Coloprocto - Doença Hemorroidária Fissura Anal Abscessos Anorretais Fístulas Anorretais

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Doença Hemorroidária.
Fissura Anal.
Abscessos Anorretais.
Fístulas Anorretais. 
⇒ Pontos importantes de anatomia para coloproctologia 
Linha pectinea: Marca a divisao entre 2 epitelios (acima dela= mucosa, abaixo da linha = pele/anoderme).
⇒ Mucosa nao possui inervaçao somatica, logo paciente nao sente toque ou dor. Dessa forma, toda doença que acomete acima da linha pectinea, paciente nao sente dor. 
Plexo hemorroidário interno
plexo hemorroidario externo
Espaço interesfincteriano (onde ficam as glandulas de CHIARI
⇒ Doença hemorroidária
⇒ Coxins vasculares da submucosa do canal anal, que podem sofrer dilatação e causar sintomas como sangramento, prurido, prolapso e dor anal.
⇒ Normalmente causada por constipações (força excessiva para evacuação e fezes petrificadas) ou hipertensão porta.
⇒ Manifestação clínica: Sangramento anal, dor anal, abalulamento anal, prurido anal. 
 Hemorroida interna costuma se manifestar com sangramento indorlor e prolapso, enquanto que na hemorroida externa paciente passa a apresentar dor perianal.
 # Importante para diagnóstico diferencial. Excluir sinais de abscesso perianal (sinais flogísticos, endurecimento), fissuras anais e fístulas perianais, condilomas, dermatites.
⇒ Diagnóstico: Manifestações clínicas + Exame físico (inspeção/anuscopia). 
⇒ Doença hemorroidária
⇒ Tratamento: 
Dieta rica em fibras (20-30 g/dia) ⇒ reduz a persistência dos sintomas, sem melhorar prolapso, dor ou prurido.
Aumento da ingesta hídrica (cerca de 2 litros ao dia).
Não utilizar papel higiênico, preferindo lavar ou utilizar lenços umedecidos.
Evitar força excessiva para evacuar.
Minimizar tempo sentado no vaso sanitário;
Atividade física regular.
Banhos de assento (calor úmido) ⇒ Reduzem sintomas de dor e prurido, provocam relaxamento muscular. Orientar o paciente a sentar-se em bacia com água morna, permanecendo por 10-15 minutos, 2 ou 3 vezes ao dia.
Laxativos (caso dieta rica em fibra nao funcione).
Terapias tópicas (Podem gerar alívio sintomático) ⇒ cremes contendo anestésicos locais, corticoides, agentes anti-inflamatórios e emolientes (ex. Proctyl, Ultraproct LDO). Evitar uso de cremes com corticóides por mais de 1 a 2 semanas, devido ao risco de afinamento da pele perianal.
Crise aguda = Diosmina 450+ Hesperidina 50 450 mg + 50 mg VO: 6 comprimidos ao dia durante os quatro primeiros dias e, em seguida, 4 comprimidos ao dia durante 3 dias. E, após, 2 comprimidos ao dia por pelo menos 3 meses;
⇒ Doença hemorroidária
Classificação 
Tratamento 
Ligadura elástica : Consiste na aplicação de um elástico no ápice da hemorróida interna, utilizando pinça específica e anuscópio. Esta ligadura resulta em isquemia e necrose da mucosa, seguido de cicatriz e fixação da mesma no canal anal. 
Primeira escolha em pacientes saudáveis com hemorroidas internas graus 1 a 3.
Tratamento cirúrgico ⇒ Hemorroidectomia excisional (Ferguson -técnica fechada, associada e menor dor e sangramento e Milligan-Morgan- técnica aberta) (Pacientes que falharam ao tratamento clínico ou que apresentam sintomas recorrentes e persistentes apesar dos tratamentos ambulatoriais; Hemorroidas externas volumosas ou mistas sintomáticas; Hemorroidas internas grau 3 não responsivas a tratamentos ambulatoriais; Hemorroidas internas grau 4. 
⇒ Doença hemorroidária
Milligan-Morgan
Aberta
Ferguson
Fechada
# Existem 3 mamilos hemorroidários - 2 a direita e 1 a esquerda 
⇒ Fissura Anal
⇒ Ruptura no revestimento epitelial do canal anal distal. Pode ser aguda (< 6 semanas) ou crônica.
⇒ A maioria é causada por trauma anal (fissura primaria - constipação, diarreia, parto vaginal, relação anal receptiva) ⇒ Ciclo vicioso - Trauma e ruptura do anoderma → dor → espasmo do esfíncter anal interno → redução da perfusão → isquemia local → dificuldade de cicatrização.
 # Fissuras anais secundárias podem ser causadas por doença de Crohn perianal, tuberculose, malignidade (principalmente CEC) e doenças sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, clamídia), em geral estão em localizações atípicas do canal anal.
⇒ Manifestação clínica: Dor anal intensa relacionada à evacuaçao e sangramento anal vermelho vivo.
 # A dor pode durar horas após a evacuação e estar associada a sensação de espasmo
⇒ Fissura Anal
⇒ Fissura Anal
⇒ No exame físico: possível observar ruptura linear no anoderma. 
 # Geralmente única e na linha média posterior, também podendo ocorrer na linha média anterior.
	⇒ Fissura anal aguda ( quadro clinico com < de 6 semanas): ruptura superficial, como um "corte de papel".
 # TTO basicamente com dieta com fibras + pomadas tópicas (lidocaína)
	⇒ Fissura crônica (quadro com duraçao de > 6 semanas com formaçao de plicoma sentinela e esbranquiçamento de papilas anais): ferida com bordos elevados e fibróticos, mais profunda, exposição de fibras musculares do esfíncter anal interno, hipertrofia da papila anal e plicoma sentinela.
 # TTO com necessidade de realização de esfincterotomia lateral interna.
 # Caso houver suspeita clínica de abscesso ou se a inspeção não for diagnóstica, o toque pode ser necessário.
⇒ Fissura Anal
⇒ Tratamento: 
⇒ Orientações (aumento de ingesta de fibras, água e evite papel higiênico), suspender medicamentos constipantes (caso em uso). # Em casos de constipação moderada/grave - indicar laxativos. 
⇒ Banhos de assento com água morna (imergir a pelve em bacia com água morna e permanecer sentado por 10-15 minutos, 3x ao dia ou mais).
⇒ Pomadas tópicas analgésicas (Proctyl ®, Lidocaína 2% gel) 2-3x ao dia. OU com corticoide (Hidrocortisona 1% creme - Max de 2 semanas). ou Pomadas com bloqueadores de canal de cálcio (Diltiazem 2%).
⇒ Na fissura anal crônica utilizamos vasodilatadores tópicos (pomadas de Isossorbida, Nifedipina e Diltiazem - necessitam ser manipuladas).
⇒ Encaminhar ao especialista na ausência de resposta, fissura crônica, fissura atípica ou recidiva frequente. 
⇒ Abscessos Anorretais
⇒ Infecção das glândulas de Chiari (glândulas que pruduzem muco para lubrificar canal anal acabam obstruidas, nao conseguindo liberar muco, por consequencia acabam sofrendo inflamaçao e infecçao). 
⇒ Abscesso anorretal que “dá origem a todos os outros” = Abscesso interesfinctérico.
Espaço interesfincteriano (onde ficam as glândulas de CHIARI
⇒ Abscessos Anorretais
⇒ Manifestação clínica: Dor + abaulamento em região acometida.
 # Supraelevador (cursa com formação de abscesso na pelve).
 # Isquiorretal (dor e abaulamento na nádega).
 # Interesfincteriano (origina os outros).
 # Perianal (mais comum - cursa com dor e abaulamento na regiao anal).
⇒ Diagnóstico: Clínico e eventualmente necessitando de exame de imagem, geralmente RNM (supraelebador, isquiorretal e interesfincteriano).
⇒ Tratamento: abscesso = drenagem imediata (se nao drenar vira gangrena de fournier - alta mortalidade).
⇒ Fístula Anorretal
⇒ Cronificação dos abscessos anorretais (“abscesso drenado deixa caminho de comunicação com exterior”).
⇒ Fístula Anorretal
Regra de GOODSALL-SALMON 
(fístulas com orifício externo próximo)
⇒ Fístula Anorretal
⇒ Manifestação clínica: Dor + saída de secreção purulenta.
⇒ Classificação:
 ⇒ Simples (Interesfincteriana e Transesfincteriana).
 ⇒ Complexas (Supra-esfincteriana e Extra-esfincteriana). 
⇒ Diagnóstico: Clínico (regra de GOODSALL-SALMON). # caso for uma fístula complexa, pode ser necessário uma RNM.
⇒ Tratamento: 
 ⇒ Fistula simples = Fistulotomia ou fistulectomia.
 ⇒ Fístula complexa = Drenagem com Sedenho.