Hepatites Virais Agudas e Crônicas

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1 Clara Rêgo – 5° semestre. Aula + Ceci. 
HEPATITES VIRAIS 
 A infecção por um vírus hepatotrófico provoca um episódio agudo de inflamação do fígado, referida como hepatite aguda, 
o que pode levar a uma eliminação espontânea do agente infeccioso ou a sua persistência, que, por sua vez, leva a uma infecção 
crônica. Então hepatite é a inflamação do fígado, que pode ter diversas causas: vírus, álcool, esteatose, drogas, chás, doenças 
autoimunes e genéticas, mas hoje vamos falar das hepatites virais. 
➔ Aumento de TGO e TGP é bastante característico de hepatite. 
 Na maioria dos casos, a hepatite viral aguda é autolimitada (duração média de 1-2 meses) e não apresenta complicações. 
Em outros, entretanto, pode determinar sintomas extra-hepáticos significativos e evoluir para doença hepática crônica (duração 
> 6 meses). Hepatite virais aguda, a grande maioria é causada pelos 5 vírus hepatotóxico (A,B,C,D,E), mas pode ser causada 
também por EBV, AMV, etc. 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS HEPATITES AGUDAS 
 São 5 vírus que tem alguns aspectos em comuns: todos podem fazer quadro agudo de inflamação com necrose = 
hepatite, mas não significa que vão fazê-la. 
 PATOLOGIA: a hepatite viral aguda é 
caracterizada pela necroinflamação hepática aguda. 
Nenhum vírus hepatotrópico são citopáticos, o que significa 
que a inflamação e lesão no hepatócito é causada pela 
disputa do vírus com o sistema imune. 
➔ Lesão mediada pela reação inflamatória: 
o Reação bem sucedida: depuração viral. 
o Falha: cronificação. 
o Exagerada: hepatite fulminante. 
 Todas elas evoluem em fases, as quais determinam 
os estágios e manifestações clínicas da doença. Durante a 
fase aguda da doença. Os sintomas podem variar desde 
assintomáticos até subictéricos, ictéricos ou grave e 
fulminante. 
➔ PERÍODO DE INCUBAÇÃO – variável (dias a semanas). Caracterizado por sintomas inespecíficos, como náuseas, 
fadiga, perda de apetite, sintomas de gripe... mas está frequentemente presente nessa fase leucopenia e linfocitose 
relativa. 
o Vírus detectável no sangue; 
o Níveis de aminotransferase e bilirrubina normais. 
o Nenhum anticorpodetectável. 
 
➔ FASE PRODRÔMICA/PRÉ-ICTÉRICA: (3-10 dias) – raramente: semanas. 
o Sintomas inespecíficos (febre baixa, cefaleia fraca, dor no corpo, dor no HD vaga...) – difícil diagnóstico ainda aqui. 
o Elevação nos títulos virais. 
o Elevação de aminotranferases. 
▪ Podem evoluir para fase ictérica. 
 
➔ FASE ICTÉRICA (1-4 semanas): fase mais típica em reação a sintomas. 
o Não acontece frequentemente. 
o Surgimento de icterícia, colúria, acolia fecal, prurido. 
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▪ Elevação de bilirrubinas séricas totais. 
o Piora dos sintomas sistêmicos → mialgia, febre, dor 
no hipocôndrio direito, anorexia... 
o Aminotransferases (> 1000). 
o Surgimento dos anticorpos → declínio do vírus (isso 
se o paciente vai curar. Se for cronificar, não declina 
o vírus). 
 
➔ RECUPERAÇÃO : pode durar alguns meses. 
o Sintomas desaparecem gradualmente; 
o Nível anticorpo aumenta; 
o Aminotransferases e bilirrubina normalizam. 
 Obs: formas fulminantes de hepatite viral aguda são 
caracterizadas por sinais de insuficiência hepática, incluindo 
mudanças de personalidade, comportamento agressivo, distúrbios 
do sono e encefalopatia hepática. 
➔ Os sintomas variam muito de paciente para paciente. 
➔ Pacientes podem ser assintomáticos: subictéricos, 
sintomas inespecíficos. 
o Muitas vezes nem são diagnosticados. 
➔ A forma ictérica não é frequente; 
o Hepatite A costuma fazer icterícia em adultos, mas crianças não. 
o Hepatite B aguda não costuma ter fase ictérica. 
o Hepatite C não faz quadro agudo ictérico. 
o Então é muito comum passar batido. 
➔ Forma fulminantes com evolução para óbito podem ocorrer, porém é caro. 
TRANSMISSÃO 
➔ Transmissão fecal-oral: vírus A e vírus E → são vírus que não cronificam normalmente, tem bom prognóstico e 
geralmente se curam sozinhas. Essa transmissão é mais relacionada a questão socioeconômica. 
o VHE pode cronificar em pacientes imunossupressos. 
➔ Transmissão parenteral: vírus B (DST e transmissão mãe-filho), C (perfuro cortantes), D → as 3 têm potencial grande de 
cronificação. 
HEPATITES A E E 
➔ Vírus de RNA; 
➔ Transmissão oral-fecal: fatores de risco. 
➔ Doença auto limitadas, não cronificam. 
➔ Geralmente prognóstico excelente: 
o Porém pode fulminar – VHE. 
o Gestantes, imunossupressos, hepatopatas → 1% dos casos VHA; 5% dos VHE. 
➔ Hepatite A: VACINA. 
CURSO CLÍNICO 
➔ Incubação varia bastante (5-60 dias); 
➔ Período prodrômico; 
➔ Fase ictérica (pode ou não acontecer); 
➔ Recuperação (até 6 meses) → clínica melhora, mas a recuperação laboratorial pode demorar bastante. 
➔ HEPATITE A : 
o Hepatite leve, muitas vezes assintomáticas principalmente em crianças. 
▪ Pode passar despercebida, ou pode apresentar gastroenterite, moleza... que depois passa. 
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o 70% dos adultos terão sintomas: 
▪ Náuseas, vômitos, anorexia, febre, mal estar, dor abdominal (HCD). 
▪ 40-70% dos casos evolui para forma ictérica EM ADULTOS. 
▪ Manifestações extra hepática: rash cutâneo, artralgia, artrite → comuns. 
▪ VHA gosta de fazer glomerulonefrite, vasculite → mas são raros os casos. 
o EXAME FÍSICO: 
▪ Febre, icterícia, dor à palpação, hepatomegalia dolorosa. 
▪ Esplenomegalia, rash cutâneo, artralgias. 
o LABORATÓRIO: 
▪ TGO/TGP > 1000 (TGP geralmente > TGO) → ISSO NÃO TEM NADA A VER COM PROGNÓSTICO. 
▪ Bilirrubina totais altas; geralmente < 10mg/dl, precedida pela alta de TGO/TGP. 
▪ Aumento de fosfatase alcalina – isso indica lesão hepática canalicular. 
▪ Leucopenia com linfocitose → VÍRUS. 
o DIAGNÓSTICO: 
▪ Clínica + aumento de aminotransferases = HEPATITE. 
▪ Detecção do anti-VHA IgM → se tem sintoma, o igM já é pra ta positivo. 
▪ Anti HAV IgG: surge no inicio da convalescença, fica positivo por décadas e confere imunidade. 
▪ IgG (+) com IgM (-): infecção PASSADA ou VACINA. 
▪ Detecção do RNA viral VHA nas fezes: início do quadro e geralmente não é necessário. 
 Obs: Você vai pensar em HAV se o paciente chega com síndrome colestática: ictérico, urina escura... Suspeitou? Coleta 
exames sanguíneos e exames sorológicos → diagnostico confirmatório vem da sorologia. IgM positivo? hepatite A aguda. Se o IgM 
vier negativo, deve ser outra hepatite viral. 
o Prognóstico excelente. 
o Recuperação completa; 
o Atenção especial: gestantes e idosos. 
 
o PREVENÇÃO: 
▪ Medidas de higiene. 
▪ Fervura de água e cocção adequada dos alimentos. 
▪ Imunoglobulina pós exposição – uso restrito. 
▪ VACINA!!! 
 
o TRATAMENTO: como a VHA é autolimitada, nenhum tratamento antiviral específico é necessário, por issp 
indicamos: sintomático, evitar drogas hepatotóxicas. 
 
➔ HEPATITE E: 
o Assintomática na maior parte dos casos. 
o 2-5% fazem sintomas, e quando fazem sintomas, é muito semelhante ao VHA. 
o DIAGNÓSTICO HEPATITE E: “se tô suspeitando de VHE aguda, vou procurar o IgM ou o RNA do vírus” 
▪ Suspeita clínica: 
▪ Hepatite aguda ou crônica sem causa desconhecida. 
▪ Considerar principalmente em gestantes, imunossupressos, desnutridos, neoplasia, Tx. 
o Detecção do antiHVE ou do RNA viral no soro ou fezes (PCR): 
▪ IgM: 2 semanas a 5 meses. 
▪ RNA: viremia transitória na fase aguda, (+) por cerca de 3 semanas. 
o Anti HEV IgG: 
▪ Surge após 10-12 dias, permanece por décadas. 
▪ Marca contato prévio: infecção passada ou crônica. 
▪ Doença crônica: dosagem de HEV RNA. 
o GRANDE DIFICULDADE PARA FAZER TAIS EXAMES → Ouvimos pouco sobre diagnóstico de hepatite E, porque a 
acurácia desses exames não é boa → não tem no SUS, planos geralmente não cobrem, e é caríssimo. E como a 
doença é geralmente autolimitada, acabamos não pedindo os exames. 
 
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o TRATAMENTO: igual HVA = infecção autolimitada, então não é recomendado tratamento específico. Casosgraves e fulminantes lembrando que são raros, são encaminhados a unidades especializadas. 
 
 Obs: HVE não tem vacina. 
HEPATITE B 
 Problema grave de saúde pública, dois BILHÕES de pessoas com evidência de infecção passada ou ativa. São por volta 
248 milhões de portadores de HVB ativa e 600.000 mortes/ano. 
➔ Vírus não é diretamente hepatotóxico, a injúria é decorrente da interação com o sistema imune do hospedeiro. 
➔ Clearance do AgHBs é tido como cura → apesar da cura, o vírus pode ficar “guardado” no hepatócito e é possível 
reemergência da infecção por conta de imunossupressão. 
TRANSMISSÃO: 
➔ Transmissão sexual: principal via de transmissão em diversas partes do mundo. 
➔ Transmissão vertical (mãe → neonato): principal forma nos casos novos atualmente. Isso acontece pelo parto. 
➔ Fonte menos comuns: contato doméstico com portador, hemodiálise, acidentes com perfurocortantes, tatuagem, 
piercing, transfusão, transplante. 
➔ Pode haver cura espontânea ou cronificação. 
o O que vai definir isso é a idade da infecção; 
o É inversamente proporcional à idade na infecção: perinatal (90% cronifica); crianças pequenas (25-50%); 
adulto (1-2% cronifica, então é 
muito provável que adulto seja 
autolimitado). 
PREVENÇÃO: 
➔ Imunoglobulina: 
o Prevenir infecção pós contato. 
o Contactantes sexuais, RNs, 
acidentes. 
o Super previnível!!! 
➔ Vacinação: 
o Universal. 
o Imunidade em 90-95%. 
Vírus Hepatite B 
➔ Vírus de DNA. Ele possui três proteínas: HBsAg, HBcAg, HBeAg, e para cada um deles, o corpo produz um 
anticorpo. 
➔ HBsAg: expressada pelo envoltório lipoproteico. Essa proteína é o antígeno da superfície viral, e é o primeiro 
marcador que aparece no curso da infecção de HBV. O HBsAg é produzido em grande quantidade durante a 
infecção sendo facilmente detectado na sorologia, mesmo quando o vírus não se encontra em estado 
replicativo → por isso, HBsAg é um marcador da presença do vírus HBV no corpo, esteja o vírus ativo ou 
não. 
➔ HBcAg: partícula do centro do vírus e não é secretado no plasma, por isso sua ausência na sorologia. A 
resposta imune contra este só acontece quando a pessoa tem o vírus, sendo usado como marcador de 
infecção recente → anti-HBc. 
➔ HBeAg: é o marcador de replicação viral e é fartamente secretado no sangue. Sua positividade indica alta 
infecciosidade – doença grave. 
➔ Anti-HBs: significa imunidade; 
➔ Anti-HBc: nos permite identificar se paciente teve contato e se a infecção crônica ou aguda = IgG e IgM. 
Observações vacinação: 
1. “Não sei quantas doses da vacina eu tomei” → vacina as 3 doses de 
novo. 
2. “Só tomei uma dose quando era pequena” → complete as 2 doses. 
3. “Tomei 3 doses, mas meu anti-HBs é negativo” → tome mais uma. 
4. “Tomei a outra dose, mas continua negativo” → tome tudo de novo e 
complete o segundo ciclo da vacinação. 
5. “Tomei os dois ciclos e continuo com anti-HBs negativo” → você é um 
dos 5% “sortudos” que a vacina não funciona, então se cuide e cuide 
dos outros. 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
➔ INFECÇÃO AGUDA : 
o Ela faz infecção aguda, mas geralmente é subclínica = sem sintomas nenhum. Se faz sintomas, vai muito 
provavelmente ser subictérica. 
o Raramente faz hepatite fulminante e só 1/3 faz síndrome ictérica. 
o Semelhante a VHA e VHE → então quando chega paciente com clínica de hepatite aguda, peço sorologia HBA e 
HVB. 
o Diferença: desfecho pode ser diferente → Hepatite B geralmente cronifica. 
 
➔ INFECÇÃO CRÔNICA: 95% dos infectados. 
o Caracterizada pela presença do vírus (HBsAg) > 6 meses após o episódio agudo. 
o Várias fases evolutivas: imunotolerância (HBsAg +, VHB DNA + altíssimo, níveis normais de aminotransferases); 
imunoeliminação (resposta imune ativa, então há lesões necroinflamatórias; ALT e AST altos, VHB DNA mais 
baixos); inativa (eliminação imune bem sucedida). 
o Pode não ter nenhuma manifestação clínica durante anos e anos. Isso varia da interação vírus e sistema imune. 
o Se o vírus acorda, pode levar o paciente para cirrose, falência hepática, CHC (carcinoma hepatocelular). 
DIAGNÓSTICO: 
➔ História clínica: 
o Hepatite aguda icterícia: diagnóstico “fácil” → porém, não é comum esse espectro. 
o Hepatite aguda subclínica: passa despercebido. 
o Hepatite crônica: paciente assintomático com transaminases elevadas em exame de rotina ou sorologias de 
triagem. 
o Cirrose de causa desconhecida. 
➔ Sorologias: 
o Exames triagem de diagnóstico: AgHBs, anti-HBs, AgHBe. 
o Anti-HBe e anti-HBc → usados para acompanhamento. 
➔ Dosagem do HBV DNA; 
➔ A maioria dos pacientes com VHB crônica é assintomática. 
 
➔ HBV AGUDA: 
o HBsAg positivo → tem o vírus, principalmente no inicio da doença, quando ainda é assintomática. 
o Anti-HBc IgM → infecção aguda. 
o Aparecimento de sintomas está relacionado ao aumento do ALT. 
 
➔ HBV CRÔNICA : 
o AgHBs positivo; 
o Anti-HBc IgG; 
o Portador controlado: assintomático → não está replicando, então não transmite (apresenta anti-HBe). 
o Portador não controlado: ele está replicando e transmitindo, então apresenta HBeAg. 
 Obs: Por que nenhum deles apresenta anti-HBs? Este anticorpo significa imunidade, o que não é o caso da hepatite 
crônica e aguda certo? Nestas a não presença o anti-HBs significa que a resposta imune falhou na proteção contra a infecção. 
 
ABORDAGEM INICIAL 
➔ Anamnese e exame físico; 
➔ Investigar a atividade inflamatória e o grau da doença hepática; 
➔ Contactantes e parentes de 1º grau; 
➔ Investigar comorbidades. 
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TRATAMENTO: 
➔ Infecção aguda: geralmente não é necessário. 
 Obs: não há nada que possamos fazer para evitar que esse paciente cronifique. 
➔ Infecção crônica: cura pouco provável. 
o Controle da replicação viral e inflamação hepática. 
➔ Nem todos os pacientes tem indicação de tratamento: 
o Nível de HBV DNA; 
o Nível de ALT; 
o Gravidade da doença hepática (grau de fibrose); 
➔ PROGRESSÃO DA DOENÇA: a pessoa hepatite crônica pode ficar anos num estágio inativo ou pode fazer cirrose. No 
estágio inativo, por ser um vírus de DNA, é possível desenvolver para um carcinoma hepatocelular; e o paciente que já 
fez cirrose, pode descompensar e evoluir para um CHC ou morte. 
HEPATITE C 
 Também é um grave problema de saúde publica. Uma das causas mais comuns de doença hepática crônica → 80% dos 
casos cronificam. 
➔ Se a HVB é silenciosa, a HVC é pior ainda... a hepatite C não faz sintomas agudos, é muito provável que nunca saiba que 
tem a infecção até desenvolver cirrose → ENTÃO FAÇAM TRIAGEM DE HVC. 
TRANSMISSÃO: 
➔ Uso de drogas intravenosas – 80% dos casos. 
➔ Transfusão de hemocomponentes, hemodiálise → principalmente antes de 1990-1993. 
➔ Relação sexual com usuários de drogas IV → é risco baixo por essa transmissão. 
➔ Transmissão vertical; 
➔ Acidente com perfuro-cortantes; 
➔ Piercings, tatuagens, alicate de unha. 
CURSO CLÍNICO 
 Das infecções por HVC, 20-30% das infecções tem algum sintoma agudo NÃO ICTÉRICO, então paciente não sabe que foi 
hepatite. Desses, 15-25% curam-se sozinhos e 75-85% cronificam. Dos que cronificam evoluem para hepatite ativa e desenvolve 
para cirrose. 
SUSCETÍVEL 
IMUNE POR DOENÇA CURADA 
VACINADO 
INFECÇÃO AGUDA 
DOENÇA CRÔNICA 
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➔ A infecção aguda e a progressão para infecção crônica geralmente são silenciosas. 
➔ É comum diagnóstico apenas na fase de cirrose. 
➔ Doença de progressão lenta! 
o Cirrose em 20 anos: 10-20% dos casos. 
o É possível diagnosticar e parar a progressão. 
MARCADORES SOROLÓGICOS 
➔ Triagem: anti-HCV (procura se teve contato, se sim pede RNA) e HCV RNA (carga viral)!!! 
➔ Infecção crônica: 
o Arbitrariamente definida como presença do HCV RNA por mais de 6 meses. 
o Geralmente só é possível diagnosticar infecção aguda se há documentação da soroconversão. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➔ Infecção aguda: RARA, o sintomamais comum é fadiga. 
➔ Manifestações de doença hepática crônica (cirrose); 
➔ Manifestações extra hepáticas: 
o Hepatite auto imune like, crioglobulinemia, vasculine, liquen plano, glomerunefrite membranosa... 
➔ Laboratório: 
o Elevações flutuantes de TGO/TGP; 
DIAGNÓSTICO 
➔ Anti-HCV: exame de triagem. Fazer em: 
o > 45 anos. 
o TGO/TGP alta; 
o Sinais de cirrose. 
➔ Se anti HCV positivo: confirmar com HCV RNA. 
➔ Anti HCV (+) e HCV RNA (-): 
o Cicatriz sorológica – faz parte daqueles 15% que curam. 
o Repetir HCV RNA por 3 meses para confirmar clearance viral. 
TRATAMENTO 
➔ Podemos erradicar a hepatite C!!! 
➔ 2011 = surgimentos dos antivirais de ação direta (DAAs), porém os efeitos colaterais eram tantos que os pacientes 
morriam desses efeitos e não da hepatite em si. 
➔ 2014 = novos DAAs – sem efeito colateral e quase 100% de cura. 
➔ Tratamentos curtos (3-6 meses). 
➔ PERSPECTIVA DE ERRADICAÇÃO DA HEPATITE C. 
 
Resumão: