APG 05 - Giardíase e amebíase

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APG 05 - Giardíase e amebíase
1. Compreender a fisiopatologia, ciclo de vida, manifestações clínicas,
diagnóstico, epidemiologia, etiologia, tratamento e transmissão da
giardíase e da amebíase
2. Analisar o funcionamento das políticas de saneamento básico
Giardíase
A giardíase, infecção intestinal causada por um protozoário flagelado denominado
Giardia lamblia (sin. Giardia duodenalis ou Giardia intestinalis), é uma das
principais parasitoses encontradas em todos os países (subdesenvolvidos e
desenvolvidos), principalmente naqueles de clima tropical e subtropical
A doença é mais comum em crianças, principalmente aquelas de até 6 anos, o
que aumenta a disseminação do parasito em locais propiciadores de aglomeração
de pessoas, como instituições educacionais (creches). Entretanto, outros indivíduos
têm predisposição para adquirir a doença, como aqueles que dispõem de alguma
imunodeficiência (p. ex., infectados pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV)
e os portadores de fibrose cística, por apresentarem características que protegem
o parasito das defesas do hospedeiro
Ciclo de vida
O parasito G. intestinalis apresenta um ciclo monoxênico, ou seja, há apenas um
hospedeiro definitivo. O ciclo inicia-se, principalmente, pela ingestão de água e/ou
alimentos contaminados, e um número limitado de cistos (cerca de 10 a 100) é
suficiente para causar doença
O processo de desencistamento inicia-se no estômago, devido ao estímulo do
baixo pH; no entanto, esse processo se completa no duodeno e no jejuno, os
quais serão colonizados pelos trofozoítos, que estão em constante multiplicação
(por divisão binária).
Posteriormente, ocorre outro processo, o de encistamento, que pode ter início no
baixo íleo, embora considere-se que o principal sítio seja o ceco. Pode ter como
estímulos: o pH intestinal, a presença de sais biliares e o destacamento do
trofozoíto da mucosa; este último ocorre, certamente, pela resposta imune local.
Depois disso, os trofozoítos são recobertos por membrana resistente, que seria
secretada pelo parasito e que tem quitina em sua composição
Os cistos são resistentes, o que faz com que possam sobreviver em ambientes
hostis, como água fria e variações na temperatura. Além disso, são eliminados em
grande quantidade pelas fezes, o que pode corroborar seu poder infectante
Fisiopatologia
Alguns mecanismos ligados à patogenicidade da giardíase ainda não são bem
conhecidos, apesar de todas as investigações desenvolvidas até o presente.
Durante a análise de estudos histopatológicos, verificam-se algumas mudanças,
principalmente na arquitetura da mucosa, que pode encontrar-se normal ou
apresentar-se com atrofia parcial ou total das vilosidades. Também é possível
ocorrer hiperplasia das criptas, o que pode reduzir a superfície disponível para
absorção dos nutrientes. Há várias explicações para a ocorrência de tal fato; porém,
a mais disseminada afirma que essa alteração decorra dos processos
inflamatórios provocados pelo protozoário, devido à defesa imune do
hospedeiro
Este, quando em contato com macrófagos da mucosa intestinal, desencadeia o
processo de ativação dos linfócitos T, os quais ativam os linfócitos B, que
produzem as imunoglobulinas IgA e IgE.
A IgE, por sua vez, amplifica esse processo, pois se conecta aos mastócitos
(presentes na mucosa intestinal), dando início ao processo de degranulação de
tais células e liberação de substâncias, como a histamina. Portanto, o conjunto
dessas reações levam ao edema da mucosa e à contração dos músculos lisos, o
que culmina no aumento da motilidade intestinal, que explicaria também o aumento
da renovação dos enterócitos. Sendo assim, as vilosidades ficam compostas de
células imaturas, causando dificuldades de absorção e diarreia
Recentemente, acredita-se também que a prostaglandina possa estar envolvida no
aparecimento da síndrome diarreica. Esse fato seria explicado pela liberação de
prostaglandinas por mastócitos e monócitos ativados pela reação imune,
aumentando diretamente a motilidade intestinal, ou por meio da ativação da
adenilciclase presente na mucosa, levando ao aparecimento da diarreia
Manifestações clínicas
Após um período de incubação, que varia de 5 a 25 dias (média de 7 a 10 dias), a
sintomatologia da doença pode surgir. Entretanto, na maioria dos casos, a giardíase
é assintomática ou oligossintomática, podendo manifestar-se com amplo espectro
clínico em populações infantis e em adultos jovens
A sintomatologia pode surgir de maneira abrupta ou gradual e permanecer por um
longo período de tempo, caracterizando doença crônica.
O principal sintoma ligado a essa enfermidade é a diarréia, a qual pode ser aguda e
autolimitante, com duração de poucos dias, ou ter caráter crônico, provocando
piores consequências, como a síndrome de má absorção. Normalmente, a diarreia é
do tipo aquoso, explosiva e com odor fétido, podendo ser acompanhada de gases e
distensão abdominal.
A forma disentérica, caracterizada pela presença de muco e sangue nas fezes,
raramente acontece. A diarreia aguda da giardíase pode confundir-se com as
diarreias bacterianas e virais; contudo, na giardíase, a doença tem maior duração,
além de provocar perda de peso
A enfermidade também pode apresentar outros sintomas menos comuns, dentre
eles perda de peso, flatulência, náuseas, anorexia, fadiga, calafrios,
esteatorreia, plenitude gástrica pós-prandial, eructações e anemia, além do
surgimento de uma síndrome pseudoulcerosa caracterizada por epigastralgia ou
pirose, que melhora com a ingestão de alimentos e reaparece com o jejum
Diagnóstico
Como a clínica da doença é inespecífica, alguns ensaios laboratoriais são utilizados
para o diagnóstico de giardíase, tais como: pesquisa de cistos ou trofozoítos nas
fezes; coleta do fluido duodenal e biopsia duodenal por meio de endoscopia;
pesquisa de antígenos nas fezes por meio da técnica de ELISA; detecção do
ácido desoxirribonucleico (DNA) em amostra de fezes pela técnica de reação
em cadeia da polimerase (PCR); imunosseparação magnética acoplada à
imunofluorescência (IMS-IFA); e outros métodos complementares.
O exame parasitológico de fezes (EPF) apresenta baixa sensibilidade, o que pode
ser explicado pela eliminação intermitente dos cistos nas fezes, chamada de
“período negativo”. Além disso, outros fatores podem influenciar o resultado, como
carga parasitária reduzida e inexperiência dos técnicos de laboratório
Em casos de amostras de fezes sequencialmente negativas, como em pacientes
com diarreia crônica ou com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS),
recomenda-se a realização da coleta do fluido duodenal e da biopsia duodenal por
meio de endoscopia. Geralmente, utiliza-se uma amostra fresca, visualizando-se os
trofozoítos em lâminas ou pelo método chamado entero-test (teste do barbante), no
qual o muco obtido da amostra duodenal é examinado microscopicamente. A
biopsia duodenal, por ser um método invasivo, fica reservada aos casos em que é
necessário fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças, o que possibilita a
análise microscópica e detalhada do material retirado
Tratamento
O tratamento das infecções por protozoários intestinais se faz, na maioria das
vezes, com o uso de nitroimidazólicos, entre eles: secnidazol, metronidazol e
tinidazol
O metronidazol é utilizado para giardíase, quando ativado, liga-se ao DNA do
protozoário, interrompendo sua cadeia respiratória, o que o leva à morte.
A nitazoxanida é uma nova substância antiparasitária aprovada para o tratamento
de criptosporidíase e giardíase. Apresenta eficácia de 80%, mas provoca mais
efeitos adversos comparados aos nitroimidazólicos. Seu principal efeito adverso é a
dor abdominal, que pode ser recorrente; além disso, esse medicamento tem elevado
custo e risco de menor adesão dos pacientes.
Epidemiologia
A infecção por G. duodenalis ocorre em todo o mundo.
Grupos de alto risco incluem bebês, crianças pequenas, adotados internacionais,
viajantes, indivíduos imunocomprometidos e pacientes com fibrose cística.
Giardia foi incluída na Iniciativa de DoençasNegligenciadas da Organização
Mundial da Saúde em 2006.
A giardíase é especialmente comum em áreas com condições sanitárias precárias e
instalações de tratamento de água limitadas. Em ambientes com recursos limitados,
a prevalência de giardíase foi relatada como sendo de 20 a 40 por cento; nesses
ambientes, a taxa de infecção é mais alta entre crianças <5 anos.
Em todo o mundo, G. lamblia é o terceiro agente mais comum de doença diarreica
em crianças <5 (depois de rotavírus e Cryptosporidium spp); >300 milhões de casos
são notificados anualmente.
Em contextos de recursos limitados, a giardíase pode estar associada ao
crescimento atrofiado em crianças, mesmo na ausência de diarreia aguda
Um estudo de caso-controle nos Estados Unidos identificou os seguintes fatores de
risco para giardíase esporádica: viagens internacionais (razão de chances ajustada
[aOR] 13,9) beber água de um rio, lago, córrego ou nascente (aOR 6,5), nadar em
água natural corpo de água (aOR 3,3), comportamento sexual masculino-masculino
(aOR 45,7), contato com crianças em fraldas (aOR 1,6), uso de antibióticos (aOR
2,5) e presença de doença gastrointestinal crônica (aOR 1,8).
As infecções por Giardia são comumente observadas em animais domésticos e
selvagens, com animais jovens em particular demonstrando uma alta prevalência de
infecção.
Amebíase
A amebíase é uma infecção cujo agente causal – Entamoeba histolytica – é um
dos protozoários mais conhecidos.
O parasito pode colonizar o lúmen intestinal do indivíduo acometido de maneira
assintomática, como ocorre em 90% dos casos, ou pode se manifestar de
maneira mais grave, levando a grande instabilidade orgânica.
A infecção está, muitas vezes, associada aos hábitos de higiene do indivíduo e a
doença manifesta-se, geralmente, com um quadro de diarreia e dor abdominal,
embora também possa apresentar-se com quadro extraintestinal
Existem sete espécies de amebas que vivem em simbiose com o organismo
humano, mas somente a E. histolytica exerce ação patogênica no homem.
Ciclo de vida
A E. histolytica pode apresentar duas formas evolutivas: o cisto multinucleado ou
o trofozoíto móvel e uninucleado.
Os cistos são encontrados na água e nos alimentos contaminados com fezes, são
resistentes à acidez gástrica e assumem a forma de trofozoítos, no intestino
grosso.
Os trofozoítos são uninucleados e possuem uma dupla camada na sua membrana
externa, onde é encontrado o glicocálix. Eles são extremamente móveis e, por não
contarem com mitocôndrias, a energia necessária para o seu metabolismo é
proveniente de reação anaeróbica.
Os cistos são estruturas redondas, com quatro núcleos e inertes, e o processo de
encistamento é ativo, ou seja, com consumo de energia
O ciclo da E. histolytica é monoxênico.
No hospedeiro humano, o parasito desenvolve-se quando o indivíduo ingere cistos
maduros presentes em água, alimento e mãos sujas. A prática de sexo anal/oral é
também uma fonte de aquisição dessas formas evolutivas. Os cistos são resistentes
ao suco gástrico, e somente no intestino delgado começam a sofrer
modificações, mais especificamente na região ileocecal. Nesse local, ocorre o
processo de desencistamento (saída do metacisto por uma fenda na parede
cística), favorecido por temperatura compatível e meio anaeróbio.
O metacisto sofre, então, diversas divisões celulares, formando quatro e,
posteriormente, oito trofozoítos metacísticos uninucleares.
Chegando ao intestino grosso, essas estruturas se desenvolvem e originam os
trofozoítos, que ali permanecem aderidos.
Por um processo ainda não muito bem esclarecido, tais formas sofrem desidratação,
formando os pré-cistos. Por último, esses agentes recém-formados secretam uma
membrana cística, dando origem ao cisto, que será eliminado nas fezes,
continuando o ciclo. Assim, o ciclo biológico da E. histolytica envolve quatro
estágios: cisto, metacisto, trofozoíto e pré-cisto
Fisiopatologia
Um dos fatores que diferencia a cepa patogênica da não patogênica e que, por isso,
influencia seu mecanismo patológico, é a presença da lectina de aderência,
encontrada na superfície da cepa patogênica.
Trata-se de uma adesina essencial para a função citolítica, de aderência e
reconhecimento da E. histolytica, pela célula-alvo. Além disso, essa molécula
constitui importante marcador laboratorial no diagnóstico da doença
Ao entrar em contato com a superfície epitelial intestinal, a lectina é inibida pela
galactose ali presente, estimulando uma resposta T supressora, inibindo a
formação de uma resposta celular efetiva e favorecendo o braço humoral Th2
(imunoglobulina G [IgG]-específica), podendo ocorrer a amebíase aguda.
Entretanto, considerando o estímulo contínuo da imunidade celular e humoral, o
processo invasivo pode ser limitado, posteriormente.
O contato do agente etiológico (por meio da lectina) com a superfície epitelial
leva à citólise, processo no qual as membranas epiteliais são destruídas e, os
restos celulares fagocitados pela E. histolytica, mais precisamente pelos seus
trofozoítos, dando início a um processo de ulceração.
Ocorre, então, um afastamento das células, formando um espaço intercelular
denominado foco de adesão.
Todo esse mecanismo ocorre devido à presença de cisteíno-proteinases,
hemolisinas e fosfolipases, as quais degradam elastina, colágeno e fibronectina. O
processo inflamatório estabelecido e intensificado na região infectada atrai ainda
mais células imunes, como neutrófilos, macrófagos, e eleva a produção de citocinas
como interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), aumentando
ainda mais o processo ulcerativo da parede intestinal.
Esse processo contínuo e invasivo pode permitir aos trofozoítos alcançarem
vasos sanguíneos e acometer órgãos como fígado e pulmão. Com a evolução
da doença, pode ser observado um tecido granulomatoso, caracterizado pela
angiogênese, o que demonstra a cura da lesão
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da amebíase são condicionadas por fatores que
envolvem a virulência do agente etiológico associada à resposta do indivíduo
infectado (principalmente a sua resposta inata), o que pode resultar em uma
doença intestinal ou extraintestinal, além da infecção assintomática, que
corresponde a 80 a 99% dos casos.
A doença pode manifestar-se de maneira aguda (amebíase aguda) ou crônica
(colite crônica)
Inicialmente, nas lesões intestinais, os trofozoítos infectam o epitélio da superfície
mucosa; entretanto, com a reação inflamatória, tais formas evolutivas podem
alcançar níveis mais profundos do tecido conjuntivo e suas glândulas. Esse
processo de lesão progressiva produz áreas de necrose e úlceras distribuídas
ao longo da parede intestinal, sendo mais comumente encontradas na região
cecal, no sigmoide e no reto, caracterizando a colite crônica.
A amebíase não costuma cursar com febre, e os sintomas que aparecem com
maior frequência são: disenteria, enterorragia, tenesmo, dor abdominal em
cólica, perda de peso, anorexia, náuseas, vômitos e mal-estar geral.
O período de incubação varia de 7 dias a 4 meses.
A amebíase intestinal, se não tratada, pode cursar com complicações como
perfuração intestinal, peritonite, apendicite e hemorragias
A amebísase pode afetar o fígado (principalmente o lobo direito),
insidiosamente, e neste órgão causar abscessos e lesões difusas.
Clinicamente, o paciente apresenta-se com icterícia e, em um pequeno número de
[casos, desconforto no hipocôndrio direito, hepatimetria alterada e sintomas
inespecíficos, como febre, náuseas e vômitos. (sinal Torres-homem?)
No pulmão, pode ocorrer a denominada amebíase pleuropulmonar, caracterizada
por dor torácica, tosse e expectoração com cheiro e odor de “molho de
tomate”, chocolate ou até mesmo gelatina, podendo ocorrer também derrame
pleural. Essas lesões podem ocorrer ainda no cérebro, embora sejam raras
Diagnóstico
A pesquisa de trofozoítos e cistos nas fezes continua sendo o método mais
empregado para o diagnóstico. Contudo, para aumentar a sensibilidade do
exame, é preconizada a coleta múltipla de fezes, ou seja,obtenção de material fecal
em pelo menos 3 dias diferentes.
Casos as fezes estejam líquidas, o método direto é o mais recomendado para a
observação de trofozoítos, que permanecem viáveis entre 15 e 30 minutos,
enquanto os cistos são mais frequentemente identificados nas fezes formadas.
Os testes sorológicos por ELISA indireto não são indicados, principalmente em
áreas endêmicas, visto que não são capazes de diferenciar infecção atual de
infecção pregressa.
O ELISA direto ou o “sanduíche” empregam anticorpos monoclonais anti-GIAP e
são úteis na busca por coproantígenos específicos de E. histolytica em amostras
fecais.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) também pode ser usada para o
diagnóstico da infecção, por pesquisa do DNA do parasito em amostra de fezes.
O teste de hemaglutinação indireta, quando disponível, pode ser bastante útil, e a
biopsia da borda de úlcera, por meio da retossigmoidoscopia/colonoscopia,
deverá ser avaliada quanto à necessidade.
Para diagnóstico de amebíase extraintestinal, exames sorológicos e de imagem
podem confirmar os casos de abcesso hepático, além de outros exames que podem
ser solicitados para avaliação do paciente, entre os quais: análise bioquímica do
fígado – tais como dosagem de bilirrubinas, fosfatase alcalina, gamaglutamil
transpeptidase e aminotransferases – e hemograma. Nesses casos, a associação
com a clínica do paciente é essencial
Tratamento
Sabe-se que a colonização da E. histolytica é maior no ceco, cólon ascendente,
cólon descendente e reto; portanto, os fármacos utilizados para tratamento da
doença devem alcançar essas regiões.
Para as formas não invasivas, fármacos que alcancem o lúmen intestinal podem ser
utilizados como monoterapia. Exemplos desses fármacos são os derivados da
dicloroacetamida (teclozana e etofamida). [amebicidas]
Já os pacientes com doença invasiva devem ser tratados com associação dos
fármacos de ação intraluminal e tissular. Assim, para esses doentes,
acrescenta-se um derivado nitroimidazólico (metronidazol, tinidazol, ornidazol,
secnidazol ou nitazoxanida), o qual se é absorvido melhor por via oral
[antimicrobianos]
Profilaxia
As medidas de controle e profilaxia da amebíase devem ser pautadas nos pilares da
educação em saúde, diagnóstico e tratamento dos infectados, e políticas públicas
de controle e saneamento básico. Os indivíduos devem ser informados a respeito
dos modos de transmissão e dos fatores de risco associados à infecção, para o
respectivo controle. Além disso, o diagnóstico e o tratamento dos infectados são
extremamente relevantes, considerando a possibilidade da contaminação ambiental
e disseminação da doença, via fecal-oral. E, por fim, devem ser ressaltadas as
medidas de saneamento básico, as quais são essenciais para impedir o
estabelecimento do ciclo biológico do parasito. Vacinas, apesar de ainda não
estarem disponíveis, vêm sendo testadas com bons resultados
Epidemiologia
A amebíase ocorre em todo o mundo; a prevalência é desproporcionalmente
aumentada em países com recursos limitados devido às más condições
socioeconômicas e níveis de saneamento.
A infecção por E. dispar ocorre aproximadamente 10 vezes mais frequentemente do
que a infecção por E. histolytica. Áreas com altas taxas de infecção amebiana
incluem Índia, África, México e partes da América Central e do Sul. A prevalência
geral de infecção amebiana pode chegar a 50% em algumas áreas.
Em países ricos em recursos, a amebíase é geralmente observada em migrantes e
viajantes para áreas endêmicas. Pacientes institucionalizados e homens
sexualmente ativos que fazem sexo com homens também apresentam risco
aumentado de infecção.
No Japão e em Taiwan, no entanto, a E. histolytica é muito mais prevalente entre os
HSH, e a amebíase invasiva extra-intestinal (por exemplo, abscessos hepáticos) é
mais frequente em pacientes imunossuprimidos com HIV