Aspectos clínicos da síndrome anêmica

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OBJETIVOS 
• Aspectos clínicos integrados ao laboratorial 
o Qual a importância da história e do exame clínico? 
o Como fazer a interpretação do hemograma? 
o Qual papel do reticulócito e do esfregaço periférico? 
▪ Reticulócito → precursor da hemácia. É uma medida de função 
medular. Precisa ser pedido a parte. 
▪ Esfregaço periférico (qualitativo) → diagnóstico de anemias 
hemolíticas hereditárias. 
o Classificação da anemia? Etiologia (patologia)? 
o Como a classificação morfológica auxilia na identificação da patologia? 
o Qual a importância de saber orientar a identificação dos diagnósticos 
diferenciais? 
• Anemia não é doença é sinal ou sintoma. 
CASO 1 
• 
• Palidez → verificada na palma da mão, preenchimento da polpa digital e nas 
mucosas → em locais onde não se está exposto ao sol. 
• Anemia microcítica intensa 
• Hemácias, hemoglobina e VCM diminuídos. 
ETITROPOIESE 
• É a produção contínua de hemácias. 
• Em condições normais, produz aproximadamente 200 bilhões de hemácias por dia, 
substituindo o número equivalente de células destruídas diariamente. 
• Em condições normais produção ocorre exclusivamente na medula óssea. 
• Medula óssea pode expandir a produção de hemácias até 6 a 7 vezes acima da 
taxa normal, substituindo medula gordurosa por medula ativa, inclusive nos ossos 
longos em situações de aumento de demanda. 
• Esgotamento metabólico e alterações degenerativas: hemácias removidas e 
destruídas nas células do sistema monocítico-macrofágico do baço, fígado e 
medula óssea após 120 dias em circulação. 
• Stem cells/ totipotente/ CD34+ → é a célula mãe que dá origem a todas as células 
que circulam no nosso sangue periférico, por um processo fisiológico. 
o A primeira ser conhecida morfologicamente da linhagem eritroide é o pré-
eritroblasto (precursora) 
▪ Proeritroblasto → são maiores (progenitoras) e nucleado. E depois 
vão diminuindo e sem núcleo, virando reticulócito. 
• Quando o paciente anemia, ele terá hipóxia, pois a hemoglobina carreia oxigênio. 
O carreamento de oxigênio só é possível de se tiver ferro, hemoglobina, hemácia. 
o Quando se tem hipóxia, induz-se o Fator Indutor de Hipóxia (HIF), o qual faz 
a transcrição da EPO. Repondo. 
• Eritropoetina (EPO) → É o hormônio da eritropoiese produzido no rim. Receptores a 
partir das células progenitoras da linhagem eritroide. Maior concentração nos 
proeritroblastos. Diminuição progressiva dos receptores à medida que a célula 
amadurece, desaparecem no eritroblasto maduro. 
o Prescrita para pacientes renais crônicos de forma exponencial. 
ANEMIA VERDADEIRA 
• Parâmetro hemoglobina: 
 
• Baixa hemoglobina → hipóxia → aumento EPO → hiperplasia eritróide. 
• Reticulócito: 
o Célula que provém da expulsão do núcleo do eritroblasto ortocromático, 
passa no sinusoide (da medula para a circulação) e dá origem as hemácias. 
o Mede a função medular 
o VR → 25.000 a 75.000 
▪ Será baixo se menor que 0,5% (menor que 75.000) → anemia 
hipoproliferativa (ferro, B12 e folato). 
▪ Será alto se maior que 2,5% (maior que 100.000) → anemia 
hiperproliferativa. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
• Quanto ao grau de severidade: 
o Leve 
o Moderada 
o Severa 
▪ Hemoglobina menor que 7 ou 8. 
• Manifestações clínicas 
o Variam e dependem da: 
▪ Anemia propriamente dita 
▪ Mecanismo determinante 
o Decorrem da redução da capacidade de transporte de O2, refletindo: 
▪ Hipóxia não corrigida dos tecidos 
▪ Participação dos mecanismos compensatórios (Atuam para 
minimizar a hipóxia tissular) 
▪ Níveis mais baixos de hemoglobina → sintomatologia mais intensa. 
• Intensidade dos sintomas varia, dependendo: 
o Grau de anemia (hemoglobina) 
o Idade do paciente 
o Atividade física 
o Velocidade de instalação 
• Mecanismos compensatórios nas anemias: 
o Envolvem aparelhos cardiovascular e respiratório. 
▪ Principais mecanismos: 
• Aumento do volume minuto cardíaco → aumenta frequência 
cardíaca e palpitações (taquicardia e taquisfigmia) 
• Redistribuição do fluxo sanguíneo para os tecidos → 
extremidades frias e pálidas → PALIDEZ → anemia 
• Diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio 
o Feito pela 2,3 di-fosfoglicerato (2,3 DPF) → é uma 
ponte que bloqueia a saída do oxigênio dos tecidos 
para a hemoglobina, não permitindo o retorno deste, 
com isso a quantidade de oxigênio fica praticamente 
a mesma. 
o Deve-se ao aumento intraeritrocitário de 2,3 DPG que 
condiciona maior liberação de oxigênio por unidade 
de hemoglobina. 2,3 DPG fixa-se à molécula de 
hemoglobina desoxigenada, dificultando sua ligação 
com oxigênio. 
o Não altera a saturação de hemoglobina nos pulmões 
(onde o PO2 é elevado) 
o Leva a maior liberação de oxigênio nos tecidos. 
• Sintomas ocasionados pela hipóxia não corrigida: 
o Cefaleia, vertigem, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, 
claudicação intermitente, angina. 
o Comprometimento ou retardo do desenvolvimento somático, neuromotor e 
sexual (anemias hereditárias) 
o Capacidade de carrear oxigênio diminuídas mobiliza mecanismos 
compensatórios designados para prevenir ou melhorar a hipóxia tecidual. 
• Sinais e sintomas adicionais que identificam o tipo e a etiologia da anemia: 
o Manifestações hemorrágicas (sangramento) 
o Esplenomegalia 
o Adenomegalia 
o Icterícia 
o Dores ósseas 
o Dores articulares 
o Febre 
o Infecções 
o Hemorragia genital anormal 
o Hemorragia gastrointestinal 
o Diarreia 
o Manifestações neurológicas 
• Antecedentes pessoais e familiares: 
o Consanguinidade 
o História de anemia na família 
o Origem racial 
o Retardo de desenvolvimento somático, neuromotor ou sexual 
• Hábitos: 
o Profissão e ambiente de trabalho 
o Alcoolismo → macrocitose, aplasia medular 
o Alimentação (qualidade e quantidade) 
o Medicamentos 
o Grupos de risco com HIV 
o Substâncias tóxicas 
• Condições que favorecem a anemia: 
o Período de crescimento 
o Gravidez 
o Neoplasias 
o Insuficiência renal 
o Doença infecciosa ou inflamatória crônica 
o Hipotireoidismo. 
ANEMIA VERDADEIRA 
REDUÇÃO DA MASSA ERITROCITÁRIA → ETIOPATOGENIA 
MECANISMOS DA ANEMIA 
1. Perdas sanguíneas 
a. Agudas (hemorragia aguda) → relacionada à emergência/urgência 
b. Crônicas → depleta estoques de ferro (anemia ferropriva) → produção 
inadequada 
2. Produção inadequada de eritrócitos 
3. Destruição aumentada de eritrócitos (sobrevida diminuída) 
PRODUÇÃO INADEQUADA DE ERITRÓCITOS 
• A grande maioria é relacionada a este. 
• Causas: 
o Deficiência de nutrientes essenciais 
▪ Ferro (anemia ferropriva), ácido fólico, vitamina B12 → anemia 
hipoproliferativa 
• Deficiência de B12 pode causar dano neurológico. 
o Doenças inflamatória, infecciosas e neoplásicas → anemia da doença 
crônica/anemia da inflamação (hospitalar) 
o Deficiência de eritroblastos: 
▪ Aplasias adquiridas ou hereditárias 
▪ Aplasia pura da série vermelha (timoma, imune, agentes químicos, 
agentes virais, parvorirus B19, CMV, HIV, hepatites virais), anemia de 
Blackfan-Diamond – congênita) 
▪ Infiltração (leucemia, mieloma, carcinomas) 
▪ Anormalidades endócrinas (hipotireoidismo, hipoparatireoidismo) 
o Deficiência do fator e estimulador da eritropoese → eritropoetina → IRC 
o Mielodisplasias 
DESTRUIÇÃO AUMENTADA DE ERITRÓCITOS 
• Hemólise por alterações intracorpusculares 
o Hereditárias: 
▪ São as mais frequentes no mundo 
▪ Anomalias dos constituintes: 
• Membrana (esferocitose, eliptocitose, estomatocitose) 
• Enzimas (deficiência de G-6PD, de Piruvato-quinase) 
• Hemoglobina (estrutural – HbSS e deficiência da síntese de 
cadeias globínicas – talassemias) 
▪ As anomalias de membrana e hemoglobina pode ser reconhecida 
por meio de esfregaço periférico. 
o Adquiridas 
▪ HPN → déficit de GPI (glicosilfosfatidilinositol) → CD55 e CD59 
• Hemólise por alterações extracorpusculares 
o Venenos e toxinas (picada de aranha, cobra, abelha), parasitas (malária), 
trauma mecânico,anticorpos, calor... 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
 
ANEMIA MICROCÍTICA 
o Diminuição da síntese de hemoglobina 
o Microcitose + hipocromia 
o VCM < 80 
o Tipos: 
▪ Ferropriva → sem estoque de ferro. MAIOR CAUSA 
• Reticulócitos baixo 
▪ Anemia da inflamação → tem estoque de ferro suficiente, mas não 
consegue disponibilizar 
• Reticulócitos será baixo 
▪ Talassemia → não é uma patologia, mas um achado. Diminuição de 
síntese da globina. 
o Exames: 
▪ Ferritina (< 10-15 → ferropriva) 
▪ Ferro sérico 
▪ Capacidade latente de ligação do ferro 
▪ Capacidade total de ligação do ferro (transferrina) → aumentada 
▪ Índice de saturação 
o Anemia ferropriva 
▪ Depleção progressiva do estoque de ferro → a anemia só se instala 
depois de toda a depleção 
▪ Ferritina → equivale as reservas de ferro. Se ela está muito baixa, será 
então ferropriva. 
▪ Ferritina baixa 
▪ Transferrina alta (capacidade total) 
▪ Índice de saturação baixo (ferritina/capacidade total) 
▪ A CAPACIDADE TOTAL SÓ AUMENTA NA FERROPRIVA 
o Anemia da inflamação 
▪ Ferro indisponível. 
▪ Interfere: 
• no metabolismo do ferro induzido pela hepcidina (Fe 
macrófago aumentado, fluxo para plasma e para eritroblasto 
parcialmente bloqueado) 
• na produção de EPO (inibição do gene) e de receptores da 
EPO (inibição) 
• no nível de precursores eritróides (apoptose) 
▪ Ferritina alta 
▪ Transferrina baixa (capacidade total) 
▪ Ferro sérico baixo 
▪ Índice de saturação baixo 
 
ANEMIA MACROCÍTICA 
o VCM > 100 
o Não necessariamente por deficiência de B12, mas inicialmente deve-se 
analisar e descarta-lo. 
o SEMPRE pede exame reticulócitos 
o Reticulócito baixo → anemia megaloblástica (carência de B12, folato), 
hipotireoidismo 
o Reticulócito alto → hemorragia, hemólise 
o Toda vez que tiver uma anemia com reticulocitose, o VCM será maior. 
 
ANEMIA NORMOCÍTICA 
• Passos para diagnóstico: 
o Ver reticulócito e esfregaço periférico → reticulocitose 
o Deve-se afastar a presença de alguma deficiência de nutriente essencial 
(ferro, B12 e folato). Deve-se afastar se tem hemólise (LDH, haptoglobina, 
bilirrubina total). Deve-se afastar se é paciente renal crônico. 
 
ASPECTOS LABORATORIAIS 
HEMOGRAMA (ERITROGRAMA) 
• Anemia: 
o Hb < 12 → mulher 
o Hb < 13 → homem 
o VCM 
▪ < 80 → microcítica 
▪ > 100 → macrocítica 
o RDW (índice de anisocitose) → ajuda no diagnóstico diferencial → normal é 
até 14,5 
o Reticulócitos: 
▪ < 0,5% (< 75.000) → hipoproliferativa 
▪ > 0,25% (> 100.000) → hiperproliferativa 
ESFREGAÇOS PERIFÉRICOS 
 Morfologia das hemácias 
A → normal 
B → anemia microcítica hipocrômica 
C → anemia macrocítica (megalócito) 
 
Esfregaços periféricos 
1Hemácias em foice 
2Esquisócitos (fragmentos 
de hemácias visto em 
anemias hemolíticas) 
3Esferócitos (não tem 
centro claro) 
4Neutrófilo 
hipersegmentado (anemia 
megaloblástica ou 
mielodisplasias) 
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS 
• Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos 
• Estudo do esfregaço periférico 
• Ferro sérico, capacidade latente de ligação ao ferro, índice de saturação da 
transferrina, ferritina 
• Dosagens de vitamina B12 e ácido fólico 
• Eletroforese de hemoglobina com dosagens de HbA2 e HbFetal 
• Coombs direto e Coombs indireto 
• Pesquisa CD55/CD59 
• LDH 
• TSH 
• Creatinina 
• Provas de função hepática 
• FAN, FR, VDRL 
• Mielograma com ferro medular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
• VCM → baixo → hipocromia 
• RDW aumentado 
• Capacidade total alta 
• Ferritina baixa 
• Ferro sérico baixo 
• Índice de saturação baixo 
• Anemia microcítica severa com anisocitose → FERROPRIVA 
• Solicitar colonoscopia → chances de ter câncer de colo, divido a sua idade. 
 
• Hb baixa 
• VCM baixo → microcítica 
• RDW normal (todas as hemácias tem morfologia normal) 
• Eritrocitose (hemácias acima do normal) 
• Tem mais hemácias que a proporção de hemoglobina 
• TALASSEMIA MINOR 
 
• Anemia macrocítica 
o Reticulócitos 
▪ Se for baixo → pede-se dosagem de B12 
• Se baixa → pode ser anemia perniciosa 
 
• Reticulócitos aumentado 
o Anemia com reticulocitose → Anemia Hemolítica Hereditária 
• Seta de baixo → eritroblasto ortocromático 
• Anemia Falciforme 
 
• Anemia normocítica 
• Reticulocitose (aumentado) 
• RDW um pouco aumentado 
• Esferócito → hemácia menor e densa. Alta concentração de hemoglobina, mas 
com menos membranas. 
• Teste diagnóstico → curva de fragilidade osmótica 
• Diagnóstico → anemia moderada e reticulocitose 
 
• Leucocitose → linfócitos 
• Bicitopenia (anemia + plaquetopenia) 
• Patologia → Leucemia aguda 
 
• Anemia severa 
• Macrocitose 
• Anisocitose 
• Plaquetopenia severa 
• Reticulocitopenia 
• Leucopenia → neutropenia 
• PANCITOPENIA (nas 3 séries → anemia, plaquetopenia e leucopenia) 
• Provável anemia aplástica