóstico foi de corrimento vaginal fisiológico. Quais as características deste tipo de corrimento?
Conteúdo vaginal claro, com consistência variável no decorrer do ciclo menstrual:
· Mais intenso a partir do 8 dia;
· Pico em torno do 12 e 14 dia (periovulatório – “clara de ovo”) – pico de estrogênio 
· Segunda fase do ciclo menstrual (corrimento mais espesso) – pico de progesterona
· Pré-menstruo (corrimento mais fluido – secreção endometrial)
Não apresenta sintomas associados (prurido, dor pélvica, dispareunia...).
5) Qual a conduta?
Orientação e explicação de que este tipo de corrimento é fisiológico. 
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO
· Secreções vulvares: glândulas de Bartholin, glândulas de Skene e glândulas sebáceas
· Conteúdo de origem vaginal: transudato da parede vaginal, células vaginais descamadas, microrganismos saprófitas (Lactobacillus acidophilus > 80%/ 20%: aeróbicos e anaeróbicos) – o epitélio vai se renovando.
OBS.: O Lactobacillus acidophilus pega o glicogênio de uma célula que está escamando e o transforma em ácido lático e peróxido de hidrogênio, deixando o ambiente vaginal ácido. 
· Conteúdo de origem cervical: muco cervical, células cervicais descamadas
· Conteúdo de origem endometrial: secreção endometrial, células endometriais descamadas
A vagina não é um ambiente estéril. Porém, o pH ácido faz com que todo esse microambiente se mantenha em equilibro. Quando esse pH é desequilibrado, pode-se iniciar uma infecção – vaginose bacteriana, por exemplo. No caso de ingestão de antibiótico, há morte de parte da flora vaginal – oportunidade para manifestação de candidíase. 
MECANISMOS DE DEFESA VAGINAL
· Barreira física: epitélio escamoso estratificado
· Barreira química e imunológica: pH ácido e anticorpos IgA inespecíficos e IgG específicos
· Microbiota saprófita: acúmulo de lactobacilos
· Mecanismo de competição
· Acidificação do meio
· CC2
Marlene, 32 anos, queixa-se de corrimento vaginal amarelado, com odor desagradável, que piora durante a menstruação e o coito. Nega prurido ou outros sintomas vulvares ou vaginais; nega dor pélvica, dispareunia ou alterações urinárias. Nega doenças atuais ou pregressas e uso de medicamentos. Tem um único parceiro sexual há 10 anos; faz uso de anticoncepcional oral como método contraceptivo, não utilizando preservativo nas relações sexuais. Exame físico: conteúdo vaginal aumentado acinzentado, fluido; colo e paredes sem alterações.
6) Quais são as hipóteses diagnósticas após a realização da anamnese e do exame físico? 
Vaginose bacteriana – primeira hipótese. 
ASPECTOS CLÍNICOS
· Secreção vaginal acinzentada de odor desagradável
· Piora após o coito e com o fluxo menstrual (alcalinização do meio – ambiente vaginal): o sêmen é básico e a vagina ácida. Esse conteúdo dentro da vagina junto ao sêmen, libera aminas voláteis (putrecina/cadaverina), dando o odor de “peixe podre”. O sangue também é básico
· Assintomática 50% dos casos
DIAGNÓSTICO
Pega-se uma lâmina, uma espátula e colhe-se a secreção da paciente. Nessa lâmina, são colocadas substâncias básicas para observar se libera cheiro: KOH – mesmo papel do sêmen e do sangue menstrual. 
· Critérios de Amsel: presença de 3 dos 4 critérios define o diagnóstico
· Corrimento acinzentado ou branco acinzentado, homogêneo, fino
· pH vaginal > 4,5
· Teste de aminas positivo (“Whiff test”)/ tricomoníase: positivo ou não/ candidíase: sempre negativo
· Presença de “clue cells”ou células guias/células alvo (célula descamada vaginal normal entupida, aderida de bactérias) na avaliação da secreção vaginal por microscopia a fresco
7) Qual a propedêutica adequada ao caso?
8) A conclusão diagnóstica foi vaginose bacteriana. Explique o que é vaginose e como, possivelmente, se chegou a esse diagnóstico.
É uma alteração da microbiota vaginal – não é um processo infeccioso. É uma síndrome clinica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por crescimento excessivo de organismos anaeróbicos facultativos, com proliferação de uma flora mista. Só é tratada em determinados casos específicos e se a paciente tem queixas. 
OBS: a professora disse vai considerar pH, teste da lâmina (positivo ou negativo) e como é a lâmina fresca para fechar o diagnóstico. 
9) Qual a conduta adequada ao caso?
Tratamento com metronidazol – comprimido ou vaginal (um ou outro). 
Três meses depois, Marlene comparece à UBS, assintomática, para realizar coleta de colpocitologia oncótica (“preventivo”). Ao exame percebe-se conteúdo vaginal moderado, com odor desagradável; colo uterino e paredes vaginais sem alterações, semelhante ao quadro anteriormente apresentado.
10) Qual a conduta?
Nenhuma, pois a paciente encontra-se assintomática.
No final da consulta, Marlene relata que está com atraso menstrual (DUM há 45 dias), fez teste de farmácia e foi positivo. Acha que está grávida.
11) Essa informação influencia na conduta traçada no item anterior? 
Na gravidez se faz o tratamento obrigatoriamente com metronidazol ou clindamicina. 
O tratamento deve ser recomendado para mulheres assintomáticas, grávidas, na presença de comorbidades, ou com potencial risco de complicações (previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital).
· CC3
Priscila, 27 anos, refere prurido vulvar há 5 dias, que se intensificou nas ultimas 24 horas. Corrimento vaginal concomitante, esbranquiçado e grumoso. Iniciou tratamento para sinusite com amoxacilina-clavulanato há 15 dias. Nega dor pélvica, dispaurenia, alterações urinárias, doenças atuais ou pregressas e uso de medicamentos. Tem um único parceiro sexual há 3 meses; faz uso de anticoncepcional oralcomo método contraceptivo e utiliza preservativo de forma adequada em todas as relações sexuais. Exame físico: vulva hiperemiada e edemaciada com diversas escarificações por coçadura; conteúdo vaginal aumentado brancacente, grumoso; colo e paredes vaginais hiperemiadas. 
12) Qual é a principal hipótese diagnóstica? 
Candidíase/vulvovaginite fúngica.
ASPECTOS CLÍNICOS
· Corrimento vaginal branco, grumoso e inodoro
· Teste das aminas: negativo
· Disúria externa: ardência causada pela urina
· Hiperemia vaginal
· Edema de vulva
· Prurido intenso
13) Quais são as etapas necessárias para a confirmação diagnóstica? O que se espera encontrar em cada uma delas?
· pH < 4,5
· Teste das aminas negativo
· Microscopia: leucócitos abundantes, presença de hifas e esporos 
14) Qual a conduta? 
Miconazol creme por 7 dias (primeira opção) ou nistatina creme 14 dias. Fluconazol 150 mg dose única.