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TEORIA E PRÁTICA DA AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL Aula 4: Avaliação antropométrica e índices de saúde Apresentação Estudaremos a padronização de medidas antropométricas, como massa corporal, estatura, envergadura, estimativa dos membros inferiores (MMII), altura sentada, perímetros corporais, dobras cutâneas e diâmetros ósseos. Veremos a diferença entre os termos Antropometria e Cineantropometria, e também conheceremos a aplicabilidade dos principais índices antropométricos de saúde, como o Índice De Massa Corporal (IMC) e suas diferentes interpretações: Infantojuvenil, Adulta e Idosa; o Índice Relação Cintura Quadril (IRCQ), o Índice de Conicidade (IC) e o Perímetro da Cintura, considerado atualmente o melhor indicador de obesidade central. Objetivos Reconhecer a padronização das medidas antropométricas básicas e sua aplicabilidade no crescimento infantojuvenil; Reconhecer a padronização dos perímetros corporais, das dobras cutâneas e dos diâmetros ósseos; Aplicar os índices antropométricos de saúde. A Cineantropometria A Antropometria é uma ciência que mede e avalia as principais dimensões corporais e suas proporções. Seu signi�cado vem de antropo = homem e metria = medida. Ela é utilizada para acompanhar o crescimento de crianças e adolescentes, pois sob qualquer suspeita de crescimento anormal, o jovem deve ser encaminhado ao médico para uma triagem adicional. Quando acrescentamos o pre�xo cine- à palavra antropometria, realizamos a interface quantitativa entre a estrutura humana e a função, chamada de Cineantropometria. Na Educação Física, esse termo tem sido bastante utilizado, pois explica a interferência das medidas morfológicas na funcionalidade do homem em movimento. Medidas antropométricas básicas A partir de agora, conheceremos as medidas antropométricas básicas. Massa Corporal Total (MCT) Para a veri�cação da Massa Corporal Total (MCT), utilizaremos a balança analógica ou a digital, ambas com precisão de 100g. Alguns cuidados deverão ser respeitados, como: 1. Veri�cação da calibragem da balança antes de iniciar a med. 2. Solicitação ao avaliado para que esteja vestindo o mínimo de roupa possível. 3. Solicitação ao avaliado para que se mantenha imóvel no centro da plataforma da balança durante a veri�cação. A medida deverá ocorrer pela manhã, pois estamos mais próximos do nosso peso real. Caso não seja possível, deveremos anotar o horário de medida. Os procedimentos deverão ser padronizados para que na reavaliação seja possível a comparação dos dados. O Ministério da Saúde (MS) adota as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) quanto ao uso de curvas de referência para a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes. Essas curvas de crescimento são importantes para o pro�ssional da saúde acompanhar o padrão de crescimento infantil pela evolução dos valores ao longo do tempo. Os valores deverão fazer uma curva semelhante ao grá�co para representar a normalidade do crescimento e são classi�cados, por meio de Percentil ou Escore-z. Utilizaremos o Percentil como referência para a interpretação dos grá�cos. Como interpretar os grá�cos de massa corporal total relacionada à idade? Segundo a OMS, baixo peso é quando a criança se encontra abaixo do percentil 3, peso adequado entre o percentil 3 e 97 e peso elevado quando ultrapassa o percentil 97. Medida da massa corporal total (peso). Fonte: Conteúdo on-line Estácio Fonte: (OMS, s.d., on-line). Veja o grá�co ilustrado na �gura a seguir. No eixo X temos a idade em anos/meses e no eixo Y o valor da MCT (peso) em kg. Para identi�car o percentil para a idade, devemos cruzar as 2 retas e marcar o ponto de interseção. Esse ponto coincidirá com uma das curvas de crescimento. Veja o exemplo para uma menina de 2 anos e 4 meses com peso igual a 16 kg. Ela apresenta um peso elevado para a idade, pois ultrapassa o percentil 97. Percentil de uma menina de 2 anos e 4 meses com peso igual a 16 kg. Medida da estatura A altura do vértex é a distância entre ele e a região plantar, chamada de comprimento ou estatura. Para alcançar o vértex, devemos posicionar a cabeça no plano de Frankfurt. O plano de Frankfurt é uma linha imaginária que passa pelo ponto mais baixo do bordo inferior da órbita direita (Orbitale) e pelo ponto mais alto da borda superior do meato auditivo externo (Tragion). Essa linha deve estar paralela ao solo. Veja a �gura a seguir. Plano de Frankfurt. Fonte: Acervo do autor. Medida da estatura. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Geralmente os estadiômetros têm precisão de 0,1 cm e um leitor de zero cm a 220 cm. A estatura também deverá ser medida pela manhã, pois ao longo do dia, devido à compressão dos discos intervertebrais, diminuímos em tamanho. O indivíduo deverá estar descalço, com os pés juntos e realizar uma apneia inspiratória no momento da medida. Como interpretar os grá�cos de comprimento/estatura relacionados à idade? Segundo a OMS, baixa estatura se manifesta quando a criança se apresenta abaixo do percentil 3; estatura adequada quando é igual ou maior que o percentil 3. Veja o exemplo a seguir, de uma menina de 2 anos e 4 meses com estatura igual a 90 cm. Ela apresenta uma estatura adequada para a idade, pois apresenta o percentil 50. Fonte: (OMS, s.d., on-line). Percentil de uma menina de 2 anos e 4 meses com estatura igual a 90 cm. Altura sentada Também conhecida como Altura Pubo-Vértex (PV), Altura Tronco-encefálica ou Altura do Tronco. O avaliado deverá estar sentado em um banco de 50 cm de altura, o mais próximo possível do instrumento de medida, com os quadris formando um ângulo de 90°. A cabeça deverá estar orientada segundo o plano de Frankfurt. A medida será feita com o avaliado em apneia inspiratória. Posição para a avaliação da altura sentada.Fonte: (RODRIGUÉZ, 2014, on-line). Envergadura É a distância entre os pontos dactylion (ponto mais distal do dedo médio) direito e esquerdo. Os ombros abduzidos 90º, pés unidos, calcanhares, nádegas e parte superior das costas e parte dorsal dos braços em contato com a parede. A medida será efetuada em uma inspiração máxima. Indivíduos com uma cifose acentuada não poderão ser medidos corretamente. Envergadura. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Estimativa dos membros inferiores (MMIIs) O comprimento do membro inferior pode ser estimado pela diferença entre a estatura e altura sentada. Também é conhecida como Altura Pubo-Plantar (PP). A envergadura e as distâncias pubo-vértex e pubo-plantar são importantes para acompanharmos o crescimento dos membros superiores, do tronco e dos membros inferiores, respectivamente. O rápido crescimento das extremidades inferiores e superiores é característica do começo do estirão de crescimento da adolescência em estatura. O crescimento no componente tronco encefálico (PV) da estatura ocorre mais tarde. Mas, o crescimento em comprimento das pernas termina mais cedo que o crescimento em altura tronco encefálica, que prossegue até o �nal da adolescência e, provavelmente, durante a segunda década. O crescimento em altura tronco encefálica, portanto, ocorre durante um período mais longo de tempo e contribui mais para ganho em estatura do adolescente que o comprimento das pernas (MALINA; BOUCHARD; BAR-OR, 2009). Perímetros corporais, dobras cutâneas e diâmetros ósseos Perímetros corporais Instrumento de medida: Trena Antropométrica. Unidade de medida: cm Protocolos utilizados: Para padronização das medidas dos perímetros corporais será adotado o protocolo ISAK (STEWART, 2011) para as medidas de pescoço, tórax, cintura, quadril, braço relaxado e contraído, antebraço, punho, coxa proximal, coxa média, panturrilha e tornozelo. Já para o perímetro do abdome, o protocolo utilizado será o estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Perímetros corporais Clique no botão acima. Perímetros corporais Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de pescoço: Medido imediatamente superior à cartilagem tireoide e perpendicular ao eixo longitudinalno pescoço. Perímetro de pescoço. Perímetro de braço relaxado: Medido no ponto mesoumeral, ponto médio entre os pontos de reparo acromiale e radiale (Mid-acromiale-radiale), perpendicular ao eixo longitudinal do braço. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. (A) Perímetro de braço relaxado; (B) Identi�cação do ponto Mid-acromiale-radiale. Medida e leitura. Perímetro de braço contraído: Medido no nível de maior contração do músculo bíceps braquial. P í t d b t íd (A) P i i t d Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de braço contraído. (A) Posicionamento da trena antropométrica; (B) Localização da região de maior volume de contração; (C) Leitura da medida com contração máxima. Fonte: Conteúdo on-line Estácio Perímetro de antebraço: Medido no maior volume muscular do antebraço, distal aos epicôndilos do úmero. Perímetro de antebraço. Perímetro de punho: Perímetro mínimo do punho distal aos processos estiloides. Perímetro de punho. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de tórax: É o perímetro do tórax no nível do ponto Mesoesternale, perpendicular ao eixo longitudinal do tórax. Realiza-se a leitura no �nal da expiração normal. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de tórax: É o perímetro do tórax no nível do ponto Mesoesternale, perpendicular ao eixo longitudinal do tórax. Realiza-se a leitura no �nal da expiração normal. Perímetro de Tórax. Perímetro de cintura: É a circunferência mínima do tronco geralmente entre a parte inferior do bordo inferior tronco, geralmente entre a parte inferior do bordo inferior do arcabouço costal (10ª costela) e o bordo superior da crista ilíaca, perpendicular ao eixo longitudinal do tronco. A leitura é feita no �nal de uma expiração normal. Perímetro de cintura. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de abdome: De acordo com o CDC, é a circunferência do tronco na região do ponto mais alto da crista ilíaca. Geralmente esse ponto coincide com a cicatriz umbilical, mas como ela tende a se deslocar ao longo da vida, não é considerada boa referência de medida. A leitura é feita no �nal de uma expiração normal. Perímetro de abdome. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de quadril: É medido na região de maior protuberância posterior, perpendicular ao eixo longitudinal do tronco estando o avaliado com os pés juntos. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de quadril. Perímetro de coxa proximal: Medido 1 cm distal à prega glútea, perpendicular ao eixo longitudinal da coxa. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de coxa proximal. Perímetro de coxa média: Medido no nível do ponto Mid-trochanterion-tibiale laterale, perpendicular ao eixo longitudinal da coxa. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perímetro de coxa média. (A) Identi�cação e marcação do ponto Mid-trochanterion-tibiale laterale; (B) Posicionamento da trena antropométrica; (C) Leitura da medida. Perimetria de panturrilha: Medido na região de maior dimensão da perna, perpendicular ao eixo longitudinal. O avaliado permanece de pé com o peso do corpo adequadamente distribuído nos dois pés. Perímetro de panturrilha. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Perimetria de tornozelo: Medido superiormente ao maléolo medial, perpendicular ao eixo longitudinal da perna. Perímetro de tornozelo. Dobras cutâneas Instrumento de medida: Conhecido como plicômetro, compasso de dobras cutâneas, adipômetro ou espessímetro. Existem diversos modelos no mercado com faixa de preço variável e diferentes materiais. De forma geral, podem ser divididos em clínicos e cientí�cos, e o que separa tais categorias é a precisão da escala, podendo variar de 1 milímetro a 0,1 milímetro. A compressão desejada durante todo o arco para a medição é de 10g/mm2 e geralmente a amplitude varia de 0 mm a 70 mm. Fonte: (COOKIE, 2017, on-line). Plicômetro da marca Lange. Saiba mais A dobra cutânea é o conjunto de duas camadas de pele e gordura subcutânea equivalente à espessura da pele e à gordura abaixo dela. Fonte: (SARAIVA, 2015, on-line). Imagem morfológica da dobra cutânea. Tríceps (triceps) – TR: Tomada posteriormente ao braço no nível do ponto médio-umeral marcado entre os pontos de reparo acromiale e radiale (mid-acromiale-radiale). Sentido da dobra: Longitudinal. Subescapular (subscapular) – SB: Tomada 2 cm abaixo do ponto subscapulare sobre a linha lateral e oblíqua em um ângulo de 45º. Sentido da dobra: Oblíquo. Bíceps (biceps) – BI: Tomada anteriormente ao braço no nível do ponto médio-umeral marcado entre os pontos de reparo acromiale e radiale (mid-acromiale-radiale). Sentido da dobra: Longitudinal. Crista ilíaca (iliac crest) – CI: Tomada horizontalmente no ponto da dobra cutânea crista ilíaca (imediatamente acima do ponto Iliocristale – ponto mais superior da crista ilíaca na linha axilar média). Sentido da dobra: Horizontal ou levemente oblíqua. Supraspinale (supraspinale) – SE: Tomada obliquamente, imediatamente abaixo do ponto da dobra cutânea supraespinhal (ponto de interseção entre a linha que conecta a prega axilar anterior ao ponto Iliospinale e a linha horizontal no nível do ponto Iliocristale). Sentido da dobra: Oblíquo. Abdominal (abdominal) – AB: Tomada verticalmente 5 cm lateralmente ao centro da cicatriz umbilical. Sentido da dobra: Longitudinal. Coxa (front thigh) – CX: Tomada paralelamente ao eixo longitudinal da coxa, meia distância entre o ponto Inguinal e o Patellare (borda superior da patela). O avaliado deve estar sentado com tronco ereto, joelho estendido e relaxado e calcanhar no solo. Sentido da dobra: Longitudinal. Panturrilha medial (medial calf) – PM: Tomada verticalmente e medialmente na região de maior circunferência da perna. O avaliado deve estar em pé com o joelho direito �etido a 90º e pé apoiado sobre banco. Sentido da dobra: Longitudinal. Peitoral – PT: Dobra não padronizada pela International Society for Advancement of Kinanthropometry (ISAK), porém utilizada em equações para cálculo de percentual de gordura. É tomada diagonalmente na linha entre prega axilar anterior e mamilo, sendo no ponto médio nos homens e no terço proximal nas mulheres. Sentido da dobra: Oblíquo. Axilar média – AM: Dobra também não padronizada pela ISAK. É tomada na linha axilar média no nível da junção xifoesternal. Sentido da dobra: Oblíquo. São medidas transversais em pontos de referência de um osso especí�co, as quais indicam o vigor ou a tenacidade do esqueleto. Geralmente, são tomadas do lado direito. O instrumento de medida é chamado de paquímetro e o seu leitor tem precisão de 0,1 centímetro. Diâmetros ósseos Clique no botão acima. Diâmetros ósseos Diâmetro biepicondilar do úmero O diâmetro biepicondilar do úmero é a medida entre os epicôndilos medial e lateral. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Diâmetro ósseo biepicondilar do úmero. Diâmetro biepicondilar do fêmur: O diâmetro biepicondilar do fêmur é a medida entre os epicôndilos medial e lateral do fêmur estando o avaliado sentado com os joelhos a 90º e os pés apoiados no solo. Fonte: Conteúdo on-line Estácio. Diâmetro ósseo biepicondilar do fêmur. Índices antropométricos de saúde Os indicadores de saúde são parâmetros utilizados para mapear a saúde de uma população. Geralmente são a razão entre duas grandezas (proporções corporais), são fáceis de medir por não exigir equipamentos so�sticados e muita habilidade do avaliador. Índice de massa corporal (IMC): Quetelet (1796-1874) observou, em tabelas publicadas na época dele, as quais apresentavam para ambos os gêneros pesos corporais médios para idade e estatura especí�cas, que a massa corporal de adultos é proporcional à estatura, veri�cando ser a relação existente igual à massa corporal (kg)/estatura (m).2 TEXTO IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal, pois não distingue a massa gorda da massa magra, podendo ser subestimado em idosos e superestimado nos indivíduos musculosos. As tabelas e grá�cos de classi�cação para o IMCsão variadas. Na aula 2 aprendemos a interpretar o IMC para crianças e adolescentes. Agora, aprenderemos a interpretação do IMC para adultos, idosos e gestantes. O Estado Nutricional Valores Baixo Peso < 18,5 kg/m Eutro�a (Normalidade) ≥ 18,5 – 24,9 kg/m Sobrepeso ≥ 25 – 29,9 kg/m Obesidade I ≥ 30 – 34,9 kg/m Obesidade II 35 – 39,9 kg/m Obesidade III ≥ 40 kg/m Valores referencias para IMC em adultos (> 20 – 60 anos) Fonte: (BRASIL, 2011). 2 2 2 2 2 2 Estado Nutricional Valores Baixo peso ≤ 22 kg/m Peso adequado entre 22 – 27 kg/m Sobrepeso > 27 kg/m Valores referencias para IMC em idosos (≥ 60 anos) Fonte: (BRASIL, 2011). 2 2 2 Fonte: (BRASIL, 2011). Valores referenciais para IMC em gestantes (BP: Baixo Peso; A: Adequado; S: Sobrepeso; O: Obesidade). Índice relação cintura quadril (IRCQ): É um índice utilizado para veri�car a presença de gordura na região do abdome, e constitui um elemento para prognóstico de eventos cardiovasculares em adultos. É uma ferramenta rápida, fácil e e�ciente na identi�cação de pessoas com risco de saúde elevado devido à gordura abdominal. Saiba mais Isso acontece porque a gordura que é armazenada na região do abdome e nas vísceras tem um caminho circulatório para o fígado e, nessa região, as células de gordura podem enviar ácido graxo livre diretamente para o fígado, que pode ser usado na síntese de colesterol adicional, elevando o risco de doença cardíaca. A OMS considera o índice relação cintura quadril (IRCQ) um dos critérios para caracterizar a síndrome metabólica, com valores de corte de 0,90 para homens e 0,85 para mulheres. Idade Baixo Moderado Alto Muito Alto Até 29 < 0,83 0,83 – 0,88 0,89 – 0,94 > 0,94 30 – 39 < 0,84 0,84 – 0,91 0,92 – 0,96 > 0,96 40 – 49 < 0,88 0,88 – 0,95 0,96 – 1,00 > 1,00 50 – 59 < 0,90 0,90 – 0,96 0,97 – 1,02 > 1,02 > 59 < 0,91 0,91 – 0,98 0,99 – 1,03 >1,03 Classi�cação do IRCQ para homens. Fonte: (BRAY; GRAY, 1988). Idade Baixo Moderado Alto Muito Alto Até 29 < 0,71 0,71 – 0,77 0,78 – 0,82 > 0,82 30 – 39 < 0,72 0,72 – 0,78 0,79 – 0,84 > 0,84 40 – 49 < 0,73 0,73 – 0,79 0,80 – 0,87 > 0,87 50 – 59 < 0,74 0,74 – 0,81 0,82 – 0,88 > 0,88 > 59 < 0,76 0,76 – 0,83 0,84 – 0,90 >0,90 Classi�cação do IRCQ para mulheres. Fonte: (BRAY; GRAY, 1988). Índice de conicidade: Constitui uma técnica antropométrica proposta para avaliar a obesidade e a distribuição da gordura corporal, levando em consideração que a obesidade central, mais do que a obesidade generalizada, está associada às doenças cardiovasculares. Esse índice foi desenvolvido por Valdez, Seidell, Ahn e Weiss (1993) e parte do princípio de que nascemos com o corpo semelhante a um cilindro perfeito (índice C = 1,00) e, ao longo da vida, devido à má alimentação e ao sedentarismo, mudamos para o formato de um cone duplo (índice C = 1,73), ou seja, aumentamos a concentração de gordura na região central do tronco. Tem-se adotado os pontos de corte ≥ 1,25 e ≥ 1,18 para homens e mulheres, respectivamente, para discriminar alto risco coronariano (PITANGA; LESSA, 2004). Índice de conicidade. Fonte: Conteúdo on-line Estácio O índice de conicidade é calculado com as medidas da cintura (em metros) e da estatura (em metros), e do peso corporal (em quilogramas), pela seguinte equação matemática: Perímetro de cintura: O perímetro de cintura ou perímetro abdominal vem sendo utilizado para avaliar a distribuição da gordura corporal e o risco cardiovascular associado à adiposidade. Uma maior adiposidade visceral independentemente da adiposidade total é vista como um fator de risco para a saúde. Risco de DVC P. Cintura Homens P. Cintura Mulheres Sem risco < 94 < 80 Risco ≥ 94 ≥ 80 Risco muito alto ≥ 102 ≥ 88 Perímetro de cintura e risco de doença cardiovascular (DVC). Fonte: (OMS, 1998). Atividades 1- Identi�que o percentil e classi�que o peso de um menino de 9,3 anos com 33 kg. 2- Identi�que o percentil e classi�que a estatura de uma menina de 14 anos com 145 cm 3. A medida do perímetro de abdome medido na cicatriz umbilical pode apresentar erros por ser um ponto móvel. Qualquer mudança signi�cativa na morfologia do avaliado com relação ao abdome poderá sofrer modi�cações na localização. Com base nesse princípio, qual o ponto correto a ser utilizado como referência para a medida de abdome? 4- O índice de conicidade tem sido utilizado para quanti�car o excesso de gordura central. Explique o princípio básico do índice. 5. Você avaliou uma mulher de 30 anos e obteve um IMC de 24 kg/m² e um perímetro da cintura de 82 cm. Que conclusões você pode tirar? Notas CNE 1 Conselho Nacional de Educação. Título modal 1 Lorem Ipsum é simplesmente uma simulação de texto da indústria tipográ�ca e de impressos. Lorem Ipsum é simplesmente uma simulação de texto da indústria tipográ�ca e de impressos. Lorem Ipsum é simplesmente uma simulação de texto da indústria tipográ�ca e de impressos. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. SISVAN: orientação para coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde, 2011. BRAY, G. A.; GRAY, D. S. Obesity. Part I – Pathogenesis. Western Journal of Medicine, v. 149, p. 429-441, 1988. MALINA, R. M.; BOUCHARD, C.; BAR-OR, O. Crescimento, maturação e atividade física. 2. ed. São Paulo: Phorte, 2009. PETROSKI, E. L.; PIRES-NETO, C. S.; GLANER, M. F. Biométrica. Jundiaí: Fontoura, 2010. PITANGA, F. J. G.; LESSA, I. Sensibilidade e especi�cidade do índice de conicidade como discriminador do risco coronariano de adultos em Salvador, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 7, n. 3, p. 259-269, 2004. STEWART, A. et al. International standards for anthropometric assessment. New Zealand: ISAK, 2011. Próxima aula Análise da composição corporal em dois componentes pela estimativa do percentual de gordura corporal por equações de regressão, bioimpedância e ultrassonogra�a; Estimativa da massa muscular e sua relação com a sarcopenia; Somatotipo. Explore mais Acesse os sites: Organização Mundial da Saúde (OMS) http://www.who.int/en/ <http://www.who.int/en/> Nutrition (OMS) https://www.who.int/nutrition/media_page/growthchart/en/ <https://www.who.int/nutrition/media_page/growthchart/en/> Assista ao vídeo: Per�l restringido – ISAK https://www.youtube.com/watch?v= <https://www.youtube.com/watch?v=k-gAzrysf-4> k-gAzrysf-4 <https://www.youtube.com/watch?v=k-gAzrysf-4> Leia os textos: Dobras cutâneas: localização e procedimentos http://www.scielo.mec.pt/pdf/mot/v4n2/v4n2a05.pdf <http://www.scielo.mec.pt/pdf/mot/v4n2/v4n2a05.pdf> http://www.who.int/en/ https://www.who.int/nutrition/media_page/growthchart/en/ https://www.youtube.com/watch?v=k-gAzrysf-4 https://www.youtube.com/watch?v=k-gAzrysf-4 http://www.scielo.mec.pt/pdf/mot/v4n2/v4n2a05.pdf Estudo do índice de conicidade, índice de massa corporal e circunferência abdominal como preditores de doença arterial coronariana https://www.revportcardiol.org/pt-pdf-S0870255117300185 <https://www.revportcardiol.org/pt-pdf-S0870255117300185> https://www.revportcardiol.org/pt-pdf-S0870255117300185
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