Tutorial: Amebíase e Mecanismo de Ação do Antiparasitário

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Nicolle Souza
Módulo: DRAA
Problema 02: Trofozoítos hematófagos!
· Objetivo 01: Caracterizar amebíase
ETIOLOGIA 
A Entamoeba histolytica é um protozoário da superclasse Rhizopoda, com mobilidade dependente de pseudópodos. Distinta das amebas de vida livre a Naegleria e a Acanthamoeba (Hartmanella), a família Entamoebidae engloba os gêneros: Endolimax, Iodamoeba, Cytamoeba, Dobellina, Endamoeba e Entamoeba, sendo seis espécies: histolytica, dispar, hartmanni, polecki, coli, moshkovski, que podem habitar o intestino humano. Apenas a E. histolytica é considerada patogênica para o ser humano. É interessante salientar que a E. histolytica e a Entamoeba dispar são morfologicamente muito semelhantes, quase idênticas. A amebíase intestinal foi descrita primeiro por Fedor Lösch, em 1875, em São Petersburgo, na Rússia. O nome de E. histolytica foi dado por Fritz Schaudinn, em 1903. 
BIOLOGIA DA E. HISTOLYTICA 
A E. histolytica parasita o cólon humano, alimentando- -se de bactérias e partículas de alimento. É um patógeno humano-específico, sendo considerado um dos mais potentes matadores de células, entre os agentes infecciosos. A sua ação de matar as células é realizada por reações citolíticas contato dependentes, semelhante à ação dos linfócitos citotóxicos. A associação de E. histolytica a bactérias facilita seu crescimento em culturas e no cólon, determinando seu caráter invasivo. Esse parasita é capaz de aderir e ingerir bactérias não opsonizadas, contendo galactose (ou NacGlc) na sua superfície. A invasividade da E. histolytica pode estar relacionada com fatores nutricionais, pois a deficiência de proteínas na dieta de ratos condiciona a infecção, em humanos. Ao contrário, a dieta hiperproteica facilita a eliminação da infecção. O ferro é nutriente necessário para crescimento das amebas. A E. histolytica existe sob duas formas: trofozoítos e cistos.
Trofozoítos 
São uninucleados, com membrana limitante de dupla camada e glicocálix na membrana externa, com 20 a 30 nm. Medem de 20 a 60 µm de diâmetro. Os trofozoítos são altamente móveis, ao contrário dos cistos, que são inertes. Como as E. histolytica não possuem mitocôndrias, a via metabólica mais utilizada é a conversão anaeróbica de glicose e piruvato a etanol. Os trofozoítos apresentam estruturas microfilamentares, similares à actina, quando observados na microscopia eletrônica. Eles depletam o muco intestinal e passam a interagir com as células humanas, fagocitando-as e progredindo para o interior do epitélio intestinal. Podem também permanecer confinados ao lúmen intestinal como “hóspedes”, alimentando-se de bactérias e restos celulares. Sob certas condições, como o perfil genético, imunoenzimático, a capacidade de produção de enzimas proteolíticas, e a resistência à lise pelo complemento, o trofozoíto torna-se virulento e inicia a invasão da mucosa intestinal.
Cistos 
Sob condições adversas, os trofozoítos passam para os estágios pré-císticos e císticos, dentro do cólon, apresentando cerca de 10 a 15 mm de diâmetro médio. Os fatores que levam ao encistamento não são claros, mas estudos na Entamoeba invadens sugerem que a lecitina ligadora de galactose, localizada na superfície do parasita, pode engatilhar o processo. Os cistos são redondos e contêm: quatro núcleos, glicogênio e formações ribossomais, denominadas corpos cromatoides. Quando ingeridos, conseguem atravessar a barreira do suco gástrico, localizando-se no íleo terminal e cólon, onde sofrem o desencistamento, liberando oito trofozoítos em média, após a divisão nuclear. Os trofozoítos no intestino grosso podem ser invasivos, e os indivíduos infectados excretam até 45 milhões de cistos por dia. O processo de encistamento é ativo, consumindo energia por via glicolítica anaeróbica. Os cistos são envolvidos por uma membrana de quitina, polímero da N-Acetil-D-Glucosamina (NAcGlc).
EPIDEMIOLOGIA 
É doença de distribuição universal, havendo diferenças na prevalência da infecção e na sua incidência, ao redor do mundo, em virtude das variações na transmissão e na invasividade do parasita, determinadas pelas condições ecológicas e socioeconômicas. Os números da amebíase ainda hoje são marcantes. É considerada a terceira causa mais importante de morbidade e mortalidade, depois da malária e esquistossomose. Estima-se que a amebíase provoque 500 milhões de infecções por ano, sendo que 50 milhões de pessoas, aproximadamente, desenvolvem os sintomas de disenteria amebiana ou abscesso hepático, com taxa de morte anual de 40 a 100.000 pessoas em todo o mundo. São considerados fatores de risco para a infecção amebiana: o clima, a baixa condição socioeconômica, a higiene precária, a falta de suprimento de água tratada, a viagem a regiões endêmicas, entre outros. O México, país onde a doença é endêmica, apresenta os melhores dados sobre a infecção por E. histolytica. Para uma população de 69 milhões de pessoas, em 1981, cerca de 3,5 milhões desenvolvem anticorpos anualmente, e 5 a 6 milhões desenvolvem a doença clínica. No Brasil, a amebíase tem sido encontrada com frequência na Amazônia. A incidência de amebíase hepática difere de uma região para outra, sendo incomum na região Sul, e comum na região Norte. A doença invasiva, suficiente para causar a resposta anticórpica, pode ser intestinal ou extraintestinal. No primeiro caso, a resposta anticórpica será tanto maior e prolongada quanto mais intensa a colite, com febre, disenteria e toxemia (50 a 80% dos pacientes formam anticorpos). A forma extraintestinal mais comum é o abscesso hepático, que é muito menos frequente que a disenteria amebiana. A maioria das infecções ocorre pela ingestão de alimentos ou água contaminados com fezes, contendo os cistos da E. histolytica. Entretanto, é importante ter atenção para as vias de infecção menos comuns, como o sexo oral e anal, além do uso de aparelhos de enema contaminados. A amebíase pode se disseminar dentro de uma mesma família, sendo conveniente o rastreamento da colonização de E. histolytica entre os contatos domiciliares de pacientes com doença sintomática. O diagnóstico de um caso ocorrido em quarteis, creches, orfanatos e outras instituições, indica a realização de pesquisa coproscópica, para tratamento dos portadores de cistos.
PATOGENIA 
Os mecanismos para distinguir cepas de E. histolytica patogênicas ou invasivas, de cepas não patogênicas ou comensais, têm sido estudados, intensamente, nos últimos anos. Há evidências da existência de duas espécies de ameba que são indistinguíveis morfologicamente: 
1. E. histolytica: é a espécie patogênica e, apesar disso, não produz sintomas clínicos, em cerca de 10 a 40% dos indivíduos infectados. Apesar de assintomáticos, entretanto, os indivíduos infectados com cepas patogênicas da E. histolytica desenvolvem anticorpos antiamebianos no soro, com presença de antígenos amebianos no soro e sinais invasivos no tecido. Acredita-se que cerca de 10% dos indivíduos infectados com E. histolytica apresentem amebíase invasiva dentro de 1 ano; 
2. E. dispar: é espécie não patogênica, que se aloja no intestino grosso dos indivíduos infectados, mas não evolui para a amebíase invasiva e, consequentemente, não induz a resposta humoral do hospedeiro. Considera-se que a E. dispar responda por 90% das infecções amebianas. Os pacientes infectados pela E. dispar são assintomáticos. 
Estima-se em 9 a 12 meses o clareamento do agente infeccioso. Fenômeno atribuído à resposta imune local da mucosa, ou a alterações na microflora colônica. Não existe, entretanto, qualquer tipo de imunidade eficaz capaz de impedir recorrências da infecção intraluminal por cepas de E. histolytica. Há vários elementos que permitem diferenciar as cepas patogênicas/invasivas de E. histolytica, das cepas de E. dispar não patogênicas.
Zimodemos 
Um dos primeiros avanços foi a caracterização de padrões isoenzimáticos das amebas, conhecidos como zimodemos. Um zimodemo é definido como um grupo de cepas de ameba que exibem o mesmo modelo eletroforético e mobilidade para várias enzimas (enzima málica, hexokinase,glucose-fosfato isomerase e fosfoglicomutase. Até o momento, um total de 24 zimodemos diferentes foi descrito, dos quais 21 eram de isolados humanos (nove de E. histolytica e 12 de E. dispar). Se apenas os zimodemos definidos por bandas estáveis forem contados, somente três permanecem para a E. histolytica (II, XIV e XIX) e um para a E. dispar (I). A análise de zimodemos de amebas cultivadas permite a diferenciação de E. histolytica da E. dispar. Eram consideradas as técnicas-padrão, antes do desenvolvimento de mais técnicas com base no DNA. Uma das críticas à descrição de zimodemos é a possibilidade de conversão espontânea de zimodemos de cepas não patogênicas a zimodemos patogênicos in vitro. Entretanto, outros pesquisadores, com base em análises genéticas, afirmam que a conversão seria consequente à contaminação com cepas laboratoriais da E. histolytica. A análise de zimodemos apresenta ainda um número adicional de desvantagens: é um teste difícil de fazer, consome tempo, depende do bom cultivo da ameba, necessita de um grande número de células para sua execução e há muitos resultados falso-positivos.
MECANISMOS DE INVASÃO E CITÓLISE DA E. HISTOLYTICA 
As cepas invasivas ou patogênicas da E. histolytica, responsáveis pela disenteria amebiana e pela formação de abscessos em órgãos como fígado e baço, exercem seus mecanismos de invasão e citólise por meio das etapas a seguir.
Colonização E Aderência Ao Epitélio Colônico 
Ocorre por meio da aderência e contato com a camada de mucinas na superfície epitelial, via lecitinas de superfície Gal-GalNAc, que liga resíduos totais Nac às glicoproteínas das células-alvo. A adesina Gal-GalNAc é uma proteína multifuncional composta de um heterodímero de subunidades pesadas (170 kDa) e leves (35/31 kDa). Com a inibição dessa lecitina por galactose, há a redução significativa da aderência amebiana a enterócitos humanos, neutrófilos, mucinas colônicas e epitélios, como mostram vários estudos. À semelhança da concanavalina A, a adesina/lecitina inibida pela galactose e N-acetil-galactosamina estimula as populações de células T supressoras, podendo ter papel na inibição da imunidade mediada por células da amebíase aguda invasiva, estimulando o clone TH2. Outros estudos sugerem que o gatilho para a invasão dos trofozoítos possa ser o seu contato com a fibronectina da matriz extracelular. Esse contato ativa as cascatas de sinalização dentro do parasita, causando rearranjos de actina que alteram aderência e motilidade. Especula-se que os trofozoítos de E. histolytica possam provocar ruptura das proteínas epiteliais tipo tight-junctions.
Citólise 
Ocorre a destruição das membranas celulares, por meio do processo contato-dependente com os parasitas, que a seguir fagocitam os restos celulares. É interessante notar que as células humanas, em contato com trofozoítos da ameba, tornam-se imóveis dentro de minutos, perdendo a seguir seus grânulos citoplasmáticos e, até mesmo, o núcleo. Há indícios também que os trofozoítos de E. histolytica possam matar as células dos mamíferos por indução de apoptosis. Esse fenômeno já foi demonstrado em camundongos nas células epiteliais colônicas e nos hepatócitos.
Formação De Úlcera Epitelial 
Mecanismo centrado na ruptura da membrana epitelial, com aumento intracelular do Ca2+ (queda do gradiente com o meio extracelular), sugerindo o papel de ionóforo, ou da atividade formadora de canais de Ca2+ por homogeneizado da E. histolytica. O aumento da ulceração ocorre, principalmente, pela citólise causada por agentes do tipo hemolisinas, que são tóxicas para as células epiteliais colônicas humanas, e são codificadas por genes do locus de virulência do DNA plasmidial. Com a quebra da barreira mucosa, a E. histolytica alcança a superfície luminal dos enterócitos e produz, inicialmente, uma erosão epitelial superficial e focal contato-dependente. A ampliação da ulceração inicial é dependente da digestão da matriz extracelular realizada por enzimas proteolíticas, que degradam a elastina, o colágeno e a fibronectina, com destaque para a cisteína-proteinase, fosfolipases e hemolisinas. As cisteína-proteinases representam uma série de proteases, a saber: 
· Amebapaína de 22/27 kDa. 
· Histolisaína de 26/29 kDa. 
· Catepsina B-símile de 16 kDa e cisteína-proteinase de 56 kDa, além de uma colagenase.
Sugere-se que exista relação direta entre atividade das cisteína-proteinases ou cisteína-endopeptidase, e a patogenicidade da E. histolytica. O contato da ameba com a matriz extracelular engatilha a liberação de cisteína-proteinases e corpos eletrondensos, que contêm colagenase, ambos em condições de destruir a matriz. Outros estudos mostram um aumento de 10 a 100 vezes na atividade de transcrição dos genes da cisteína-proteinase em amebas patogênicas, reforçando a importância dessas enzimas na patogênese da E. histolytica. As cisteína-proteinases podem também amplificar a inflamação mediada por IL-1, por mimetizar a ação da enzima conversora da IL-1 humana, clivando e ativando o precursor de IL-1. Uma vez que o epitélio interglandular tenha permitido a penetração amebiana, os tecidos abaixo oferecem pouca resistência, permitindo a extensão da úlcera na sua forma típica “em frasco”. A ameba é capaz de digerir eritrócitos para obter o ferro necessário à sua sobrevivência, pela ação de hemoglobinases. Forma-se um espesso exsudato contendo: material proteináceo acelular, hemácias e fibrina. Nesse estágio o infiltrado de neutrófilos é abundante, com presença de poucos linfócitos e macrófagos, além de raros eosinófilos. Outro aspecto interessante na lesão invasiva tardia é a presença de trofozoítas na camada muscular interna, na ausência de dano tecidual, que ocorre frequentemente em amostras de biópsia de pacientes com amebíase invasiva. Embora os tecidos possam ter suscetibilidades diferentes ao mecanismo agressor do parasita, as amebas podem invadir e destruir qualquer tecido do organismo. Curiosamente, nas camadas musculares as amebas tendem mais a ficar isoladas do que a formar agregados. O motivo desse fenômeno e do pouco infiltrado inflamatório presente nas camadas musculares é fenômeno pouco conhecido. Na luta inflamatória contra a E. histolytica, as enzimas lisossomais liberadas pelos leucócitos polimorfonucleares (PMN) lisados, e por monócitos, contribuem para a destruição tecidual, e consequentemente, para a extensão da úlcera amebiana.
IMUNIDADE DO HOSPEDEIRO CONTRA A E. HISTOLYTICA 
As duas imunidades principais apresentam aspecto peculiar no combate à amebíase. 
Humoral 
Ocorre a produção de anticorpos IgG específicos no soro de 80 a 100% dos pacientes com amebíase colônica invasiva e/ou abscesso amebiano do fígado. Esses anticorpos não são protetores, e são utilizados no diagnóstico de amebíase invasiva. O sistema do complemento, por via alternada ou clássica, pode estar ativado na amebíase invasiva, contribuindo para a lise de trofozoítos.
Celular 
1. Interação E. histolytica/neutrófilos 
A relação é estreita, e a virulência das amebas pode caracterizar cepas de graus diferentes de patogenicidade; amebas axênicas virulentas da cepa HM1-IMSS são capazes de matar neutrófilos humanos; cepas menos virulentas, como a NIH-300, NIH-200 e “Laredo”, são destruídas pelos neutrófilos. Os neutrófilos são células-chave no combate à amebíase, e a sua depleção em ensaios experimentais com camundongos provoca evidente redução da lesão tecidual, nas fases iniciais da infecção. A capacidade das E. histolytica de lisar neutrófilos pode explicar porque poucos neutrófilos são vistos em contato direto com os trofozoítos amebianos em biópsias humanas. Os neutrófilos são sensíveis à ação da lecitina inibida pela NAcGal. Apesar dessas evidências, outros estudos colocam em dúvida a eficiência dos neutrófilos em combater a E. histolytica. Parece haver uma incapacidade dos neutrófilos de destruírem a E. histolytica, por motivos ainda desconhecidos. Os neutrófilos não somente falham em resistir a E. histolytica, como podem contribuir para a lesão dos tecidos do hospedeiro.As cepas virulentas de E. histolytica podem resistir a incubações de até 3 mil neutrófilos por ameba. 
2. Interação E. histolytica/macrófagos 
As amebas virulentas (HM1-IMSS) são capazes de matar células mononucleares do sangue periférico, bem como monócitos e linfócitos T. A ativação de macrófagos por mitógenos, como a concanavalina A ou a fitoemaglutinina (PHA) torna-os capazes de matar trofozoítos virulentos de E. histolytica. Entre as linfocinas, o IFN-γ tem maior capacidade de ativar macrófagos e causar mortes de trofozoítos de E. histolytica (clone TH1).
3. Interação E. histolytica/linfócitos T 
Nos pacientes com amebíase, os trofozoítos são capazes de aderir às células T naïve e monócitos, causando a sua lise de forma contato-dependente. Entretanto, as células T ativadas e os macrófagos ativados resistem ao ataque e podem matar o parasita. Pacientes recém-tratados de abscesso amebiano apresentam populações aumentadas de linfócitos T citotóxicos (T CD8+) a trofozoítos de amebas. Condições clínicas que causam imunossupressão, como: uso de corticosteroides, timectomia, esplenectomia, globulina antilinfocítica, entre outros, provocam o aumento da formação de abscessos hepáticos amebianos. Os linfócitos T CD8 citotóxicos, estimulados pela PHA, são capazes de matar amebas virulentas. As proteínas solúveis da superfície de amebas axênicas provocam a proliferação de linfócitos T, fenômeno atribuído à lecitina amebiana inibida pela N-Acetil-D-galactosamina. Em conclusão, as células efetoras contra a E. histolytica são, principalmente, macrófagos ativados e linfócitos T citotóxicos. Alguns estudos sugerem que a imunidade mediada por célula em pacientes com abscesso hepático é máxima até um mês pós-tratamento, reduzindo significativamente depois. A imunidade mediada por célula (macrófagos ativados e linfócitos T estimulados) parece exercer importante papel em limitar, ou mesmo impedir, a amebíase invasiva, mas não tem muita relevância no bloqueio da invasão inicial do parasita.
PATOLOGIA 
A análise histopatológica do epitélio colônico, na disenteria amebiana, mostra presença de áreas necróticas e de congestão vascular. Observa-se espessamento da mucosa, com múltiplas úlceras pequenas separadas por regiões de mucosa colônica de aparência normal, ao lado de mucosas edemaciadas, e difusamente inflamadas. A necrose que se estabelece pode, eventualmente, levar à perfuração intestinal. Os achados em seu conjunto parecem aqueles produzidos por doenças inflamatórias intestinais. Em geral, a inflamação parece ser pequena em relação à extensão das lesões. As amebas são encontradas geralmente na camada superficial das úlceras ou nos tecidos adjacentes. Os trofozoítos invadem os pequenos vasos da submucosa e ganham acesso à corrente sanguínea, atingindo com maior facilidade o sistema portal, causando microêmbolos e infarto tecidual. Ao passarem para o fígado, provocam áreas de necrose focal. Os neutrófilos dos ângulos da lesão sofrem lise em contato com E. histolytica, e a liberação de seus mediadores pode aumentar a taxa de morte de hepatócitos, estendendo a lesão inicial. Grandes abscessos amebianos hepáticos podem se formar, quando várias lesões em expansão coalescem. Esses abscessos são formados por hepatócitos mortos, células liquefeitas e restos celulares. As amebas, geralmente, são encontradas nos ângulos da lesão, em uma faixa de tecido conjuntivo com poucas células inflamatórias, sendo raramente encontradas no interior dos abscessos teciduais. O parênquima hepático adjacente ao abscesso apresenta usualmente aspecto normal. Nos abscessos hepáticos amebianos os hepatócitos morrem tanto de apoptosis quanto de necrose. Úlceras amebianas intestinais típicas são encontradas no cólon (principalmente no ceco), no sigmoide e no reto. São descritos dois tipos de úlcera: a nodular e a irregular. As lesões nodulares são pequenas (0,1 a 0,5 cm), redondas, ligeiramente elevadas com centros necróticos irregulares, rodeadas por um halo de tecido edematoso. O centro necrótico apresenta, geralmente, material mucoide amarelado (Figura 86.2); as úlceras irregulares ou serpinginosas têm 1 a 5 cm de comprimento, sendo encontradas usualmente no ceco e cólon ascendente. Essas úlceras são rasas com margens elevadas e cobertas com fibrina. A cronologia dos eventos na invasão do epitélio colônico pela E. histolytica foi mostrada de forma interessante por Zhang e colaboradores. Trabalhando com cortes de cólon, eles mostraram que, na presença de E. histolytica, ocorre algum dano da mucosa em 4 horas, porém com poucas células inflamatórias no lúmen e mínima invasão da submucosa. Ao contrário, após 24 horas de contato, ocorre lesão bem significativa, com identificação de trofozoítos na submucosa, presença de hemorragia, e marcante infiltrado inflamatório na submucosa, predominante de neutrófilos. O infiltrado inflamatório das peças cirúrgicas, de pacientes com colite amebiana, é composto de plasmócitos, linfócitos, polimorfonucleares e eosinófilos, causando edema e hemorragia focal. O infiltrado envolve o epitélio superficial com um exsudato de base, em que os trofozoítas podem ser encontrados. Podem se formar microabscessos com trofozoítas rodeados por PMN. Tem sido proposto que os neutrófilos por liberarem enzimas lisossomais, exercem papel maior no dano tecidual visto na amebíase.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
As manifestações clínicas da amebíase dependem da patogenicidade da cepa envolvida, da intensidade da infecção, da microbiota bacteriana local, da extensão dos órgãos Capítulo 6 – Amebíase envolvidos e de fatores relacionados com o hospedeiro. A maioria dos pacientes tem doença intestinal não disentérica ou é portador assintomático e resolve espontaneamente a infecção ao final de 1 ano. Um número menor de indivíduos evolui para doença invasiva, caracterizada por colite, abscesso hepático, envolvimento pleuropulmonar e, mais raramente, envolvimento cerebral ou cutâneo.
AMEBÍASE INTESTINAL 
Assintomática 
Constitui a maioria das infecções causadas pela E. histolytica (80%), por E. dispar e a E. moshkovskii, e é diagnosticada pelo encontro ocasional de cistos no exame parasitológico de fezes. Esses indivíduos podem tornar-se sintomáticos (inclusive com doença invasiva – somente por E. histolytica) e são importante fonte de transmissão das formas císticas.
Sintomática 
1. Amebíase Intestinal não Disentérica 
É a forma sintomática mais comum de amebíase e manifesta-se por alternância diarreia/constipação, flatulência, dores no baixo ventre tipo cólica, perda de peso e anorexia. Essa forma de amebíase pode ser confundida com doença inflamatória intestinal e o uso de corticoide ou outros imunossupressores pode levar a sérias complicações. Portanto, em tais casos, a investigação de amebíase através de sorologia e exame de fezes é mandatória. 
2. Colite Amebiana Aguda 
Forma de início súbito, com período de incubação que varia de 7 a 21 dias. É definida pela presença de diarreia com muco ou sangue visível ou microscópico. Habitualmente, ocorrem tenesmo e dor abdominal, tipo cólica, de forte intensidade, que pode simular abdome agudo. Mais raramente, há febre, calafrios, prostração, distensão abdominal e desidratação de graus variados. A diarreia amebiana é duradoura, o que a diferencia das enterocolites bacterianas, que, em geral, duram 1 a 2 dias. O hemograma revela leucocitose com neutrofilia. A pesquisa de sangue nas fezes é invariavelmente positiva, porém os leucócitos estão ausentes ou em número reduzido, quando comparados com a disenteria bacilar. Colite fulminante é infrequente, mas pode ocorrer em desnutridos, gestantes, usuários de corticoide e crianças (menores de 2 anos). Tais pacientes apresentam-se gravemente enfermos, com febre, diarreia mucossanguinolenta profusa, dor abdominal, hipotensão e sinais de irritação peritoneal. Associa-se, não raramente, a abscesso hepático, à perfuração intestinal e à necrose parcial ou total de intestino grosso. Deve ser diferenciada da shigelose, campilobacteriose, enterocolite causada porSalmonella ou E. coli invasiva e de outras doenças não infecciosas, tais como colite isquêmica, doença inflamatória intestinal e diverticulite. O diagnóstico dessa forma pode ser estabelecido pela pesquisa de trofozoítas ou, preferencialmente, pela pesquisa de antígenos amebianos em amostra de fezes. 
3. Megacólon Tóxico
Ocorre em menos de 0,5% dos casos, geralmente associado ao uso de corticoide. Na maioria das vezes, o tratamento consiste em colectomia. 
4. Ameboma 
Pode apresentar-se como lesão anelar, simulando carcinoma de cólon ou como massa dolorosa palpável no nível do ceco ou do cólon ascendente. Deve ser distinguido de carcinoma e linfoma intestinal, tuberculose e infecções causadas por Yersinia
AMEBÍASE EXTRAINTESTINAL 
Abscesso Hepático 
Forma mais comum de amebíase extraintestinal, decorrente da invasão do fígado por trofozoítas através do sistema porta. É mais frequente em homens (10:1) e raro em crianças. Acomete principalmente o lobo direito do fígado, sendo único na maioria das vezes (80%). O início dos sintomas pode ser agudo ou insidioso, com febre e dor abdominal constante (principalmente em hipocôndrio direito e epigástrio). Caso o abscesso localize-se na superfície diafragmática, a dor pode ser tipo pleurítica e irradiar-se para o ombro. A tríade clássica de febre, dor em hipocôndrio direito e leucocitose deve suscitar sempre a possibilidade de abscesso hepático. Sintomas gastrintestinais como náuseas, vômitos, cólicas, distensão abdominal, diarreia e constipação faltam na maioria dos casos, e são observados apenas em 10% a 35% dos pacientes. Entretanto, é comum o relato de manifestações relativas à colite nos meses anteriores. A doença pode durar semanas a meses, e o paciente apresenta-se pálido, toxemiado e emagrecido. Os abscessos hepáticos devem ser incluídos no diagnóstico diferencial das causas de febre de origem indeterminada. O fígado está aumentado de volume, e é doloroso à palpação e à percussão em área específica (sinal de Torres-Homem). A icterícia é rara e pode traduzir mau prognóstico. O hemograma revela anemia normocrômica e normocítica, leucocitose neutrofílica (20.000 a 30.000) com desvio à esquerda e elevação da velocidade de hemossedimentação. Há aumento da fosfatase alcalina (75%) e da gama-GT, porém raramente há elevação das transaminases (menor que 50%) ou das bilirrubinas. O exame parasitológico fecal revela a presença do parasita em apenas 10% a 20% dos casos; a coprocultura e a pesquisa de antígenos específicos nas fezes são mais sensíveis. A radiografia de tórax pode mostrar a típica elevação da hemicúpula diafragmática direita, infiltrados, atelectasias ou derrames pleurais à direita. Caso não seja tratado, o abscesso pode romper para as cavidades pleural, pericárdica ou peritoneal ou, ainda, para as vísceras abdominais ocas ou maciças ou para as paredes torácica ou abdominal. O diagnóstico do abscesso hepático pode ser estabelecido através da ultrassonografia abdominal em mais de 90% dos casos, sendo esse o método de escolha por ser rápido, de baixo custo e não invasivo. Cintilografia com gálio ou tecnécio, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser úteis, porém são mais dispendiosos. A tomografia computadorizada (TC) de abdome poderá demonstrar lesões iniciais ou em localizações de mais difícil acesso ao ultrassom. Os métodos de imagem não conseguem per se distinguir o abscesso amebiano do piogênico ou dos tumores hepáticos. A detecção de antígenos ou de anticorpos específicos no sangue é útil na diferenciação entre abscesso amebiano e piogênico (sensibilidade maior que 95%). Entretanto, em áreas endêmicas, os exames sorológicos são de menor valor diagnóstico, pois a prevalência de anticorpos antiameba é elevada na população geral, podendo chegar a 25%. Não obstante, diante de paciente com quadro clínico e laboratorial suspeito, a ausência de anticorpos específicos torna a etiologia amebiana improvável. O abscesso amebiano deve ser diferenciado do piogênico, dos tumores hepáticos necróticos e da hidatidose (cisto hepático por Echinococcus). A aspiração transcutânea do abscesso guiada por ultrassonografia é mais um recurso terapêutico do que diagnóstico. O material aspirado, habitualmente, é achocolatado ou acinzentado, mas pode ser de coloração amarelada ou esbranquiçada. É inodoro (ao contrário do piogênico) e estéril; é rara a presença de trofozoítas nesse material. O material aspirado deve ser encaminhado para exame direto a fresco, coloração pelo método de Gram e cultura para aeróbios e anaeróbios. O tratamento deve incluir, a princípio, um amebicida de ação tissular, como o metronidazol por via oral ou intravenosa, e, a seguir, outro de ação luminal (etofamida ou teclosan). Há controvérsia se a aspiração terapêutica do abscesso é sempre requerida, pois caso ocorra, inadvertidamente, contaminação da cavidade peritoneal com o material aspirado, as consequências serão nefastas. Pode ser indicada quando o abscesso é de grande volume (maior que 5 cm), se há risco de ruptura, se as lesões se localizam no lobo esquerdo e se não há melhora clínica após 72 h de quimioterapia adequada. Coinfecção com bactérias tem sido observada em alguns casos, sendo razoável adicionar antibióticos e drenagem cirúrgica, se não houver melhora pronta com os nitroimidazólicos.
Amebíase Pleuropulmonar 
É a complicação mais comum do abscesso hepático. Caracteriza-se por dor torácica, tosse não produtiva ou com esputo achocolatado, dispneia, febre com calafrios e leucocitose. Pode haver atelectasia e efusão pleural serosa, sem que haja extensão direta da lesão para o tórax. Entretanto, rotura do abscesso pode ocorrer, formando empiema pleural (mortalidade varia de 15% a 35%). É possível haver a formação de fístula hepatobrônquica com eliminação de esputo necrótico, rico em parasitas.
Outras Formas Clínicas 
Perfuração intestinal e peritonite, apendicite, amebíase cutânea, pericardite com tamponamento cardíaco (rotura de abscessos do lobo esquerdo) e abscesso cerebral. Em geral, secundárias ao abscesso hepático.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Em países em desenvolvimento, o diagnóstico definitivo de amebíase intestinal é feito pela demonstração do parasita (cistos ou trofozoítas) nas fezes. Esse método é de baixa sensibilidade e especificidade (a E. histolytica pode ser confundida com outras amebas não invasivas e os trofozoítas, com leucócitos fecais). 
· Exame parasitológico de fezes (EPF) – a detecção do parasita nas fezes depende de adequada coleta e processamento do material e da experiência do pessoal do laboratório. Há muito se sabe que o EPF é de baixa sensibilidade para o diagnóstico de amebíase e, mais recentemente, que ele não permite a diferenciação das três espécies de amebas mais prevalentes. Recomenda-se a coleta de, pelo menos, três amostras de fezes em dias alternados para melhorar a sensibilidade do método. Os trofozoítas permanecem viáveis em fezes frescas por apenas 15 a 30 minutos, enquanto os cistos são mais duráveis. As fezes líquidas ou formadas devem ser coletadas em meios próprios e não devem ser refrigeradas ou congeladas. Caso não seja possível entregar a amostra em tempo hábil, o material deve ser preservado em fixadores como o MIF. A utilização de antibióticos, contrastes (bário e bismuto), óleo mineral e antidiarreicos pode falsear os resultados do EPF. Vários métodos podem ser utilizados, a saber: 
· pesquisa de cistos pelo método de Faust (corado pelo lugol); 
· método direto a fresco usando salina a 37º C – técnica simples, visa a pesquisa de trofozoítas; 
· coloração de amostra fecal pelo tricrômio, azul de metileno, tionina, ou hematoxilina férrica.
· Detecção de antígenos de ameba nas fezes – há testes imunoenzimáticos (ELISA) e com anticorpos monoclonais bastante sensíveis e específicos para E. histolytica, permitindo a demonstração de coproantígenos do parasito. É mais sensível e específico que o exame parasitológico de fezes e mais prático que o PCR. Entretanto, seu uso entre nós não é rotineiro. A pesquisa de antígenospode ainda ser realizada no sangue e no material aspirado dos abscessos amebianos.
· Detecção de DNA dos parasitas nas fezes por PCR – método sensível e específico, porém tecnicamente complexo para o uso clínico.
· Cultura de fezes – pouco usada, diferencia E. histolytica de outras não patogênicas:
· estudos têm demonstrado que a detecção de antígenos, a detecção de DNA e a cultura de fezes são semelhantes em termos de sensibilidade e especificidade
· Retossigmoidoscopia/colonoscopia – biópsia da borda da úlcera demonstra as lesões típicas da colite amebiana em 90% dos casos. Material líquido pode ser obtido para exame direto. z 
· Testes sorológicos (teste de hemaglutinação indireta (IHA), imunofluorescência (IF) e ELISA) – são úteis para o diagnóstico etiológico da amebíase invasiva. O IHA é positivo em aproximadamente 80% a 90% dos pacientes com abscesso hepático e 70% a 90% daqueles com colite amebiana. No entanto, como os títulos de anticorpos podem persistir elevados durante anos após o tratamento, pode ser difícil distinguir doença aguda de infecção remota em áreas endêmicas. O encontro de cistos nas fezes não diferencia as espécies de ameba, mas como a produção de anticorpos só ocorre nas infecções por E. histolytica e não por E. dispar/moshkovski, a sorologia (anticorpos específicos) e a pesquisa de antígenos séricos podem nortear a decisão de tratar indivíduos assintomáticos ou definir a ocorrência de doença invasiva. 
TRATAMENTO
Alguns estudos publicados avaliaram a terapêutica da amebíase; no entanto, a maioria das informações acerca deste assunto ainda advém de estudos observacionais sujeitos a vieses metodológicos. O tratamento da amebíase depende da forma clínica que se apresenta: aguda ou crônica, sintomática ou não. Todas as infecções por E. histolytica devem ser tratadas (inclusive as assintomáticas) pelo risco potencial da ocorrência de doença invasiva. Entretanto, infecções por amebas não patogênicas (E. dispar, E. coli, E. nana e I. butschilli, entre outras), a princípio, não requerem tratamento. Os amebicidas de ação intraluminal (derivados da dicloroacetamida, paromomicina e diloxanida) são indicados isoladamente para o tratamento das formas intestinais não invasivas (eliminadores crônicos de cistos). Já aqueles com ação tissular (derivados nitroimidazólicos, derivados da emetina e a cloroquina) devem ser indicados, seguidos pela prescrição de outra droga de ação intraluminal, para as formas invasivas da doença (colite e formas extraintestinais). 
Drogas Indicadas para o Tratamento das Formas Intestinais de Amebíase- Ação Intraluminal 
1. Derivados da dicloroacetamida – são pouco absorvidos quando usados por via oral, e têm ação contra as formas de trofozoítas e cistos de ameba localizados na luz intestinal, com poucos efeitos adversos. São indicados para o tratamento das formas intestinais da amebíase e após o uso dos nitroimidazólicos nas formas invasivas, com o intuito de erradicar os cistos. z 
2. Teclozan (Falmonox®) – tem absorção apenas parcial (20%), agindo principalmente na luz do intestino grosso (cistos e trofozoítas de E. histolytica). Em adultos, recomenda-se dose de 1,5 g em dose única ou fracionada em três tomadas ao longo das 24 h por via oral, com índices de cura de 75% a 100%. Em crianças menores de 7 anos, 50 mg três vezes ao dia, durante 5 dias ou cinco vezes ao dia, durante 3 dias. É bem tolerado, com poucos paraefeitos gastrintestinais e de excelente comodidade posológica. Apresentado em comprimidos de 100 e 500 mg e suspensão com 50 mg/5 mL.
3. z Etofamida (Kitnos®) – Não sofre absorção após ingestão oral, sendo completamente eliminada pelas fezes. Também indicada nas formas intestinais de amebíase, com índices de cura de 100%, quando usada nas doses de 100 a 200 mg cinco vezes ao dia, por 3 dias, ou 500 mg duas vezes ao dia, por 3 dias. Para crianças, recomenda-se metade da dose. Apresentada sob a forma de comprimidos de 500 mg e suspensão 100 mg/5 mL. Tem excelente tolerabilidade e poderá ser usada em gestantes após o 1o trimestre. 
4. Diloxanida e paromomicina – não comercializadas no Brasil.
Drogas Indicadas para o Tratamento das Formas Invasivas (Colite e Extraintestinais) de Amebíase – Ação Tissular 
1. Nitroimidazólicos: metronidazol (Flagyl®), tinidazol (Fasigyn®) e secnidazol (Secnidal®). Essas drogas são rápida e quase completamente absorvidas no nível de intestino delgado, quando administradas por via oral, diferenciando-se o tinidazol e o secnidazol por sua meia- -vida mais prolongada. Agem sobre trofozoítas e cistos; entretanto, sua eficácia nas formas não invasivas é limitada por sua baixa concentração no intestino grosso (relata-se falha – persistência da eliminação de cistos – em até 40% a 60% dos casos). Nas formas invasivas são bastante eficazes (> 90%); entretanto, recomenda-se o uso sequencial de uma droga de ação luminal, com o intuito de erradicação dos cistos. O metronidazol é usado na amebíase intestinal e extraintestinal na dose de 500 a 750 mg (50 mg/kg/dia), por via oral, de 8/8 h, durante 5 a 10 dias. Nas formas extraintestinais mais graves, o tratamento pode ser iniciado com metronidazol IV, até que haja melhora clínica e o tratamento possa ser concluído por via oral. Raramente, ocorre infecção mista por ameba e bactérias gram-negativas, mas em situações de maior gravidade (abscesso hepático não responsivo aos nitroimidazólicos ou em pacientes com instabilidade clínica, com colite fulminante ou megacólon tóxico), pode ser prudente a associação com antibióticos de mais largo espectro. Usualmente, o tratamento do abscesso amebiano é clínico e os pacientes tornam-se afebris após 72 h do início do nitroimidazólico. Abscessos maiores que 5 cm ou localizados no lobo esquerdo do fígado podem requerer aspiração percutânea guiada por ultrassonografia ou TC. No megacólon tóxico ou na suspeita de perfuração intestinal, a abordagem cirúrgica pode ser necessária. O tinidazol é usado na colite amebiana aguda na dose de 2 g/dia em tomada única ou fracionada a cada 12 h, durante 2 a 3 dias (eventualmente, por até 5 dias). O secnidazol é indicado em dose única de 2 g em adultos ou 30 mg/kg/dia em crianças. Os nitroimidazólicos podem provocar efeito “antabuse” se associados à ingestão de bebidas alcoólicas durante e até 4 dias após o uso e devem ser evitados no 1o trimestre da gravidez e na nutriz. 
2. Derivados da emetina e cloroquina – raramente usados nos dias atuais
PREVENÇÃO
As medidas de prevenção da amebíase incluem acesso universal à educação e à água e alimentos seguros, destino adequado dos dejetos, lavagem adequada das mãos, lavagem de frutas e hortaliças, fervura e filtragem da água de beber e tratamento dos casos diagnosticados. Orientação de práticas sexuais seguras para os HSH. Não há vacinas disponíveis.
· Objetivo 02: Descrever o mecanismo de ação antiparasitário descrito no problema (protozoários intestinais)
De origem sintética, pertence ao grupo dos nitroimidazóis, ativo contra a maioria das bactérias anaeróbias obrigadas e protozoários, mediante a redução química intracelular que é efetuada por mecanismos únicos do metabolismo anaeróbico. O metronidazol reduzido, que é citotóxico, porém de vida curta, interage com o DNA e produz uma perda da estrutura helicoidal, ruptura da cadeia e inibição resultante da síntese de ácidos nucléicos e morte celular. Absorve-se bem por via oral, atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica. Sua união às proteínas é baixa, metaboliza-se no fígado por oxidação da cadeia lateral e conjugação com o glicurônio do 2-hidroximetil (também ativo) e outros metabólitos. As concentrações séricas máximas que seguem uma dose oral de 250mg, 500mg e 2g são de 6, 12 e 40mg por ml, respectivamente. Elimina-se por via renal em 60% a 80%. Desta quantidade, 20% são excretados inalteradamente pela urina; 6 a 15% são eliminados nas fezes, encontrando-se metabólitos inativos.Também é excretado no leite materno.
· Objetivo 03: Discutir a relação das parasitoses intestinais com os aspectos socioeconômicose ambientais
Relacionada ao constante contato interpessoal com fontes de contaminação e aos hábitos higiênicos dos indivíduos dessa faixa etária, que, dependendo de fatores socioculturais, podem ser precários. As condições sanitárias influenciam diretamente na transmissão da amebíase, já que esta se dá principalmente por via fecal-oral, com a ingestão de cistos presentes na água ou em alimentos contaminados. Outras formas menos comuns de infecção são por equipamentos de lavagem intestinal contaminados ou pelo sexo anal e oral, por exemplo. Entretanto, ressalta-se que nem todas as pessoas que ingerem o cisto desenvolveram a doença, necessitando, assim, que elas estejam suscetíveis. No Brasil, a amebíase também constitui um sério problema de saúde pública, apresentando maior prevalência em populações de nível socioeconômico mais baixo e condições precárias de saneamento básico, resultando em altos índices de morbidade
· Referências:
VERONESI. Tratado de Infectologia. 5 ed. 2015
TAVARES. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 4 ed. 2015
SANTOS, Fred; SOARES, Neci. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2008
SOUZA et al. Amebíase no contexto da emergência: análise do perfil de internações e morbimortalidade nos Estados brasileiros em 5 anos. Sociedade Brasileira de Clínica Médica. 2019
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