Analgésicos opióides - Farmacologia

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Analgésicos opioides 
- Qualquer fármaco que seja um analgésico possui atuação no 
processo doloroso. Os opioides são derivados do opio, usados 
desde o inicio da humanidade, entretanto, só em 1906 foi isolada a 
morfina do ópio. Só então houve avanço dos analgesicos opioides. 
- São normalmente reservados para dores de moderada a grande 
intensidade, enquanto que os AINES são usados em dores leves a 
moderadas. 
- Os opiodes não têm propriedade anti-inflamatoria e antipirética 
- Morfina é a grande representante, como se fosse o AAS para os 
AINES 
* DOR 
- Aguda e crônica: IAM, é uma dor aguda de grande intensidade e 
se inicia de uma hora para outra. Já a crônica tem tempo de duração 
maior que 3 meses 
- Periférica e visceral: Periférica seria a de tendões, musculatura, de 
estruturas superficiais. Visceral seria a dor profunda, originada de 
vísceras, IAM. 
* AINES, além da propriedade analgésica, também são antipireticos 
e anti-inflamatórios. 
- Morfina tem possibilidade de causar dependência, o que pode 
limitar seu uso. Temos uma característica na atualidade que difere 
o uso de opioides nos EUA e no Brasil. Nos EUA, existe uma grande 
preocupação com os opioides, pois lá tem-se um uso expressivo e, 
por isso, uma grande preocupação. Já no BR, tem-se uma 
subutilização, deixando de tratar as dores de grande intensidade. O 
problema de dependência existe, mas dificilmente um paciente que 
necessite do uso como analgésico se tornará dependente. 
Portanto, não há motivos para temer seu uso por causa de 
possibilidade de dependencia, pois está ligada ao fármaco, mas 
também ao usuário e ao contexto que ele usa. Não devemos temer 
seu uso por causa da possibilidade de dependência. 
- Outra coisa que impacta o uso: uso excessivo de opiodes em 
detrimento de pacientes por profissionais de saúde que trabalham 
em centro cirúrgicos e em UTI, os quais possuem acesso a esses 
medicamentos (uso abusivo por profissionais, sendo que esses 
medicamento estavam sendo retirados do paciente). Principais 
alegações: estresse excessivo e pressões de trabalho excessivas nos 
ambientes em que trabalham e o contato frequente com a morte, 
algo que não é agradável. Ligação com paciente que ficam mais 
tempo internados e que, ao longo do decorrer da doença, acabam 
morrendo. 
* Vias inibitórias descendentes 
- Se tivermos um processo lesivo, teremos condução desse 
estimulo dolorosos até níveis centrais e temos vias inibitórias 
descendentes que se originam da região periaquedutal do 
mesencéfalo e exercem um papel de freio no processo doloroso. Os 
opioides possuem um papel tanto no bloqueio do processo 
ascendente de dor (transmissão do estímulo doloroso) e também 
tem papel potencializador das vias inibitorias descendentes da dor 
- Participação especial da serotonina e noradrenalina: Por isso que 
antidepressivos que atuam na inibição da recaptação de 
serotonina ou de NOR atuam em processos dolorosos, pois 
potencializam essas vias inibitórias descendentes. 
- AINES tem ação periférica e analgésicos opioides tem ação mais 
central 
* Analgesia dos opioides: 
- Morfina é um medicamento muito importante nos processos de 
alivio da dor 
- A morfina, além do componente de dor física, ela alivia o 
sofrimento alterando o componente emocional envolvido na 
experiência dolorosa (Ex.: dor súbita do IAM). Nesse momento, 
ocorre descarga adrenérgica e que gera a sensação de que algo pior 
pode ocorrer e é nesse componente emocional onde os analgésicos 
opioides fortes (principalmente a morfina) atuam. Quando a pessoa 
passa por uma dor intensa e usa opioide forte, a pessoa responde 
que ainda dói, mas que está suportavel, não apenas dor e 
sofrimento físico, mas também da alteração emocional que a dor 
causa. 
- A condução do estímulo doloroso é bloqueada pelos opioides e 
também atuam no sistema límbico, deixando a pessoa mais 
tranquila ao sistema doloroso 
* Opioides endógenos: Alguns fatores desencadeiam a liberação de 
opioides, como o exercício físico e acupuntura. Estão distribuídos 
difusamente nas várias áreas do SNC e participam de um processo 
de analgesia natural 
- Encefalinas 
- Endorfinas 
- Dinorfinas 
* Receptores opioides 
Mu, Kappa, Delta --> têm importância clínica, em que o opioide se 
liga e desencadeia os efeitos. O efeito comum a todos esses 
receptores é a analgesia. 
- Mu1: analgesia a nível encefálico, causa miose extrema (miose 
puntiforme -> característica do opioide), euforia, sensação 
agradável de relaxamento, analgesia supramedular. Essas 
caracteristicas podem variar de indivíduo para indivíduo. 
- Mu2: bloqueio de impulsos em nível de medula, depressão 
respiratória (principal causa de morte por overdose, pois causa 
depressão de centro respiratório: torpor --> coma --> morte), 
redução do trânsito intestinal, em que os paciente têm frequente 
queixa de constipação intestinal (principal efeito adverso), pois 
deprime o reflexo da defecação e diminui o peristaltismo intestinal, 
sendo uma queixa tão frequente que se recomenda melhora nos 
alimentos e consumo de alimento laxativos (laranja, mamão) e até 
mesmo há a necessidade de se receitar anticonstipantes. 
- Kappa 1: disforia (oposto de euforia, uma sensação desagradável, 
que pode evitar a dependência), analgesia 
- Kappa2: efeitos desconhecidos 
- Kappa3: analgesia supramedular e sedação 
- Delta: analgesia medular e supramedular 
* Concentração dos receptores Mu: hipotálamo, região 
periaquedutal, corno dorsal da medula espinhal,... 
 
• Classificação dos opioides (utilizados para dor forte a 
moderada) 
* Opioides fracos: atuam mais intensamente que os AINES mas 
menos intensos que os opioides fortes (morfinas), intensidade 
inferior de atuação e de efeito. Associados a menor dependência 
que a morfina. Podem ser prescritos (prescrição extrahospitalar) 
com receituario branco especial, que não exige solicitação especial, 
qualquer medico com registro no CRM pode prescrever, em que 
uma das vias é retida na farmácia e outra fica com o paciente. 
Morfina é prescrita com receituário amarelo, que deve ser 
requisitado na secretaria municipal de saúde 
- Exs.: codeina, tramadol 
* Opioide fortes: atuam mais intensamente na dor e tem potencial 
maior de dependencia, exigindo receituário A (amarelo). Se 
determinado profissional de saúde faz parte do corpo clinico, ele 
tem acesso ao receituário pelo hospital, a necessidade do 
receituário A se dá em nível extra hospitalar. Ex.: morfina, 
metadona e fentanil. 
- Oxicodona (opioide forte mas com menor grau de dependência) 
pode ser prescrita com receituário branco especial 
- Morfina: atua em processos dolorosos de grande intensidade 
(dores viscerais, como IAM, dor do câncer, dor de queimadura, 
politraumatizado . Em situações de dor de grande intensidade, sem 
atuação dos analgésicos mais brandos). No Brasil, estatísticas 
mostram que a dor é subtratada, com subutilização de opioides 
fortes, sendo que o paciente não esta tendo sua dor forte tratada. 
Atua em receptores Mu, é agonista de receptores Mu, há a 
necessidade de receituário especial A, mas pode ser prescrito por 
qualquer medico do corpo hospitalar. 
.Pode ser usada por via peridural, via intravenosa, via oral, via 
intramuscular, via subcutânea. Por via oral, tem intenso 
metabolismo de primeira passagem, sendo que sua concentração 
sérica cai por conta disso, diminuindo a biodisponibilidade (apenas 
25%), mas que é consertado com a dose, superando ou 
compensado as perdas no metabolismo de primeira passagem. Via 
venosa é indicada para quadro agudo de muita dor. Efeitos mais 
intensos por via parenteral. 
- Codeína: é um opioide fraco, podendo ser prescrita com 
receituário branco. Parte da codeina (10%) se transforma em 
morfina, sendo que quando é prescrita, é como se houvesse uma 
pequena proporção de morfina. Necessidade de metabolismo 
pela enzima CYP2D6 docitocromo P450 para haver conversão em 
morfina 
.Pessoas que tomam codeina e não tem efeito: efeito de 
polimorfismo em que ela não tem concentrações adequadas dessa 
enzima (CYP2D6), diminuindo a conversão de codeina a morfina ou 
ela ocorre em nível muito baixo, tornando-a ineficaz. O efeito 
analgesico da codeina é inteiramente mediado pela conversão de 
10% a morfina. Como a concentração de conversão é pequena, os 
efeitos não são tão fortes quando os da morfina, sendo por isso 
considerada um opioide fraco. 
.Há associações fixas de codeina + paracetamol, com a finalidade 
de potencializar o efeito, tendo 2 fármacos analgésicos com 
mecanismos de ação diferentes. É opção para dores de maior 
intensidade. 
.É antitussigeno – deprime o reflexo da tosse (tosse seca, 
inflamatoria após a resolução da infecção, mas não para tosse de 
infecção, pois é importante que o patógeno seja expelido) 
- Tramadol: opioide fraco, com fraca atuação em receptores Mu, 
mas inibe a recaptação de NOR e 5-HT. As vias de inibição 
descendentes tem atuação dessas duas substâncias. Logo, aumenta 
a concentração esses neurotrasmissores. Pode ser utilizado por via 
oral, intramuscular e intravenosa. Pode haver somação de efeitos 
de antidepressivos que atuam na recaptação de NOR ou de 5-HT, 
logo, pode ocorrer interação com antidepressivos. 
.Usada em dores leves a moderadas (principalmente moderada) 
- Oxicodona: VO, fica reservada para dores refratarias. É utilizada 
por aquele paciente que iniciou o tratamento da dor com codeina 
ou tramadol e não obteve efeito satisfatório. Maior custo 
- Metadona: tambem é uma opção para dor refrataria a codeina e 
tramadol. É mais barata, utilizada via oral, mas exige um receituário 
A. 
- Fentanil: opioide forte. Alguns artistas estadunidenses tem como 
causa de morte o uso abusivo de fentanil, pois gera dependencia. 
Uso principal em procedimento eu causam muita dor, sendo usada 
na anestesia geral em procedimentos que necessitam de intensa 
anestesia durante (pré-operatório) e no pós cirurgia. Usada em via 
venosa ou epidural. 
* Mecanismo de ação dos opioides em geral (principalmente 
morfina) 
- A morfina se liga ao receptor acoplado a ptn G (G inibitória), que 
reduz geração de AMPc, com menor entrada de cálcio, bloqueando 
o potencial de estímulo celular e o estímulo nervoso; uma outra 
consequência é a abertura de canais de K+ e aumento do efluxo 
desse íon. Assim, ocorre hiperpolarização da célula. Efeito final: 
bloqueio da condução do estimulo doloroso 
- Efeito Pré-sinaptico: reduz influxo de calcio 
- Efeito Pós-sinaptico: aumenta efluxo de K+ 
- Resultado: hiperpolarização da célula e menor condução de 
impulso doloroso. 
* Antagonista opioide: Naloxona 
- tratamento de toxicidade aguda (overdose), reverte a depressão 
respiratória. Morfina é usada como um dos fármacos na pena de 
morte por alguns estados dos EUA 
* Efeitos 
- Supressão da dor, efeito analgésico (receptores, kappa, delta, Mu) 
- Sonolência e menor alerta mental, sedação 
- Depressão respiratória 
- Menor demanda de O2 pelo miocárdio --> vantagem no infarto. 
- Aumenta liberação de histamina, que possui um efeito 
vasodilatador, diminuindo a pré-carga e, consequentemente, o 
trabalho cardíaco 
- Efeito anti-tussígeno 
- Diminui a peristalse e do reflexo da defecação, com maior 
absorção de líquidos, resultando no ressecamento das fezes, que 
contribui ainda mais para a constipação 
- Acúmulo de liquidos e eletrolitos na luz intestinal 
- Reduz secreção gástrica, podendo ser usados em pacientes que 
tem gastrite e úlcera 
- Euforia: sensação de serenidade, de esquecer os problemas, reduz 
ansiedade 
- Constrição das pupilas, miose (overdose de cocaina leva à 
midriase) 
- Estimulação da zona de deflagração quimiorreceptora, gerando 
náusea (associar substancia anti-emética, anti-nauseante). 
- Aumento do tônus do m. liso intestinal, aumentando o efeito da 
constipação intestinal 
-Aumento do tônus de esfíncter de ODDI (nas vias biliares, sem 
muita reflexão clinica), aumento da pressão biliar. Em pacientes 
com colecistite aguda ou obstrução biliar não é o melhor farmaco. 
- Aumento do tônus do m. detrusor da bexiga, sem muita 
repercussão clínica. O m. detrusor tem tônus parassimpático 
(aumenta peristalse e expulsa a urina da bexiga) e simpatico (relaxa 
e enche bexiga). O opioide aumenta o tonus e atrapalha o 
esvaziamento vesical. 
* Usos terapêuticos 
- Dor de forte intensidade: morfina, oxicodona e metadona. 
- Dor leve à moderada: Codeina, tramadol (em associação com 
paracetamol, em associações fixas) 
- Supressão da tosse: codeína 
- Tratamento sintomático de diarreia aguda: (Loperamida) imosec 
é usado em tratamento de diarreia não infecciosa, utilizado para 
diminuir o trânsito intestinal 
- Complemento anestésico (junto do procedimento anestesico de 
procedimentos cirúrgicos que envolvem dor intensa): fentanil ou 
remifentanil 
- Dispneia: Morfina → insuficiência ventricular esquerda → edema 
pulmonar. Isso ocorre porque o coração perdeu o poder contrátil, 
havendo acúmulo retrógrado de sangue, que fica em estase e 
aumenta a pressão pulmonar, assim, ocorre inundação dos alvéolos 
(edema pulmonar agudo, a pessoa afoga nas próprias secreções). 
Uma das medidas para socorrer o paciente é o uso da morfina, 
apesar de causar depressão respiratória (só causa essa depessão 
em doses altas, não terapeuticas). Em pessoas com edema agudo 
de pulmão, ocorre hiperativação simpatica, que é um estimulo 
adrenérgico prejudicial nesse processo, pois ocorrerá taquicardia, 
vasoconstrição e maior elevação de pressão. Com a administração 
da morfina, ocorre um aumento da sedação no indivíduo, que ficará 
mais tranquilo, além disso, a morfina estimula a liberação de 
histamina, que tem efeito vasodilatador, diminuindo a pré-carga 
pela diminuição da RVP, diminuindo o trabalho cardíaco. O efeito 
de depressão respiratória não é muito considerado nesse caso 
- Depressão respiratória: ocorre em doses maiores, não em doses 
terapêuticas 
- Tolerância, com usos de doses cada vez maiores para se ter o 
mesmo efeito 
- Constipação: efeito mais frequente, uso de anticonstipantes 
- Confusão (idosos): Com a retirada do opióide a pessoa volta ao 
normal 
- Interações medicamentosas com inibidores do SNC. 
- Estimulação do SNC (estimulo de áreas relacionadas ao reflexo do 
vômito) – náuseas e vômitos 
 . Todos os opioides podem levar à depressão de SNC, mas isso 
depende da dose, sendo que o tramadol teria um efeito depressor 
menos intenso que a morfina. 
- Depressão respiratória é bem menos provável com tramadol que 
com morfina 
* Dependência – responsável: receptores Mu – depende do meio 
ambiente, substancia, indivíduo e do contexto em que está usando. 
Dificilmente o paciente que usa em contexto medico desenvolverá 
dependência. 
- Fatores genéticos, biológicos e psicodinâmicos 
.Genéticos: redução da expressão dos genes que codificam 
receptores D2 
.Biológicos: ativação de vias de recompensa 
.Psicodimâmicos: substância como fator para a estruturação do 
ego, a pessoa utiliza em relação a alguma fragilidade.