Amniorrexis Prematuro / Infecções Congênitas

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ANA BEATRIZ CAMPOS 1 
 
OBSTETRÍCIA – 2ª AULA BL 2 
AMNIORREXE PREMATURO/TRABALHO DE 
PARTO PREMATURO 
 
• Prematuridade: Todo RN vivo com menos de 37 semanas 
(OMS). 
• Fatores de risco – Prematuridade: 
→ Epidemiológicos: 
- Socioeconômico; 
- Desnutrição; 
- Gravidez indesejada; 
- Pré-natal inadequado; 
- Estresse; 
- Tabagismo; 
- Outras drogas; 
→ Obstétricos: 
- Alterações hormonais: 
 Alguns estudos falam que a deficiência de 
progesterona pode levar a um trabalho de parto 
prematuro. Tanto é, que existem estudos com a 
progesterona para reduzir o trabalho de parto prematuro. 
- Incompetência cervical: mães com colos curtos. 
- Sangramento genital; 
- RPMP; 
- DPP e placenta prévia; 
- Gemelaridade e polidrâmnio; 
- Malformações fetais; 
- Partos prematuros anteriores; 
→ Ginecológicos: 
- Amputação do colo uterino; 
- Malformações uterinas; 
- Miomas; 
 
→ Clínicos-cirúrgicos: 
- Diabetes, HAS, nefropatias, tireoidopatias e infecções. 
 
→ Iatrogênicos: 
- Erro na Idade Gestacional – IMPERDOÁVEL. 
→ Desconhecidos; 
• Prematuridade – Prevenção: 
→ Primária: 
- Remover todas as causas. 
 Essa gestante tem que viver em um local que tenha 
saneamento, fazer o pré-natal, retirar o tabagismo, fazer 
tratamento dentário para evitar infecção, ter qualidade 
nutricional de alimentação, vida, atividade física. Tudo isso 
são fatores que vão colaborar. 
→ Secundária: 
- Detectar alterações e estabelecer conduta profilática. 
→ Terciária: 
- Inibição do trabalho de parto. 
 É quando a gestante já está com o trabalho de parto 
instalado e aí, vai tentar fazer a inibição do trabalho de parto. 
• Prematuridade – Detecção do risco: 
→ Monitorar contrações uterinas – Tocógrafo. 
→ Medida do colo uterino: 
- Toque vaginal; 
- USG; 
 Faz a USG entre 20 a 24 semanas, se o colo for 
<25mm, contém um risco maior de prematuridade. Não tem 
muito o que fazer, orienta a gestante sobre manter o 
repouso. 
→ Marcadores bioquímicos: 
- Fibronectina fetal: Proteína presente no colo 
uterino/vagina até cerca de 20-22 semanas de gestação. É 
aferida essa fibronectina fetal em pacientes sintomáticas, e 
se der negativo, se ela não tiver presente, essa gestante teria 
pouco risco de ter trabalho de parto prematuro. 
• Prematuridade – Conduta: 
→ Pré-natal: 
- Início precoce; 
- Retorno mais breves; 
- Orientações higiênica e dietética; 
- Equipe multidisciplinar; 
- USG precoce; 
- Progesterona micronizada: 100mg/d 24 a 34 semanas; 
200mg/d quando colo <15mm (em casos de partos 
prematuros anteriores). 
- Cerclagem uterina: caso a gestante tenha histórico de 
perdas precoces de fetos sem sentir dor nem nada. 
- Orientações dos sinais e sintomas; 
→ Trabalho de parto prematuro: 
- Contrações rítmicas; 
- Alterações cervicais; 
- Tecólise; 
- Internaçã; 
 
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OBSTETRÍCIA – 2ª AULA BL 2 
 Não existem evidencias que comprovem que o 
repouso e a hidratação cessem o trabalho de parto 
prematuro. 
• Prematuridade – Tocólise: 
Significa a lise das contrações, parar o trabalho de 
parto. Não significa que é postergar o trabalho de parto, mas 
sim, preparar o bebê, que pode ser através da 
antibioticoterapia, corticoterapia (até 24 semanas para 
diminuir o risco de membrana hialina/do bb nascer mais 
cansado) e fazer o sulfato de magnésio até 32 semanas 
(diminuir o risco de hemorragia intracraniana no 2ª ano de 
vida). 
O que a gente quer fazer? Com que esse bb não 
nasça agora, então, segura até conseguir fazer o antibiótico, 
corticoide e o sulfato de magnésio. Feito isso, a gente fica um 
pouco mais seguro que esse bb vai está um pouquinho mais 
forte aqui fora. 
→ Indicação: Postergar o parto de 48 a 72h. 
→ Irá realizar a tocólise quando tiver contrações efetivas 
e idade gestacional inferior a 34 semanas. 
→ Quando não vou parar o trabalho de parto 
prematuro: 
- Sofrimento fetal, malformações incompatíveis com a 
vida, restrição e crescimento fetal, ruptura de membranas, 
infecção amniótica, DPP e placenta prévia. 
→ Medicações para inibir o trabalho de parto (realizar a 
tocólise) – Uterolíticos: 
- Bloqueadores de canal de cálcio (padrão ouro): 
NIFEDIPINA: 
✓ 10mg VO (a cada 20 min) até 4 doses ou 2omg VO 
em dose única. 
✓ Se necessário, 20mg após 90-120min se a 
atividade uterina persistir. 
✓ Se após a 2ª dose mantiver atividade uterina, 
considerar falha terapêutica e utilizar outro 
agente. 
✓ A dose de manutenção é de 20mg VO a cada 4 a 
8h por no máximo 72h. 
✓ As contraindicações são hipotensão materna (PA 
≤ 90/50 mmHg) e bloqueio atrioventricular. 
- Inibidores de prostaglandinas; 
- Beta-agonistas: Terbutalina (causa muito calor, pode 
fazer bradicardia e gerar um edema agudo de pulmão), 
Salbutamol, Isoxsuprima, Fenoterol e Ritodrina. 
- Sulfato de magnésio; 
- Antagonistas da ocitocina; 
- Nitroglicerina. 
- Etanol; 
→ Corticoterapia: 
 
 Começa a fazer inibição, para parar o trabalho de 
parto, diminuir essas contrações ou fazer as contrações. 
✓ Reduz a membrana hialina; 
✓ Menor gravidade SAR (Sínd. Da Angústia Resp.) 
do RN; 
✓ Menor hemorragia intracraniana; 
✓ Enterocolite necrozante; 
Pode fazer ate as 34 semanas. Os medicamentos 
mais usados são a BETAMETASONA e a DEXAMETASONA. A 
betametasona tem a vantagem de só precisar fazer 1x ao dia, 
já a dexametasona são 2x ao dia. 
Betametasona → 12mg hoje e 12mg no outro dia. 
Dexametasona → 6mg de 12/12h; 
Após fazer a corticoterapia e o trabalho de parto for 
inibido, quando passar 3 semanas após, pode fazer mais um 
ciclo que ajuda, porém, o efeito principal é do primeiro ciclo. 
→ Sulfato de Magnésio: 
 O sulfato de magnésio deixa o útero mais quiescente 
para inibir o trabalho de parto. Hoje em dia, ele é muito mais 
usado para prevenir a hemorragia intracraniana no RN no 2ª 
ano de vida. 
✓ Gestação com menos de 30 semanas; 
✓ Imediatamente antes do parto; 
✓ 4g por via endovenosa; 
• Prematuridade – Exames Complementares: 
→ Hemograma, sumário de urina, urocultura; 
→ Pesquisa de estreptococo do grupo B, se não tiver sido 
realizado antes e houver disponibilidade; 
→ USG; 
• Assistência ao trabalho de parto prematuro: 
É importante ter a disponibilidade de UTI neonatal. 
Em fetos com 26-28 semanas a gente sempre tenta chegar à 
viabilidade até as 32-34 semanas. Além disso, não 
necessariamente o parto prematuro tem que ser cesáreo. 
✓ Monitorização fetal contínua; 
✓ Evitar sedativos (opioides); 
✓ Analgesia de parto (estresse); 
✓ Amniotomia tardia; 
✓ Episotomia ampla NÃO é mais recomendado pela 
MS; 
✓ Desprendimento lento de polo cefálico; 
✓ Laqueadura de cordão tardia (45-60s); 
• Profilaxia do streptococo do grupo B: 
É muito importante, pois esse strep do grupo B 
habita naturalmente a flora intestinal e pode ficar no períneo 
da mulher, migrando para o canal vaginal. Então, em alguns 
serviços se orienta a fazer a cultura vaginal (colhe com um 
“cotonete” na vagina e ao redor do ânus), caso dê positivo, 
tem que fazer a profilaxia, se negativo, não é indicado. 
 
 
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✓ Cultura perineal com 35 semanas de gestação para 
pesquisa de colonização; 
✓ Em prematuros, para todos eles, independente de 
ter feito pesquisa, durante o trabalho de parto: 
ANTIBIÓTICO. Os mais usados são os derivados da 
Penicilina como: PENICILINA CRISTALINA, 
CEFALOTINA, CEFALOSPORINAS (1ª, 2ª e 3ª 
geração) 
. 
→ Fatores de risco para ter uma contaminação por 
estreptococo do grupo B: 
✓ Parto prematuro; 
✓ RMO > 18h (membranas rotas mais de 18h existe um 
risco maior de contaminação do bebê); 
✓ Febre durante o trabalho de parto (tem que pensar 
que pode ser um strep do grupo B causando essa 
febre); 
✓ História prévia (ITU por Estrepto B, mesmo já tratada 
ou RN com infecção em gestação prévia); 
✓ O strepto do grupo B causa doença meningocócica 
dominante, quando o bebê nasce já começa a ter 
hemorragias e muito rápido morre. Por mais que 
faça a antibioticoterapia, se ele desenvolver essa 
doença, o quadro é fuminante.OBS: Quando tem ruptura de membranas no início é 
infecção. Conduta: se o bb tiver de 24 a 32 semanas, a 
conduta é desinfectante, fazer antibiótico, monitorar a 
paciente para risco infeccioso, fazer exames seriados para 
saber se ela vai ter infecção ou não, fazer sulfato de 
magnésio, corticoide e tentar levar essa gravidez até as 32-
34 semanas, pelo menos. A partir de 34 semanas, a mãe tá 
em casa, por exemplo, e a bolsa estourou, o bb é 
prematuro, mas já passou das 34 semanas, é conduta ativa 
(INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO). Espera 6h para ver 
se a mãe entra em trabalho de parto espontâneo, se não, 
começa a fazer a indução. 
 
 
 OBS²: Como no trabalho de parto prematuro faz o 
uso do antibiótico, ele por si só já é um fator de inibição do 
trabalho de parto. O antibiótico ajuda um pouco a inibir o 
trabalho de parto. Teoricamente, você está “matando” aquele 
patógeno que está induzindo o trabalho de parto, então, você 
reduz a resposta inflamatória, o processo infeccioso, e isso, de 
alguma forma colabora em aumentar o período de latência. 
Então, antibiótico tem duplo efeito: controlar ou prevenir a 
infecção e segundo, de aumentar o período de latência, ou 
seja, fazer com que a gestante entre em trabalho de parto um 
pouco mais adiante. PERÍODO DE LATÊNCIA: Momento da 
ruptura de membrana até entrar em trabalho de parto. 
 OBS³: Quanto menor a idade gestacional, maior vai 
ser o período de latência, que é justamente o período da 
paciente ter a ruptura das membranas e ela começar a entrar 
em trabalho de parto. 
 
INFECÇÕES CONGÊNITAS 
 
TOXOPLASMOSE 
 
• A toxoplasmose é muito mais um problema relacionado a 
higiene do que de patologia que tem que ser controlada. 
Dificilmente tem pacientes que vão ter o feto acometido pelo 
Toxoplasma Gondii. 
• QUADRO CLÍNICO: 
→ Quadro febril inespecífico; 
→ Linfadenopatia; 
→ Assintomático; 
→ RASTREAMENTO: ELISA IgG/IgM. 
 O grande problema é justamente em adquirir a 
toxoplasmose na gravidez, porém, quanto mais cedo durante 
a gravidez ela tiver essa patologia, menor são as chances de 
transmitir pro feto. Porém, a gravidade é maior quando se 
tem a toxoplasmose no início da gestação, por causa da 
embriologia, onde o feto está se formando, está em processo 
de mitose e meiose extrema. 
 Se no início do pré-natal, fez a sorologia e o IgG/IgM 
estão negativos, fica mais tranquilo pois nesse momento não 
tem a toxoplasmose. Mas, tem que repetir essa sorologia no 
2ª e 3ª trimestre também, e se por ventura o IgG/IgM derem 
positivos, ela soro converteu, ou seja, teve toxoplasmose na 
gravidez. 
 Existem alguns casos em que o IgM dá muito falso 
positivo, pois tem reação cruzada com uma série de outras 
patologias e, ficar positivo por até 6 meses. Para descartar, 
pode fazer um teste de imunofluorescência para eliminar 
esse falso positivo ou ficar seriando IgG em um intervalo de 
 
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3 semanas. Se o IgG não ficar positivo, muito provavelmente 
esse IgM é um falso positivo por algum outro motivo. 
 A grande questão é quando dosa o IgM no início da 
gravidez (14-15sem) e da positivo, e aí, a gente vai ficar com 
dúvida: será que essa gestante está com esse IgM positivo de 
agora na gravidez ou foi antes da gravidez? Então, vai tentar 
confirmar, fiz o IgM positivo e está entre 12-16 semanas, vai 
dosar o IgG através do TESTE DE AVIDEZ. 
 
 O teste de avidez serve para saber se o IgG tem baixa, 
média ou alta avidez. 
✓ ALTA AVIDEZ: Indica que essa imunoglobulina é 
um pouco mais antiga. Significa que a gestante 
teve a infecção há mais de 16 semanas. 
✓ BAIXA AVIDEZ: Considera que a gestante teve a 
infecção pelo Toxoplasma Gondii na gestação. 
IgM positivo e Baixa avides: confirma. Ela teve 
Toxoplasmose na gravidez. 
• TRATAMENTO E RASTREIO DO FETO (SE FOI 
ACOMETIDO): 
 
 
 
 Para a investigação do feto, a gestante se submete 
a um procedimento ambulatorial onde é introduzido uma 
agulha guiada por USG sob anestesia, dentro da cavidade 
amniótica e faz o PCR do líquido amniótico procurando o 
Toxoplasma Gondii. Esse procedimento é feito a partir da 
18ª semana com a confirmação de toxoplasmose na 
gravidez. 
 Caso o resultado seja negativo, a mãe continua 
tomando a ESPIRAMICINA até o final da gravidez. 
 Se o resultado do PCR for positivo, entra com essas 
drogas: 
 
 
SÍFILIS 
 
• DIAGNÓSTICO: 
Pode ser feito mais direto, pesquisando o agente ou 
através da sorologia. 
 
→ Diagnóstico sorológico: 
 É um diagnóstico presuntivo por que vai encontrar o 
patógeno, é um diagnóstico muito direto. 
 
 
✓ TESTES NÃO TREPÔNEMICOS: 
 
 OBS: Fez o VDRL durante a gravidez e deu positivo, 
TRATA, independentemente do valor. 
 
✓ TESTES TREPÔNEMICOS: 
 
 São mais específicos do que a sorologia. 
 O teste treponêmico é um teste rápido feito através 
do método de imunocromatografia. Se for reagente tem que 
colher uma amostra de sangue para realizar teste não 
treponêmico para confirmar. 
VDRL
,
RPR
- Mãe confirmada e feto
③ N ESPIRAMICINA
- Mãe t e feto⑦ :Pirimetamina
, sulfa t a . F .
A IMPORTANTE ;
 
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 Confirmando que a paciente tem sífilis ou ainda, 
tiver as manifestações, tem que fazer a pesquisa para 
neurossífilis. 
 
• RASTREAMENTO NO PRÉ-NATAL: 
 
 
• CICATRIZ SOROLÓGICA: 
 
• SUSPEITA NA GESTAÇÃO: 
→ Na dúvida diagnóstica sempre tratar a gestante com 
sorologia suspeita para sífilis. Mesmo em pacientes com 
títulos de 1:1 no VDRL. 
• TRATAMENTO: 
 
PENICILINA, ÚNICA DROGA DE ESCOLHA. 
 
→ Nesse caso, é diferente da bolsa rota, onde o tratamento 
é a Penicilina Cristalina. Na sífilis, é a PENICILINA 
BENZATINA, a famosa BENZETACIL. 
 
 
→ Quando considera o tratamento inadequado: 
 
 Além disso, se o parceiro da gestante/pai do bb não 
for também tratado, considera o tratamento 
inadequado. 
• SEGUIMENTO PÓS TRATAMENTO: 
→ USG morfológica e obstétrica; 
→ VDRL mensal; 
→ Sucesso no tratamento: 
✓ Diminuição dos títulos em duas diluições em três 
meses e três diluições em seis meses após conclusão 
do tratamento; 
✓ Persistência de resultados reagentes com títulos 
baixos (1:1-1:4) durante um ano após o tratamento, 
quando descartada nova exposição durante o período 
analisado; 
→ Falha no tratamento: 
✓ Títulos de VDRL mantidos por mais de 6 meses → 
Conferir se houve administração correta de todas as 
doses, checar tratamento dos parceiros e pesquisar 
neurossífilis. 
✓ Aumento de 4 vezes do VDRL → Tratar novamente. 
 
HIV 
 
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
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 Na gravidez, o HIV pode ter diversas manifestações, 
como queda da imunidade e enfatizar patologias. 
 Tudo que é doença, que poderíamos ter contato como 
as citadas e nós não teríamos a doença, teve HIV, após 10 
anos começa a reativar esses focos. A imunidade começa a 
ficar baixa e começa a ter uma série de infecções 
oportunistas. 
• DIAGNÓSTICO: 
 
 Faz o rastreio com ELISA e confirma com Western 
Blot. 
 
Basicamente o rastreio é: no pré-natal fica 
fazendo ELISA. 
→ Ministério da saúde preconiza que o teste de HIV seja 
oferecido a gestante na primeira consulta e repetido no 
terceiro trimestre. 
→ Diagnóstico sempre duas fases: 
✓ Teste de rastreamento: ELISA. 
✓ Teste confirmatório (WB e IB). 
 
 Chegou pra gente HIV+, já vamos pedir carga viral 
e contagem de linfócitos TCD4, pra gente saber como é 
que ta a imunidade e carga viral. 
 Se tem um diagnóstico de HIV+, tem que pensar em 
todas as outras IST’s e em todas as outras patologias que 
podem ser oportunistas. 
 Todas as vacinas que não são com o vírus 
atenuado, elas podem continuar tomando. 
• VACINAÇÃO: 
 
 OBS: Fala que uma paciente está “bem” com o CD4 
pelo menos >500 céls/mm³. 
 Vacina acima de 200 céls/mm³, mas sempre ficar 
de olho nos efeitos adversos. 
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
→ Genotipagem: para saber qual o tipo davariante do 
vírus, qual a virulência dele. 
→ CD4/Carga viral: faz na 1ª consulta, faz de novo depois 
com 30 dias após a primeira contagem de carga viral e 
depois com 34 semanas para definir a via de parto. 
• SEGUIMENTO PRÉ-NATAL: 
→ Seguimento multidisciplinar. 
→ Maior risco de complicações obstétricas: DHEG, DMG, 
Prematuridade e RCF. 
→ Prevenção de infecções oportunistas: 
 
 
 
 
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• TRATAMENTO: