Fígado e Pâncreas

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Módulo III – Funções Biológicas I – Metabolismo
Pâncreas
	O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, retroperitoneal, que se situa atrás do estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. E é dividido em quatro partes, cabeça, colo, corpo e cauda.
· Cabeça do pâncreas: é a parte expandida circundada em forma de C do duodeno à direita. O processo uncinado é uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, estendendo-se medialmente para a esquerda.
· Colo do pâncreas: é curto e se situa sobre os vasos mesentéricos superiores que deixam um sulco em sua face posterior.
· Corpo do pâncreas: é o prosseguimento do colo e se situa à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, e a face anterior do corpo é coberta por peritônio.
· Cauda do pâncreas: situa-se anteriormente ao rim esquerdo e é relativamente móvel, passa entre as camadas do ligamento esplenorrenal junto aos vasos esplênicos.
O ducto pancreático principal começa na cauda do pâncreas e atravessa o parênquima da glândula até a cabeça do pâncreas. O ducto pancreático principal geralmente se une ao ducto colédoco para formar a ampola hepatopancreática curta e dilatada que se abre na papila maior do duodeno. O ducto pancreático acessório abre-se na papila menor do duodeno.
O músculo esfíncter do ducto pancreático, o músculo esfíncter do ducto colédoco e o músculo esfíncter da ampola hepatopancreática, são esfíncter de músculo liso que controlam o fluxo da bile e do suco pancreático e impedem o refluxo do conteúdo duodenal.
A irrigação arterial do pâncreas provém principalmente dos ramos da artéria esplênica, que é muito tortuosa. Vários ramos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. A drenagem venosa do pâncreas é feita por meio das veias pancreática, tributárias das partes esplênicas e mesentérica superior da veia porta. Os vasos linfáticos pancreáticos acompanham os vasos sanguíneos.
Os nervos pancreáticos são derivados dos nervos vagos – parassimpático – e esplâncnicos abdominopélvicos – simpáticos – que atravessam o diafragma.
O pâncreas é uma glândula mista, que possui função endócrina e exócrina. As duplas funções do pâncreas são relegadas a dois componentes estruturalmente distintos.
· Componente exócrino: sintetiza e secreta enzimas no duodeno que são essenciais para a digestão no intestino.
· Componente endócrino: sintetiza e secreta os hormônios insulina e glucagon no sangue. Esses regulam o metabolismo da glicose, dos lipídeos e das proteínas do corpo.
O pâncreas exócrino é encontrado em todo o órgão; e dentro desse são encontrados massas celulares distintas que estão dispersas e constituem o pâncreas endócrino – ilhotas de Langerhans.
O pâncreas exócrino é uma glândula serosa, cujas unidades secretoras têm formato acinoso – glândulas acinosas compostas – e são formadas por epitélio simples de células serosas piramidais.
As células secretoras serosas do ácino produzem os precursores das enzimas digestivas – grânulos de zimogênio – secretadas pelo pâncreas. O ducto inicial que parte do ácino – ducto intercalar – inicia dentro do ácino, estas células são denominadas células centroacinosas pavimentosas – não contam com ergastoplasma (RER) e grânulos secretores.
Os grânulos de zimogênio contêm uma variedade de enzimas digestivas em forma inativa – enzimas enteroquinases no glicocálice das microvilosidades das células absortivas e intestinais convertem o tripsinogênio em tripsina, a qual catalisa a conversão de outras enzimas inativas, e a digestão de proteínas do quimo.
· Endopeptidases proteolíticas (tripsinogênio, quimiotripsinogênio) e exopeptidases proteolíticas (pró-carboxipeptidases, pró-aminopeptidase)
· Enzimas aminolíticas (α-amilase)
· Lipases
· Enzimas nucleolíticas (desoxiribonuclease e ribonuclease)
Os ductos intercalares drenam para os ductos coletores intralobulares. A rede ramificada complexa de ductos intralobulares drena para os ductos interlobulares maiores – epitélio colunar baixo que pode ter células enteroendócrinas e células caliciformes – esses drenam para o ducto pancreático principal.
Os ductos intercalares adicionam bicarbonato e água à secreção exócrina. As células do ducto intercalar secretam grande volume de líquido rico em sódio e bicarbonato, cuja função é neutralizar a acidez do quimo e estabelecer pH ótimo à atividade enzimática.
A secreção pancreática exócrina está sob controle hormonal – Secretina e Colecistoquinina – e neural – fibras nervosas simpáticas regulam o fluxo sanguíneo pancreático e fibras nervosas parassimpáticas estimulam a atividade das células acinosas, bem como das células centroacinosas.
Secreção pancreática
O suco pancreático é secretado de modo mais abundante, em resposta à presença de quimo nas porções superiores do intestino delgado e as características do suco pancreático são determinadas, até certo ponto, pelos tipos de alimento no quimo.
A secreção pancreática contém múltiplas enzimas necessárias à digestão dos três principais grupos de alimentos: proteínas, carboidratos e gorduras. Contém ainda grande quantidade de íons bicarbonato para neutralizar a acidez do quimo.
Enzimas pancreáticas digestivas
· Tripsina e quimotripisina: hidrolisam proteínas a peptídeos sem levar à liberação de aminoácidos individuais
· Carboxipolipeptidase: cliva alguns peptídeos até aminoácidos individuais.
· Amilase pancreática: enzima para digestão de carboidratos, que cliva amidos, glicogênio e outros carboidratos (exceto celulose), para formar principalmente dissacarídeos e trissacarídeos.
· Lipase pancreática: cliva gorduras neutras a ácidos graxos e monoglicerídeos.
· Colesterol esterase: hidrolisa ésteres de colesterol.
· Fosfolipase: cliva os ácidos graxos dos fosfolipídios.
Inibidor da tripsina: as mesmas células que secretam enzimas proteolíticas, no ácino do pâncreas, secretam simultaneamente outra substância, o inibidor de tripsina. Ela inativa a tripsina já nas células secretoras e como é a tripsina, que ativa outras enzimas proteolíticas do pâncreas, essa fator evita, também, sua ativação.
Secreção de íons bicarbonato no pâncreas: o CO2 se difunde para as células, a partir do sangue, onde sob influência da anidrase carbônica se combina com a água e forma ácido carbônico; este se dissocia em íons bicarbonato e íons hidrogênio. Os íons bicarbonato são transportados, associados a íons sódio – transporte ativo – na membrana luminal da célula para o lúmen do ducto. Os íons hidrogênio formados pela dissociação do ácido carbônico são trocados por íons sódio na membrana sanguínea da célula – transporte ativo secundário, suprindo os íons sódio que são secretados para fornecer estabilidade elétrica aos íons bicarbonato. O movimento dos íons bicarbonato e dos íons sódio cria gradiente de pressão osmótica que causa fluxo de água para o ducto pancreático, formando solução de bicarbonato quase isosmótica.
Regulação da secreção pancreática: a acetilcolina – liberada por fibras colinérgica – e a colecistoquinina – secretada pela mucosa duodenal e do jejuno superior, cuja secreção é estimulada pela presença de proteoses e peptona e ácidos graxos de cadeia longa no quimo – estimulam as células acinares do pâncreas – produção de grande quantidade de enzimas digestivas pancreáticas, mas quantidades relativamente pequenas de água e eletrólitos. Já a Secretina – também secretada pela mucosa duodenal e jejunal – estimula a secreção de grandes volumes de solução aquosa de bicarbonato de sódio.
	Fases da secreção pancreática
	Fase cefálica
	Os mesmos sinais nervosos que causam a secreção do estômago também causam a liberação de acetilcolina no pâncreas. Promovendo a secreção de cerca de 20% da secreção total de enzimas pancreáticas, após refeição. Mas pouco da secreção flui pelos ductos pancreáticos devido à pequena quantidade de água e eletrólitos secretados.
	Fase gástrica
	A estimulação nervosa da secreção enzimática prossegue, representando outros 5% a 10% das enzimas pancreáticas. Mas somente pequena quantidade chega ao duodeno.
	Fase intestinal
	Após, o quimo deixaro estômago e entrar no intestino delgado, a secreção pancreática fica abundante, basicamente, em resposta à Secretina – secreção estimulada quando o quimo ácido chega ao duodeno.
Fígado
O fígado é a maior glândula do corpo. E todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório são levados primeiro ao fígado pelo sistema venoso porta, com exceção da gordura. Além de suas muitas atividades metabólicas, o fígado armazena glicogênio e secreta a bile.
A bile sai do fígado pelos ductos biliares – ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo – que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. A produção hepática da bile é contínua, mas entre as refeições ela se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de água e sais.
A face diafragmática do fígado é lisa e tem forma de cúpula, onde se relaciona com a face inferior do diafragma. Coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente na área nua do fígado, onde está em contato direto com o diafragma.
A face visceral do fígado também coberta por peritônio, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado – fissura transversal por onde entram e saem vaso, o plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos que nutrem e drenam o fígado. Possui muitas fissura e impressões resultantes do contato com outros órgãos. 
O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical.
O fígado é dividido em dois lobos anatômico e dois lobos acessórios. O ligamento falciforme – que se estende entre o fígado e a parede abdominal anterior – o separa em lobo hepático direito e lobo hepático esquerdo. Na face visceral inclinada, as fissuras sagitais, direita e esquerda, passam de cada lado dos dois lobos acessórios e a porta do fígado transversal os separa, sendo eles o lobo quadrado (anterior e inferior) e o lobo caudado (posterior e superior).
Do ponto de vista funcional, o fígado é dividido em partes independentes, a parte direita e a parte esquerda. Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e da veia porta e é drenada por seu próprio ducto hepático. O lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado sua vascularização é independente da bifurcação da tríade portal e é drenado por uma ou duas pequenas veias hepáticas.
A veia porta é curta e larga e é formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica. Essa veia conduz praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório para os sinusoides hepáticos e o sangue porta contém cerca de 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico. A artéria hepática é um ramo do tronco celíaco e pode ser dividida em artéria hepática comum e artéria hepática própria.
Os nervos do fígado são derivados do plexo hepático, sendo formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e por fibras parassimpáticas dos troncos vagais, anterior e posterior.
Os hepatócitos secretam a bile para os canalículos biliares formados entre eles, os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares – dúctulos biliares ou canais de Hering – e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo, estes se unem formando o ducto hepático comum que ao receber o ducto cístico forma o ducto colédoco.
O fígado é o órgão no qual os nutrientes absorvidos no trato digestivo são processados e armazenados para serem utilizados por outros órgãos. É, portanto, uma interface entre o sistema digestivo e o sangue. Todos os nutrientes absorvidos pelo intestino chegam ao fígado pela veia porta, exceto os lipídeos complexos (quilomícrons) que chegam pela artéria hepática. A posição do fígado no sistema circulatório é ideal para captar, transformar, e acumular metabólitos e para a neutralização e eliminação de substâncias tóxicas.
Hepatócito
Os hepatócitos são células poliédricas, cuja superfície está em contato com a parede do capilar sinusoide, através do espaço de Disse, e com a superfície de outros hepatócitos. Sempre que dois hepatócitos se encontram, eles delimitam um espaço tubular entre si – canalículo biliar que são delimitados apenas pela membrana plasmática de dois hepatócitos e contém poucos microvilos em seu interior.
As membranas celulares próximas desse canalículo estão unidas por junções oclusivas. E junções comunicantes do tipo gap – comunicação intercelular – são frequentes entre os hepatócitos participando do processo de coordenação das atividades fisiológicas dessas células.
Essas células armazenam glicose sob a forma de glicogênio, que é mobilizado quando os níveis de glicose sanguínea caem abaixo dos níveis adequados. Logo, os hepatócitos contribuem para manter a glicemia estável.
Os hepatócitos contém abundante retículo endoplasmático tanto liso quanto rugoso; cerca de duas mil mitocôndrias; lisossomos e peroxissomos; numerosos complexos de Golgi.
· Retículo endoplasmático rugoso: diversas proteínas, como albumina, fibrinogênio e protrombina, são sintetizadas nos polirribossomos nessas estruturas.
· Retículo endoplasmático liso: responsável por processos de metilação, oxidação e conjugação requeridos para a inativação ou detoxificação de várias substâncias antes de sua excreção pelo organismo; reage prontamente às moléculas recebidas pelos hepatócitos. Sob certas condições, substâncias que são inativadas no fígado podem induzir aumento no REL do hepatócito, elevando assim sua capacidade de detoxificação.
· A conjugação da bilirrubina – resulta principalmente da quebra da hemoglobina e é formada pelo sistema mononuclear fagocitário – tóxica e hidrofóbica com o glucuronato pela enzima glucuroniltransferase forma o glucuronato de bilirrubina, que não é tóxico e é solúvel em água; esse conjugado é excretado na bile pelos hepatócitos. Esse processo ocorre no REL dos hepatócitos.
· Lisossomos: importantes na degradação e renovação das organelas intracelulares.
· Peroxissomos: oxidação de ácidos graxos em excesso, quebra do peróxido de hidrogênio – pela enzima catalase – gerado por essa oxidação, quebra de purina em excesso com consequente formação de ácido úrico e participação na síntese de colesterol, ácidos biliares e alguns lipídios utilizados para a síntese de mielina.
· Complexo de Golgi: formação de lisossomos, e secreção de proteínas plasmáticas, glicoproteínas e lipoproteínas.
A secreção da bile é uma função exócrina, já que os hepatócitos captam do sangue, transformam e excretam vários componentes para o interior dos canalículos biliares. Além de água e eletrólitos, a bile possui outros componentes essenciais, como ácidos biliares, fosfolipídios, colesterol e bilirrubina.
Lipídeos e carboidratos são armazenados no fígado na forma de triglicerídeos e glicogênio, respectivamente. O fígado também serve como um importante compartimento de armazenamento de algumas vitaminas, especialmente a vitamina A que são armazenadas nas células de Ito.
O hepatócito também realiza a conversão de aminoácido em glicose – gliconeogênese – é também o principal sítio de desaminação de aminoácidos, processo que resulta na produção de ureia.
Lóbulo hepático
O componente estrutural básico é o hepatócito. Essas células epiteliais estão agrupadas em placas interconectadas – lóbulo hepático. Nos humanos, os lóbulos hepáticos estão em contato ao longo de grande parte de seu comprimento; em algumas regiões da periferia dos lóbulos existe tecido conjuntivo contendo ductos biliares, vasos linfáticos, nervos e vasos sanguíneos – espaços porta. Cada espaço porta possui um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática, um ducto e vasos linfáticos. Os espaços entre as placas contêm capilares – sinusoides – cujas células endoteliais se separam dos hepatócitos por uma lâmina basal descontínua e por um espaço subendotelial – espaço de Disse, que contém microvilos dos hepatócitos. Além de células endoteliais os sinusoides contêm células de Kupffer – macrófagos, que metabolizamhemácias velhas, digerem hemoglobina, secretam proteínas relacionadas com o processo imunológico e destroem bactérias que eventualmente penetram o sangue portal. No espaço de Disse (espaço perissinusoidal) células armazenadoras de lipídios – células de Ito – contêm inclusões lipídicas ricas em vitamina A; essas células realizam captação, armazenamento e liberação de retinoides, síntese e secreção de várias proteínas da matriz extracelular e proteoglicanos, secreção de fatores de crescimento e citocinas e regulação do diâmetro do lúmen sinusoidal.
Suprimento sanguíneo
O fígado é um órgão incomum, por receber sangue de duas fontes diferentes, 80% deriva da veia porta e 20% das artérias hepáticas.
Sistema portal venoso: veia porta vênulas portais vênulas distribuidoras capilares sinusoidais veia central/centrolobular veia sublobular veias hepáticas veia cava inferior.
Sistema arterial: artéria hepática arteríolas interlobulares sinusoides. O fluxo sanguíneo ocorre da região perilobular para a centrolobular.
Regeneração hepática
Apesar de ter um ritmo lento de renovação celular, o fígado apresenta uma capacidade de regeneração extraordinária. Logo, partes do fígado podem ser utilizadas em transplantes cirúrgicos.
Trato biliar
Os dúctulos biliares (canais de Hering) são constituídos por células cuboides.
Os ductos biliares são formados por epitélio cuboide ou colunar.
Os ductos hepático, cístico e biliar comum são revestidos por uma camada mucosa com epitélio colunar simples.
Vesícula Biliar
A vesícula biliar situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado, ela é piriforme e fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da capsula fibrosa do fígado. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. A vesícula biliar possui três partes:
· Fundo: extremidade larga e alongada do órgão.
· Corpo: parte principal, que toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno.
· Colo: extremidade estreita e afilada, que se une ao ducto cístico.
A mucosa do colo forma a prega espiral, que ajuda a manter o ducto cístico aberto, para que a bile possa ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada. Essa prega também oferece resistência adicional ao esvaziamento súbito de bile quando os esfíncteres estão fechados e ocorre aumento súbito da pressão intra-abdominal, como ao espirrar ou tossir.
A irrigação da vesícula biliar e do ducto cístico se dá pela artéria cística. A drenagem do colo e do ducto cístico, pelas veias císticas; já as veias do fundo e do corpo seguem diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusoides hepáticos.
Os nervos para a vesícula biliar e ducto cístico, seguem a partir do plexo nervoso celíaco – fibras (de dor) aferentes viscerais e simpáticas; nervo vago – parassimpático; e nervo frênico direito – fibras aferentes somáticas. A estimulação parassimpática causa contrações da vesícula biliar e relaxamento dos esfíncteres na ampola hepatopancreática. Entretanto essas respostas geralmente são estimuladas pelo hormônio CCK produzido nas paredes duodenais em resposta à chegada de alimentos gordurosos.
A vesícula biliar possui as paredes da camada mucosa revestida por epitélio colunar simples. A camada mucosa contém pregas abundantes que são particularmente evidentes quando a vesícula está vazia. As células epiteliais são ricas em mitocôndrias, e todas essas células são capazes de secretar pequenas quantidades de muco.
Glândulas mucosas tubuloacinosas situam-se próximo ao ducto cístico, sendo responsáveis pela secreção de maior parte do muco presente na bile.
A principal função da vesícula biliar é armazenar bile, concentrá-la por meio da absorção de água e secretá-la no trato digestivo quando necessário.
Secreção da Bile pelo Fígado e Função da Árvore Biliar
A bile, apesar se não possuir enzimas, é importante na digestão de gorduras, pois os ácidos biliares contidos na bile ajudam a emulsificar as grandes partículas de gordura, nos alimentos, a muitas partículas diminutas, cujas superfícies são atacadas pelas lipases secretadas no suco pancreático e ajudam a absorção dos produtos finais da digestão das gorduras através da membrana mucosa intestinal. Além disso, a bile serve como meio de excreção de diversos produtos do sangue, como a bilirrubina e o colesterol em excesso.
A bile é secretada pelo fígado em duas etapas: a solução inicial é secretada pelos hepatócitos e contém grande quantidade de ácidos biliares, colesterol e outros constituintes orgânicos. Durante a passagem dessa secreção pelos ductos biliares, a segunda porção da secreção hepática é acrescentada à bile inicial, que consistem em uma solução aquosa de íons sódio e bicarbonato, secretada pelas células epiteliais que revestem os canalículos e ductos. A segunda secreção é estimulada, especialmente, pela Secretina, que leva à secreção de íons bicarbonato para suplementar a secreção pancreática.
Na vesícula biliar, água, sódio, cloreto e grande parte de outros eletrólitos menores são, continuamente, absorvidos pela mucosa da vesícula biliar, concentrando os constituintes restantes da bile, que são sais biliares colesterol, lecitina e bilirrubina.
Quando o alimento começa a ser digerido no trato gastrointestinal superior, a vesícula biliar começa a se esvaziar, especialmente quando o alimento chega ao duodeno. O esvaziamento da vesícula biliar se dá por contrações rítmicas da parede da vesícula biliar, com relaxamento simultâneo do esfíncter de Oddi que controla a entrada do ducto biliar comum no duodeno. A vesícula biliar esvazia sua reserva da bile concentrada no duodeno, basicamente, em resposta ao estímulo da CCK que é liberada em especial em resposta a alimentos gordurosos. A vesícula biliar também é estimulada, com menor intensidade por fibras nervosas secretoras de acetilcolina, tanto no nervo vago como no sistema nervoso entérico.
Função dos sais biliares na digestão e absorção de gordura
O precursor dos sais biliares é o colesterol, presente na dieta ou sintetizado nas células hepáticas, durante o curso de metabolismo de gordura. O colesterol é convertido em ácido cólico ou ácido quenodesoxicólico. Estes se combinam em sua maior parte com glicina e em menor escala com taurina, para formar ácidos biliares glico e tauroconjugados. Os sais desses ácidos, especialmente os sais de sódio, são secretados, pela bile.
Os sais biliares possuem função detergente ou emulsificante, o que diminui a tensão superficial das gotas de gordura e permite que a agitação do trato intestinal as quebre em partículas diminutas. Além disso, os sais biliares ajudam na absorção de ácidos graxos, colesterol, monoglicerídeos e outros lipídeos pelo trato intestinal; eles fazem isso ao formar micelas semissolúveis no quimo, os lipídios são carregados nessa forma para a mucosa intestinal.
· Circulação enterro-hepática dos sais biliares: cerca de 94% dos sais biliares são reabsorvidos para o sangue pelo intestino delgado; aproximadamente metade da reabsorção ocorre por difusão, através da mucosa, nas porções iniciais do intestino delgado, e o restante por processo de transporte ativo, através da mucosa intestinal, no íleo distal. Eles entram no sangue porta e retornam ao fígado. No fígado esses sais são quase completamente absorvidos pelas células hepáticas e secretados de novo na bile. As pequenas quantidades de sais biliares perdidos nas fezes são repostas por síntese pelas células hepáticas.
· Papel da Secretina no controle da secreção da bile: além de um forte efeito estimulador dos ácidos biliares na secreção da bile, o hormônio Secretina, aumenta a secreção da bile quase que inteiramente por secreção de solução aquosa rica em bicarbonato de sódio, secretada pelas células epiteliais dos dúctulos e ductos biliares, sem aumento da secreção pelas próprias células do parênquima hepático.
Cálculos biliares
Os sais biliares são formados a partir do colesterol sanguíneo. Quando a bile se concentrana vesícula biliar, os sais biliares e a lecitina se concentram, proporcionalmente, ao colesterol em solução. Sob condições anormais, o colesterol pode precipitar na vesícula biliar, formando os cálculos biliares de colesterol, que podem sofrer calcificação.
Os cálculos biliares podem ser causados por absorção excessiva de água da bile; absorção excessiva de ácidos biliares da bile; excesso de colesterol na bile e inflamação do epitélio.
A inflamação do epitélio da vesícula biliar, muitas vezes em consequência de infecção crônica de baixo grau, pode, também, alterar as características absortivas da mucosa da vesícula biliar, às vezes, permitindo a absorção excessiva de água e de sais biliares, mas não de colesterol na vesícula biliar, logo a concentração de colesterol aumenta. O colesterol passa a se precipitar, primeiro, formando pequenos cristais, na superfície da mucosa inflamada que, então, cresce para formar os grandes cálculos biliares.
Às vezes, a vesícula biliar pode se tornar inflamada (colecistite). Se a inflamação envolver o peritônio parietal do diafragma relacionado, a dor pode ocorrer não só no quadrante superior direito do abdômen, como também pode ser referida para o ombro do lado direito. Essa dor referida é causada pela inervação do peritônio visceral do diafragma, pelos níveis da medula espinal (níveis C3 a C5), que também inervam a pele sobre o ombro.