prevençao primaria e secundaria HIV e hepatites

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Laís Flauzino | TUTORIA | P2 – MEDICINA UNIRV
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CONFERÊNCIA 2M3 18/11
prevenção primária e secundária (HIV e hepatites virais – b e c)
As diferentes prevenções:
· Primária – são as ações (profissionais e governamentais) realizadas para evitar o surgimento da doença – promoção de saúde.
· Secundária – são as ações realizadas no diagnostico da doença e tratamento.
· Terciaria – reabilitação.
· Quaternária – trata do não tratamento exagerado/desnecessário; organizar o tratamento. 
· Primordial – a parte da saúde pública com ações governamentais com propagandas etc.
Vigilância em saúde:
No campo da saúde, a vigilância está relacionada às práticas de atenção e promoção da saúde dos cidadãos e aos mecanismos adotados para prevenção de doenças.
Além disso, integra diversas áreas de conhecimento e aborda diferentes temas, tais como política e planejamento, territorialização, epidemiologia, processo saúde-doença, condições de vida e situação de saúde das populações, ambiente e saúde e processo de trabalho. 
A partir daí, a vigilância se distribui entre: epidemiológica, ambiental, sanitária e saúde do trabalhador. 
Prevenção primária:
Controle das doenças infecto-contagiosas.
· Saneamento
· Educação sanitária (Adequação das instalações sanitárias e melhoria da higiene pessoal, doméstica e de alimentos)
· Cuidados médicos.
Saneamento:
Diversas doenças infecciosas e parasitárias tem no meio ambiente uma fase de seu ciclo de transmissão, a implantação de um sistema de saneamento, neste caso, significaria interferir no meio ambiente, de maneira a interromper o ciclo de transmissão da doença. 
Tipos de lixo:
· Lixo doméstico
· Lixo comercial
· Lixo industrial
· Limpeza pública
· Lixo nuclear: decorrentes de atividades que envolvem produtos radioativos, entre outros. 
· Lixo das áreas de saúde: também chamado de lixo hospitalar. Proveniente de hospitais, farmácias, postos de saúde e casos veterinários. Composto por seringas, vidros de remédios, algodão, gaze, órgãos humanos, etc. este tipo de lixo é muito perigoso e deve ter um tratamento diferenciado, desde a coleta até a sua deposição final.
Resolução RDC n° 222,2018 – dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. 
Resíduos da saúde:
· Não são apenas aqueles provenientes de hospitais, clínicas médicas e outros grandes geradores. Resíduos de natureza semelhante são produzidos por farmácias, clínicas odontológicas e veterinárias, assistência domiciliar, necrotérios, instituições de cuidado para idosos, hemocentros, laboratórios clínicos e de pesquisa, instituições de ensino na área da saúde, diabéticos usuários de insulina, entre outros...
· A fiscalização cabe às vigilâncias sanitárias estaduais e municipais
Resolução RDC, anexo III: os resíduos de serviços de saúde são classificados em 5 grupos:
Vigilância:
· Saúde do trabalhador: realiza estudos, ações de prevenção, assistência e vigilância aos agravos à saúde relacionados ao trabalho. 
Biossegurança:
· É uma área de conhecimento definida pela Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como: “condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e o meio ambiente.”
Profissionais de saúde:
· Acidentes com materiais biológicos: alta incidência entre os profissionais de saúde devido aos inúmeros riscos ocupacionais a que estão expostos.
· NR32: risco ocupacional é a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos. 
Tipos de risco:
· Riscos físicos: com exposição a choque elétrico, a ruídos, queimadores, risco de radiação.
· Riscos ergonômicos: relacionados a problemas de postura inadequada. A exposição prolongada e constante a essas cargas podem causar doenças osteoarticulares com limitações físicas. 
· Riscos químicos: soluções, desinfetantes, desincrostantes ou esterilizantes, anti-sépticos.
· Riscos psíquicos: tensão, stress, fadiga por exigências de atendimento imediato, atenção constante, cuidado a pacientes graves.
· Riscos biológicos: representados por bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários e vírus. O sangue é o principal agente biológico, na transmissão de doenças como AIDS (HIV), hepatite B (HVB) e hepatite C (HCV).
Riscos biológicos específicos:
· O risco de aquisição de HIV, após exposição percutânea a sangue contaminado, é de aproximadamente 0,3%, e após exposição de mucosa em torno de 0,09%.
· No caso do HBV o risco varia de 6% a 30%, podendo chegar até 40% quando nenhuma medida profilática é adotada.
· E o risco para o HCV quando o paciente-fonte é HCV positivo, é de aproximadamente 1,8%, podendo variar de 0 a 7%. 
Classificação dos riscos:
· Risco 01: baixo risco individual para o trabalhador e para a coletividade, com baixa probabilidade de causar doença ao ser humano.
· Risco 02: risco individual moderado para o trabalhador e com baixa probabilidade de disseminação para a coletividade. Podem causar doenças ao ser humano, para as quais existem meios eficazes de profilaxia ou tratamento. 
· Risco 03: risco individual elevado para o trabalhador e com probabilidade de disseminação para a coletividade. Podem causar doenças ou infecções graves ao ser humano, para as quais nem sempre existem meios eficazes de profilaxia ou tratamento.
· Risco 04: risco individual elevado para o trabalhador e com probabilidade elevada de disseminação para a coletividade. Apresenta grande poder de transmissibilidade de um individuo a outro. Podem causar doenças graves ao ser humano, para as quais não existem meios eficazes de profilaxia ou tratamento. 
Risco ocupacional:
O risco ocupacional a agentes infecciosos é conhecido desde o início dos anos 40 do século XX. Porém, as medidas profiláticas e o acompanhamento clínico-laboratorial de trabalhadores expostos aos patógenos de transmissão sanguínea, só foram desenvolvidos e implementados a partir da epidemia de infecção pelo HIV/aids, no início da década de 80.
Risco de transmissão:
Os acidentes ocasionados por picada de agulhas são responsáveis por 80 a 90% das transmissões de doenças infecciosas entre trabalhadores de saúde.
O risco de transmissão de infecção, através de uma agulha contaminada é de:
· 1 em 3 para hepatite B
· 1 em 30 para hepatite C
· 1 em 300 para HIV
Hepatite B:
Está relacionada principalmente:
· Ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho
· Presença ou não do antígeno HBeAg no paciente fonte
Em exposições percutâneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção de 37 a 62%.
Exposição:
Apesar das exposições percutâneas serem um dos mais eficientes modos de transmissão do HBV, elas são responsáveis por uma minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre profissionais de saúde. 
Em investigações de surtos nosocomiais, a malária dos profissionais infectados não relata exposições percutâneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se lembram de terem atendido pacientes HBsAg positivo.
Já foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana. 
Portanto, infecções pelo HBV em profissionais de saúde, sem história de exposição não ocupacional ou acidente percutâneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas.
A possibilidade de transmissão do HBV a partir do contato com superfícies contaminadas também já foi demonstrada em investigações de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de hemodiálise. 
O sangue é o material biológico que tem os maiores títulos de HBV e é o principal responsável pela transmissão do vírus nos serviços de saúde.
O HBV também é encontrado em vários outros materiais biológicos,incluindo leite materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções nasofaríngeas, saliva, suor e líquido articular. A maior parte desses materiais biológicos não é um bom veículo para a transmissão do HBV.
Prevenção primária:
· Vacina para hepatite B (principal)
· Indicada a todos os profissionais da área da saúde. A vacinação segue esquema de três doses, administradas no intervalo de zero, um e seis meses. 
· Uma das principais medidas de prevenção é a vacinação para hepatite B pré-exposição, devendo ser indicada para todos os profissionais da área de saúde. É uma vacina extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompenentes) e que não apresenta toxicidade; os efeitos colaterais são raros e usualmente pouco importantes.
· O intervalo, independente da gravidade do acidente, deverá ser de 0,1 e 6 meses.
· A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da vacina.
Hepatite C:
· O vírus da hepatite C (HCV) só é transmitido de forma eficiente através do sangue.
· A incidência média de soroconversão, após exposição percutânea com sangue sabidamente infectado pelo HCV é de 1,8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminações só ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen.
· O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos que não o sangue não é quantificado, mas considera-se que seja muito baixo. A transmissão do HCV a partir de exposições em mucosas é extremamente rara. Nenhum caso de contaminação envolvendo pele não-íntegra foi publicado na literatura.
· Nos casos de exposição ocupacional, estima-se que 30-40% dos casos não tem forma de infecção identificada.
· O risco de transmissão do HCV, a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos nos quais houve contaminação ambiental e níveis precários de práticas de controle de infecção. 
Prevenção primária hepatite C:
· Não existe nenhuma medida específica. Nenhuma imunoprofilaxia tem provado ser efetiva para pré ou pós-exposição.
· A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é por meio da prevenção da ocorrência do acidente.
· No entanto, é importante que sempre sejam realizadas a investigação do paciente-fonte e o acompanhamento sorológico do profissional de saúde. Desta forma, será possível a caracterização de uma doença ocupacional. 
Hiv:
· Sangue, outros materiais contendo sangue, semen e secreções vaginais são considerados materiais biológicos envolvidos na transmissão do HIV. Apesar do semen e das secreções vaginais estarem frequentemente relacionadas a transmissão sexual desses vírus, esses materiais não estão envolvidos habitualmente nas situações de risco ocupacional para profissionais de saúde.
· Líquido de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular são fluídos e secreções corporais potencialmente infectantes. Não existem, no entanto, estudos epidemiológicos que permitam quantificar os riscos associados a estes materiais biológicos. Estas exposições devem ser avaliadas de forma individual, já que, em geral, estes materiais são considerados como de baixo risco para transmissão viral ocupacional. 
· Suor, lagrimas, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto em ambientes odontológicos) são líquidos biológicos sem risco de transmissão ocupacional. Nestes casos, as profilaxias e o acompanhamento clínico-laboratorial não são necessários. A presença de sangue nestes líquidos torna-os materiais infectantes. 
· Qualquer contato sem barreira de proteção com material concentrado de vírus (laboratórios de pesquisa, com cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposição ocupacional que requer avaliação e acompanhamento. 
Prevenção primária:
Nenhuma intervenção de prevenção isolada é suficiente para reduzir novas infecções e diferentes fatores de risco de exposição, transmissão e infecção operam, de forma dinâmica, em diferentes condições sociais, econômicas, culturais e políticas.
Profissional de saúde:
· Primeiro atendimento a acidente com material biológico (especialmente perfuro-cortante)
· Devem ser tratados como emergência médica: as intervenções para profilaxia para HIV/HBV necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente. (preferência em 2 horas)
Cuidados imediatos com a área de exposição:
· Lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas.
· Apesar de não haver nenhum estudo que demonstre o benefício adicional ao uso do sabão neutro nesses casos, a utilização de soluções anti-sépticas degermantes é uma opção.
· Não há nenhum estudo que justifique a realização de expressão do local exposto como forma de facilitar o sangramento espontâneo.
· Nas exposições de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água ou com solução salina fisiológica.
· Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeido são contra-indicados. 
· Tipo de exposição (percutânea, mucosa, pele íntegra, mordedura humana)
· Tipo de material biológico envolvido (sangue, material contendo sangue, líquidos e tecidos potencialmente contaminantes)
· Materiais biológicos com risco de transmissão do HIV: sangue e outros materiais contendo sangue. semen, fluidos vaginais, líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular. 
· Materiais biológicos sem risco de transmissão do HIV: suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais, saliva (Exceto em ambientes odontológicos). A presença de sangue nesses líquidos torna esses materiais potencialmente infectantes, quanto uso de PEP pode ser indicado.
· Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento (maior ou menor que 72h para HIV, 48h para HBV)
· O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma emergência médica.
· Idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição.
· Pessoas que procurem atendimento após 72horas, apesar de a PEP para HIV não estar mais indicada, devem sempre ser avaliadas quanto à necessidade de acompanhamento clínico e laboratorial e de prevenção de outros agravos. 
· Condição sorológica da pessoa exposta (vacina HBV e resposta vacinal, situação HIV, HBV e HCV)
· Teste de HIV da pessoa exposta
· Se positivo: PEP não está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição e a pessoa deve ser encaminhada para acompanhamento clínico e ínicio da terapia antirretroviral.
· Se negativo: avaliar o status da pessoa/paciente fonte quanto à infecção pelo HIV, quando possível.
· Na impossibilidade de realização do diagnóstico imediato da infecção pelo HIV na pessoa exposta: avaliar o status da pessoa fonte quanto à infecção pelo HIV, quando possível.
· Condição sorológica da pessoa fonte (HBsAg, HCV, HIV) não há necessidade de solicitar HBeAG.
Pós exposição Hepatite B:
Profilaxia:
· Gamaglobulina hiperimune para hematite B (HBIG)
· Na ocorrência de exposição ocupacional, em pessoas não vacinadas ou com status sorológico desconhecido.
· A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal IM. Se ultrapassar 5ml, dividir a aplicação em 2 areas diferentes.
· Maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 a 48h após o acidente)
· Porém pode-se utilizar até 1 semana após o acidente (poucos estudos).
Esquema antirretroviral para PEP HIV (MS, 2018):
· Esquema preferencial: TDF (tenofovir) + 3TC (lamivudina) + DTG (dolutegravir)
· A apresentação coformulada do TDF/3TC é a preferencial para PEP
· O esquema preferencial (TDF +3TC + DTG) possui menor número de efeitos adversos e baixa interação medicamentosa, o que propicia melhor adesão e manejo clínico. Além disso, apresenta alta barreira genética, aumentando a segurança para evitar a resistência transmitida, principalmente quando a pessoa-fonte é multiexperimentada. 
Na escolha do esquema profiláticaem exposições, envolvendo fonte sabidamente infectada pelo HIV, deve-se sempre avaliar a história de uso dos antirretrovirais (ARV) e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. 
Em todos os casos de exposição com risco significativo de transmissão do HIV. Existem casos, contudo, em que a PEP não está indicada em função do risco significante de transmissão e nos quais o risco de toxicidade dos medicamentos supere o risco da transmissão do HIV.
Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor começar a profilaxia e posteriormente reavaliar a manutenção ou mudança do tratamento. 
Acompanhamento:
https://www.youtube.com/watch?v=DQKQeT8kNkU&t=427s 
relato de caso:
Acidente ocupacional com exposição a material biológico: relato de caso com profissional de saúde de uma unidade de atendimento hospitalar em Palmas-TO
Este relato de caso pretende apresentar a ocorrência de um acidente com exposição a material biológico com uma profissional de saúde de uma unidade de atendimento hospitalar em Palmas-TO. O acesso às informações da acidentada foi realizado a partir de dados provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), assegurando o compromisso ético e confidencialidade dos dados. A profissional de saúde contratada, L.S.P, de 35 anos, sexo feminino,
Técnica de Enfermagem em atividade de atendimento hospitalar, residente em Palmas-TO, com 05 anos de trabalho na ocupação, se acidentou com Acidente de Trabalho com Exposição a Material Biológico – ATEMB, no dia 02/06/2015, às 22h. O acidente ocorreu durante um procedimento de desobstrução do acesso venoso, quando observou que o equipo se encontrava obstruído com sangue. Na tentativa de não perder esse acesso venoso periférico, se acidentou com a agulha de scalp, nº 23, perfurando o dedo polegar da mão direita, apresentando uma exposição percutânea. Conforme orienta o protocolo de ATEMB, a paciente foi atendida no período de até duas horas após o acidente, fez-se assepsia do local com água e sabão e realizado o teste rápido anti-HIV na profissional acidentada e no paciente fonte. O resultado anti-HIV da acidentada deu negativo, porém do paciente fonte anti-HIV positivo, fato que gerou ansiedade e sofrimento à vítima. A partir da avaliação médica, foi prescrito “AZT 300 mg + 3TC 150 mg, tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas, durante 28 dias”, apresentando efeitos colaterais condizentes com a medicação. Foi orientada quanto ao tratamento e
acompanhamento do caso durante 6 meses. Após a última etapa de exames, foi feito o fechamento do caso, sem conversão sorológica. O resultado apresentado revela ser importante a revisão do processo de trabalho, com destaque para o uso de EPI e adoção de práticas seguras. Ainda, a implementação de um programa de educação permanente é relevante não somente para fomentar a aquisição de conhecimento, mas também para incentivar os profissionais a refletirem sobre sua prática profissional.
Palavras-chave: Acidente de trabalho, Perfurocortante, Biológico.
Apoio: Prefeitura Municipal de Palmas - TO.
http://www.sbmt.org.br/medtrop2016/wp-content/uploads/2016/12/10354-Acidente-ocupacional-com-exposic%CC%A7a%CC%83o-a-material-biolo%CC%81gico...pdf