Propedêutica Complementar em Ginecologia

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PROPEDÊUTICA BÁSICA EM GINECOLOGIA 
1-DOENÇAS DA VULVA 
Podem se apresentar como irritação, prurido, queimação e lesões. 
Muitas vezes diagnosticamos como o próprio exame clínico (anamnese e exame físico). A avaliação da 
história, inspeção, palpação, cultura e biópsia são importantes. 
Sempre faça diagnósticos diferenciais entre infecções, condições dermatológicas e neoplasias. 
INFECÇÕES NA VULVA 
Pode ser por Cândida, Condiloma, Herpes, Abscesso da Glândula de Bartholin, Molusco Contagioso, 
Sífilis Primária. 
 
CONDIÇÕES DERMATOLÓGICAS 
Pode ser por irritação química, dermatite de contato, hiperplasia de células 
escamosas, líquen escleroso, psoríase, nevo, dermatite seborreica, 
fibroma/lipoma 
Exemplo: Líquen Escleroso → vulva atrófica, leucoplasia extensa, ferida 
por coçadura; importante fazer biópsia para diagnóstico diferencial com 
câncer de vulva, que pode se manifestar dessa forma 
 
NEOPLASIAS 
O câncer de vulva é raro. 
O carcinoma vulvar ocorre em mulheres de 60 a 70 anos. Pode se manifestar como prurido, massa, 
dor, ulceração ou ser apenas uma mancha na vulva. 
O espectro varia desde líquen para mancha para invasão de vários tecidos. 
 
Nesse momento é importante realizar: 
• Vulvoscopia 
o Análise da anatomia da vulva com microscópio 
• Biópsia 
o Em cunha 
o Para fazer o histopatológico. 
2-DOENÇAS DA VAGINA 
Sempre importante pesquisar o Corrimento. 
O corrimento normal varia com o ciclo menstrual e com hormônios. É feito por lactobacilos 
Precisamos fazer diagnóstico diferencial com infecções e carcinoma vaginal. 
Diagnóstico → exame a fresco, cultura e biópsia 
VAGINOSE BACTERIANA 
Caracterizada por: corrimento cinza, homogêneo, não inflamatório. 
No exame ao microscópio, vemos as Clue Celss (células epiteliais com 
perda da nitidez da borda repleta de bactérias, fica parecendo pelos). 
 
Na fita de pH temos 5 a 5,5. Se adicionarmos KOH a 10%, o cheiro fica 
muito desagradável pela liberação das aminas. 
CANDIDÍASE 
Caracterizada por: coceira, irritação, dispareunia (dor na relação sexual 
ou outra atividade sexual penetrativa) 
Temos corrimento branco, espessado, aderente às paredes laterais. 
No exame a fresco, vemos pseudo-hifas. Na fita, temos pH menor que 4. 
 
TRICOMONÍASE 
Corrimento difuso, com odor fétido, 
verde-amerelo e pruriginoso. 
São protozoários móveis, flagelados no 
exame a fresco, onde também vemos 
polimorfonucleares. Com coloração fica 
mais fácil de ver. 
 
VAGINITE ATRÓFICA 
Causada por hipoestrogenismo. Há hipoestrogenismo na 
amamentação, após o parto e na menopausa. 
Paciente sente coceira, irritação e queimação. 
Vemos células epiteliais escamosas imaturas e células basais 
arredondas em exame a fresco 
 
 
 
 
CARCINOMA VAGINAL 
Mais raro, ocorre com a idade média de 60 a 65 anos. 
Apresenta-se como sangramento vaginal ou corrimento com odor fétido 
Propedêutica → citologia vaginal, vaginoscopia (fazer o colposcópio com 
uma amplificação de 30 a 40 vezes da vagina) com biópsia. 
Na imagem, vemos o Sarcoma botryoides, que ocorre abaixo dos 5 anos 
e tem forma de cacho de uva vermelho. 
Muito importante a realização de biópsia, sempre ao ver qualquer lesão 
suspeita ou duvidosa. 
3-DOENÇAS DO COLO 
Se manifesta como secreção, dor, sangramento pós-coito, sangramento visto no exame (incidental) 
Os diagnósticos diferenciais são: cervicite, pólipos cervicais, displasia cervical (HPV), câncer cervical 
(escamoso, adenocarcinoma) 
CERVICITE POR CLAMÍDIA/GONOCOCO 
Uma causa muito comum de cervicite é a clamídia ou o gonococo. 
Nem sempre dá para ver a secreção. Pode aparecer como corrimento na uretra. 
A clamídia é uma bactéria intracelular obrigatória. Quase sempre é acompanhada 
do gonococo. É uma IST. 
Devemos ter abordagem sindrômica. 
Pode causar cervicite, salpingite e uterite (doença inflamatória pélvica). 
Pode provocar infertilidade, gravidez ectópica, conjuntivite neonatal, cegueira, 
sepse, pneuomonite. 
Muito importante o exame clínico. Exames laboratoriais (HMG, proteína C reativa, VHS e EAS) são 
inespecíficos, servem mais para nos guiar em abdome inflamatório. O exame de imagem 
(ultrassonografia) é mais para ver se há um abscesso. 
Os principais métodos são cultivo celular (padrão ouro), pesquisa de anticorpo e testes moleculares 
(como um PCR). 
PÓLIPO CERVICAL 
É comum e benigno. 
Vemos sangramento de escape e sangramento pós-coito. 
Uma lesão exofítica que vemos no exame especular 
Deve ser feita polipectomia (já no exame especular mesmo) e 
biópsia 
 
 
 
4-EXAMES DO COLO DO ÚTERO 
INSPEÇÃO VISUAL DO COLO 
Para rastreamento do câncer cervical. Em locais com 
recursos limitados, onde não conseguimos fazer a 
citologia e a colposcopia. 
Inspeção visual é o único método disponível para 
mulheres que só podem acessar o rastreamento em 
uma visita. 
Sua especificidade é limitada e tem baixo valor 
preditivo positivo (cerca de 10%). 
Fazemos por ácido acético ou iodo (teste de Schiller) que marcam a lesões do colo 
CITOLOGIA CERVICAL 
O rastreamento para câncer deve ser feito com a citologia 
cervical. 
O Papanicolau ou colpocitologia oncótica é o que realizamos 
no Brasil. 
Pode ser feito a Tipagem HPV (feita nos EUA), citologia em 
meio líquido. 
É uma ferramenta de triagem. A biópsia que dá o 
diagnóstico 
COLPOSCOPIA 
Visualização do colo do útero sob ampliação. 
Deve ver toda a zona de transformação. 
Utilizamos o ácido acético para marcar 
Serve para guiar biópsia. 
Conseguimos ver alterações vasculares, como presença de vasos atípicos. 
Serve para fazer uma curetagem endocervical, especialmente quando temos 
suspeita de lesões glandulares. 
É indicada: 
• Citologia cervical anormal ou teste HPV-positivo 
• Avaliação de colo do útero, vagina ou vulva visualmente anormal 
• Avaliação após inspeção visual em locais onde não há outros métodos de rastreamento 
• No tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais para garantir que as lesões conhecidas 
foram removidas ou tratadas 
 
 
 
 
CONIZAÇÃO DO ÚTERO 
Quando vemos HSIL (lesão de alto grau, NIC 2 ou 3 ou CA in situ), AGUS (lesão provavelmente 
glandular de significado indeterminado) ou um Câncer Invasor fazemos uma Biópsia em Cone. 
A biópsia em cone é chamada de conização do útero. 
Fazemos com bisturi frio e com amplas margens para ter certeza que tiramos tudo 
 
Existe uma maneira menos invasiva (imagem 3), que é o procedimento com excisão eletrocirúrgica de 
alça (CAF), que tira profundamente a lâmina do colo do útero com a lesão. 
 
5-DOENÇAS DO ÚTERO 
A apresentação é sangramento anormal, dismenorreia, dor, pressão, infertilidade 
Os principais diagnósticos diferenciais: pólipos endometriais, endometriose/adenomiose, leiomioma, 
hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial 
As causas de útero aumentado de tamanho visto no exame físico são principalmente leiomioma e 
gravidez. O adenomioma uterino ou adenomiose difusa, sarcoma uterino, neoplasia metastática 
(normalmente de outro trato reprodutivo primário), processos endometriais que podem aumenta o 
útero (como pólipo endometrial, hiperplasia endometrial, hematométrio) 
ENDOMETRIOSE/ADENOMIOSE 
Caracterizada pela tríade dismenorreia, dispareunia e infertilidade. 
Pode ter dor pélvica crônica, sintomas urinários e disquezia (dor ao evacuar), 
alteração do hábito intestinal durante o período menstrual, hematoquezia 
A gravidade da doença não se correlaciona com os sintomas 
O diagnóstico de certeza é feito pelo anatomopatológico (cirúrgico) 
A clínica é muito rica. Pode-se fazer diagnóstico presumido. 
Métodos de imagem como ultrassom (necessita de experiência do médico 
radiologista e preparo do paciente), RNM e ultrassom retal ajudam. Marcadores 
bioquímicos (Ca 125) também auxiliam. 
 
 
PÓLIPO ENDOMETRIAL/ALTERAÇÕES NO ENDOMÉTRIO 
É um supercrescimento das glândulas endometriais/estromais. 
Se manifesta como sangramento irregularou anormal 
O pico de incidência é na faixa etária de 40 a 49 anos. 
Pode se fazer o exame por ultrassom/histerossonografia, biópsia endometrial, 
histeroscopia 
 
HISTEROSCOPIA 
É a avaliação ou tratamento da cavidade endometrial, óstios 
tubários ou canal endocervical. Feito com uma câmera que 
atravessa o óstio do colo do útero. 
Feito em casos de: sangramento uterino normal, espessamento 
endometrial ou pólipos, miomas submucosos, aderências 
intrauterinas, anomalias Müllerianas, contraceptivos intrauterinos 
retidos ou outros corpos estranhos, produtos de concepção 
retidos (DIU retido), lesões endocervicais. 
Pode ser diagnóstica (feito na clínica mesmo, com no máximo uma biópsia) ou cirúrgica (quando se vai 
retirar lesões) 
HISTEROSOSONOGRAFIA 
Exame ultrassonográfico. Injeta uma solução salina no colo, expandindo a cavidade 
uterina. Assim, melhorando a visualização da cavidade durante o ultrassom 
transvaginal. 
A técnica melhora a detecção de patologias endometriais (como pólipos, hiperplasia, 
câncer, leiomioma e aderências). 
LEIOMIOMA 
Pode ser feito ultrassom, TC ou RM 
Devemos fazer hemograma para avaliar anemia (sempre em frente a paciente com sangramento 
uterino anormal). 
Ultrassom transvaginal tem alta sensibilidade (95 a 100%) para detectar miomas no útero 
 
RM → feita quando se tem muitos miomas e fazemos de uma forma conservadora a cirurgia, guiando 
um 3D da cirurgia; também usado para distinguir leiomioma, adenomiose e adenomioma. 
 
A distinção entre leiomioma e sarcoma. Mioma ocorre em 70% das mulheres brancas e 80% das 
mulheres negras. O sarcoma é bem raro (3 a 7 a cada 100.000). Erramos muito pouco o diagnóstico 
quando falamos que é mioma e não sarcoma. 
Para distinguir leiomioma e sarcoma devemos fazer acompanhamento. 
• Quando suspeitar de sarcoma 
o Pacientes que não respondem à terapia medicamentosa, surgimento de novos sintomas 
ou agravamento dos sintomas em meio a terapia medicamentosa → pensar em sarcoma 
o Pacientes na pós menopausa com massa uterina nova ou crescendo em ritmo lento ou 
rápido devem ser avaliadas quanto à malignidade. 
Caso não haja dúvida de sarcoma, devemos continuar com ultrassom transvaginal para acompanhar o 
leiomioma 
Achados que não indicam sarcoma de forma confiável → massa uterina grande ou solitária, massa 
uterina crescendo rápido no pré-menopausa 
MAL FORMAÇÕES UTERINAS 
Podemos ter agenesia, hipoplasia, útero septado, útero didelfo, útero arqueado, útero com apenas um 
colpo, útero com corno, útero mal formado por exposição a drogas. 
 
 
 
Os métodos que podem ser usados são ultrassom 3D, histerossonografia, histerossalpingografia, 
ressonância magnética. Cada um desses métodos possui suas funções na avaliação das mal formações 
do útero. Ultrassom 3D é novo. Histerossalpingografia nos permite ver o preenchimento do útero, mas 
não sua morfologia exata. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOENÇAS DAS TROMPAS E OVÁRIOS 
As principais são infertilidade e massa anexial 
Apresentação: 
• Assintomático 
• Dor 
• Menstruação irregular 
• Massa no exame 
• Inchaço 
• Constipação 
• Desconforto abdominal vago 
MASSAS ANEXIAIS 
Ovários palpáveis cerca de 50% das vezes. Exceto em adolescentes e mulheres pós-menopausa, 
obesas, contraceptivo de longa data. Nesse caso, avalie a forma, o tamanho, a consistência e a 
mobilidade. 
O USTV é preferido para estruturas anexiais. 
Ca-125 é um marcador inespecífico. Contudo, se muito alterado, pode nos guiar um pouco. 
Diagnóstico diferenciais das massas anexiais (clínica é importante para isso). 
 
Etiologia das massas anexiais 
 
A depender da idade, podemos desconfiar de diferentes quadros 
 
O câncer de ovário é muito raro nas mulheres. Contudo, é muito mortal para sua incidência. 
A propedêutica é: anamnese e exame físico (exame clínico), marcadores séricos (nunca usados 
isoladamente pela baixa especificidade) e ultrassonografia transvaginal (massa ovariana suspeita e 
isolada) 
 
Os aspectos de malignidade são: mais de 10 centímetros, septação espessa, projeções papilares (mais 
de 4), multilocularidade, Ecogenicidade aumentada ou mista, aumento de fluxo ao doppler. 
 
 
 
 
INFERTILIDADE 
É classificada como a INCAPACIDADE DE CONCEBER apesar da ATIVIDADE SEXUAL REGULAR SEM 
MÉTODO CONTRACEPTIVO por um período mínimo de UM ANO. 
A investigação é dada da seguinte forma: 
 
A propedêutica deve ser feita no casal 
 
Aqui separado o que se deve fazer com cada sexo 
 
 
 
DOR PÉLVICA AGUDA 
Características da DPA 
• Dor no baixo abdome ou na pelve que dura menos de três meses 
• Dor difusa ou focal que, em alguns casos, inclui dores musculoesqueléticas e lombares 
Siga o fluxograma 
 
 
 
 
 
 
DOSAGENS HORMONAIS 
 
TESTE DA PROGESTERONA 
Feito na ausência da menstruação. Você dá progesterona por alguns dias e vê se ela menstrua após 
cessar. Os resultados indicam 
 
Esse exame atrasa o diagnóstico e não acrescenta nada em relação ao FSH, PRL e TSH 
ESSE EXAME NÃO É UTILIZADO! 
 
 
 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
Peça a dosagem do FSH. No resultado, faça o seguinte fluxograma 
 
CLIMATÉRIO 
Não é necessário dosar o FSH para diagnosticar menopausa. Dosamos apenas quando ocorre 
menopausa precoce. 
 
Assim, dosagem de FSH deve ser feita quando: 
• Insuficiência ovariana precoce 
• Avaliação da reserva ovariana 
• Amenorreia primária e secundária 
• Infertilidade em mulheres com mais de 35 anos de idade 
• Puberdade precoce/tardia 
AVALIAÇÃO DA RESERVA OVARIANA 
Feita para saber até quando se tem tempo para engravidar ou para pacientes com infertilidade 
Feito com dosagem de FSH e estradiol do ciclo, dosagem do anti-mulleriano, dosagem de inibina B, US 
com contagem de folículos antrais e teste do clomifeno (indutor de ovulação para depois se fazer 
dosagem do FSH e ver a resposta, mas caiu em desuso) 
Ciclos menstruais regulares indicam ovulação! (exceto 35 anos para cima) 
CONFIRMAÇÃO DA OVULAÇÃO 
Pode ser feito por 
• Dosagem da progesterona (21° dia em mulheres com ciclo de 28 dias) 
• Rastreamento de ovulação ao US (achado de corpo lúteo) 
o Dá para ver na US o corpo lúteo 
o Pode ser feito do endométrio também para avaliar como o endométrio está 
 
DOSAGEM DA TESTOSTERONA TOTAL 
NÃO dosar testosterona livre! (são ensaios variáveis e pouco confiáveis). Fazemos por TESTOTERONA 
TOTAL. Se queremos livre, pedimos SHPG e fazemos um cálculo matemático 
Dosamos testosterona total em HIPERANDROGENISMO CLÍNICO! 
Não existe deficiência de androgênio na mulher. Não existe síndrome ou algo do tipo. Não está 
indicada para o diagnóstico do tratamento do transtorno da excitação sexual feminino, nem para 
avaliação da baixa função ovariana ou adrenal 
O USO DE TESTOSTERONA PELA MULHER NÃO ESTÁ APROVADO NO BRASIL E NÃO EXISTEM 
MEDICAMENTOS FISCALIZADOS PELA ANVISA!