Icterícia

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Fernanda F. Ferreira - TXI 
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Icterícia Obstrutiva 
 
• Definição – Coloração amarelada da pele e mucosas 
• Bilirrubina Total > 2 mg/dl , quando chega próx. De 3 começa a ter colúria e em torno de 5 começa a ter acolia! 
 
Classificação 
– Quanto a Fisiopatogenia : 
• Hemolítica ou pré-hepática(produção/captação) – derivada de doenças hemolíticas 
• Hepatocelular ou hepática(conjugação )- ex: hepatites 
• Obstrutiva ou pós-hepática(excreção) – é cirúrgica! 
 
Ex: Paciente homem de 70 anos chega no PS e relata que ficou ictérico há 1 semana. 
Questionar: 
- tem colúria ? Sim 
- tem acolia ? Sim  BT > 5 pelo menos já 
- tem história de etilismo ? Não 
- tabagista ? Sim 
- relata perda de peso ? Sim, perdeu 10kg em 1 mês 
- dextro alterado recentemente, possivelmente desenvolvendo diabetes 2 
- relata desconforto abdominal não bem caracterizado que irradia para o dorso 
- náuseas e vômitos ? Não 
- sem viagens anteriores e recentes 
 
Diag. possíveis: 
 Hepatite entra como diag. Diferencial, mais de hepatite A, mas não bate com a queixa de 1 mês atrás e não 
explica o começo de diabetes 
 Menos provável doenças hemolíticas nessa idade 
 Colecocolitíase – cálculo dentro da via biliar principal, que pode ser primário ou secundário 
 Tumores – hepatobiliares  é o que mais bate, por levarem a bilirrubina, tem como fator de risco ambiental 
o tabagismo, se rel. com a perda de peso importante 
 Colecistite aguda que pode levar a icterícia. A queixa do paciente no PS seria dor no hipocôndrio em cólica, 
então nesse caso já excluiríamos por não bater coma hist., pois a dor não é relatada 
 Pancreatite crônica – que não bate muito, pela dor não ser importante, não ter histórico de etilismo e não tem 
comorbidade 
 
Ao exame físico na palpação do hipocôndrio direito encontrou-se uma massa! 
 
Exames laboratoriais: 
 TGO/TGP – 60 - pouco aumentado 
 Fosfatase alcalina – muito aumentado PRINCIPAIS EXAMES A SEREM SOLICITADOS 
 BTF – aumentada as custas da direta 
 GamaGT – muito aumentado 
 Hemograma – discreta anemia, leuco nl, plaqueta nl 
 Sorologias hepáticas 
 Albumina – 3  diminuída 
 Amilase – nl 
 Marcadores tumorais 
 
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Fosfate alcalina e gamaGT aumentam em casos obstrutivos, aumentam em mais de 4x o valor da normalidade, se não 
é obstrutiva tem mais aumento das enzimas hepáticas e a FA, gamaGT aumentam, mas não em 4x! 
 
Exames de imagem: 
 USG: pela obstrução, as vias biliares se dilatam: se só intra hepática = obstrução mais alta e intra e extra = 
obstrução mais baixa. Consegue ver cálculo, etc... e vai indicar se o o melhor 2° exame é a tomo ou RM, por 
indicar o local vendo se é intra e extra ou só uma delas, se só intra = RM e se intra e extra = TM 
 Tomo: vai conseguimos visualizar o pâncreas procurando imagens sólidas como os tumores, que é um dos 
possíveis diag., mas não enxerga o desenho da arvore biliar, só a RM consegue fazer isso 
 
Quais fatores que vão levar a crer em icterícia obstrutiva ? BT, FA, GamaGT aumentados! 
 
O que possivelmente palpamos lá no hipocôndrio direito ? A vesícula biliar, pela bile estagna na vesícula pela obstrução 
causada pelo tumor periampular nesse caso, e isso é um sinal = vesícula palpável e não dolorosa a palpação = Vesícula 
Courvoisier-Terrier = esse sinal fala a favor de tumor periampular! 
 
– Quanto ao perfil da hiperbilirrubinemia: 
• Predominantemente não conjugada 
• Predominantemente conjugada 
 
Predominantemente Não conjugada: 
• Produção excessiva (Adquirida/congênita) 
– Hemólise 
– Eritropoiese imperfeita 
 
• Redução da captação 
– Drogas (sulfonidas/salicilatos) 
– Sepse 
 
• Redução da conjugação (Adquirida/congênita) 
– Síndrome de Gilbert 
– Síndrome de Crigler-Najjas 
– Doenças hepatocelulares 
 
Predominantemente Conjugada: 
• Alteração na excreção intra-hepática 
• Hereditária/familiar 
– Síndrome de Dubin-Johnson 
– Colestase intra-hepática recorrente 
 
• Adquiridas 
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– Doença hepatocelular 
– Colestase induzida por medicamentos 
– Gravidez 
 
• Obstrução biliar extra-hepática 
• Congênita – Atresia das vias biliares 
• Adquiridas 
– Cálculos 
– Estenoses 
– Neoplasias 
 
• Tipo I – Obstrução completa 
• Tipo II – Obstrução intermitente 
• Tipo III – Obstrução crônica incompleta 
• Tipo IV – Obstrução segmentar intra-hepática 
 
Tipo I – Obstrução completa: 
 – Tumores cabeça do pâncreas 
– Lesões iatrogênicas das vias biliares 
– Colangiocarcinoma 
– Tumores hepáticos 
 
Tipo II – Obstrução intermitente: 
– Coledocolitíase 
– Cistos de colédoco 
– Parasitas intrabiliares 
– Hemobilia 
 
Tipo III – Obstrução crônica incompleta: 
– Fibrose cística 
– Colangite esclerosante 
– Estreitamentos anastomóticos 
– Pancreatite crônica 
 
Tipo IV – Obstrução segmentar intra-hepática: 
– Trauma 
– Litíase intra-hepática 
– Colangiocarcinoma 
 
Avaliação diagnóstica 
• História 
• Exame físico 
• Exames laboratoriais iniciais 
• Exames de imagem 
• Emergência em alguns casos – hemólise maciça, colangite, insuficiência hepatica aguda 
 
História 
• Medicamentos 
• Idade 
• Uso álcool 
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• Cirurgias prévias 
• Doenças crônicas 
• Febre, dor, acolia, colúria, prurido 
 
Exame físico 
• Dor 
• Hepatomegalia 
• Sarcopenia 
• Escarificações pele 
• Vesícula de Courvoisier-Terrier 
• Sinais de doença hepática crônica 
 
Manifestações da insuficiência hepática: Aranhas 
vasculares, eritema palmar, diminuição dos 
pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da 
coagulação (sangramentos), hálito hepático, 
encefalopatia hepática. A icterícia faz parte do quadro 
de insuficiência hepática. 
 
Exames laboratoriais 
• Testes de avaliacao de lesão hepatocelular 
• Testes de avaliação de fluxo biliar e lesão de via biliar 
• Testes para avaliação da função hepática 
• Bilirrubinas totais e frações 
• Fosfatase alcalina 
• AST / ALT 
• Tempo de protrombina 
• Albumina 
 
Exames de imagem 
• Ultra-sonografia 
• Tomografia computadorizada 
• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada - CPRE 
• Ressonancia magnética do fígado e das vias biliares 
 
Ultra-sonografia 
• Primeiro método de imagem da investigação 
• Baixo custo 
• Fácil realização 
• “Triagem para próximo exame” 
 
Tomografia computadorizada 
• Avaliação de tumores, cálculos, cistos, doenças inflamatórias 
• Cálculos – sensibilidade de 75% 
- pede-se se a obst. É intra e extra – ou seja, mais baixa 
 
CPRE 
• Ideal quando se necessita de diagnóstico e intervenção 
• Invasivo 
• Risco de colangite, perfurações, sangramentos 
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Ressonância magnética 
• Melhor opção para obstruções altas 
• Associada a colangiografia – ideal para programação de tratamento 
- pede se alt. só intra hepática, ou seja, alt. mais alta, e dá pra ver o desenho da árvore biliar 
 
Paciente com quadro de icterícia progressiva há 20 dias, emagrecimento de 15 kg em 3 meses, mal-estar e anorexia. 
Queixa-se também de dor lombar e no exame de rotina, há 6 meses, observou-se aumento da glicemia. É admitido 
apresentando icterícia 3/4+, presença de massa palpável no hipocôndrio direito indolor, móvel a respiração e de 
superfície lisa. A partir desses dados responda: 
1. Quais exames laboratoriais você̂ solicitaria para comprovar que o quadro ictérico é realmente 
obstrutivo? BTF, FA, GGT, TGO/TGP 
2. Quais alterações você̂ espera encontrar nesses exames? BTL aumentada as custas da direta, FA e GGT bem alterados, 
com amis de 4x que o nl. E TGO/TGP até aumentados, mas não tanto. 
3. Qual primeiro exame de imagem você solicitaria para a triagem desse caso? USG 
4. Se nesse caso, a icterícia fosse às custas de uma neoplasia na cabeça do pâncreas, cite duas alterações
que podem 
ser identificadas por esse exame: Vesícula de Courvoisier-Terrier e alt. intra e extra hepática, indicando uma lesão mais 
baixa!