Doenças da aorta torácica

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Victoria Karoline Libório Cardoso 
Doenças da aorta torácica 
 
 
Introdução 
 
Segmentos da aorta torácica: 
 
● Segmento inicial:​ ​aorta 
ascendente. 
 
○ Porção proximal: 
da valva aórtica à 
junção 
sinotubular. 
 
○ Porção distal: ​da 
junção 
sinotubular ao 
arco aórtico. 
 
● Segmento médio:​ ​arco 
aórtico - está entre o 
início do tronco 
braquiocefálico e a 
artéria subclávia 
esquerda. 
 
● Segmento distal: ​aorta 
descendente - se estende 
da artéria subclávia 
esquerda até o 
diafragma. 
 
 
Diâmetros normais: 
 
● Junção sinotubular:​ ​3,0 
cm (​+​ ​0,2 cm). 
 
● Aorta ascendente: ​3,1 cm 
(​+​ ​0,2 cm). 
 
● Arco aórtico:​ ​2,8 cm 
(​+​ ​0,2 cm). 
 
● Aorta descendente:​ ​2,5 
cm (​+​ ​0,2 cm). 
 
Patogênese dos 
aneurismas e 
dissecções da aorta 
 
Fatores genéticos: ​mais evidente 
quando se trata de parentes de 1° 
grau. 
 
Fatores ambientais: 
complicadores - sexo masculino, 
idade, história familiar de 
aneurisma da aorta abdominal, 
tabagismo, hipertensão arterial e 
dislipidemia. 
 
Obs: ​apesar de os aneurismas 
serem mais comuns em homens, 
as mulheres têm mais risco de 
ruptura dos aneurismas para 
qualquer diâmetro. 
 
Fatores infecciosos e 
autoimunes:​ ​Chlamydia 
pneumoniae, aumento de 
enzimas proteolíticas (MMP) e 
aumento do estresse oxidativo. 
 
Fatores mecânicos:  
 
● Estresse de parede no 
segmento abdominal da 
aorta, por conta da 
redução de elastina em 
comparação com a aorta 
torácica, por isso da 
acentuada diferença em 
incidência entre as 
localizações.  
 
● Redução dos vasa 
vasorum no segmento 
abdominal também pode 
ser um facilitador por 
reduzir a perfusão local. 
 
● Presença de trombo 
intravascular reduzindo a 
transmissão de pressão 
para a parede da aorta. 
 
● Na dissecção da aorta, a 
ruptura da íntima 
permite que o sangue 
penetre na parede 
aórtica e força a 
descontinuidade das 
camadas vasculares. 
 
Obs:​ ​no caso da dissecção, a 
delaminação avança ao longo do 
terço externo da média, 
possibilitando a ruptura para o 
pericárdio ou espaços pleurais, 
assim como nas isquemias. 
 
Tipos de dissecção 
(Stanford) 
 
Tipo A: ​pacientes mais jovens e 
com degeneração do tecido 
elástico. 
 
Tipo B:​ pacientes mais idosos 
com lesão secundária a 
degeneração da média pelo uso e 
desgaste do envelhecimento. 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
● A ruptura é mais 
frequente na aorta 
proximal pelo seu maior 
diâmetro transverso e 
porque a aorta 
descendente tem uma 
camada de sustentação 
adicional. 
 
Aneurisma de aorta 
 
Definição 
 
Trata-se de uma dilatação 
irreversível da aorta e possui 
alguns tipos. 
 
Aneurisma fusiforme: ​toda a 
circunferência da aorta está 
acometida e dilatada. 
 
Aneurisma sacular:​ ​a dilatação 
está restrita a uma porção da 
parede aórtica, com o restante 
da circunferência normal. 
 
Pseudoaneurisma: ​quando​ ​a 
dilatação da aorta não envolve a 
íntima, o que pode ocorrer nas 
anastomoses após trauma 
torácico e aneurismas micóticos. 
 
Manifestações clínicas 
 
75% dos aneurismas são 
assintomáticos e diagnosticados 
ao acaso. 
 
Quando sintomático: 
 
● Dor torácica, lombar ou 
abdominal. 
 
● Com ou sem 
instabilidade 
hemodinâmica. 
 
Na ruptura de aorta podem 
haver:  
 
● Exteriorização de 
sangue. 
 
● Tamponamento cardíaco. 
 
● Hemotórax.  
 
● Hemomediastino. 
 
● Sangramento para o 
retroperitônio. 
 
● Sinal de Einstein. 
 
● Hematêmese. 
 
● Hemoptise e 
hemoptóicos. 
 
Obs: ​comprometimento da valva 
aórtica com insuficiência valvar 
pode cursar com insuficiência 
cardíaca. 
 
Na compressão de estruturas 
adjacentes à dilatação 
aneurismática: 
 
● Síndrome de veia cava 
superior. 
 
● Disfagia. 
 
● Insuficiência respiratória. 
 
● Disfonia. 
 
● Fenômenos trombóticos: 
AVC, IAM ou sinais de 
embolia periférica. 
 
Conduta terapêutica 
 
Independente da localização, do 
fator etiológico e dos sintomas, a 
evolução dos aneurismas sempre 
é a ruptura ou a dissecção da 
aorta. 
 
Profilaxia: ​cirurgia para a 
correção do aneurisma de aorta. 
 
● Evita a ruptura da aorta e 
suas consequências. 
 
Quando há presença de sintomas 
relacionados aos aneurismas, a 
cirurgia é terapêutica, pois o 
risco de ruptura é maior, 
independente do diâmetro e da 
localização. 
 
Quando os aneurismas são 
assintomáticos, a cirurgia é 
indicada quando o diâmetro for > 
5 cm. 
 
Nos aneurismas de aorta 
ascendente, são operados 
quando o diâmetro > 5,5 cm. 
 
● Quando a cirurgia for 
associada e a aorta 
ascendente for ​>​ 4,5 cm 
ela também deve ser 
substituída. 
 
Os aneurismas do arco aórtico 
são operados quando o diâmetro 
for ​>​ 6 cm.  
 
Já os aneurismas de aorta 
descendente ou 
toracoabdominais, por conta da 
complexidade e dos riscos de 
isquemia medular e esplânica, 
são operados quando o diâmetro 
for > 6,5 cm. 
 
Dissecção de aorta 
 
Definição 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
É um evento agudo de 
delaminação da camada média, a 
partir da ruptura da íntima, com 
a criação de um falso lúmen por 
onde o sangue corre 
paralelamente ao lúmen 
verdadeiro. 
 
● Essa ruptura da camada 
íntima ocorre na junção 
sinotubular e no istmo da 
aorta. 
 
Classificações 
 
O tempo de início do evento da 
dissecção determina a 
classificação em agudo e crônico. 
 
● Dissecção aguda: ​início < 
2 semanas. 
 
● Dissecção crônica:​ início 
> 2 semanas. 
 
Classificações de acordo com o 
segmento acometido - DeBakey: 
 
● Tipo I: ​acometimento da 
aorta ascendente, 
pegando o arco aórtico e 
aorta descendente. 
 
● Tipo II: ​delaminação 
restrita a aorta 
ascendente. 
 
● Tipo III: ​delaminação se 
estendendo da artéria 
subclávia esquerda em 
direção ao diafragma 
(IIIa) ​ou até o abdômen 
(IIIb)​.  
 
Classificações de acordo com o 
segmento acometido - Daily: 
 
● Stanford tipo A: ​quando 
há comprometimento da 
aorta ascendente. 
 
● Stanford tipo B: 
acometimento a partir da 
artéria subclávia 
esquerda.  
 
○ Também se 
classifica assim 
se a delaminação 
acometer o arco 
aórtico, sem 
comprometer a 
aorta ascendente. 
 
Manifestações clínicas 
 
Dissecção aguda da aorta:  
 
● Dor intensa súbita, de 
caráter migratório e 
descrito como 
rasgamento ou pontada. 
 
Obs: ​a localização inicial da dor 
sugere o local do início da 
dissecção. 
 
● Dissecções proximais: a 
dor começa no 
precórdio, irradia para 
pescoço, braços, 
mandíbula e depois 
costas, lombar ou MMII. 
 
● Dissecções distais: dor 
nas costas, irradiada para 
dorso, abdome ou MMII. 
 
○ Difere da 
isquemia 
miocárdica por 
não ter 
associação com 
náuseas e 
vômitos, pela 
intensidade 
crescente e 
possível isquemia 
de territórios 
adjacentes. 
 
Conduta terapêutica 
 
Dissecções agudas proximais 
tipo I e II de DeBakey ou 
Stanford tipo A: ​cirurgia o mais 
rápido possível. 
 
Dissecções distais tipo III de 
DeBakey ou Stanford tipo B: ​é 
mais benigno na fase aguda, com 
mortalidade de ​+​ 10%, não 
justificando a cirurgia, a não ser 
que haja ruptura ou isquemia. 
 
Dissecção crônica:​ mesmas 
indicações de tratamento 
cirúrgico que no aneurisma da 
aorta. 
 
Variantes das 
dissecções da aorta 
torácica 
 
Úlceras 
ateroscleróticas 
penetrantes 
 
Apresentam placas ateromatosas 
que ulceram e desorganizam a 
lâmina elástica interna, 
penetrando profundamente por 
meio da íntima até a camada 
média da aorta. 
 
Presente em pacientes com 
aterosclerose avançada; pode 
provocar: 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
● Dissecção localizada 
intramedial, com variável 
grau de hematoma na 
parede da aorta. 
 
● Caso se estenda até a 
adventícia forma 
pseudoaneurismas. 
 
● Ou se rompem nas 
cavidades torácicas, 
mediastino e abdome. 
 
Hematoma intramural 
(HIM) 
 
É uma dissecção aórtica sem 
ruptura da íntima que 
supostamente se inicia pela 
ruptura dos vasa vasorum, 
formando um hematoma na 
camada média da aorta. 
 
Pode ocorrer espontaneamente 
em pacientes hipertensos, 
associados à UAP ou após 
traumatismostorácicos não 
penetrantes. 
 
Manifestações clínicas 
 
Dores súbitas lancinantes no 
precórdio ou nas costas; pode 
ter características migratórias 
(principalmente no HIM). 
 
Não costuma haver associação 
com eventos isquêmicos, 
diferente das dissecções 
clássicas. 
 
Pacientes com dissecção tipo B 
são mais idosos do que os 
portadores do tipo A. 
 
Geralmente a localização é na 
aorta torácica descendente. 
 
Conduta terapêutica 
 
Pacientes com dissecção atípica 
da aorta torácica têm tratamento 
semelhante aos portadores das 
dissecções clássicas da aorta. 
 
Diagnóstico nas 
doenças da aorta 
torácica 
 
Quando não há associação com 
complicações de ruptura ou 
dissecção, geralmente é achado 
em exames de rotina. 
 
Somente o aneurisma da aorta 
abdominal pode ser identificado 
secundariamente ao exame 
físico. 
 
Método clássico, porém 
invasivo: ​arteriografia. 
 
Métodos não invasivos/ 
eficientes:​ ecocardiograma, 
tomografia e ressonância 
magnética. 
 
Tratamento 
medicamentoso 
 
VER 
 
Betabloqueador: prevenção da 
dilatação aórtica em pacientes 
com síndrome de Marfan. 
 
Propanolol 
 
Atenolol 
 
IECA: melhoram a 
distensibilidade aórtica e 
reduzem o índice de rigidez em 
pacientes com síndrome de 
Marfan