Auditoria Baseadas em Evidencias

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CONTEÚDO 7 - AUDITORIA 
BASEADA EM EVIDENCIAS: 
 
AUDITORIA INFORMATIZADA 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
Documento - Prontuário 
 A auditoria concorrente avalia sistematicamente a natureza 
documental dos serviços prestados ao paciente, tendo 
como premissas as ações médicas e de toda a equipe de 
saúde envolvida na prestação de serviço. 
Fatores importantes relacionados ao documento na forma 
do prontuário médico. 
 
 
 
Tradicional Eletrônico 
Fácil manuseio Informações recuperáveis 
 
Forma livre de registro Forma padronizada de registro 
Sem treinamento 
 
Necessita de treinamento 
Deteriora-se com o tempo Armazenagem confiável (ação do 
tempo) 
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Tradicional Eletrônico 
Não “Sai do ar” “Sai do ar” (depende do sistema) 
 
 
Acesso restrito Acesso por vários usuários 
 
Orientação restrita Orienta ensino, pesquisa, 
administração 
 
Registro passivo e restrito Registro dinâmico e 
multidisciplinar (multiprovedor) 
Reconhecido pela Justiça 
 
Necessita de cópia em papel 
Sigilo 
 
Risco de invasão do sistema e 
quebra do sigilo 
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AUDITORIA BASEADA EM 
EVIDENCIAS: 
 
AUDITORIA de CONTROLE 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
AUDITORIA de CONTROLE 
 O conceito de saúde pode ser discutido a partir de 
diversos pontos: 
 
1. a saúde como bem de consumo, fruto de uma 
sociedade capitalista; 
2. variabilidade de condutas, diversidade de 
tratamentos, meios diagnósticos, oferta de 
serviços; 
3. análise econômica, o custo gerado pela 
globalização e evolução tecnológica; 
4. qualidade de vida sob a perspectiva do usuário; 
5. satisfação do cliente; 
6. satisfação do usuário x resultado clínico. 
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 A saúde enfrenta 
diversos problemas 
de decisão, a 
escolha da melhor 
tecnologia diante de 
um panorama 
diverso. Esse 
dilema requer 
decisões cruciais 
que envolvem a 
necessidade de 
praticar uma gestão 
em saúde baseada 
em evidências e que 
economicamente 
seja viável para sua 
sobrevivência. 
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A auditoria de controle está baseada em 
três fatores: a análise prévia, a 
concorrente e a retrospectiva (já 
discutida anteriormente). 
A auditoria prévia, preliminar ou 
prospectiva é a análise que tem por 
finalidade a realização de uma perícia 
prévia do “caso” do paciente, tendo por 
princípios a autorização de 
procedimentos e a liberação de senhas 
para realização de exames, internações, 
cirurgias etc. 
A auditoria concorrente ou concomitante 
é realizada in loco, no lugar em que será 
feita a análise do paciente internado com 
a finalidade de fechamento de faturas 
contábeis e análise de processos. 
A auditoria retrospectiva é a análise de 
auditoria de contas, sendo feita a perícia 
pós-procedimento realizado. 
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 A auditoria de controle tem o fundamento de 
acompanhar e analisar durante a prestação de 
serviços de saúde a relação custo/benefício baseada 
em evidências clínicas e a necessidade da 
implementação de cuidados que requeiram: 
 Medicamento de alto custo 
 Materiais controlados 
 
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Medicamento de alto custo 
 
Oncológicos 
 
 elaborar política assistencial, cobertura contratual, programas de benefícios 
extracontratuais; 
 estabelecer relação contratante-contratado, definir parâmetro de custos e 
pagamento, fracionamento de doses, estabilidade das drogas, acordar previamente 
protocolos e diretrizes, monitorar solicitações e cobranças; 
 identificar e monitorar pacientes admitidos em programas de quimioterapia; 
 elaborar formulário para solicitação do protocolo terapêutico, tais como identificação 
do paciente, peso, altura, IMC, medicamentos, posologia, via de administração, 
periodicidade do uso; 
 solicitar relatório médico: quadro clínico, diagnóstico, anatomopatológico, imuno-
histoquímica à admissão; 
 verificar se o protocolo proposto é compatível com o diagnóstico estabelecido e tem 
sustentação científica; 
 solicitar justificativa para alteração de protocolos já iniciados; 
 solicitar exames complementares como subsídio à liberação de terapia de 
sustentação. 
 
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Medicamento de alto custo 
 Outros medicamentos são controlados em uma análise contábil de conta hospitalar: 
 agentes alquilantes. 
 antimetabólitos: análogos do ácido fólico 
 produtos naturais: drogas antimitóticas, antibióticos 
 hormônios; 
 imunoestimulantes; 
 antieméticos; 
 Albumina 
 eritropoetina humana recombinante (tratamento da insuficiência renal crônica); 
 infliximab (para tratamento da doença de Crohn, é um anticorpo, tratamento da artrite 
reumatoide grave); 
 octreotida (tratamento de pacientes com acromegalia, sintomas associados a tumores 
endócrinos, gastroenteropancreáticos); 
 interferon (IFN) (tratamento de hepatites B e C crônicas); 
 inibidores de transcriptase reversa (drogas que inibem a replicação do HIV bloqueando a 
ação da enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA viral em DNA); 
 abciximab (anticorpo monoclonal que bloqueia os receptores de fibrinogênio na superfície 
plaquetária, indicado na angioplastia transluminal percutânea de coronárias em pacientes 
com alto risco para trombose – IAM recente); 
 toxina botulínica tipo A. 
 
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Lara 
Outros materiais que são controlados no 
processo de auditoria de controle: 
 oxigênio: ar comprimido: 1 m3 
corresponde a 1.000 litros (custo/hora); 
 protóxido de azoto: 1 kg corresponde a 
545 litros (custo/hora); 
 densitrometria óssea; 
 relação de materiais usados em estudos 
hemodinâmicos e suas possibilidades 
máximas de reutilização; 
 tomografia computadorizada; 
 ressonância magnética; 
 ultrassonografia. 
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Indicadores 
 O uso de indicadores é uma estratégia 
importante para a auditoria de controle. 
Permite analisar o custo, a incidência de 
consultas, exames e internações, 
implantando, assim, níveis de alarme. 
Dados que os indicadores captam: 
 sexo; 
 faixa etária; 
 procedimentos AMB; 
 CID; 
 grupos de despesas hospitalares; 
 valores faturados; 
 valores glosados. 
 
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Lara 
Principais Indicadores 
 
 Número de consultas/usuário/ano: Segundo a 
literatura, a relação consulta/usuário/ano deve 
variar entre 3,6 e 5,6; 
 Percentual de consultas por especialidade: a OMS 
recomenda que, para cada 100.000 clientes, a taxa 
seja de 23% de consultas por mês. 
 Índice de exames complementares: o ideal, 
segundo a literatura, são de 3 a 5 
exames/cliente/ano. 
 Exames por consulta: geral: 2 exames por consulta; 
variação de acordo com a faixa etária. 
 Tratamentos e procedimentos ambulatoriais 
 Internação por cliente 
 Média de permanência: 3 a 3,5 dias 
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Principais Indicadores 
 
 Custo médio de internação: desdobrável por acomodação, prestador, 
especialidade, procedimento, diagnóstico ( diárias; taxas; materiais; 
medicamentos; honorários; gases. 
 Relatórios gerenciais – indicadores/técnicos: Custo leito/dia, custo por 
especialidade; porcentagem de internações; relação de 
consultas/exames; complicações; custo médio de atendimento 
ambulatorial; custo médio por procedimento; custo médio por CID; taxa 
de internação originada no PA; taxa de mortalidade; percentual de glosas 
(quanto menor, melhor o trabalho da auditoria); avaliação de tecnologias 
em saúde; pressão da indústria de medicamentos e materiais médicos 
hospitalares; parecer técnico da auditoria. medicina baseada em 
evidências. - documento padronizado e assinado pela equipe que 
realizou o estudo. 
 
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CONTEÚDO7 - AUDITORIA 
BASEADA EM EVIDENCIAS 
CIENTÍFICAS 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
Auditoria baseada em 
evidências científicas 
 É uma das ferramentas que devem ser 
utilizadas para a avaliação da 
incorporação de novas tecnologias 
pelas operadoras de planos de saúde e 
para a avaliação da utilização dos 
recursos pelos prestadores de serviços 
credenciados e contratos 
 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
 
 
 
 A auditoria baseada em evidências 
científicas tem por premissas a definição 
dos problemas e o levantamento das 
questões relacionadas à inclusão de 
tecnologias em saúde, levando-se em conta 
a seleção eficiente das melhores evidências 
clínicas apresentadas. 
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Lara 
É necessário: 
 avaliar criticamente a evidência quanto 
à sua validade interna e externa; 
 integrar esses dados/informação com a 
experiência clínica individual e aplicar 
os resultados na prática clínica; 
 utilização prática da informação na 
avaliação da incorporação de novas 
tecnologias; 
 avaliar o desempenho das ações 
tomadas. 
 
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 O auditor não deve 
aceitar nada como 
verdadeiro sem ter 
a certeza do que o 
é. 
 Deve ir em busca da 
evidência, 
utilizando 
procedimentos 
lógicos, 
estruturados e 
organizados Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
Auditoria em saúde e suas 
configurações: 
 
AUDITORIA DE 
AVALIAÇÃO 
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Os prestadores de serviços de 
saúde devem ter um compromisso 
com a saúde da comunidade como 
um todo e com seus membros 
individualmente, envolvendo-se nos 
programas antes mesmo de 
adoecerem 
Auditoria de Avaliação considerar 
 o Contrato de Gestão 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
 Configura-se como um contrato de 
prestação de serviços no qual, na ausência 
de mapeamento de população, utilização e 
serviços prestados, paga-se um valor fixo. 
 Exemplo: um hospital reserva uma unidade 
para a prestação de uma especialidade e cobra 
um valor fixo ao plano ou operadora de saúde, 
independentemente de sua utilização per capita. 
 
 Outra forma de avaliação é o sistema de 
pagamento fee for service: a análise da conta 
é feita item a item, paga-se cada exame 
realizado, cada prestação de serviço. 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
Análise dos serviços de saúde 
 Para a análise dos serviços de saúde, a auditoria de avaliação 
permeia-se de mecanismos de controle, como: 
 
 Auditoria informatizada: sistema de cruzamento de 
informações: carências, tipo de planos, avaliação do 
procedimento frente ao plano do beneficiário; - avaliação do 
procedimento frente à idade e ao sexo do beneficiário; 
avaliação do procedimento frente aos programas inscritos. 
 
 Auditoria de contas médicas: conferência da conta 
apresentada; permitir o processamento de contas e geração de 
relatórios operacionais e gerenciais; conhecer e criar 
mecanismos de controle para avaliação do serviço e qualidade. 
 
 Auditoria interna: Pode ser dividida em: 
 - análise leiga; 
 - análise técnica contratual; 
 - análise técnica: médica, enfermagem e odontológica 
 
 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
Análise dos serviços de saúde 
 
 Auditoria externa: avaliar a elegibilidade do beneficiário ao 
procedimento; avaliar o procedimento quanto aos aspectos 
éticos e técnicos; avaliar se a sistemática está compatível com 
as normas contratuais; fornecer subsídios à análise interna e ao 
credenciamento; avaliar e controlar a correta utilização dos 
recursos contratados; representar a entidade, bem como seus 
clientes, junto ao prestador; manter se atualizado técnica e 
legalmente, inclusive quanto às normas e aos regulamentos do 
plano. 
 
 Indicadores de utilização e avaliação: 
 
― avaliação da estrutura; 
― avaliação da rede prestadora; 
― avaliação da estrutura administrativa; 
― avaliação do processo; 
― avaliação dos resultados. 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
 A auditoria de avaliação está baseada 
no princípio da regulação: 
PROCEDIMENTO 
POR QUE 
REALIZAR? 
COMO PAGAR? 
PROCEDIMENTO COMO SENTINELA 
Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara 
O foco está voltado para o procedimento 
e este deverá ser analisado: 
 qual profissional solicita? 
 como solicita? 
 quem e quantos são os pacientes? 
 por que e para que fazer? 
 quando? 
 quantas vezes? 
 qual profissional executa? 
 como fazer? 
 qual a forma de remuneração? 
 quais outras alternativas ao procedimento? 
 Profª Drª Melissa Rodrigues de Lara