Propedêutica Da Obesidade

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Propedêutica da Obesidade Prof.Mateus LemePropedêutica Clínica 
10.02.2020
Aula 2
 O balanço energético é o resultado da diferença entre a ingestão energética e o gasto 
energético, sendo, portanto, necessário a obtenção de dados sobre o gasto energético 
da população. 
 Gasto energético são várias coisas, sendo:
 - Taxa metabólica basal: 60-70%
 - Efeito térmico dos alimentos: 5-10%
 - Gasto de energia com atividade física: 20-30%. Atividade física é o mais importante 
componente variável, pois os remédios que dão estimulação adrenergica, tentam diminuir 
a absorção e aumentar a taxa basal de gasto energético e inibe o apetite.
 Interromper a prática de esporte e diminuir o gasto diário são mecanismos 
influenciadores de ganho de peso.
 Principais causas de obesidade 
 A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial:
 - Diabetes 
 Palatabilidade, tamanho das porções
 A necessidade de se realizar em curto espaço de tempo atrapalha os mecanismos de saciedade
 - Redução do gasto energético 
 Sedentarismo (habitual, pós-operatório, envelhecimento)
 Ambiente termômetro - Há evidências de que ficar mais tempo em zona termoneutra promove adiposidade 
(diminuição do gasto energético).
 - Sociocomportamentais (pobreza, estresse, bulimia, cessação de tabagismo)
 A maior taxa de aumento de obesidade ocorre em população com maior grau de pobreza e menor nível 
educacional.
 Indivíduos que abandonam o tabagismo ganham de 5-6 kg
 O casamento pode influenciar o ganho de peso, principalmente em mulheres
 Há um aumento dos sentimentos de inferioridade e do isolamento social entre adultos e crianças obesas.
 O estresse pode ser tanto uma consequência da obesidade devido a fatores de estresse e à discriminação como a 
causa da obesidade.
 - Iatrogênicas (medicamentos, cirurgia hipotalâmico)
 Corticosteroides
 Remédios para diabéticos (ex. Insulina) 
 Antidepressivos e antipsicóticos (clorpromazina, paroxetina, amitriptilina, lítio, etc.)
 Benzodiazepicos e anticonvulsivantes
 Anti-hipertensivos (beta-bloqueadores)
 Anti-retrovirais e inibidores da protease (AIDS) 
 - Neuroendocrina 
 Hipotireoidismo - redução do gasto energético 
 Hipertireoidismo (menos comum) - aumento do apetite e do gasto energético.
 Síndrome de Cushing (aumento de cortisol de forma endógena -> tumor hipersecretor ou exógeno -> 
medicamentos.
 Ovário policístico
 Hipopituitarismo
 Distúrbio do sono 
 Para crianças e adultos, o número de horas de sono por noite está inversamente relaciono ao IMC e obesidade. 
Ou seja, quem dorme menos, aumenta a quantidade hormonal de melatonina.
 A melatonina é responsável, em parte, para que a fase de atividade alimentar esteja associada com altas 
sensibilidade à insulina durante o dia (na vigência de luz e na ausência de melatonina), e a fase de jejum esteja 
sincronizada com a resistência à insulina durante a noite.
 A redução na produção de melatonina, tal como durante o envelhecimento, o trabalho em plantões e turnos ou 
ambientes cada vez mais iluminados durante a noite induz a resistência à insulina, intolerância à glicose, incluindo 
aumento da fome e do apetite.
 - Genético
 A obesidade comum tem herança policêntrica. Há uma tendência familiar.
 Os riscos de obesidade são: 
 - Quando nenhum dos pais é obeso: 9%
 - Quando um dos genitores é obeso: 50%
 - Quando ambos são obesos: 80%
 Sd.Prader-Willy - indivíduo tem descontrole da saciedade, fazendo apneia do sono e outras complicações.
 Sd.Downgrade
 
 
 
 
 
Quando avaliar pessoas obesas deve-se avaliar: 
 - O que causa a obesidade? 
 - Consequências da obesidade 
 - O que de fato é a obesidade? 
Medicamentos para emagrecer tentem 
a aumentar a taxa metabólica basal e 
diminuir a absorção intestinal.
Indivíduos obesos tendem a ter excesso de 
estrogênio circulante, pois o estrogênio tem 
como matéria prima a gordura.
-
E
 - Causas perianatais (baixo peso ao nascimento, idade materna)
 Recém nascidos pequenos para a idade têm maior tendência à obesidade na vida adulta. 
 O risco de obesidade na criança aumenta em cerca de 15% para cada incremento de 5 anos na idade materna.
Obesidade “em si”
 Anamnese 
 - Abordagem cuidadosa (tema delicado) 
 - Linguagem não-estigmatizante: “excesso de peso” 
 - Todo obeso sabe que é obeso, e geralmente não gosta 
 - A obesidade é uma queixa na consulta, ou é constatação sua? 
 - O paciente está motivado para perder peso? 
 - Se sim, qual a motivação? 
 - Se não, nem adianta começar 
 - Motivo da consulta: excesso de peso em si ou alguma complicação?
 - Peso final desejado 
 - Velocidade esperada de perda 
 - Impacto esperado da perda de peso 
 - Como foi o ganho ponderal? 
 - Tentativas prévias de emagrecer 
 - Precipitantes de de recaída 
 - Atividades físicas 
 - Hábitos 
 - Padrão de alimentação (detalhado) 
IMC 
 - Vantagens 
 - Sem custo, rápido e simples
 - Limitações
 - Não diferencia massa gorda de massa magra: idosos e 
atletas 
 - Não avalia a distribuição de gordura 
 - Pacientes que não conseguem ficar de pé/ escoliose grave 
 - Impreciso no edema 
 - Gestantes 
Circunferências 
 Circunferência Abdominal 
 - Ponto médio entre o gradeado costal e a espinha ilíaca ântero-superior 
 - Mede-se após uma inspiração normal 
 - Risco cardiovascular aumentado: 
 - Igual ou superior a 94 cm em homens 
 - Igual ou superior a 80 cm em mulheres 
 Circunferência braquial (ponto médio entre o acrônimo e o olécrano) 
 Circunferência da panturrilha (maior valor possível)
 Circunferência da coxa 
 - Medida logo abaixo de prega glútea
 - Alta correlação com o IMC, com gordura periférica,
e correlação inversa com o risco CV.
 Circunferência cervical 
 - Risco de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
 - Altura da cartilagem cricotireoideia 
 - < 43 cm - baixa probabilidade de SAOS 
 - entre 43-48 cm - risco intermediário 
 - > 48 cm - alta probabilidade de SAOS 
 *Aumenta o risco de apneia obstrutiva do sono.
Distribuição de Gordura 
 - Relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) 
 - Medir a circunferência abdominal 
 - Medida do quadril, no seu maior diâmetro, com a fita métrica, passando 
sobre os trocânteres maiores 
 - Maior que 0,8 = obesidade androide 
 - Menor que 0,8 = obesidade ginecoide 
Diagnóstico de Obesidade
Índice de Massa Corpórea 
IMC = Peso (Kg)/ (altura)2 (m)
Dependendo da etnia e da idade, os valores de 
referência podem ser um pouco diferentes 
Bons marcadores de estados 
de deficiência nutricional } a
 - Relação cintura-estatura 
 - Cintura abdominal/ altura (cm) 
 - Ponto de corte = 0,5 (a cintura deve ser menor que a metade da altura) 
 - Melhor que a circunferência abdominal e o IMC para a detecção de fatores de risco 
cardiometabólicos em ambos os sexos. 
 Medidas da Quantidade de Gordura 
 - Bioimpedância (impedanciometria elétrica): 
 - O corpo humano é composto por água e íons condutores elétricos 
 - O tecido adiposo impõe residência a passagem da corrente elétrica (mau condutor) 
 - O tecido muscular esquelético, rico em água, é um bom condutor 
Complicações da Obesidade 
Complicações Metabólicas 
 Diabetes 
 - Maior resistência à insulina 
 Dislipidemia 
Complicações Cardiovasculares 
 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
 Doença Arterial Coronária (DAC) 
 InsuficiênciaCardíaca 
 Trombose Venosa (resistência maior para o retorno venoso)
 Varizes (a pressão de retorno venoso está aumentada)
 Hemorróidas (a pressão de retorno venoso está aumentada)
 AVC
Complicações Respiratórias 
 Apneia Obstrutiva do Sono 
 A obesidade gera estado pró-inflamatório no corpo -> pode ser desencadeante da asma
 Fatores de risco em doenças virais (influenza e COVID-19)
Alterações cutâneas 
 Acantose Nigricans (62% de jovens obesos) - é uma mancha enegrecida em regiões de dobras, 
desencadeada por aumento da resistência à insulina.
 Celulite - é uma infecção de pele
 Acne 
 Estrias - devido a distensão do tecido que, as vezes, se encontra 
esgarçado, principalmente, se ocorre ganhos e perdas de peso muito rápidos.
 Hirsutismo - é o acúmulo de pelos, devido ao aumento de hormônios circulante. 
Câncer 
 A associação entre obesidade e câncer é confirmada em vários estudos 
 O IMC foi significativamente associado à maior taxa de morte por câncer de esôfago, cólon e reto, fígado, vesícula, 
pâncreas, rim, linfoma não Hodgkin e mieloma múltiplo.
 Em um estudo britânico, o aumento do IMC foi associado a um aumento significativo no risco de 10 dos 17 tipos mais 
comuns de neoplasias.
Complicações Musculoesqueléticas 
 Osteoartrose (OA)
 A obesidade está fortemente relacionada a um risco aumentado de OA do quadril 
 Genu Valgo 
 Ocorre quando o joelho se aproxima da linha média, sendo uma deformidade do joelho que pode ser exacerbada 
pelo excesso de peso.
 Gota
 É o excesso de cristais de ácido úrico, e ao chega na articulação começa a cristalizar e impedir a passagem de 
sangue dos capilares.
Complicações Gastrointestinais 
 Doenças da vesícula biliar 
 Esteatose hepática que pode evoluir até cirrose e hepatocarcinoma 
 Doença do refluxo gastroesofágico 
 A obesidade aumenta a grávida e a mortalidade por pancreatite aguda
Complicações Urinárias 
 Cálculo renal 
 Incontinência urinária 
 Insuficiência renal (DM, HAS, etc)
-
.
Complicações Reprodutivas
 Síndrome dos ovários policísticos 
 Ciclos anovolatórios - infertilidade feminina 
 Complicações de gestações 
 Infertilidade masculina 
 Disfunção erétil
Complicações Pquiatricas 
 A associação entre obesidade e transtorno depressivo maior foi reconhecida há muito tempo
 Maior risco de desenvolvimento de demência 
Outras complicações 
 Além da maior presença de doenças, a obesidade perturba o diagnóstico e o tratamento devido à dificuldade oferecida a 
alguns procedimentos e limitações técnicas de alguns equipamentos para esses pacientes 
Há três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a 
obesidade. O sistema aferente, que envolve a leptina e outros processos sinais de 
saciedade e de apetite de curto prazo. A unidade de processamento do sistema 
nervoso central; e o sistema eferente, um complexo de apetite saciedade efetives 
autonômicos, termogênicos que leva ao estoque energético.
Referência 
- Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica 
As mulheres que se submetem a 
cirurgia bariátrica anterior têm uma 
maior taxa de nascimento prematuro 
ou de recém-nascidos pequenos 
para a gestacional. É razoável que o 
obstetra rastreie estás gestações 
para o desenvolvimento de restrição 
de crescimento intrauterino.
O estresse pode ser uma consequência da obesidade devido a fatores sociais, à discriminação e, alternativamente, a causa da obesidade. Descreve-se 
hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que leva a feedback negativo no núcleo paraventricular (inicia produzindo CRH pelas células 
neuroendócrinas na eminência média e tem ação de volta do cortisol nos neurônios CRH com ação pré-sináptica inibitória que leva a redução da produção do 
CRH e em consequência reduz a sensação de estresse) levando a produção de endocanabinóides que têm efeito no núcleo accumbens levando a busca de 
comida palatável calórica que tem propriedades de recompensa poderosa no sistema hedônico não homeostático, influenciando o comportamento futuro e 
landim a maior acúmulo de gordura visceral. 
O ganho de peso está associado a muitas terapias do diabetes. 
O ganho de peso pode estar associar-se agravamento de 
marcadores de resistência à insulina e de risco cardiovascular, 
sendo importante evitar o ganho de peso desnecessário através 
da escolha da medicação ideal para tratamento do diabetes e 
de titulação adequada de dose, principalmente nos pacientes 
com sobrepeso e obesidade.
Privação do sono provoca diminuição da 
secreção de leptina e TSH, aumento dos 
níveis de grelina e diminuição da tolerância à 
glicose em animais e seres humanos, 
incluindo aumento da fome e do apetite. 
Estás mudanças são consistentes com a 
privação de sono crônico levando ao 
aumento do risco de obesidade.
O risco de obesidade na criança aumenta em cerca de 15% para cara 
incremento de 5 anos na idade materna. Existe uma correlação entre 
idade materna e deposição de gordura em ovinos, em parte relacionada 
com os níveis de proteína de desacoplamento UCP-1, perda acelerada 
do tecido adiposo marrom, redução dos níveis de UCP-1 na prole que 
leva a aumento da deposição de tecido adiposo na vida adulta.
A composição microbiana intestinal alterada pode originar a obesidade, aumentando a captação de energia. Tanto no intestino grosso como no delgado, 
alterações nas populações microbianas podem aumentar a permeabilidade do intestino facilitando a translocação de bactérias inteiras ou de componentes 
bacterianos endotóxicos. Além disso, as comunidades microbianas alterads podem afetar a produção de sinais de indução de saciedade, e produtos 
metabólicos bacterianos, tais como ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato, propionato) e suas proporções relativas, podem alterar a sinalização 
imune e metabólica mudando a função do tecido adiposo, cérebro, fígado, músculo e pâncreas e induzindo inflamação de baixo grau, resistência à insulina e 
aumento de peso.