doença hemorroidária - hemorroidas

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DOENÇAS ORIFICIAIS - HEMORROIDAS 
− É um conjunto de patologias que acomete reto e canal anal, ânus, margem anal, períneo e a região sacrococcígea 
REVISÃO DA ANATOMIA 
− O reto (12-15cm) é a porção final do trago 
gastrointestinal, sendo dividido do canal anal pela 
linha pectínea. Essa divisão é importante, já que é 
onde diversas mudanças histológicas, fisiológicas e 
da própria anatomia. Assim, é a linha pectínea 
marca a transição entre epitélio colunar do reto e 
epitélio escamoso do canal anal 
• Reto tem inervação mais visceral e 
inespecífica 
• O canal anal tem inervação mais somática e 
maior sensibilidade 
− É nessa região que iremos encontrar as colunas 
retais, compostas pelas criptas (criptas de 
Morgagni), no interior das quais os ductos 
excretores das glândulas anais se abrem. 
− Os músculos do canal anal são: 
• M. esfíncter interno tem fibras lisas 
involuntárias. 
• Musculatura mais externa que tem fibras 
estriadas e voluntarias. Compreende o m. 
esfíncter externo, m. elevador do ânus, m. 
puborretal 
• Juntos, fazem o controle do tônus e do mecanismo da evacuação 
 
 
 
 
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VASCULARIZAÇÃO 
− Em relação a vascularização dessa região, teremos os plexos venosos superior encontrados acima da linha 
pectínea, responsável pela drenagem sanguínea do reto 
− O plexo venoso inferior, responsável pela drenagem sanguínea do canal anal, sendo eles os responsáveis ela 
principal doença que iremos estudar nesse material. 
 
HEMORROIDAS 
− As hemorroidas podem significar duas 
coisas: 
• A simples palavra hemorroida 
significa a presença de mamilos 
hemorroidários, internos ou 
externos, com ou sem 
sintomatologia 
• A doença hemorroidária significa 
presença de sintomas anais que 
levam o paciente ao proctologista 
EPIDEMIOLOGIA 
− A verdadeira prevalência de hemorroidas é 
incerta 
− Tem alta prevalência 
• 15% da população é assintomática 
• 4% é sintomático 
− Tem baixo diagnóstico devido a vergonha 
do paciente em procurar médico 
 
 
 
 
 
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FISIOPATOLOGIA 
− Hemorroidas surgem de um plexo de vasos 
arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido 
conjuntivo que o cerca. 
− As teorias de fisiopatologia dizem que há: 
• Deterioração do tecido de suporte dos plexos 
venosos, levando à dilatação e prolapso 
• Hipertrofia dos esfíncteres anais, aumentando a 
pressão venosa na região, levando a hipertensão e 
dilatação dos plexos venosos 
FATORES DE RISCO 
− O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido 
associado a: 
• Avanço da idade 
• Diarreia 
• Gravidez 
• Tumores pélvicos 
• Repouso prolongado 
• Esforço 
• Constipação crônica 
• Pacientes em uso de anticoagulação e terapia 
antiplaquetária, embora não esteja claro se a 
associação é causal. 
CLASSIFICAÇÃO 
− A doença hemorroidária pode ser classificada em dois 
aspectos. 
• Uma que irá diferenciar os tipos em função de sua 
relação com a linha pectínea 
• A outra que irá classificar em função da existência 
ou não de um prolapso e, caso presente, como ele 
se comporta 
DE ACORDO COM SUA RELAÇÃO COM A 
LINHA PECTÍNEA 
− Hemorroidas internas são próximas ou acima da linha 
pectínea, surgem do plexo venoso superior. Suas três localizações primárias (lateral esquerda, anterior direita e 
posterior direita) correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias médias e superiores 
• A inervação dessa região é visceral, por isso não são sensíveis à dor, toque ou temperatura 
• Hemorroidas internas são classificadas de 1-4, de acordo com o tamanho e o prolapso da hemorroida 
• Assim, as hemorroidas internas são passíveis de uma variedade de procedimentos no consultório que 
podem ser realizados com pouca ou nenhuma anestesia 
− Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da linha pectínea, surgem do plexo venoso inferior. Eles são 
cobertos pelo epitélio escamoso modificado, que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando as 
hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose 
• Hemorroidas externas sintomáticas que são refratárias ao tratamento conservador geralmente são tratadas 
cirurgicamente sob anestesia, com exceção de pequenas hemorroidas externas trombosadas agudas, que 
às vezes podem ser tratadas no consultório 
− Hemorroidas mistas cobrem a linha pectínea e geralmente são tratadas da mesma forma que as hemorroidas 
externas 
 
 
 
 
 
Hemorroida externa 
 
 
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DE ACORDO COM O GRAU EM QUE PROLAPSO DO CANAL ANAL 
 
Classificação em graus da hemorroida interna. Fonte: UpToDate, 2020 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
− Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são assintomáticos 
− Os pacientes sintomáticos geralmente buscam tratamento para hematoquezia, dor associada a hemorroidas 
trombosadas, prurido perianal ou solo fecal. 
• O sangramento hemorroida é quase sempre indolor e geralmente está associado a um movimento 
intestinal ou manobras de valsalva, embora possa ser espontâneo 
• As hemorroidas externas quase não sangram. Quando sangram, podem estar trombosadas e é autolimitado 
• Sangramento mais comum em hemorroidas internas 
• Sangue vermelho vivo ao se limpar com papel ou pode pingar no vaso 
• Paciente pode se queixar de prolapso 
− Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar anemia por deficiência de ferro com sintomas associados 
de fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e graus variáveis de fadiga e intolerância ao exercício 
− Pacientes podem queixar de dor perianal aguda em hemorroidas externas trombosadas 
• A trombose é mais comum em hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas 
• As tromboses das hemorroidas externas podem estar associadas a dores excruciantes, pois a pele perianal 
sobrejacente é altamente inervada e se distende e inflama 
• As hemorroidas internas trombosadas também podem causar dor, mas em menor grau do que as 
hemorroidas externas. Uma exceção é quando as hemorroidas internas se prolapsam, estrangulam e 
desenvolvem alterações gangrenadas devido à falta associada de suprimento sanguíneo. 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
− O diagnóstico do nosso paciente será baseado na anamnese do paciente e nos achados em seu exame físico. 
− ANAMNESE 
• História de sangramento com ou sem dor por reto ao 
se fazer movimentos intestinais 
• Defecação dolorosa não está associada a 
hemorroidas 
• História de infecção fecal leve, secreção de muco, 
umidade ou sensação de plenitude na área perianal 
devido a uma hemorroida interna prolapsada 
• Irritação ou prurido anal 
• As tromboses das hemorroidas externas podem estar 
associadas a dores excruciantes 
• Deve-se investigar a história do paciente a procura de 
suspeitas de CCR, pólipos intestinais, história familiar 
positiva, ... 
− EXAME FÍSICO 
• Começamos com uma inspeção cuidadosa da 
borda anal e da área perianal em busca de 
hemorroidas externas, hemorroidas internas 
prolapso, marcas de pele, fissura, fístulas, 
abscessos, neoplasias e condiloma 
• O exame retal digital deve ser realizado na posição 
prona ou lateral esquerda em repouso e com 
esforço. 
• O exame retal digital deve incluir palpação de 
massas, flutuação, sensibilidade e caracterização 
do tônus do esfíncter anal 
• Hemorroidas internas geralmente não são 
palpáveis no exame digital na ausência de 
trombose 
• Uma hemorroida trombosada é extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro 
da hemorroida 
• A presença de espessamento ou cicatriz na linha média posterior ou rugosidades é sugestivo de fissura 
anal cicatrizada 
• Posições para toque retal: 
• A mais usada é decúbito lateral esquerdo ou posição de Sims – fazer inspeção, palpação, toque retal e se 
possível, anuscopia 
• 
− ANUSCOPIA 
• Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou com suspeita de hemorroida trombosada, nos 
quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, realizamos uma anuscopia para avaliar o 
canal anal e o reto distal 
• A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimentorápido, relativamente indolor e barato que pode ser 
realizado em um paciente não preparado 
− A COLONOSCOPIA não é usada para diagnostico inicial de doença hemorroidária, mas pode ser pedida em: 
• Paciente >50 anos ou Sangramentos atípicos 
• Suspeita de diverticulose ou de neoplasia - CCR 
• Alteração de habito intestinal 
• História de pólipos intestinais 
• Pacientes com sintomas sugestivos de malignidade, como sintomas constitucionais, anemia ou alteração 
na frequência, calibre ou consistência das fezes 
• Anemia 
 
 
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TRATAMENTO 
TRATAMENTO CLÍNICO 
− Irritação ou prurido - A irritação ou prurido de hemorroidas internas ou externas (sem sangramento ou trombose) 
pode ser tratada com uma variedade de cremes analgésicos, supositórios de hidrocortisona e banhos de assento 
quentes. Esses tratamentos, principalmente a hidrocortisona, não devem ser utilizados por mais de uma semana, 
pois podem ocorrer efeitos colaterais, como dermatite de contato com cremes analgésicos ou atrofia da mucosa 
com cremes esteroides. Se não houver melhora após uma semana, outros cremes não esteroides podem ser 
tentados. 
− A abordagem de TRATAMENTO INICIAL para a maioria dos pacientes com hemorroidas sintomáticas de início 
recente é CONSERVADORA, consistindo em modificação da dieta/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais 
para aliviar os sintomas. O tratamento conservador é bem-sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser 
continuado pelo tempo que o paciente desejar. 
• Modificação da dieta e estilo de vida – dieta laxativa - ingerir 20 a 30 g de fibra insolúvel por dia e beber 
bastante água (1,5 a 2 litros por dia). Ambos são necessários para produzir fezes regulares e macias, o que 
reduz o esforço na defecação. Pode levar seis semanas para perceber completamente o efeito benéfico da 
fibra. 
• Medicamentos para alívio sintomático - incluem analgésicos orais ou locais para tratar a dor, agentes 
tópicos para reduzir o inchaço local ou tratar a dermatite de contato, terapias para reduzir o espasmo 
esfincteriano e agentes venoativos (flebotônicos) para aumentar o tônus venoso dos tecidos hemorroidários 
• Agentes venoativos - os flebotônicos são usados principalmente na Europa e na Ásia para tratar 
hemorroidas com inflamação aguda e sangramento. São uma classe heterogênea de drogas que consiste 
em extratos de plantas e compostos sintéticos. Eles melhoram o tônus venoso, a permeabilidade 
microvascular, a atividade linfática e o fluxo nutritivo microcirculatóros e podem reduzir o sangramento 
associado às hemorroidas 
• Analgésicos e esteroides tópicos - pomadas tópicas contendo anestésicos, esteroides, emolientes e 
antissépticos são frequentemente auto prescritas pelos pacientes para alívio sintomático rápido. No entanto, 
há uma falta de fortes evidências científicas que apoiam o uso de pomadas tópicas. 
✓ Pomadas tópicas que incluem analgésicos, como hidrocortisona mista / lidocaína, são eficazes para 
aliviar a dor aguda associada a hemorroidas. No entanto, pomadas tópicas não devem ser usadas por 
mais de uma semana para evitar efeitos adversos, como dermatite de contato 
 
− Hemorroidas externas – O tratamento de hemorroidas hemorrágicas é inicialmente conservador como com 
modificações na dieta ou cremes externos. Para hemorroidas externas, a única alternativa é a cirurgia, pois as 
hemorroidas externas não são passíveis de bandas elásticas, mas só é indicado em casos mais graves. 
• Na hemorroida externa sintomática ou trombosada, com menos de 3 dias de sintomas se faz cirurgia. Com 
mais de 3 dias, é tratamento conservador. 
− Hemorroidas internas com sangramento persistente podem ser tratadas usando procedimentos no consultório 
(por exemplo, ligação com elástico) 
• Para hemorroidas de grau III, pode-se primeiro tentar a ligadura do elástico, que geralmente é bem-sucedida 
após uma ou duas aplicações. Se a ligação do elástico não for eficaz, a cirurgia é recomendada. 
• Para hemorroidas de grau IV, a cirurgia é o melhor tratamento. 
− Hemorroidas trombosadas – geralmente esta associada a dor e a reabsorção do coágulo ocorre 
espontaneamente dentro de alguns dias, diminuindo a dor. Por isso o tratamento de hemorroidas trombosadas 
geralmente é conversador. 
• As exceções incluem aquelas com dor intensa e hemorroidas externas trombosadas e o raro caso de 
trombose concomitante de hemorroidas externas e internas (às vezes observadas após o parto) 
• A trombose das hemorroidas internas de grau III e IV geralmente persiste após as terapias conservadoras 
descritas acima e pode exigir tratamento definitivo. 
 
 
 
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− Agentes antiespasmódicos - Vários tipos de agentes 
(doadores de óxido nítrico) podem ser úteis para reduzir o 
espasmo do esfíncter anal, como pomada tópica de 
nitroglicerina a 0,5% pode fornecer analgesia temporária, 
reduzindo o espasmo interno do esfíncter anal. Esta dose pode 
estar associada a efeitos colaterais, como dor de cabeça. Uma 
dose mais baixa de nitroglicerina tem sido usada em pacientes 
com fissuras anais. 
− Banhos de assento - Os banhos de assento são um 
tratamento tópico intuitivo para crises agudas de hemorroidas, 
para reduzir a inflamação e o edema e relaxar os músculos do 
esfíncter. Pacientes com doença hemorroida significativa 
tendem a apresentar tônus esfincteriano elevado. Estudos 
manométricos confirmaram que a aplicação de calor úmido na 
área perianal pode diminuir as pressões do esfíncter interno e 
do canal anal 
• Os banhos de assento podem aliviar a irritação e o 
prurido, bem como o espasmo dos músculos do 
esfíncter anal 
• Eles devem ser usados com água morna, e não fria, 
duas a três vezes por dia 
TRATAMENTO NO CONSULTÓRIO 
− Geralmente são oferecidos a pacientes com hemorroidas 
internas sintomáticas refratárias a tratamentos médicos 
conservadores 
− O objetivo comum dessas terapias é causar descamação do 
excesso de tecido hemorroida; cicatrização e cicatrização 
fixam o tecido residual no anel muscular anorretal subjacente. 
− Para pacientes com hemorroidas internas sintomáticas grau I, 
II ou III, refratárias ao tratamento conservador, recomendamos 
um procedimento no consultório, em vez de hemorroidectomia 
cirúrgica, como intervenção inicial. 
− Pacientes com hemorroidas internas de qualquer grau e 
problemas anorretais adicionais, hemorroidas externas ou 
hemorroidas internas / externas mistas devem prosseguir 
diretamente para a cirurgia, pois essas condições não são 
passíveis de tratamentos no consultório 
ESCOLHA DA TÉCNICA BASEADA NO 
CONSULTÓRIO 
− Ligadura com elástico 
• Para pacientes saudáveis com hemorroidas internas de 
grau I, II ou III, recomendamos a ligação do elástico 
• É mais eficaz e requer menos sessões de tratamento 
− Escleroterapia 
• Para pacientes em uso de drogas anticoagulantes ou 
antiagregantes plaquetários, imunocomprometidos ou 
com hipertensão portal, sugerimos escleroterapia 
• A ligação do elástico é contraindicada devido ao alto 
risco de sangramento tardio 
− Coagulação por infravermelho de hemorroidas internas 
− Excisão de hemorroidas externas trombosadas 
• Hemorroidas externas com trombose aguda podem ser 
tratadas por excisão no consultório se o paciente apresentar nos primeiros três dias de sintomas. Os 
sintomas geralmente começam a diminuir após três dias e geralmente se dissipam em 7 a 10 dias. 
• Hemorroidas externas trombosadas extensas ou com sangramento podem exigir excisão cirúrgica na sala 
de cirurgia. 
− As hemorroidas internas de grau IV requerem tratamento cirúrgico definitivo. Os procedimentos baseados no 
consultório são ineficazes e não devem ser tentados 
 
 
 
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TRATAMENTO CIRÚRGICO 
− A excisão cirúrgica de hemorroidas continua sendo uma abordagem muito eficaz para o tratamento de hemorroidas 
sintomáticas, mas é reservada para pacientes selecionados 
− INDICAÇÃO da cirurgia: 
• Pacientes com hemorroidas de grau III ou IV, e aqueles com doença externa grave 
• Paciente com comorbidadesque não aguenta procedimento no consultório ou que tomam anticoagulantes 
• Paciente com hemorroidas externas: 
✓ Sintomática e refratária a outros tratamentos 
✓ Hemorroida grande ou grave 
• Hemorroida mista grave 
• Paciente com hemorroidas internas: 
✓ Hemorroidas internas prolongadas que podem ser reduzidas manualmente (Grau III), principalmente 
se mais de uma coluna estiver envolvida 
✓ Hemorroidas internas prolongadas e encarceradas (Grau IV) 
✓ Hemorroidas internas sintomáticas refratária a outros tratamentos 
• Pacientes que farão cirurgia anorretal por outra comorbidade, podem fazer a hemorroidectomia 
concomitante 
− HEMORROIDECTOMIA EXTERNA 
• As hemorroidas externas trombosadas são melhor tratadas com excisão de hemorroidas, em vez de incisão 
e evacuação simples do coágulo, uma abordagem que geralmente deve ser evitada 
− HEMORROIDECTOMIA INTERNA 
• A hemorroidectomia convencional extirpa o tecido hemorroida com um bisturi ou eletrocautério 
• Pode-se fazer grampeamento e ligação da artéria hemorroida 
 
− A cirurgia pode ocorrer na técnica de Milligan-Morgan ou Ferguson 
− Na cirurgia de Milligan-Morgan, se deixa a incisão aberta 
• A lesão fecha por segunda intenção 
− Na de Fergunson, se dá um ponto para fechar a incisão 
• Aqui se facilita a cicatrização e melhora o pós-operatório 
• A complicação é que pode ocorrer estenose cicatricial, diminuindo muito a qualidade de vida 
− A incontinência fecal é um risco, ao se lesar a musculatura ou fibras nervosas da região 
 
 
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− Referências: Resumos do Sanar Flix e Livro de Cirurgia do Sabiston