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Linha de cuidado
	- Desafios: lacunas assistenciais, financiamento publico ineficiente, incoerência entre a oferta de serviços e as necessidades de atenção da população, entre outros.
	- Rede de atenção à saúde: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.
	- A APS é o centro de comunicação da rede pois é centrada nas necessidades em saúde da população, responsável pela atenção integral e continua, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. 
	- Linha de cuidado é o itinerário que o paciente faz dentro de uma rede organizada de saúde; definem as ações e os serviços que devem ser desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede e nos sistemas de apoio; expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos aos usuários de acordo com as suas necessidades; funcionam como instrumento de trabalho da gestão e assistência. 
	- Linha do cuidado na assistencia: serve de guia ou roteiro para orientar o profissional de saúde sobre os procedimentos mais efetivos no controle/tratamento da doença e os respectivos pontos de atenção corresponsáveis no processo assistencial.
	* Vantagem dos protocolos = maior segurança aos usuários e profissionais, redução da variabilidade de ações de cuidado, melhora na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão assistencial, facilidade para a incorporação de novas tecnologias, inovação do cuidado, uso mais racional dos recursos disponíveis e maior transparência e controle dos custos. Ainda como vantagens, protocolos facilitam o desenvolvimento de indicadores de processo e de resultados, a disseminação de conhecimento, a comunicação profissional e a coordenação do cuidado.
	- O papel dos hospitais dentro da lógica da RAS é a resolução das condições agudas ou dos momentos de agudização destas; a atenção hospitalar deve ser humana, de qualidade, eficiente e ter atuação em rede.
SAE
	- A SAE é um conjunto de ações, uma sequencia de passos e um conjunto de elementos; formada por plano de cuidados, protocolos, padronização do procedimento e processo de enfermagem.
	- O processo de enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
	1) coleta de dados (ou histórico de enfermagem) = anamnese + exame físico.
	2) diagnóstico de enfermagem = identificação das necessidades básicas do ser humano que precisam de atendimento e na determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.
	3) planejamento de enfermagem = estabelecimentos de metas para a assistência (ser claro e conciso, centrado no paciente, relacionado ao titulo do diagnostico, ser alcançável, conter limite de tempo e ser mensurável.
	* PLANO DE CUIDADOS = é o roteiro diário que coordena a ação da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano.
	4) implementação = fazer, ajudar, orientar, supervisionar e encaminhar; determinação global da assistência que o ser humano deve receber diante do diagnóstico estabelecido.
	* EVOLUÇÃO = é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional.
	5) avaliação = é a avaliação dos resultados obtidos após a realização das intervenções definidas durante o planejamento de enfermagem.
	6) prognóstico = é a estimativa da capacidade do ser humano em atender as suas necessidades básicas após a implementação do plano assistencial e a luz dos dados fornecidos pela evolução de enfermagem.
	- POR QUE SISTEMATIZAR A ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM? R: Permite utilizar o conhecimento e habilidade de forma organizada e orientada, viabiliza a comunicação do enfermeiro com outros profissionais e colegas de todas as especialidades, essencial da provisão de um cuidado abrangente e de qualidade para o paciente, é um importante avanço na busca de maior autonomia profissional e vem desmistificando a ideia de que a pratica de enfermagem é baseada apenas na realização das prescrições médicas.
	- PRINCIPAIS OBSTACULOS RELATADOS PELOS PROFISSIONAIS: acumulo de funções que dele são esperadas e o tempo que o processo requer para ser realizado, exige base de conhecimentos científicos e biológicos, falta de treinamento, etc.
- RESUMO DAS PRINCIPAIS TEORIAS DE ENFERAGEM
	* Nightingale – teoria ambientalista 1860 – meta de facilitar os processos reparativos do corpo por manipulação do ambiente do cliente – o enfermeiro manipula o ambiente do cliente para regular o nível adequado de ruídos, nutrição, higiene, iluminação, conforto, socialização e esperança; dividida em 3 pilares (ambiente social, ambiente psicológico e ambiente físico) 
	* Orem – teoria do autocuidado 1971 – meta de cuidar e ajudar o cliente a alcançar o autocuidado total – os cuidados de enfermagem são necessários quando o cliente é incapaz de atender suas necessidades biológicas, psicológicas, de desenvolvimento ou sociais; no déficit de autocuidados a enfermeira intervém com os sistemas de autocuidados totalmente compensatórios, parcialmente compensatórios ou de apoio-educação.
	* Wanda de Aguiar Horta – teoria das necessidades humanas básicas - o problema é causado por um desequilíbrio pelo não atendimento das necessidades humanas básicas; o processo de enfermagem segundo Horta é dividido em histórico, diagnostico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados, evolução e prognostico.
Nanda/NIC/NOC
	- Nanda: segue a teoria dos padrões funcionais de saúde de Marjory Gordon; define os diagnósticos de enfermagem como julgamento clinico sobre as respostas de um individuo, da familia ou comunidade a problemas de saúde/processos de vida reais ou potenciais, que propiciam a base para escolha das intervenções.
	* em 1982 na tentativa de traçar áreas básicas de coleta de dados fundamentais para a enfermagem, foi proposta uma série de 11 categorias nominais que auxiliam na elaboração de diagnósticos de enfermagem, denominados de padrões funcionais de saúde.
	* os padrões são divididos em: percepção e controle da saúde, nutricional-metabolico, eliminações, cognitivo-perceptivo, autopercepção e autoconceito, desempenho de papel e relacionamento, sexual-reprodutivo, resposta e tolerância ao estresse, crença e valor, atividade e exercício e de sono e repouso.
	
DIAGNOSTICO DE ENF POR NANDA-I -> RESULTADOS ESPERADOS (NOCi) -> INTERVENÇÕES DE ENF (NIC) -> RESULTADOS ALCANÇADOS (NOCf)
	- Diagnosticos
	1) REAL: é um diagnostico de foco no problema, um julgamento clinico a respeito de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo de vida que existe em um individuo, familia, grupo ou sociedade; 
* Composição da frase: “titulo diagnostico + fator relacionado (causas) + característica definidora (sinais e sintomas).
 Ex: Dor aguda relacionada a agente lesivo evidenciada por expressão facial. OU Mobilidade física prejudicada relacionada a dor evidenciada por amplitude limitada do movimento.
	2) RISCO: é um julgamento clinico a respeito da suscetibilidade de um individuo, familia, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo de vida.
	* Composição da frase: “ Risco para + evidenciado por”
	Ex: Risco para infecção, evidenciado por vacinação inadequada e imunossupressão.
	3) PROMOÇÃO DA SAÚDE: é um julgamento clinico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-estar e alcançar o potencial humano de saúde.
	* Composição da frase: “Disposição para + evidenciado por”
	Ex: Disposição para aumento do autocuidado evidenciado pela expressão de desejo para melhorar o autocuidado.
	4) SÍNDROME: é um julgamento clinico relativo a um determinado agrupamento de diagnósticos de enfermagem que ocorrem juntos, sendo mais bem tratado por meio de intervenções similares.
	- NOC: são as metas ou objetivos que se desejaalcançar com o cuidado prestado, determinadas a partir do titulo diagnostico; realiza-se o NOC em dois momentos, o inicial durante a etapa 3 (planejamento de enfermagem) para determinar os resultados a serem alcançados, e o final durante a etapa 5 (avaliação) para verificar se os resultados antes definidos foram alançados.
	- NIC: é utilizados na etapa 3 (planejamento de enfermagem) para definir as intervenções que serão realizadas com o paciente a partir da definição do diagnostico pela NANDA-I e dos objetivos a serem alcançados pelo NOC.
SAE pré-operatório
	- Fases cirúrgicas
	1) Fase pré-operatória: começa quando a decisão para proceder à intervenção cirúrgica é tomada e termina com a transferência do paciente para a mesa na sala de cirurgia; mediato = omeça a partir do momento que se decide realizar a cirurgia; imediato = começa nas ultimas 24h antes da cirurgia.
	* Atividade de enfermagem nos exames pré-admissionais: iniciar a primeira fase da avaliação pré-operatória, iniciar o ensino apropriado para as necessidades do paciente, envolver a familia na entrevista, verificar o termino dos exames pré-operatorios, verificar a compreensão do paciente a respeito das prescrições pré-operatórias especificadas pelo cirurgião, discutir e rever os documentos de diretrizes avançadas e começar o planejamento da alta avaliando as necessidades do paciente para transporte e cuidados pós-operatórios.
	OBS: Exames pré-operatórios que devem ser incluídos no prontuário são = hemograma completo, leucometria, coagulograma, hemoglobina, hematócrito, concentração sanguínea de glicose, uréia, eletrólitos, EAS, raio-x de tórax, ECG, tipagem sanguínea, gasometria arterial, glicemia em jejum, creatinina sérica e exame de fezes.
	* Atividade de enfermagem na admissão no centro cirúrgico: preencher a avaliação pré-operatória, avaliar o risco de complicações pós-operatórias, relatar os achados inesperados ou quaisquer desvios da normalidade, verificar se o consentimento informado ou autorização foi assinado, coordenar o ensino do paciente e planejar os cuidados com a equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde, reforçar o ensino prévio, explicar as fases cirúrgicas e as expectativas e responder as perguntas do paciente e da familia.
	* Atividade de enfermagem na unidade de espera: avaliar o estado do paciente (dor e nutricional basal), rever o prontuário, identificar o paciente, verificar o sitio cirúrgico e os locais das marcas de acordo com a politica da instituição, administrar medicamentos/líquidos/terapia com hemoderivados quando prescritos, empreender as medidas para assegurar o conforto do paciente, fornecer apoio psicológico e comunicar estado emocional do paciente para outros membros apropriados da equipe de saúde.
	2) Fase intraoperatória: começa quando o paciente é transferido para a mesa da sala de cirurgia e termina com a admissão na URPA (unidade de recuperação pós-anestésica).
	* Atividade de enfermagem na manutenção da segurança: manter o ambiente estéril e controlado, gerenciar efetivamente os recursos humanos/equipamentos/suprimentos para o cuidado individualizado do paciente, transferir o paciente para a mesa ou leito de cirurgia, posicionar o paciente com base no alinhamento funcional e exposição do sitio cirúrgico, aplicar o dispositivo de aterramento do paciente, verificar se as contagens das compressas/agulhas/instrumentos estão corretas e preencher os registros intraoperatorios.
	* Atividade de enfermagem no monitoramento fisiológico: calcular os efeitos do ganho ou perda excessiva de líquidos sobre o paciente, diferenciar os dados cardiopulmonares normais dos anormais, relatar as alterações dos sinais vitais do paciente e instituir as medidas para promover a normotermia.
	* Atividade de enfermagem no apoio psicológico (antes da indução e quando o paciente está consciente): proporcionar apoio emocional ao paciente, ficar de pé próximo ao paciente ou tocá-lo durante os procedimentos e a indução e continuar a avaliar o estado emocional do paciente.
	3) Fase pós-operatória: começa com a admissão do paciente na URPA e termina com uma avaliação de acompanhamento no ambiente clinico ou domiciliar, ou seja, na alta; imediato = começa nas primeiras 24h pós cirurgia; mediato = começa após as 24h seguintes a cirurgia até o momento em que o paciente não necessite mais dos cuidados.
	* Atividade de enfermagem na transferência do paciente para a URPA: comunicar as informações intraoperatórias (identificar o paciente, dizer o tipo de cirurgia realizada, identificar o tipo e a quantidade de anestésico e analgésicos utilizados, relatar os sinais vitais e a resposta do paciente ao procedimento e a anestesia, drescrever os fatores intraoperatórios como inserção de drenos por exemplo, drescrever as limitações físicas, registrar o nível de consciência pré-operatório do paciente, comunicar as necessidades de equipamentos exigidos e comunicar a presença de familia/outros entes queridos).
	* Atividade de enfermagem na avaliação pós-operatória na área de recuperação: determinar a resposta imediata do paciente a intervenção cirúrgica, monitorar os sinais vitais e o estado fisiológico do paciente, avaliar o nível de dor do paciente e administrar medidas apropriadas de alivio da dor, manter a segurança do paciente (vias respiratórias, circulação, prevenção de lesões), estabelecer o acesso venoso, fornecer os líquidos orais quando prescritos para o paciente cirúrgico ambulatorial, avaliar a prontidão do paciente para ser transferido para a unidade de internação ou para a alta hospitalar com base na politica da instituição.
	* Atividade de enfermagem na unidade cirúrgica: continuar o monitoramento rigoroso da resposta física e psicológica do paciente à intervenção cirúrgica, avaliar o nível da dor do paciente e administrar medidas apropriadas para alivio da dor, fornecer o ensino para o paciente durante o período de recuperação imediato, ajudar o paciente na recuperação e preparação para a alta, determinar o estado psicológico do paciente e ajudar com o planejamento da alta.
	* Atividade de enfermagem em casa ou na clinica: fornecer o cuidado de acompanhamento durante a visita ao consultório ou clinica ou por contato telefônico, reforçar o ensino prévio e responder as duvidas do paciente e familiares, avaliar a resposta do paciente a cirurgia e anestesia desses efeitos na imagem e função corporal e determinar a percepção da familia sobre a cirurgia e seus resultados.
	- Categorias cirúrgicas
	1) Emergência: paciente requer atenção imediata e apresenta risco de vida; não se pode adiar a cirurgia; ex: hemorragia grave, trauma, entre outros.
	2) Urgência: o paciente requer atenção imediata mas NÃO apresenta risco de vida; a cirurgia deve ser feita entre 24-30h; ex: infecção aguda da vesícula biliar, cálculos renais ou ureterais, entre outros.
	3) Necessária: o paciente precisa fazer a cirurgia não havendo a possibilidade de não a realizar; deve ser feita dentro de algumas semanas ou meses; ex: catarata, distúrbios tireoidianos, entre outros.
	4) Eletiva: o paciente deve fazer a cirurgia mas a não realização da mesma não é catastrófica; ex: reparo de cicatrizes, hérnia simples, entre outros.
	5) Opcional: a decisão de realizar é do paciente; ex: cirurgia cosmética.
	- Classificações cirúrgicas:
	1) Diagnostica: biopsia, laparotomia exploradora, entre outros.
	2) Curativa: excisão de tumor, excisão de apêndice inflamado, entre outros.
	3) Reparadora: reparo de múltiplas feridas, entre outros.
	4) Cosmética: mamoplastia, lift facial, entre outros.
	5) Paliativa: aliviar a dor, corrigir algum problema, entre outros.
	- Consentimento Informado: é a decisão autônoma do paciente acerca de sua submissão a um procedimento cirúrgico; é necessário assinar antes de se realizar uma cirurgia não emergencial a fim de proteger tanto o paciente quanto o cirurgião; é de responsabilidade do cirurgião fornecer as informações apropriadas, de maneira clara e simples, sobre a cirurgia que realizará, juntamente com os benefícios, alternativas,possíveis riscos, complicações, desfiguração, incapacidade e remoção de partes do corpo, bem como o que esperar nos períodos pós-operatórios inicial e tardio, assinando o termo junto ao paciente nesse momento; a enfermagem deve verificar o termo assinado antes de realizar administração da pré-medicação psicoativa pois o consentimento não é válido se assinado enquanto o paciente estiver sob efeito da medicação; o termo de consentimento informado é mantido em lugar de destaque no prontuário e o acompanha até a sala de cirurgia.
	- Diagnosticos a serem considerados no pré-operatorio
	* Domínio 2 Nutrição = risco de glicemia instável e risco de desequilíbrio de líquidos.
	* Domínio 3 Eliminação e troca = eliminação urinaria prejudicada, risco de constipação e risco de motilidade gastrointestinal disfuncional.
	* Domínio 4 Atividade e repouso = padrão de sono prejudicado, deambulação prejudicada, mobilidade física prejudicada, risco de intolerância a atividade, padrão respiratório ineficaz, risco de sangramento e déficit no autocuidado.
	* Domínio 5 Percepção/cognição = conhecimento deficiente e confusão aguda.
	* Domínio 9 Enfrentamento/tolerância ao estresse = ansiedade e medo.
	* Domínio 11 Segurança/proteção = risco de infecção, risco de aspiração, integridade da pele prejudicada, integridade tissular prejudicada, risco de lesão por posicionamento perioperatório, proteção ineficar, risco de queda e risco de desequilíbrio da temperatura corporal.
	* Domínio 12 Conforto = conforto prejudicado, dor aguda, dor crônica e náuseas.
	PRINCIPAL DIAGNOSTICO É RISCO DE RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA RETARDADA!!!
	- Intervenções de enfermagem comuns no pré-operatório mediato:
	1) Ensino ao paciente
	2) Respiração profunda, tosse e espirometria de incentivo
	3) Mobilidade e movimento corporal ativo
	4) Controle da dor
	5) Redução da ansiedade e do medo
	- Intervenções de enfermagem comuns no pré-operatório imediato:
	1) Administração de medicamentos pré-anestésico (benzodiazepínicos, barbaturicos, tranquilizantes, narcóticos, antibióticos profiláticos; atentar ao hr de administração)
	2) Manutenção do registro pré-operatório
	- Resultados esperados no pré-operatório:
	1) Alívio da ansiedade = evidenciado quando o paciente verbaliza a compreensão dos medicamentos pré-anestésicos e da anestesia geral, discute preocupações de ultimo minuto com a enfermeira ou médico, relaxa quando visitado pelos membros da equipe de saúde, entre outros.
	2) Medo diminuído = evidenciado quando o paciente discute os medos com o profissional de saúde, com conselheiro espiritual ou ambos, verbaliza uma compreensão de quaisquer alterações corporais esperadas , entre outros.
	3) Compreensão da intervenção cirúrgica = evidenciada quando o paciente participa no preparo pré-operatório, demonstra e descreve exercícios previstos para realizar no período pós-operatório, entre outros.
	4) Nenhuma evidencia de complicações pós-operatórias.
	- Risco cirúrgico: avalia toda possibilidade de perigo ou dano que ocorre com um paciente candidato à cirúrgica; os fatores de risco atribuídos ao paciente são condições físicas (idade, etc), estado físico – ASA (estado nutricional, alergias, etc), condições emocionais e preparo pré-operatório (tabagismo, etilismo, etc).
	* ASA (American Society of Anesthesiologists) é um sistema de classificação do estado físico dos pacientes utilizado pelos anestesiologistas para realizar o risco cirúrgico; é medido em graus:
	GRAU 1 = paciente saudável; ex: saudável, não fumante, não etilista, etc.
	GRAU 2 = paciente com doença sistêmica leve; ex: DM e HAS controladas.
	GRAU 3 = paciente com doença sistêmica grave; ex: DM e HAS descompensadas.
	GRAU 4 = paciente com doença sistêmica grave com ameaça constante a vida; ex: Stent, IAM recente, etc.
	GRAU 5 = paciente moribundo que não sobreviverá sem a cirurgia; ex: ruptura de aneurisma abdominal/torácico, etc.
	GRAU 6 = paciente declarado morte cerebral que fará doação de órgãos.
	- Potencial de contaminação
	1) Cirurgias limpas: realizada em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação; ex: Ooforectomia.
	2) Cirurgias potencialmente contaminadas: realizada em tecido de difícil descontaminação; ex: Procedimentos de orofaringe.
	3) Cirurgias contaminadas: em tecido recentemente traumatizado e aberto, de difícil descontaminação; ex: Apendicite.
	4) Cirurgias infectadas: em tecidos com supuração local, ou necrótico, ou feridas traumáticas sujas com presença de corpos estranhos e/ou sinais de infecção; ex: Apendicite supurada.
	- 5 fases da SAE pré-operatória: visita pré-operatória, planejamento da assistência perioperatória, implementação, avaliação por meio da visita pós-operatória e reformulação da assistência a ser planejada após os resultados obtidos pela avaliação.
	
Segurança do paciente
	- To err is human, 2000: publicação que fez o mundo começar a pensar em segurança do paciente; o livro relatava o numero de óbitos, numero de danos e os altos custos relacionados aos erros em saúde; o primeiro país a trabalhar com isso foi os EUA.
	- O foco das instituições deve ser segurança, efetividade e qualidade.
- A segurança do paciente faz parte da qualidade do atendimento; qualidade e risco devem ser pelo menos iguais dentro de uma instituição pois a partir do momento que se oferecer uma assistência de baixa qualidade aumenta-se muito os riscos.
* qualidade = é o grau no qual os serviços prestados ao paciente aumenta a probabilidade de resultados favoráveis e diminui a probabilidade de resultados desfavoráveis.
* risco = é o evento em si, uma probabilidade associada e um impacto; identificar a causa raiz do risco bem como o seu efeito.
- Classificação internacional conforme caracterização clinica:
1) Quase-erro (near miss) = incidente que não atinge o paciente; ex: o enfermeiro abaixa a grade da cama para realizar algum procedimento, estava quase saindo do leito e deixando a grade abaixada quando é avisado por alguém para que levante a mesma.
2) Circunstância notificável = incidente que tem potencial para dano; ex: uma cama sem grade é notada pela equipe de enfermagem e não chega a ser utilizada pelo paciente, não causando nenhum dano a ele.
3) Incidente sem dano = ocorre o evento, porém sem dano ao paciente; ex: o paciente caiu da cama mas não se machucou.
4) Incidente com dano (evento adverso) = ocorre o evento e resulta em dano ao paciente; ex: o paciente caiu da cama e quebrou o braço.
	* evento adverso: é um dano não intencional decorrente da assistência e não relacionado a evolução natural da doença base.
	- Danos são incapacitantes pois geram sequelas permanentes, elevação dos custos, aumento do tempo de permanência e morte prematura.
	* 1 em cada 10 pacientes atendidos em um hospital sofre pelo menos um efeito adverso como queda por exemplo.
	- Erros podem ser ativos ou latentes; os ativos são atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema; os latentes são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão.
	- Modelo do queijo suíço de James Reason: teoria mais utilizada para a análise de erros e incidentes relacionados à segurança do paciente; segundo essa teoria os riscos são impedidos de causar danos nos pacientes por uma série de barreiras, porém cada barreira tem fraquezas inesperadas (buracos; semelhança com as fatias de um queijo suíço) que são inconstantes (buracos abertos ao acaso em cada fatia de queijo), quando por acaso todos os buracos estão alinhados, o perigo atinge o paciente e causa dano; algumas dessas fraquezas são por exemplo a ausência de protocolos/rotina de trabalho/sistema de segurança na instituição, pressão de produção, cultura de baixas expectativas, entre outras; algumas barreiras são por exemplo dupla checagem para administração de medicamentos, uso de código de barras para dispensação de medicamentos, check-list de cirurgia segura, entre outros.
	- Seis protocolos de segurança do paciente:
	1) Identificar corretamente o paciente 	IDENTIFICAÇÃO
	2) Melhorar a comunicação entre os profissionais desaúde. COMUNICAÇÃO
	3) Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos. MEDICAÇÃO
	4) Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos. CIRURGIA SEGURA
	5) Higienizar as mãos com frequência para evitar infecções. HIGIENE DAS MÃOS
	6) Reduzir o risco de lesões ao paciente em decorrência de quedas. QUEDA/LESÃO POR PRESSÃO
	- Os protocolos mais trabalhados pela OMS são o de higiene das mãos, o de cirurgia segura e o de erros de medicação.
- Núcleo de qualidade e segurança do paciente no ambiente de assistência a saúde: é uma estrutura para gerenciar as metas da cultura de segurança (nova consciência de gestão, mudanças de comportamento, mudanças no processo de cuidar e não culpabilidade individual).
	- A notificação dos incidentes permite a análise do fator causador do erro, identifica e corrige falhas no sistema, previne eventos recorrentes e cria ambiente seguro ao cuidado.
	- 6 grandes mudanças para uma cultura de segurança:
	1) Mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema.
	2) Mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa.
	3) Mudar do sigilo para transparência.
	4) Descentralizar o cuidado do médico para centralizá-lo no paciente.
	5) Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelo de cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativo e interprofissional.
	6) A prestação de contas é universal e reciproca.
	- Desafios para a segurança do paciente: alcançar uma assistência de qualidade adequada, eficiente, oportuna, otimizada e efetiva.
	- Como começar? Definição de processos -> treinamento -> cultura de segurança -> segurança para profissionais -> implantação de protocolos -> notificação.
Biossegurança
	- É um conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados a manutenção da saúde do trabalhador.
	- Cadeia de infecção: pontos chaves de atuação são barrar a porta de saída para não haver formas de transmissão viável e combater o hospedeiro.
	- Controle e prevenção da infecção: fatores de risco (idade, estado nutricional, estresse, doenças que afetam o sistema imune, entre outros); diretrizes de prevenção são dadas pela OMS e pelo CDC.
	- Eliminação de microrganismos: pode ser feita através de
	1) Limpeza = remove toda a sujeira do objeto e superfícies; deve-se enxaguar com agua fria, depois lavar com agua morna e sabão, enxaguar com agua morna e preparar para a desinfecção ou esterilização.
	2) Desinfecção = elimina a maioria dos microrganismos com exceção de esporos bacterianos; após realizar o processo de limpeza, realiza-se a desinfecção de superfície (utilizando álcool ou outro produto) se for um item não critico (que teve contato indireto com o organismo; ex: comadre) ou a desinfecção de alto nível (utilizando oxido de etileno ou outro produto) se for um item semi-critico (que teve contato direto com o organismo; ex: cânula endotraqueal). 
	3) Esterilização = elimina completamente os microrganismos; realiza-se o processo de limpeza e depois leva-se o item critico (instrumentos cirúrgico e outros) a autoclave para realizar a esterilização.
 	- Como se proteger? R: EPIs; os principais EPIs são jaleco, capote, luvas, óculos de proteção, máscara (cirúrgica ou N95).
	- Precauções evitam a transmissão de microrganismos nos hospitais; podem ser:
	1) 1º nível = precaução padrão; utilizada com todos os pacientes; o profissional deve utilizar jaleco, luvas, mascara e óculos quando necessário para o procedimento.
	2) 2º nível = precaução baseada na transmissão (contato, gotícula ou aerossóis);
	a) precaução de contato = utilizada em pacientes que possuem microrganismos transmissíveis por contato cutâneo como ERV, MRSA, Clostridium difficile, herpes simples, varicela disseminada, impetigo, escabiose, conjuntivite viral ou bacteriana, entre outros; além da precaução padrão (higiene das mãos, luvas, jaleco, avental, óculos, mascara cirúrgica e caixa perfuro-cortante) deve se utilizar um quarto privativo quando disponível senão manter distancia mínima de 1m entre leitos; ensinar o paciente e o familiar sobre a precaução e por que utilizá-la.
	b) precaução de gotículas = utilizada em pacientes que possuem microrganismos transmissíveis por secreções corporais e que se terá contato próximo (face a face), como difteria, rubéola, faringite streptocócica, coqueluche, caxumba, pneumonia por micoplasma ou meningocócica e meningite; além da precaução padrão (higiene das mãos, luvas, jaleco, avental, óculos, mascara cirúrgica e caixa perfuro-cortante) deve-se utilizar quarto privativo quando disponível, mascara cirúrgica quando estiver a 1m do paciente e mascara cirúrgica no paciente caso seja necessário transportá-lo; ensinar o paciente e o familiar sobre a precaução e por que utilizá-la.
	c) precaução com aerossóis = utilizada em paciente que possuem microrganismos transmissíveis pelo ar como sarampo, varicela (não disseminada!), tuberculose pulmonar ou laríngea (mesmo em caso de apenas suspeita!) ou outros; além da precaução padrão ((higiene das mãos, luvas, jaleco, avental, óculos e caixa perfuro-cortante) utiliza-se máscara N95, quarto privativo com ventilação por pressão negativa e com porta sempre fechada; em caso de transporte o paciente deve utilizar máscara cirúrgica; ensinar o paciente e o familiar sobre a precaução e por que utilizá-la.
A HIGIENE DAS MÃOS (LAVAGEM + ANTISSEPSIA) É EXTREAMENTE IMPORTANTE E DEVE SER UTILIZADA SEMPRE, EM QUALQUER PRECAUÇÃO!
SAE na linha do cuidado cardiovascular
	- As linhas de cuidado norteiam as ações no SUS, sendo ditadas pelos dados epidemiológicos; as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais são fatores de risco determinantes no processo saúde-doença.
	- Fatores de risco de Framingham: são fatores de risco para doença cardiovascular; ex: sedentarismo, alimentação, tabagismo, etilismo, stress, obesidade, estilo de vida, fatores genéticos, sexo, idade, etnia, entre outros.
	* fatores de risco globalmente conhecidos são tabagismo, inatividade física, alimentação não saudável e etilismo.
	- Estratégias do cuidado
	* Estratificação de risco: sexo, idade, historia clinica, pressão arterial, medida da circunferência abdominal (M=88cm e H=102cm), medida de peso e altura (IMC), exame clinico focalizado em manifestações de aterosclerose.
	* Avaliação da capacidade para o autocuidado: conforme risco identificado; baixo risco (<10% em 10 anos) – intervenções de baixa intensidade, risco moderado (>20% em 10 anos) – intervenções de média intensidade e alto risco (>20% em 10 anos) – intervenções de alta intensidade.
	- Grau de severidade das condições crônicas cardiovasculares
	1) Grau 1 = presença de fatores de risco ligados aos comportamentos e estilos de vida na ausência de doença cardiovascular. Ex: Tabagismo, excesso de peso, entre outros.
	2) Grau 2 = condição crônica simples, com fatores biopsicológicos de baixo ou de médio risco. Ex: DM e HAS dentro da meta estabelecida, sem complicações e etc.
	3) Grau 3 = condição crônica complexa ou presença de fatores de alto risco para complicações cardiovasculares.
	4) Grau 4 = condição crônica muito complexa ou de muito alto risco.
	- Intervenções: 
	1) Não farmacológicas = alimentação saudável, controle de peso, controle do consumo de álcool, atividade física e controle do tabagismo.
	2) Farmacológicas = anti-hipertensivo, AAS, hipolipemiantes, vacinação contra influenza e terapia de reposição hormonal.
	- Quais são os critérios para encaminhamento de um portador de risco cardiovascular para uma unidade especializada? R: Insuficiencia cardíaca, angina do peito, suspeita de HAS/DM secundário, HAS resistente ou grave, HAS e DM em gestantes, HAS e DM em crianças e adolescentes, edema agudo de pulmão prévio, infarto agudo do miocárdio prévio, dislipidemia de difícil controle, doença aneurismática em aorta.
	- Linha do cuidado cardiovascular: foco na atenção ao IAM
	* Portaria MS/GM nº 2.944/2011 é responsávelpor aprovar a linha de cuidado do infarto agudo do miocárdio e o protocolo de síndrome coronariana aguda, instituindo no SUS o serviço de unidade de terapia intensiva coronariana ou simplesmente unidade coronariana (UCO).
	- Sindrome isquêmica miocárdica instável: as síndromes isquêmicas agudas possuem 3 situações
	1) Angina instável = paciente apresenta dor precordial em repouso; é o tipo mais perigoso pois há isquemia temporária mesmo em repouso podendo evoluir para o IAM; não há evidencia laboratorial pois não há morte celular, ou seja, não é possível evidenciar a presença de células cardíacas no sangue.
	2) Angina estável = paciente apresenta dor precordial após realizar algum esforço físico; também há isquêmica temporária, sem morte celular, podendo evoluir para o IAM (morte celular).
	3) IAM = morte celular por isquemia; pode ser
	a) IAM sem supradesnivelo do segmento ST = o segmento ST aparece infra desnivelado no ECG; o diagnostico é baseado em sintomatologia + dosagem de enzimas no sangue; ex: formação de trombo suboclusivo que não promove necrose subendocárdica.
	b) IAM com supradesnivelo do segmento ST = o segmento ST aparece supra desnivelado no ECG, essa situação é mais grave pois evidencia um nível de necrose ampliado visto que houve uma alteração no ECG, logo houve alteração no sistema de condução elétrico do miocárdio; ex: obstrução total de uma artéria coronária gerando uma necrose transmural, causada quase que por sua totalidade pela ruptura e trombose de uma placa aterosclerótica.
	* a diferenciação entre angina instável (sente dor no peito sem realizar esforço) e o IAM sem supradesnivelo do segmento ST é laboratorial, em um ocorre morte celular (IAM) e no outro não.
* PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICAR IAM É O EXAME DE SANGUE PARA BUSCA DE ENZIMAS CARDÍACAS!!!
- Rede de atenção: pré hospitalar -> unidade de pronto atendimento -> unidade hospitalar -> reabilitação cardíaca.
* no atendimento ao paciente que tem sintomatologia de isquemia miocárdica, tem que se perguntar quando começou a dor, se tomou algum medicamento para a dor, se a dor passou e se o paciente estava em repouso quando a dor começou; a partir da entrada do paciente no hospital com queixa remetendo a problema cardiovascular deve-se realizar um ECG dentro de 10 min e possuir um diagnostico da situação nesse tempo.
* diagnostico médico: aumento e/ou queda dos níveis de marcadores cardíacos (com pelo menos um valor acima do percentil 99) + pelo menos um dos cinco critérios (sintomas de isquêmica miocárdica, alterações do segmento ST/onda T ou bloqueio completo de ramo esquerdo novos, desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG, perda de musculo miocárdico viável ou alteração de motilidade segmentar por exame de imagem, ou identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autopsia).
- Possíveis diagnosticos de enfermagem: risco de perfusão tissular cardíaca diminuída (proveniente da angina), risco de função cardiovascular prejudicada (proveniente da HAS), risco de débito cardíaco diminuído (proveniente da insuficiência cardíaca) e intolerância à atividade (proveniente da insuficiência cardíaca também).
- Intervenções de enfermagem: monitorizar, colher sangue, puncionar acesso venoso calibroso, entre outros.
* intervenções para risco de perfusão tissular cardíaca diminuída: promoção do exercício, identificação de risco, aconselhamento nutricional, controle hídrico, controle de hiperglicemia, entre outros.
*intervenções para risco de função cardiovascular prejudicada: ?
* intervenções para risco de debito cardíaco diminuído: ?
* intervenções para intolerância à atividade: controle de energia, controle do ambiente, oxigenoterapia, cuidado com o repouso no leito, terapia com exercício, entre outros.
- Avaliação da circulação: VER, ESCUTAR E SENTIR!
1) Ver = coloração das extremidades e medida da perfusão capilar.
2) Escutar = aferir pressão arterial e realizar ausculta cardíaca.
3) Sentir = avaliação da temperatura e palpação de pulsos (principalmente centrais).
- Avaliação da atividade elétrica cardíaca: avaliar regularidade, frequência gerada, complexo QRS, presença de onda P, intervalo PR, segmento ST -> ponto J e onda T.
* no ECG os 3 pontos mais importantes a serem observados são: regularidade, frequência e complexo QRS.
* quando o complexo QRS está alargado significa que os ventrículos não estão se contraindo adequadamente -> avaliar se o paciente está em parada cardiorrespiratória através de responsividade, pulso e respiração.
* quando o ponto J está acima da linha de base há o chamado supradesnivelo e quando está abaixo o infradesnivelo.
- Reconhecimento de arritmias: as arritmias são distúrbios da formação ou condução (ou ambos) do impulso elétrico dentro do coração, que podem provocar alterações da frequência, do ritmo ou de ambos.
* condução elétrica normal = o impulso elétrico se origina no nodo sinoatrial (ou sinusal; localizado próximo a veia cava superior no átrio direito), passa pelos átrios, chega ao nodo atrioventricular onde o impulso elétrico é retardado dando tempo para os átrios se contraírem e encherem os ventrículos de sangue, em seguida o impulso elétrico segue através do feixe de His até os ramos direito e esquerdo e as fibras de Purkinje, provocando a contração dos ventrículos, as células se repolarizam e os ventrículos relaxam.
- As arritmias podem ser:
1) Arritmia do nodo sinoatrial
a) Bradicardia sinusal = ocorre quando o nodo sinoatrial cria um impulso em uma frequência mais lenta que o normal; as causas incluem necessidades metabólicas mais baixas, estimulação vagal, medicamentos, disfunção idiopática do nodo sinoatrial, pressão intracraniana aumentada, infarto do miocárdio (especialmente da parede inferior), hipovolemia, hipoglicemia, hipotermia, tamponamento cardíaco, trombose, pneumotórax hipertensivo, entre outros; as ondas são iguais ao ritmo normal mas a frequência cardíaca é menor.
b) Taquicardia sinusal = ocorre quando o nodo sinoatrial cria um impulso em uma frequência mais rápida que o normal; as causas incluem perda sanguínea aguda, choque, dor, uso de drogas ilícitas, entre outros; ondas iguais ao ritmo normal mas a frequência cardíaca é maior.
2) Arritmia sinusal = ocorre quando o nodo sinoatrial cria um impulso em um ritmo irregular; os intervalos RR e PP apresentam-se irregulares, quando o paciente inspira a frequência aumenta e quando expira ela diminui.
3) Arritmia atrial
a) Complexo atrial prematuro = ocorre quando um impulso elétrico começa no átrio antes do próximo impulso normal do nodo sinoatrial; pode ser causado por cafeína, álcool, nicotina, ansiedade, isquemia, lesão ou infarto atrial, entre outros; o ritmo ventricular e atrial apresenta-se irregular apresentando ondas P precoces, criando um intervalo PP mais curto que o normal, algumas vezes seguido de um intervalo PP mais longo que o normal (porém menor do que 2x o intervalo PP normal seria), formando uma pausa não compensatória; quando o CAP é frequente (aparece mais de 6x por minuto) pode anunciar agravamento de doença ou inicio de arritmias mais graves como fibrilação atrial por exemplo.
b) Flutter atrial = ocorre em consequência de um defeito de condução no átrio e causa uma frequência atrial regular e rápida, geralmente entre 250 e 400 vezes por minuto; acontece com frequência em pacientes com DPOC, doença valvar e tireotoxicose, bem como após cirurgia cardíaca aberta e reparo de defeitos congênito; ocorre o aparecimento de múltiplas ondas F dificultando a determinação do intervalo PR.
c) Fibrilação atrial = é uma ativação elétrica atrial descoordenada que causa uma contração rápida, desorganizada e descoordenada da musculatura atrial; em geral ocorre em pessoas de idade avançada com doença cardíaca estrutural, doença inflamatória ou infiltrativa, hipertensão, entre outros; os ritmos atriais e ventriculares encontram-se altamente irregulares, as ondas P são indiscerníveis, ondas irregulares que diferem em amplitude e formato são observadas, intervalo PR não pode ser medido.
4) Arritmias juncionais
a)Complexo juncional prematuro = é o impulso que começa na área nodal atrioventricular antes que o próximo impulso do ritmo sinusal normal alcance o nodo atrioventricular; as causas incluem intoxicação digitálica, insuficiência cardíaca e doença da artéria coronária.
b) Rtimo juncional = ocorre quando o nodo atrioventricular, no lugar do nodo sinoatrial, torna-se o marca passo do coração; nesse caso a onda P pode estar ausente, antes ou após o complexo QRS ou pode estar invertida
c) Taquicardia juncional não paroxística = causada por automaticidade aumentada na área juncional; pode indicar grave condição subjacente como intoxicação digitálica, isquemia miocárdica, hipopotassemia ou DPOC.
d) Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular = arritmia comum que ocorre quando o impulso é conduzido para uma região no nodo atrioventricular que causa redirecionamento do impulso de volta para dentro da mesma área, com frequência cada vez mais rápida.
5) Arritmias ventriculares
a) Complexo ventricular prematuro = é um impulso que começa em um ventrículo e é conduzido através dos ventrículos antes do próximo impulso sinusal normal.
b) Taquicardia ventricular = definida como três ou mais complexos ventriculares prematuros seguidos, acontecendo em uma frequência superior a 100bpm; é uma emergência pois o paciente geralmente não é responsivo nem tem pulso; onda complexo QRS em formato estranho anormal e a onda P é muito difícil de detectar; a desfribilação é o tratamento de escolha para a taquicardia ventricular sem pulso; 
c) Fibrilação ventricular = arritmia mais comum; ritmo ventricular desorganizado e rápido que provoca tremor ineficaz dos ventrículos; causa mais comum é doença da artéria coronária e IAM; onda de ritmo ventricular extremamente irregular, complexo QRS irreconhecível; caracterizada pela ausência de batimento cardíaco audível, de impulso palpável e de expirações; a desfibrilação precoce é fundamental para a sobrevivência, devendo ser realizada a RCP até que o desfibrilador esteja disponível; 
d) Ritmo idioventricular = ocorre quando o impulso começa no sistema de condução abaixo do nodo atrioventricular que não conseguiu criar um impulso, ou quando o impulso é criado porém não pode ser conduzido através do nodo atrioventricular, as fibras de purkinje automaticamente disparam o impulso; QRS com formato estranho anormal; o paciente comumente perde a consciência e experimenta outros sinais e sintomas de debito cardíaco reduzido.
e) Assistolia ventricular = caracterizada por complexos QRS ausentes confirmados em duas derivações diferentes; não há batimento cardíaco, nem pulso palpável e nem respiração; trata-se com RCP de alta qualidade com interrupções mínimas e identificando os fatores subjacentes e contribuintes, após 2 min de compressões deve-se administrar uma dose de epinefrina IV e repetida em intervalos de 3 a 5 min; possíveis causas são hipóxia, acidose, distúrbio eletrolítico grave, superdosagem de drogas, hipovolemia, tamponamento cardíaco, entre outros.
- Marcadores bioquímicos: mioglobina (aparece em um IAM com 50% de extensão), CK-MB (aparece em um IAM de 70% de extensão) e troponina T ou I (aparecem em um IAM com 100% de extensão).
- Precordialgia: sinal de Levine (mão no peito) + irradiação da dor para membros superiores, região cervical, mandíbula e arcada dentaria inferior, epigástrio, dorso ou região interescapular.
- Tratamento do IAM com supradesnivelo: reestabelecer a reperfusão do miocárdio antes do dano irreversível (mecanicamente através de intervenção coronária percutânea – introdução de cateter balão na artéria para desobstrução - ou revascularização do miocárdio; farmacologicamente através de trombolise por fibrinolítico).
* tratamento secundário = alivio da dor (morfina)/hipoxemia/ansiedade, antiplaquetários (AAS ou clopidogrel em dose de ataque), heparina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e estatina.
- Em caso de desregulação:
M onitorização (cardíaca, gástrica, etc)
O xigenação (avaliar padrão respiratório)
V eia (punsionar acesso venoso calibroso)
E xame (físico, de imagem e laboratorial)
SAE em gerontologia
	- Plano de ação do envelhecimento: é considerado um importante documento de estratégias e recomendações prioritárias nos aspectos econômicos, sociais e culturais do processo de envelhecimento de uma população e deveria ser baseada na Declaração Universal dos Direitos Humanos; no Brasil a primeira politica foi em 94 (Pol. Nac. de At. A Saúde do Idoso); em 2003 lançou-se o Estatuto do Idoso, garantindo os direitos sociais dos idosos que a primeira politica não foi capaz de garantir; em 2007 o plano foi revisado.
	* A politica no Brasil se baseia em estipulação da família, politicas sociais e participação na economia; define ações que fornecem o envelhecimento ativo.	
	- A politica nacional de atenção a saúde da pessoa idosa (Portaria 1395/1999): fala sobre hábitos saudáveis, avaliação global, suporte familiar e social, osteoporose e quedas, HAS e DM, incontinência urinaria e demências.
	- O objetivo do profissional de saúde é fazer com que os indivíduos experimentem o processo de envelhecimento dentro da senescência.
	* Senescência = relacionada ao envelhecimento natural (percepção de rugas, cabelos brancos, etc).
	* Senilidade = referência as características relativas ao envelhecimento que traz alguma morbidade.
	- Anatomia e fisiologia do envelhecimento
* São características médias desenvolvidas pela população durante o processo de envelhecimento: estatura diminuída (após os 40 anos perde-se 1cm/década), diâmetros da caixa torácica e crânio tendem a aumentar, nariz e pavilhão auditivo aumentam, aumento de tecido adiposo (diminui nos membros e aumenta no tronco), perda de água e de potássio intracelulares (ocasionado pela perda de células nos órgãos) e perda de massa (os órgãos mais atingidos são os rins, fígado e em maior proporção os músculos).
- Aplicando o processo de enfermagem
* Vasos sanguíneos: a aorta dilata e seu diâmetro aumenta, fibras elásticas diminuem, fibras de colágeno aumentam, depósito de cálcio; todas essas características levam ao aumento natural da força de trabalho do coração (PA = DC x RVP); outras artérias sofrem um processo aterosclerótico; carótidas e coronárias se estreitam.
* Osteoporose e quedas: a espessura do compacto diminui pela reabsorção óssea-porosa; em mulheres não há perda de tecido ósseo significativa antes da menopausa enquanto que nos homens esse fenômeno é intenso; nos idosos ocorre uma diminuição natural dos osteoblastos (células que fazem a reposição do tecido ósseo).
* Sistema urinário: presença de arteríolas aferentes estreitas e sem conexão com o glomérulo; diminuição do numero de glomérulos com aumento do tecido fibroso; enfraquecimento do musculo detrusor da bexiga (principal causa de incontinência).
* Sistema respiratório: entre o esterno e as cartilagens costais há a articulação sinovial que nos idosos desaparece gerando uma mecânica respiratória deficiente; diminuição dos silios e muco geram menor filtração do ar; diminuição do tamanho do pulmão prejudica as trocas gasosas.
* Sistema nervoso: peso do cérebro diminui e ocorre uma perda continua de neurônios.