tratamento medicamentoso diabetes mellitus

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(MINISTÉRIO DA SAÚDE) Qual o tratamento  para o diabetes do tipo 1?
Os pacientes que apresentam diabetes do Tipo 1 precisam de injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores considerados normais. Para essa medição, é aconselhável ter em casa um aparelho, chamado glicosímetro, que será capaz de medir a concentração exata de glicose no sangue durante o dia-a-dia do paciente.
Os médicos recomendam que a insulina deva ser aplicada diretamente na camada de células de gordura, logo abaixo da pele. Os melhores locais para a aplicação de insulina são barriga, coxa, braço, região da cintura e glúteo. Além de prescrever injeções de insulina para baixar o açúcar no sangue, alguns médicos solicitam que o paciente inclua, também, medicamentos via oral em seu tratamento, de acordo com a necessidade de cada caso.
(FARMACOLOGIA ILUSTRADA) A pessoa com DM1 depende da insulina exógena para controlar a hiperglicemia, evitar a cetoacidose e manter níveis aceitáveis de hemoglobina glicosilada (HbA1C). (Nota: a velocidade de formação de HbA1C é proporcional à média da glicemia nos três meses prévios. Uma média de glicose elevada resulta em HbA1c mais alta.) O objetivo do tratamento com insulina no DM1 é manter a glicemia tão próxima do normal quanto possível e evitar grandes oscilações na glicose.
Qual o tratamento para o diabetes do tipo 2?
Já para os pacientes que apresentam diabetes Tipo 2, o tratamento consiste em identificar o grau de necessidade de cada pessoa e indicar, conforme cada caso, os seguintes medicamentos/técnicas:
· Inibidores da alfaglicosidase: impedem a digestão e absorção de carboidratos no intestino;
· Sulfonilureias: estimulam a produção pancreática de insulina pelas células;
· Glinidas: agem também estimulando a produção de insulina pelo pâncreas.
O Diabetes Tipo 2 normalmente vem acompanhado de outros problemas de saúde, como obesidade, sobrepeso, sedentarismo, triglicerídios elevados e hipertensão, configurando síndrome metabólica. Apesar de também evoluírem para as complicações microvasculares idênticas às do DM tipo 1, o curso da patologia está bastante relacionado com a doença macrovascular aterosclerótica: IAM (causa mais comum de óbito em diabéticos), AVE e arteriopatia dos membros inferiores. Portanto, a base da estratégia terapêutica destes pacientes envolve, além do controle glicêmico, o controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar também – e de forma agressiva – a hipertensão arterial, a obesidade e a dislipidemia, bem como estimular o paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo. Grandes estudos mostram que tais medidas são essenciais para diminuir a morbimortalidade no DM tipo 2.
Para tratar o diabetes, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece medicamentos de graça. São seis medicamentos financiados pelo Ministério da Saúde e liberados nas farmácias credenciadas.
Além disso, os pacientes portadores da doença são acompanhados pela Atenção Básica e a obtenção do medicamento para o tratamento tem sido fundamental para reduzir os desfechos mais graves da doença.
Desta forma, os doentes têm assegurado gratuitamente o tratamento integral no Sistema Único de Saúde, que fornece à população as insulinas humana NPH – suspensão injetável 1 e insulina humana regular, além de outros três medicamentos que ajudam a controlar o índice de glicose no sangue: Glibenclamida, Metformida e Glicazida.
Em março de 2017, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) incorporou ao SUS duas novas tecnologias para o tratamento do diabetes.
· A caneta para injeção de insulina, para proporcionar a melhor comodidade na aplicação, facilidade de transporte, armazenamento e manuseio e maior assertividade no ajuste da dosagem;
· Insulina análoga de ação rápida, que são insulinas semelhantes às insulinas humanas, porém com pequenas alterações nas moléculas, que foram feitas para modificar a maneira como as insulinas agem no organismo humano, especialmente em relação ao tempo para início de ação e duração do efeito. 
 
(FARMACOLOGIA ILUSTRADA) O objetivo no tratamento do DM2 é manter a glicemia dentro dos limites normais e evitar o desenvolvimento das complicações de longo prazo. Redução da massa corpórea, exercícios físicos e modificação da dieta diminuem a resistência à insulina e corrigem a hiperglicemia em alguns pacientes com DM2. Contudo, a maioria dos pacientes precisa de intervenção farmacológica com hipoglicemiantes orais. Enquanto a doença evolui, a função das células β diminui, e o tratamento com insulina passa a ser necessário para alcançar níveis glicêmicos satisfatórios (Fig. 25.5).
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Os hipoglicemiantes de uso oral são úteis no tratamento de pacientes que têm DM2 que não é controlado com a dieta. Pacientes que desenvolvem o diabetes após os 40 anos de idade e têm a doença há menos de 5 anos tendem a responder melhor aos hipoglicemiantes orais. Pacientes com a doença há muito tempo podem exigir uma combinação de hipoglicemiantes orais com ou sem insulina para controlar a hiperglicemia.
Mecanismos de ação dos medicamentos do SUS:
1. SULFONILUREIAS (secretagogo de insulina) – glibenclamida e glicazida
	Esses fármacos são classificados como secretagogos de insulina, pois promovem a liberação de insulina já formada das células β do pâncreas. As sulfonilureias de uso corrente são as de segunda geração: glibenclamida, glipizida e glimepirida. 
O principal mecanismo de ação inclui a estimulação da liberação de insulina das células β do pâncreas. As sulfonilureias bloqueiam canais de K+ sensíveis ao ATP, resultando em despolarização, influxo de Ca2+ e exocitose de insulina. Além disso, as sulfonilureias podem diminuir a produção de glicose pelo fígado e aumentar a sensibilidade periférica à insulina.
São as drogas preferidas em pacientes com DM tipo 2 não obesos com glicemia de jejum entre 160-270 mg/dl (aqueles em que predomina a disfunção das células beta em relação à resistência periférica à insulina). O aumento da secreção de insulina pode provocar um aumento do peso do paciente, dificultando o controle da obesidade.
2. BIGUANIDA (sensibilizador à insulina) – metformida
A metformina, a única biguanida, é classificada como um sensibilizador à insulina. Ela aumenta a captação e o uso de glicose pelos tecidos-alvo, diminuindo, assim, a resistência à insulina. Diferentemente das sulfonilureias, a metformina não promove a secreção de insulina. Assim, hiperinsulinemia não é um problema, e o risco de hipoglicemia é muito menor do que com sulfonilureias.
Mecanismo de ação: O principal mecanismo de ação da metformina é a redução da gliconeogênese hepática. (Nota: o excesso de glicose produzido pelo fígado é uma das principais fontes da hiperglicemia no DM2, responsável pela elevada glicemia de jejum.) A metformina também aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor da insulina, estimulando a translocação do GLUT-4 e a atividade da glicogênio sintetase e melhorando a capatação e o uso da glicose periférica. Foi sugerido que a droga também seria capaz de aumentar os níveis séricos do GLP-1 (Peptídeo Semelhante a Glucagon), retardando a absorção intestinal de açúcar e aumentando a saciedade – o que se nota pela redução de massa corporal. Outro efeito é o aumento da produção de ácido lático por estimularo metabolismo não oxidativo da glicose (estimula glicólise) em células intestinais. O lactato produzido pode ser usado na gliconeogênese, sendo um importante fator protetor contra a hipoglicemia. 
A ADA recomenda a metformina como fármaco de escolha contra o DM2. A metformina pode ser usada isoladamente ou em associação com outros fármacos de uso oral ou insulina. Pode ocorrer hipoglicemia quando a metformina é usada em combinação com insulina ou secretagogos de insulina, de modo que é preciso ajustar a dosagem.
3. INSULINA REGULAR: 
A insulina regular é uma insulina zinco cristalina solúvel e de curta ação. Em geral, insulinas de ação rápida e curta são usadas em conjunto com uma insulina basal de ação mais longa queprovê controle para a glicemia de jejum. A insulina regular deve ser injetada por via SC 30 minutos antes da refeição, ao passo que as insulinas de ação rápida são administradas 15 minutos antes ou de 15 a 20 minutos depois de iniciar a refeição. As insulinas de ação rápida são comumente usadas em bombas externas de insulina e são apropriadas para administração IV, embora a insulina regular seja usada mais comumente quando a via IV é necessária.
4. INSULINA NPH: 
Insulina neutra com protamina Hagedorn (NPH) é uma insulina de ação intermediária formada pela adição de zinco e protamina à insulina regular. A combinação com protamina forma um complexo que é menos solúvel, resultando em retardo na absorção e ação prolongada. A insulina NPH é usada para controle basal (jejum) nos diabetes tipos 1 e 2 e, em geral, é dada junto com a insulina de ação rápida ou curta para controle na hora da refeição. A insulina NPH deve ser dada somente por via SC (nunca IV), e não deve ser usada quando é necessário baixar rapidamente a glicose (p. ex., cetoacidose diabética). 
Obs: a figura mostra dois exemplos de reposição da insulina prandial e basal.
5. INIBIDORES DO SLGT-2
O SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose) é um canal presente na membrana apical das células do túbulo proximal do néfron responsável pela reabsorção de cerca de glicose filtrada. Drogas que bloqueiam este canal aumentam a perda urinária de glicose, com discreto efeito hipoglicemiante (em monoterapia, reduzem a hemoglobina glicada em 0,5-0,7 pontos), além de serem capazes de promover alguma perda de peso (em torno de 2-3 kg). A pressão arterial também é reduzida com seu uso (provavelmente pelo efeito natriurético associado), o que acarreta redução da morbimortalidade cardiovascular! Efeitos adversos: candidíase vulvovaginal e infecções urinárias.
Medicamento incluso: Dapagliflozina (FORXIGA®). (PORTARIA Nº 16, DE 29 DE ABRIL DE 2020)
6. CIRURGIA BARIÁTRICA
Ao submeter-se a uma cirurgia bariátrica para o controle de diabetes, o paciente tem a redução da grelina, hormônio produzido pelo estômago e responsável pelo controle da fome e saciedade. Além disso, com a cirurgia bariátrica o alimento possui uma digestão mais acelerada, o que ajuda na liberação de hormônios, entre eles o GLP 1, que age sobre o pâncreas na produção de mais insulina. Dessa forma, ocorre a diminuição da glicemia.
· Pessoas que tenham mais de 16 anos;
· Pessoas que possuam IMC igual ou superior a 40 kg/m², a qual de acordo com a medicação da Organização Mundial de Saúde que o classifica como obesidade mórbida ou grave;
· Pessoas que possuam IMC superior a 35 kg/m², mas que tenham problemas de saúde de alto risco cardiovascular, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, apneia do sono, doenças articulares degenerativas ou transtornos degenerativos;
Não disponibilizados pelo SUS:
1. GLITAZONAS (TIAZOLIDEDIONAS):
Potentes sensibilizadores periféricos da insulina, de ação análoga à metformina, porém agem mais na captação de glicose pelo músculo esquelético do que pelo bloqueio da gliconeogênese hepática. As glitazonas aumentam a expressão dos receptores periféricos de insulina através do estímulo a um fator de transcrição presente no núcleo da célula (PPAR-gama). São eficazes também no controle de dislipidemias ao reduzir os níveis de LDL e aumentar os de HLD. O efeito adverso mais frequente é o aumento de peso corporal (2 a 3 kg), decorrente do aumento de adipócitos pequenos sensíveis à insulina, entretanto trata-se de uma redistribuição de gordura periférica (e não de gordura visceral, que é diminuída pelo medicamento). 
2. INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE
Acarbose: inibe a ação de enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidase, presentes na borda em escova dos enterócitos, as quais clivam polissacarídeos complexos como amido em monossacarídeos (glicose). Além disso, a acarbose cliva a alfa-amilase pancreática, que agiria no intestino. Dessa forma, esse remédio lentifica a absorção intestinal de glicose e diminui a relação LDL/HDL. O principal efeito adverso é desordem gastrointestinal, já que os carboidratos não digeridos chegam ao cólon do intestino grosso, onde são metabolizados por bactérias que produzem metano: flatulência, desconforto abdominal, diarreia. Em caso de hipoglicemia, administrar glicose oral, pois pode ser absorvida.
3. GLINIDAS
Repaglinida: Agem através de mecanismo semelhante ao das sulfonilureias, porém, em receptores de membrana diferentes. Assim, aumentam a secreção de insulina pancreática. Apresentam uma meia-vida bastante curta, por isso são utilizadas antes das refeições para o controle da glicemia pós-prandial. Possuem baixo risco de hipoglicemia e por isso são consideradas como “equivalentes orais das insulinas de ação rápida”.
4. INIBIDORES DA DIPEPTIDIL PEPTIDASE-4 (DDP-4):
Inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide). Dessa forma, aumentam a secreção de insuina e reduzem a secreção do glucagon, sem causar aumento de peso ou hipoglicemia, já que estimulam a secreção de insulina dependente de glicose. Os principais efeitos adversos são: nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia.
5. ANÁLOGOS DO GLP-1:
O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas do íleo e do cólon, que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal; ou seja, é uma droga muito benéfica no tratamento do DM tipo 2. Evidências em animais apontam que estas medicações podem aumentar a massa de células beta pancreáticas, estimulando sua neogênese e proliferação, bem como inibindo sua apoptose. Efeitos adversos: náuseas, diarreias...
6. PRANLINTIDA
Análogo sintético da amilina hormônio cossecretado com a insulina pelas células beta pancreáticas em resposta à alimentação. Seus efeitos são: redução da ingestão alimentar, retardo do esvaziamento gástrico e supressão da secreção pós-prandial de glucagon. Indicada como tratamento adjunto de pacientes que utilizam insulina nas refeições e não conseguem alcançar o controle glicêmico.