Resumo saúde da mulher (diversos temas)

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Problema 1 “Vai nascerrr!”: Fechamento I 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
PERGUNTAS 
1. Quais as possíveis causas de amenorreia? 
2. Quais os sintomas específicos da gestação? 
3. Como se dá o diagnóstico definitivo da gravidez? 
4. Quais os diagnósticos de presunção\probabilidade? 
5. Quando é utilizado o sonar? Para que serve? 
6. Quais nutrientes precisam ser suplementados? 
7. Qual a conduta de pré-natal? 
8. Qual o padrão de crescimento uterino de acordo com IG? 
9. O que significam os achados da US? Quando deve ser solicitada? 
10. Quais os sintomas, diagnóstico e tratamento da IU? Foco na gestante. 
11. Qual o risco da IU na gestação? 
12. Quais são os valores de referência para hemograma da gestante? 
13. O que é controle de cura negativo? 
14. Como se apresenta o colo uterino durante a gestação, qual a anatomia da pelve? 
15. Como é realizado o exame de cultura de Streptococcus agalactiae? Qual a importância? 
16. Como é realizado o toque uterino? Como interpretá-lo? 
17. Quais os mecanismos do trabalho de parto? 
18. Quais são as posições fetais? 
19. Quais os sinais de alerta para que a gestante procure o hospital? 
20. O que é, e quais são os planos de De Lee? 
21. Quais sinais indicam que é autorizado a realização do parto? 
22. O que é a manobra de Leopold? 
23. O que é partograma ? 
24. O que é parto humanizado? 
25. Quais as medidas não farmacológicas para alívio da dor? 
26. Quais as diferentes formas de analgesia do parto? Quando são indicadas? 
27. O que é episiotomia? Quando indicado? 
28. Quais são os tipos de parto? Quando são indicados? 
 
Objetivo I: Definir causas de amenorreia e sua classificação. 
AMENORRÉIA PRIMÁRIA: ausência de menarca. 
Critério cronológico: ausência de menstruação aos 14 anos na inexistência de caracteres sexuais 
secundários ou ausência de menstruação aos 16 anos mesmo com o desenvolvimento sexual normal. 
 
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA: ausência de menstruação durante 3 ciclos consecutivos em mulheres que 
possuem ciclo regular, ou por 6 meses, se o ciclo for irregular. 
CAUSAS 
 Alterações genéticas 
 Alterações endócrinas 
 Alterações neurológicas 
 Alterações psíquicas 
 Alterações anatômicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desenvolvimento gonadal 
 O sexo genético determina o sexo gonadal e este o sexo fenotípico. 
 A masculinização fetal é determinada por hormônios produzidos nos testículos em desenvolvimento. 
 Na ausência de testículos, o desenvolvimento fenotípico é feminino, mesmo na ausência de ovários. 
 Alterações nesse desenvolvimento podem levar a quadros de amenorreia, como a síndrome de Morris 
(incapacidade parcial ou total da célula para responder aos andrógenos), síndrome de Rokitansky 
(ausência congênita do útero e 2/3 superiores da vagina em mulheres que apresentam caracteres sexuais 
secundários normais e cariótipo normal 46,XX), disgenesia gonadal (gônadas não diferenciadas ou 
diferenciadas irregularmente com comprometimento funcional parcial ou completo das mesmas. 
Apresentam fenótipo variável, com genitália feminina, masculina ou ambígua, ex:.Síndrome de Turner) e 
etc. 
 
Classificação das amenorreias 
Compartimento I: Desordem dos tratos de saída do fluxo menstrual (uterovaginais). 
Compartimento II: Desordens gonádicas (ovarianas). 
Compartimento III: desordens hipofisárias. 
Compartimento IV: desordens hipotalâmicas. 
Quadros sistêmicos: interferência da tireóide, adrenais, fígado e metabolismo periférico. 
 
Investigação das amenorreias 
Investigação da amenorreia secundária 
1. Exclusão de gravidez 
2. Dosagem de TSH: simples e de baixo custo – exclusão de hipotireoidismo subclínico (TSH elevado e 
T4 normal). O TRH (hipotálamo) induz produção de TSH (adenohipófise) e estimula a produção de 
prolactina. 
3. Dosagem de Prolactina (simples e de baixo custo – exclusão de hiperprolactinemia: prolactina inibe 
GnRH) 
4. Teste da progesterona – Adm de acetato de medroxiprogesterona 10mg\dia durante 5 dias. 
 
Função Menstrual 
Meio ambiente 
Compart. IV 
Compart. III 
Compart. II 
Compart. I 
SNC
 
Hipotálamo
 
Hipófise anterior 
Ovário
Útero e vagina
GnRH 
Prog. 
Estr. 
FSH LH 
Menstruação 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Andr%C3%B3geno
Resultados: 
 Sangramento 2-7 dias após o termino do esquema indica anovulação (o estrogênio endógeno foi capaz de 
proliferar o endométrio, mas não havia antagonização pela progesterona). 
 Ausência de sangramento: suspeitar de deficiência estrogênica, resposta endometrial inadequada ou fator 
obstrutivo no trato de saída. 
5. Teste do estrogênio – Adm de estrogênios conjugados 1,25mg\dia ou 2mg de estradiol VO por 21 dias 
associado a acetato de medroxiprogesterona 10mg\dia durante os últimos 5 dias (ciclo artificial). 
Resultados: 
Teste positivo (sangramento): exclui alterações uterovaginais. 
Teste negativo (ausência de sangramento): anomalia do trato genital – causas de amenorreia primária. 
6. Dosagem de FSH: Quando há sangramento no teste do estrogênio é necessário investigar os outros 
compartimentos. 
Hipogonadismo hipogonadotrófico (pouco FSH, estrógeno e progesterona – falha central) 
Hipogonadismo hipergonadotrófico (elevado FSH e pouco estrógeno e progesterona). 
7. Teste de GnRH – Quando ocorre hipogonadismo hipogonadotrófico. Coleta-se amostra de sangue para 
avaliar níveis basais de FSH e LH e se adm 100mg de GnRH IV, com posterior avaliação dos níveis de 
FSH e LH. 
Resultados: 
Teste positivo: aumento de LH e FSH no mínimo de 200% - Indica causa hipotalâmica 
Teste negativo: repetir o teste em 7 dias – possível dessensibilização. 
8. Em ultimo caso RM, TC ou RX, respectivamente para investigação de tumores que atuem no eixo. 
 
Investigação da amenorreia primária 
Propedêutica das amenorreias primárias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caracteres sexuais ausentes 
FSH e LH altos FSH e LH baixos 
Disgenesia gonádica Teste de GnRH 
Cariótipo Negativo 
(Hipófise) 
Positivo 
(Hipotálamo) 
Presença de caracteres sexuais secundários 
Presença de vagina Ausência de vagina\vagina curta 
Testes diagnósticos 
Anomalias Mullerianas 
Pseudo-hermafroditismo masculino 
Ex de imagem pélvicos 
cariótipo\cromatina 
Objetivo II: Explicar sinais e sintomas da gravidez e seus métodos diagnósticos. 
Diagnóstico da gestação 
1. Laboratorial (hormonal) 
Se baseia na produção de hCG. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, 
começa a elaborar hCG em quantidades crescentes que podem ser identificados no plasma e urina. 
a) Dosagem de beta-hCG 
 Pode ser detectado em 8-11 dias após a fecundação. 
 Pico de beta-hCG em 10-12 semanas. 
 Teste negativo: inferior a 5mUI\ml e teste positivo: acima de 25mUI\ml 
Biossíntese da hCG 
È uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto, que previne a involução do corpo lúteo, principal 
produtor de progesterona durante as primeiras 6-7 semanas. É formada por duas subunidades: alfa comum a 
outros hormônios (LH, FSH, TSH) e beta específica. 
Motivos para dosagem da subunidade beta: 
 Possui menor reação cruzada com LH 
 Grande sensibilidade 
 Por ser quantificável, facilita a estimativa da idade gestacional 
b) Testes para identificação do hCG 
 Imunológicos (urina) 
Produção de anticorpos produzidos por determinados animais contra o hCG injetado neles. Esses anticorpos 
são adicionados a urina para identificar o hormônio. Devem ser solicitados após 10-14 dias de atraso 
menstrual. São apenas qualitativos. 
Tipos: Prova de inibição da aglutinação do látex; prova de inibição da hemaglutinação; hemaglutinação 
passiva reversa. 
 Radioimunológicos (RIA-sangue) 
Competição do hormônio com traçador adequado (o próprio hCG marcado com radioiodo) em face a 
quantidade fixa de antissoro. 
 Enzima imunoensaio (ELISA-sangue) 
O hormônio ligado à enzima atua sobre um substrato incolor, dandoorigem a um produto colorido. A 
intensidade da cor obtida tem intima correlação com a concentração do hormônio. È um teste quantitativo. 
2. Clínico 
Atraso menstrual superior a 12 semanas, não é necessário exames laboratoriais. 
Diagnóstico clínico: identificação de sinais e sintomas identificados na anamnese, inspeção, palpação, 
toque vaginal e ausculta. 
Sintomas iniciais 
 Náuseas e vômitos – Surge entre 6-14 semanas, ocorrem tipicamente na manha, podem ser 
acompanhadas de episódios eméticos. Possível resultado da adaptação materna ao hCG. Potencializadas 
pela gestação gemelar, insegurança materna devido a gestação não planejada e hipertireodismo. Se 
persistir após 12 semanas, avaliação complementar, pois não é comum. Espectro clínico mais grave: 
hiperêmese gravídica. 
 Sialorréia ou ptialismo – causa inexplicável 
 Aumento da sensibilidade álgica mamária – Acredita-se que a congestão ou o estímulo do hCG nas 
glândulas secretoras cause dor. 
 Polaciúria (aumento da frequência urinária) e nictúria (aumento da frequência durante a noite) – 
Aumento da produção urinária total, em torno da 6º semana. O útero em crescimento promove 
compressão vesical, no segundo trimestre quando este começa a crescer para a cavidade abdominal este 
sintoma diminui. Nas últimas semanas retorna devido a compressão do polo cefálico na bexiga. 
 Distensão abdominal e constipação intestinal – O aumento da progesterona diminui a motilidade 
intestinal. Isso pode se agravar com o a suplementação de ferro. 
 Tonteiras – Queda da RVP, aparece em posição ortostática e se atenua em decúbito lateral esquerdo. 
 Sonolência e fadiga - Devido ao aumento de progesterona, que também promove mudanças 
hemodinâmicas que cuminam no aumento do DC 
 Desejos alimentares e perversão do apetite (PICA) 
 Labilidade emocional 
 Dor hipogástrica do tipo cólicas 
 Pirose 
 Aversão a odores 
 Alterações da acuidade auditiva e visual 
Sintomas tardios 
 Dispnéia – suave, de aparecimento gradual e não está associado a outros sintomas pulmonares. 
Devido ao efeito da progesterona no centro respiratório e percepção da paciente à hiperventilação da 
gravidez, que aumenta o volume corrente e diminui a paCO2, resultando em alcalose respiratória 
compensada. 
 Lombalgia – geralmente após o primeiro trimestre, devido a modificação do centro de gravidade 
materno e efeitos dos hormônios. 
Sinais 
 Atraso menstrual – suspeitar de gravidez quando acima de 10-14 dias. 
 Alterações cutâneas – estrias, cloasma gravídico (deriva da hiperpigmentação da face), linha nigra 
(aumento da concentração de melanina na linha alba), sinal de Halban (aumento da lanugem nos limites 
do couro cabeludo). 
 Alterações mamárias – 5º semana, congestão das mamas e aumento da sensibilidade álgica. A partir da 
8º semana aréolas mais pigmentadas e surgem 12-15 tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas 
hipertróficas). Com 16 semanas já é possível extração do colostro e surge a rede de Haller (aumento da 
vascularização). Na 20º semana é possível visualizar o sinal de Hunter (hiperpigmentação dos mamilos, 
tornando seus limites imprecisos). 
 Aumento do volume abdominal – inespecífico 
 Aumento do volume uterino – Nas primeiras semanas, aumento do diâmetro anteroposterior. 
Posteriormente assume forma globosa. Na 12º semana palpável acima da sínfise púbica, no abdome. Na 
16º semana se encontra entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical, 20º semana, cicatriz umbilical e 40º 
semana, apêndice xifoide. 
 Sinal ligado à implantação embrionária – sinal de Hartman – sangramento que pode ocorrer no 7-8 
dia após implantação do blastocisto. 
 Sinais ligados ao desenvolvimento uterino inicial: 
a. Sinal de Hegar – em torno de 6-8 semanas o útero torna-se amolecido e elástico, quando realizado 
o toque bimanual pode ocorrer a flexão do corpo sobre o colo uterino. 
b. Sinal de Osandier – Percepção do pulso da artéria vaginal ao toque. 
c. Sinal de Hozapfel – devido a congestão o peritoneo torna-se rugoso permitindo a preensão uterina. 
d. Sinal de Piskacek – assimetria uterina, abaulamento e amolecimento do sítio de implantação. 
e. Sinal de Nobile-budin – percepção pelo toque bimanual, do preenchimento do fundo de saco 
vaginal pelo útero gravídico. 
f. Regra de Goodel – amolecimento do colo uterino percebido ao toque vaginal. 
 Sinais ligados à alteração da coloração da mucosa vaginal e vulvar 
a. Sinal de Jacquemier ou chadwick – coloração violácea da mucosa vulvar, vestíbulo e meato 
urinário observada na palpação. 
b. Sinal de Kluge – tonalidade violácea da mucosa vaginal devido à congestão. 
 Alterações do muco cervical – o aumento da progesterona diminui a concentração de sódio no muco, 
alterando sua avaliação microscópica. 
 Ausculta dos batimentos cardiofetais – através do estetoscópio de pinard em grávidas não obesas a 
partir de 19-20 semanas. Outra técnica é o sonar doppler que detecta a partir de 10-12 semanas. FCF = 
120-160 bpm 
 Percepção de partes e movimentos fetais – a partir de 18-20 semanas através da palpação abdominal. 
a. Sinal de Puzos – a partir da 14º semana, ao toque vaginal ocorre o rechaço do feto (impulso no 
útero, distanciamento do feto do dedo do examinador) 
Sinais de presunção ou possibilidade: sistêmico e que são percebidos pela mãe. 
Sinais de probabilidade: modificações uterinas, vaginais e vulvares. hCG menor que 1000mUI\ml. 
Sinais de certeza: identificação de bcf, percepção de partes e movimentos fetais. 
3. Ultrassonográfico 
A ecografia obstétrica pode ser realizada por via transabdominal ou transvaginal (USGTV – melhor 
visualização). A avaliação da IG é mais precisa entre 6-12º semana em que se emprega como parâmetro o 
CCN (comprimento cabeça-nádega). A partir da 14º semana a acurácia diminui com o passar das semanas, e 
outros métodos de avaliação são utilizados DBP (diâmetro biparietal) e CF (comprimento do fêmur). 
Correlação entre via de ecografia obstétrica e as estruturas embrionárias com IG 
 USG-TV 
Saco gestacional 4 semanas 
Vesícula vitelina 5-6 semanas 
Eco fetal com BCF 6-7 semanas 
Cabeça fetal 11-12 semanas 
Placenta 12 smenas 
 
Como regra tudo identificado na USG transabdominal, pode ser observado na USG-TV uma semana antes, 
com exceção dos batimentos cardíacos embrionários que coincidem. 
Zona discriminatória do hCG – dosagem do hCG e visualização do saco gestacional, diagnostica gravidez 
tópica ou ectópica (ausência de saco gestacional e hCG maior que 1500mUI\ml). 
È mandatória uma ultrassonografia no primeiro trimestre. 
Cronologia da gestação 
Idade gestacional: período transcorrido entre o primeiro dia da ultima menstruação e a data atual. 
Divergência entre DUM e USG – intervalo de confiança da estimativa ecográfica: mais ou menos 1 semana 
no 1ºtri, 2 no 2ºtri e 3 no 3º tri. Caso não esteja nesse intervalo considerar a USG. 
Data provável do parto\ Regra de Nagele: Soma-se 9 meses e 7 dias a DUM ou meses posteriores a março 
subtrai-se 3 meses. 
Objetivo III: Compreender a fisiologia da gestação. 
 MODIFICAÇÔES CUTÂNEAS 
Alterações atróficas 
1. Estrias gravídicas ou vibices: traduzem o estiramento das fibras colágenas. Areas predispostas: 
abdome, mamas, nadegas e coxas. 
Alterações vasculares cutâneas (ação estrogênica) 
1. Eritema palmar: evolui com a gravidez. 
2. Telangiectasias, angiomas ou aranhas vasculares: diminutos vasos que se ramificam de um corpo 
central, aparecem principalmente na face, pescoço, parte superior do tórax e nos braços. 
Alterações pigmentares: O aumento da produção de estrógeno e progesterona acarreta hipertrofia do 
lobo intermediário da hipófise, responsável pelo metabolismo da pro-opiomelanocorticotrofina em 
betaendorfina e alfamelanotropina (alfa-MSH). A liberação de alfamelanotropina estimula os 
melanócitos. 
1. Linha nigrans – pigmentação preto-acastanhada na linha média do abdome. 
2. Cloasma ou melasma gravídico– manchas acastanhadas na face 
Hipersecreção das glândulas sebáceas (ação progestagênica): pele oleosa, predisposição a queda 
capilar e acnes. 
 MODIFICAÇÔES OSTEOARTICULARES 
1. Postura e marcha – O peso adicional da gravidez atua no centro de gravidade deslocando-o para a 
frente. Involuntariamente a gestante assume a atitude de lordose lombar, posiciona o tórax para trás e 
estabiliza seu centro de gravidade. Também aumenta sua base de sustentação. Essa postura modifica sua 
marcha (anserina – andar oscilante, passos curtos e lentos). A anatomia da coluna vertebral se altera, 
principalmente na região lombar, o que causa espasmos musculares e diminuição dos espaços 
intervertebrais resultando em compressões radiculares e lombalgia. Ao final da gravidez a permanência 
em flexão do pescoço pode causar dor cervical e o deslocamento posterior da cintura escapular pode 
tracionar os nervos ulnar e mediando levando a dormência em membros superiores. 
2. Relaxamento dos ligamentos – frouxidão em todas as articulações, mas principalmente sacroiliacas, 
sacrococcígeas e do pube. A frouxidão da sínfise púbica favorece sua abertura em 12 mm, essa disjunção 
retorna ao normal em até 5 meses pós-parto. O estrogênio aumenta a vascularização e hidratação do 
tecido conectivo e a relaxina e progesterona diminuem o tônus da musculatura responsável pela 
estabilização dessas articulações. 
 MODIFICAÇÔES DAS MAMAS E APARELHOS GENITAIS 
Mamas 
1. Mastalgia: hiperplasia dos elementos glandulares com proliferação de canais glactóforos e ramificação 
de ductos mamários. 
2. Tubérculos de Montgomery 
3. Rede de Haller 
4. Sinal de Hunter 
5. Estrias gravídicas 
Preparação da mama para a lactação: O aumento das glândulas mamárias é devido à ação de diversos 
hormônios. Durante a evolução da gravidez, há aumento da secreção de prolactina. O estrógeno e 
progesterona aumenta a produção de receptores de prolactina, mas impedem sua ligação. Por isso, não há 
produção de leite antes do término da gestação. Ao término da gestação, cessa o estímulo hormonal 
placentário, predomina o efeito da prolactina. Três dias após o parto ocorre a depuração de estrógeno e 
progesterona possibilitando a secreção láctea. O estímulo da sucção do mamilo ativa nervos sensoriais locais 
e é conduzido pela raiz dorsal da medula pelos tratos espinotalâmicos para o mesencéfalo e finalmente 
hipotálamo. O estimulo do núcleo paraventricular conduz a liberação de ocitocina, que contraem as células 
mioepiteliais e ejetam os leites dos alvéolos. 
Útero (maior influência estrogênica) 
1. Crescimento uterino 
2. Hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos redondos, uterossacros e largos 
3. Aumento da vascularização (imprescindível para o fluxo uteroplacentário) e linfáticos 
Colo uterino 
1. Cérvice amolecida e arroxeada: consistência e coloração se alteram devido ao edema e aumento da 
vascularização. 
2. Eversão do epitélio colunar: hiperplasia e hipertrofia do epitélio glandular, torna a ectocérvice friável 
e sangrante. 
3. Muco cervical mais espesso e viscoso 
4. Tampão mucoso: protege o colo uterino e é eliminado nos dias que antecedem o parto devido ao 
afinamento e encurtamento da cérvice. 
Tubas uterinas 
1. Hipertrofia das camadas musculares 
2. Aumento da vascularização 
3. Se desloca em direção a cavidade abdominal 
4. Diminuição da motilidade (ação da progesterona) 
Ovários 
1. Maturação folicular cessa 
2. Corpo lúteo se mantem funcionante: ação do hCG produzida pelo sinciciotrofoblasto. 
3. Produção de progesterona pelo corpo lúteo: por 6-7 semanas 
Vagina 
1. Aumenta de comprimento e largura: células musculares da mucosa se hipertrofiam 
2. Violácea 
3. Aumento da vascularização e atividade glandular: aumento da secreção vaginal, de aspecto leitoso 
(células epitelias descamadas) 
4. PH mais ácido: aumento da atividade de lactobacilos produzindo ácido lático 
Vulva: violácea, hipertrofia de meato uretral, grandes e pequenos lábios. 
 MODIFICAÇÔES RESPIRATÓRIAS 
1. Aumento da caixa torácica: cerca de 2cm em seu diâmetro transverso. 
2. Elevação do diafragma: cerca de 4cm, os ângulos subcostais se alargam 
3. Aumento da circunferência torácica: cerca de 6cm 
4. Aumento de volume corrente: maior movimentação do tórax e diafragma 
5. Expiração mais demorada: o espaço morto, frequência ventilatória e a capacidade vital se alteram. 
6. Diminuição da complacência: devido essas alterações anatômicas 
Consequências: aumento da paO2 no sangue materno e diminuição da paCO2 facilitando o transporte 
placentário de CO2 fetal para a circulação materna. 
Dispnéia fisiológica: efeitos da progesterona no centro respiratório e percepção da paciente à 
hiperventilação que culmina no aumento do volume corrente e diminuição da paCO2 resultando em alcalose 
respiratória compensada. Nas VAS ocorre vasodilatação, edema da mucosa, congestão nasal e aumento das 
secreções. 
 EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO 
A gestante hiperventila, causando desvio do Ph para limite superior do normal, o que é compensado pela 
queda do bicarbonato plasmático, configurando uma alcalose respiratória compensada. Esse aumento do 
PH, promove desvio na curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, levando a maior afinidade 
da hemoglobina materna pelo oxigênio, diminuindo sua liberação para o feto. Dessa forma, 
concomitantemente, é facilitado o transporte de CO2 do feto para a mãe, mas a mãe retém o O2. Para 
compensar esse efeito, é estimulada a síntese de 2,3-DPG (difosfoglicerato) que se une a hemoglobina e 
impede a ligação do O2, diminuindo a afinidade da hemácia materna pelo oxigênio – efeito Bohr. Agora, 
há desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita. Assim, a saturação do sangue fetal é 
maior que o da mãe. 
No inicio do trabalho de parto, a parturiente hiperventila ainda mais, o que acarreta aumento do PH e 
diminuição da pCO2, até o período de dilatação. No período expulsivo, os esforços maternos 
desencadeiam episódios de apnéia que aumenta a pCO2 e devido a intensa atividade muscular libera 
lactose gerando uma acidose metabólica. 
 MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS 
Coração 
1. Síndrome hipercinética 
2. FC aumenta 10-15bpm 
3. Deslocamento do coração: diafragma se eleva e o desloca para esquerda e para cima 
4. Sopros sistólicos: devido a síndrome hipercinética e aumento da viscosidade sanguínea 
5. Extrassistóles e desdobramento de B1 
Débito cardíaco: aumento do DC a partir de 10-12 semanas, com pico em 20-24 semanas. 
Ao fim da gestação o DC é maior quando: 
 Gestante em decúbito lateral: em posição supina, o útero comprime a veia cava inferior e diminui o 
retorno venoso. 
 Durante trabalho de parto e puerpério: as metrossístoles e diminuição volumétrica do útero no 
secundamento provocam auto-hemotransfusão e aumento do retorno venoso. 
Resistência vascular periférica: Diminuição no início da gravidez, devido a circulação uteroplacentária e 
ação de estrógeno, progesterona e prostaglandinas sob a parede dos vasos. Nível mínimo na 20º semana e 
retorno até o termo. A vasodilatação periférica tem certa refratariedade aos agentes constritores (sistema 
renina-angiotensina-aldosterona). O fluxo regional permanece inalterado no cérebro, fígado e músculos e 
aumenta na pele (dissipação de calor), rins, útero e diminui no MMII. 
Pressão arterial: Redução marcante na 20º semana, devido a RVP e desenvolvimento placentário (funciona 
como uma fístula arteriovenosa). A PA diastólica é a mais alterada. A PA sistólica diminui menos porque a 
queda da RVP é compensada pelo aumento do DC. 
PA sistólica cai 3-4 mmHg 
PA diastólica cai 10-15 mmHg 
Pressão venosa: o útero comprime as veias pélvicas e veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso e 
aumentando em 3x a Pvenosa nos MMII (causa de edema, varicoses vulvares e hemorroidas). 
 MODIFICAÇOES HEMATOLÓGICAS 
1. Aumento do volume plasmático: hipervolemia (resposta compensatória exigidapelo sistema 
hipertrofiado do útero e necessidade de equilíbrio devido a diminuição do retorno venoso por 
compressão da VCI) com aumento da viscosidade sanguínea. Retorna ao normal 3 semanas antes do 
parto. 
2. Aumento de eritrócitos: 20-30% devido a demanda aumentada de O2. È precedido por aumento de 
eritropoietina e é admissível reticulose leve após 20 semanas de gravidez. 
3. Anemia fisiológica da gestação: aumento maior de volume plasmático do que massa eritrocitária, 
levando a queda do hematócrito em 2-3 pontos (30%) – hemodiluição. 
Suplementação de ferro: 40mg\dia de ferro elementar na forma de sulfato ferroso (200mg), 
especialmente no 2º e 3º trimestre e durante lactação. 
4. Leucocitose relativa: mas diminuição da quimiotaxia e aderência dos leucócitos (feto como aloenxerto), 
o que torna a gestante susceptível a infecções urinárias e pneumonias, no entanto, melhora o quadro 
clínico de algumas doenças autoimunes. 
5. Fatores de coagulação: aumento em 50% dos níveis de fibrinogênio, aumento de agentes pró-
coagulantes, atividade aumentada dos fatores de coagulação VII, VIII, IX e fator de Von Willebrand, 
redução do sistema fibrinolítico e fatores XI e XII (estabilizadores da fibrina) contribuindo para 
hipercoagubilidade, aumenta a resistência dos anticoagulantes, diminui a proteína S e cofator de proteína 
C – essas alterações ajudam a combater o risco de hemorragia na dequitação placentária , em 
contrapartida aumenta a incidência de fenômenos tromboembólicos. 
 MODIFICAÇÕES METABÓLICAS 
1. Ganho ponderal: 12,5 kg – útero e conteúdo, crescimento das mamas, aumento de volume sanguíneo 
e liquido extravascular além de alterações metabólicas. 
2. Metabolismo hídrico: retenção hídrica. 
3. Metabolismo protéico: aumenta a necessidade protéica devido as demandas do feto, mamas, útero, 
placenta e volume sanguíneo. Ocorre diminuição dos AA, e aumento de protéinas, mas estas se 
encontram hemodiluidas. 
4. Metabolismo dos carboidratos: leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-
prandial. O estrógeno e progesterona estimulam a secreção de insulina, na segunda metade da gestação 
aumentam-se os hormônios contrainsulinicos (cortisol, hormônio lactogenico placentário), eles 
estimulam a lipólise, aumentando os AG livres. Porém, eles poupam glicose, em virtude do 
desenvolvimento de resistência periférica insulínica. Verifica-se diminuição da resposta da insulina a 
glicose, supressão da reposta ao glucagon, e redução do consumo periférico de glicose, garantido um 
aporte constante desse nutriente ao feto e caracterizando um estado diabetogênico. 
5. Metabolismo lipídico: lipoproteínas, apolipoproteinas e lipídios totais aumentam na corrente 
sanguínea, colesterol aumenta em 50% e triglicérides pode triplicar. Ácidos graxos e glicerol 
diminuem na primeira metade da gravidez, mas aumenta no final com o intuito de fornecer aporte a 
mãe e ao feto e evitar jejum prolongado. 
6. Metabolismo eletrolítico: Retenção de sódio em função do aumento do líquido amniótico, expansão 
do LEC e crescimento fetal. Diminuição dos níveis de Ca (diminuição da albumina) e Mg, aumento 
das necessidades de ferro e diminuição do iodo. 
 MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS 
1. Prolactina: ascende continuamente com hiperplasia das células produtoras na hipófise anterior, 
diminue pós-parto com padrão de produção em pulsos devido ao estimulo de sucção. 
2. Hormônios tireoidianos: estimulo da glândula pelo hCG e aumento de TBG (globulina carreadora de 
hormônios tireoidianos) devido a ação estrogênica que diminui sua metabolização hepática. Isso é 
compensado pelo aumento de T3 e T4 afim de manter uma quantidade circulatória adequada (pico em 
20 semanas e posterior queda) – hipertireoidismo subclínico. 
 MODIFICAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
1. Constipação intestinal: O útero em crescimento desloca estomago e intestinos. O esvaziamento 
gástrico e transito instestinal tornam-se mais lentos. 
2. Pirose: devido a diminuição do tônus e relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, deslocamento do 
estômago e aumento da pressão intrabdominal.. 
3. Sangramento gengival: Hiperemia e amolecimento gengival. 
4. Aumento da litíase biliar: Comprometimento da contração vesical – estase (ação da progesterona). 
 MODIFICAÇÕES URINÁRIAS 
1. Rim: aumento do seu peso e tamanho, aumento do fluxo plasmático e vascularização com redução 
RV, aumento da taxa de filtração (perda de nutrientes – AA e vitaminas hidrossolúveis), redução da 
concentração de ureia e creatinina, glicosúria (diminuição da capacidade de reabsorção da glicose), 
dilatação ureteral e pielocalicial. 
2. Ureteres: sofrem compressão pelo crescimento uterino e congestão do plexo venoso ovariano, 
principalmente a direita. Progesterona causa relaxamento da musculatura lisa com redução da 
peristalse ureteral. A hidronefrose e dilatação do ureter pode persistir ate 4 meses pós-parto. 
3. Bexiga: elevação do trígono vesical e diminuição do tônus vesical 
 
Objetivo IV: Discutir a assistência do pré-natal de risco habitual. 
 Objetivos do pré-natal: 
 Diagnosticar ou confirmar gravidez 
 Diagnosticar doenças maternas preexistentes, tratando-as 
 Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares 
 Identificar e minimizar pequenos distúrbios da gravidez 
 Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais, encaminhando os casos de alto risco. 
Deve ser realizado no mínimo 6 consultas da seguinte forma: 
 1 consulta no 1º tri 
 2 consultas no 2º tri 
 3 consultas no 3º tri 
Manual MS (2012): 
 Até a 28º semana – mensalmente 
 28-36º semana – quinzenalmente 
 36-41º semana – semanalmente 
Obs: O término do pré-natal só ocorre com o nascimento do concepto. 
Ações que devem fazer parte do pré-natal (MS): 
 Estimulo do parto normal, resgate deste como ato fisiológico 
 Anamnese e exame clínico-obstétrico 
 Imunização antitetânica 
 Avaliação do estado nutricional 
 Prevenção e tto de distúrbios nutricionais 
 Prevenção ou diagnóstico precoce de câncer de colo uterino e mama 
 Atenção a mulher e RN na primeira semana pós-parto e nova consulta puerperal até 42º dia pós parto 
Exames fundamentais 
 Hemograma: 1º consulta, repetir no 3ºtri 
 Tipagem sanguínea e fator Rh 
 Coombs indireto, repetido com 28, 32,36 e 40 semanas se Rh negativo 
 Glicemia de jejum: 1º consulta, repetir no 3ºtri 
 EAS e urocultura: 1º consulta, repetir no 3ºtri 
 Teste rápido para triagem para sífilis e\ou VDRL: 1º consulta, repetir no 3ºtri 
 Teste rápido diagnóstico anti-HIV: 1º consulta 
 Sorologia para toxoplasmose IGM e IGG, repetido a cada 3 meses se pct susceptível 
 HbsAg (sorologia para Hepatite B): 1º consulta, repetir no 3ºtri 
 Teste de tolerância a glicose com 75g entre 24-28 semanas, se glicemia estiver acima de 85mg\dl ou 
houver fator de risco 
Protocolo mínimo 
 Anamnese atual e suscinta e exame físico direcionado 
 Verificação do calendário de vacinação 
 Avaliação do resultado de exames complementares, atualizando o cartão da gestante e ficha de pré-natal 
 Controles maternos: IG, peso, IMC, PA, edema e exame ginecológico 
 Controles fetais: ausculta dos BCF e movimentos fetais 
Avaliação do risco gestacional: permanente, em toda consulta (pesquisar os critérios de avaliação). 
Anamnese 
Importante questionar sobre o desejo de gravidez, se foi ou não planejada, antecedentes patológicos. 
Idade: melhores condições biológicas entre 18-35 anos 
HGO: menarca, características do ciclo, DUM, coitarca, numero de parceiros, métodos contraceptivos, 
DSTS, GPA (GESTA: numero de gestações - nuligesta, primigesta, multigesta e PARA: gestações com 
viabilidade fetal excluindo aborto - feto com menos de 20 semanas ou 500g, não se leva em consideração o 
numero de fetos nascidos ou que sobreviveram), via de partos anteriores, intercorrências gestacionais, 
intervalo interpartal (menor que 2 anos é prejudicial, recuperaras reservar nutricionais e condições 
orgânicas, superior a 10 anos é como se nunca tivesse parido). 
Exame físico: IMC e acompanhamento de ganho ponderal, dados vitais, tórax e extremidades e inspeção de 
mamas. 
Palpação abdominal: Manobra de Leopold-Zweifel em 4 tempos – 
1º tempo: de frente e ao lado direito da pct, com as mãos encurvadas delimitar o fundo do útero e identificar 
qual polo fetal o ocupa. 
2º tempo: determinar a posição fetal, desliza-se as mãos do fundo ao polo inferior para identificar o dorso 
fetal e membros. 
3º tempo: exploração da mobilidade da apresentação e estreito superior da pelve. Apreende-se o polo entre 
polegar e indicador ou médio movendo-o para a lateral para verificar o grau de penetração na bacia e 
confirmar o diagnóstico da apresentação. 
4º tempo: voltar as costas para a paciente, colocar a mão sobre as fossas ilíacas, caminhando-as em direção 
ao hipogastro, afastadas uma da outra em 10cm. Com a ponta dos dedos procura-se penetrar na pelve 
abrcando o polo para verificar o grau de penetração do concepto no estreito superior. 
Media da altura do fundo uterino: fita métrica fixando seu marco 0 na sínfise púbica estendendo-a no 
maior eixo uterino e com a mão esquerda que delimita o fundo apreendendo a fita. 
 10-12 semanas, útero acima da sínfise púbica 
 16 semanas, entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical 
 20 semanas, nível da cicatriz umbilical 
 A partir da 20ºsemana, 1 cm para cada semana 
Obs: É necessário que a pct esteja de bexiga vazia. 
BCF 
Audível a partir de 10-12 semanas com o sonardopller 
Audível a partir de 20 semanas com o estetoscópio de pinard 
Toque vaginal, exame especular e Papanicolau quando considerada de risco – adolescentes, solteiras, 
múltiplos parceiros, história de DST e HIV positiva. 
Exames complementares 
Sangue 
 Hemograma completo 
 Tipagem sanguínea 
 Fator Rh: se negativo, acrescenta-se o coombs indireto e tipagem do conjugue. 
 Teste sorológico para sífilis 
 Suspeita de HAS: dosagem sérica de creatinina, se alterado sugere lesão de órgão-alvo. 
Rastreamento do diabetes gestacional: fatores de risco e glicemia em jejum. Se glicemia inferior a 85 
mg\dl e ausência de fatores de risco, o rastreamento é negativo, deve ser realizado o pré-natal de rotina, com 
repetição de glicemia no 3ºtri. Glicemia de jejum superior a 110 mg\dl deve ser repetida imediatamente e 
caso se mantenha acima desse valor o diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado sem necessidade de 
exames laboratoriais. 
Glicemia de jejum entre 85-110 mg\dl + fatores de risco: idependente do resultado encaminhar para teste de 
tolerância a glicose com 75g de glicose (TOTG 75g) entre 24-28 semanas com aferição de glicemia em 
jejum e após duas horas. O diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado no TOTG 75g quando a 
glicemia em jejum for maior que 110 mg\dl ou quando glicemia após 2 horas for superior a 140mg\dl. 
Rastreio de rubéola e citomegalovírus: só em imunossuprimidos. 
Toxoplasmose: pacientes infectadas em outras gestações não infectam o feto, com pequena excessão em 
imunossuprimidas. 
Infecção durante a gestação: 40% risco de infecção fetal, causa de abortamento, catarata, estrabismo, 
icterícias, calcificações intracranianas difusas, microcefalia, microftalmia, CIUR, hidropsia fetal, surdez e 
hepatoesplenomegalia. 
Quanto mais precoce a infecção materna, maior risco de acometimento fetal grave. Porém, quanto mais 
tardia a infecção aguda, maior risco de transmissão vertical. 
Assintomática ou sintomas inespecíficos: rash cutâneo, febre, mialgia e adenomegalia. 
Como a anamnese fornece poucos indícios recomenda-se que essa doença seja considerada em todos os 
processo febris ou adenomegálicos que acometem a gestante, especialmente se houver histórico de contato 
com felinos, manuseio de terra ou carne crua. 
1º consulta: identificação de anticorpos IGM e IGG 
Manual MS (2012) 
IGG surge em 2 semanas após infecção, pico em 6-8 semanas e declinam nos 2 anos seguintes. 
IGM surge na 1º semana e declina em meses, algumas vezes persiste por anos. Portanto IGM sugere mas não 
confirma infecção aguda 
IGA surge 7 dias após infecção e desaparece em 4 meses. 
4 perfis sorológicos: 
1. IGG e IGM - : paciente susceptível – sorologia a cada 3 meses e no parto. Orientação: evitar contato 
com gatos, incinerar as fezes, ingerir carnes bem cozidas, lavar as frutas, legumes e verduras, evitar 
contato com terras sem luvas, evitar ingerir agua não filtrada, ovos crus ou leite integral. 
2. IGG + e IGM - : paciente imune\infecção crônica – infecção passada e não há risco de reativação em 
imunocompetentes. 
3. IGG – e IGM + : infecção aguda ou falso positivo – infecção recente que ainda não produziu IGG ou 
falso-positivo (Solução: pesquisa de IGA) 
4. IGG e IGM + : infecção aguda ou crônica – teste de avidez do IGG (força de ligação antígeno-
anticorpo) 
Marcadores de infecção aguda: IGA+, baixa avidez para IGG,soroconversão (IGM positiva após exame 
negativo), aumento de 4x nos títulos 
Ultrassonografia US 
 Deve ser realizada uma US transvaginal após confirmação laboratorial da gravidez para determina IG e 
definição do local de implantação ovular. 
 Outra US no 1º tri (11-14 semanas) – Objetivo: calcular IG através da medida do comprimento cabeça-
nádega e diâmetro do saco gestacional (rastrear alterações cromossômicas por meio da determinação da 
translucência nucal e atestar vitalidade fetal pela ausculta do BCF) 
 Outra US no 2º tri (18-20 semanas) 
US entre 18-24 semanas, denominada morfológica por objetivar visualizar a morfologia do feto. 
Se não for possível realizar as US, optar por 1 entre 18-22 semanas. 
Nutrição 
IMC: 
 25-29 sobrepeso (ganho de 7 – 11,5 Kg) 
 Maior ou igual a 30 obesidade (ganho de 5 – 9 Kg) 
 18,5-24,9 ideal (ganho de 11,5 – 16 Kg) 
 Menor que 18,5 baixo peso (12,5 – 1 Kg) 
Dieta deve ser hiperproteica, hipoglicidica e hipolipidica. 
Suplementação de ferro: gestação e amamentação. 
Hemoglobina de 11 g\dl: 40mg de Fe elementar a partir da 20º semana. 
Hemoglobina entre 11-8 g\dl: 120 – 240 mg\dia de Fe elementar (tto da ferropriva) – 5 drágeas de sulfato 
ferroso, manter o tto até hemoglobina atingir 11 
Hemoglobina menor que 8 g\dl: anemia grave, encaminhar para pré-natal de alto risco 
Ácido fólico: 0,2 mg\ml (40 gotas que corresponde aa 2 ml, ou seja, 0,4 mg) 3 meses antes da gestação até o 
fim do 1º tri ou durante toda a gestação. 
 
Objetivo V: Explicar o mecanismo de infecção urinária, seu diagnóstico e principais agentes 
etiológicos. 
As modificações da gestação facilitam o surgimento de infecções urinárias devido a estase urinária 
provocada pela diminuição da peristalse ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria 
que fovorecem o crescimento bacteriano e infecções. 
Rastreamento de bacteriúria assintomática: urinocultura no 1º e 3º tri. Crescimento na cultura da urina de 
uma contagem de colônias de pelo menos 105 UFC\ml. Deve ser tratada, pois 25% evolui para infecção 
aguda que pode causar abortamento, parto prematuro ou baixo peso. 
Cistite: disúria, polaciúria e urgência. 
Pielonefrite: febre alta, calafrios, e dor na loja renal além dos sintomas de infecção baixa. É necessária 
antibioticoterapia venosa e internação. 
Agente etiológico mais frequente: Escherichi coli. Como também Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae 
e Enterobacter. 
Tratamento: Nitrofurantoina, amoxicilina ou cefalexina e nova urocultura em 2 semanas. 
Profilaxia antibiótica em casos de 2 infecções do trato urinário baixo ou pielonefrite: nitrofurantoína ou 
amoxicilina ate o fim da gestação. 
 
Problema 1 “Vai nascerrr!”: Fechamento II 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
Objetivo VI: Entender a fisiologia do trabalho de parto (sinais e sintomas), critérios diagnósticos, 
acompanhamento e assistência. 
O trajeto: bacia óssea, seu revestimento musculoaponeuróticoe vagina. 
O objeto: feto e estática fetal. 
O motor: força que impulsiona o feto – musculatura uterina. 
Fenômenos mecânicos – mecanismo do parto: conjunto de movimentos que o feto é levado a exercer. 
Fenômenos clínicos – assistência clínica do parto: fases (período de dilatação, expulsão do feto e 
secundamento, saída da placenta). 
TERMINOLOGIA 
A termo: 37 semanas completas a 42 incompletas 
Pré-termo ou prematuro: entre 20-37 semanas 
Abortamento: antes de 20 semanas ou 500g 
Pós-termo, prolongada, protaida ou serotina: acima de 42 semanas 
Pós-datismo: ultrapassou as 40 semanas. 
Pós-maturidade: RN com características clinicas de uma gravidez prolongada (descamação da pele, 
impregnação por mecônio, unhas longas, pouco ou nenhum vérnix, pregas palmares e plantares bem 
desenvolvidas, muito cabelo e pouca gordura subcutânea) 
Parto espontâneo (sem intervenções), induzido (desencadeado por medicamentos ou manobras) e dirigido 
(obstetra participa ativamente), operatório (efetuada alguma operação para concluir – fórceps), eutócico 
(ocorre de forma fisiológica) e distócico (perturbado por condições anômalas ou patologicas). 
 
Objetivo VII: Rever a anatomia da pelve materna e craniofetal. 
ESTUDO DO TRAJETO – do útero a fenda vulvar 
Pelve feminina: órgãos genitais externos (vulva e períneo) e internos (vagina, útero, trompas de falópio e 
ovários). 
Três estreitos anulares 
 Orifício cervical 
 Diafragma pélvico (urogenital) 
 Óstio vaginal (fenda vulvovaginal) 
As partes moles do canal do parto são sustentadas pela bacia óssea e tem o formato de um J. 
Trajeto mole – segmento inferior do útero, vagina e região vulvoperitoneal 
Segmento inferior: se origina no istmo uterino (porção intermediaria do corpo uterino e colo) se estende ate 
o orifício interno do colo. Durante a gravidez o istmo se distende e no trabalho de parto o colo dilata se 
incorporando ao segmento inferior. 
O colo uterino possui dois orifícios, interno e externo. Ele sofre duas alterações: apagamento – diminuição 
da espessura do colo (de 3 cm para 0,5 cm) e dilatação (0-10 cm). 
Vagina: é uma estrutura cilíndrica, achatada e musculomembranosa que adquire elasticidade por isso não 
ocorre lacerações importantes. Irrrigação: artéria vaginal, ramos da artéria uterina, retal média, pudenda 
média. Abaixo das paredes vaginais tem um plexo venoso que acompanha o curso das artérias e drenam para 
as veias ilíacas internas. Inervação: na sua porção inferior pelo nervo pudendo, e o restante pelo plexo 
uterovaginal. 
Região vulvoperineal: composta por músculos e aponeuroses que devem conter as vísceras pélvicas e 
abdominais. 
Vulva: do pube ao corpo perineal (monte pubiano, grandes e pequenos lábios,clitóris, vestíbulo, orifício 
uretral e glândulas de Bartholin e Skene). 
Períneo: tecido muscular e aponeurótico, contenção dos órgãos situados entre vagina e reto. 
 Pequena bacia, escavação, pelve verdadeira ou bacia obstétrica. 
 Grande bacia, pelve falsa. 
 A grande bacia é separada da pequena pelo anel do estreito superior (se estende do promontório até a 
borda superior da sínfise púbica). 
Trajeto duro – canal ósseo do parto 
Dois ossos ilíacos, sacro, coccige (coccix), pube e suas articulações (sínfise púbica, sacroiliacas, 
sacrococcigea). 
Promontório: vértice da articulação entre a 5º vértebra lombar e sacro. 
PEQUENA BACIA: seus diâmetros devem ser compatíveis com a biometria fetal. È dividida em 3 estreitos 
(regiões mais angustiadas). 
Estreito superior: limite anterior: pube; limite lateral: linha terminal; limite posterior: promontório 
Diâmetro anteroposterior (conjugata vera obstétrica): menor distância entre promontório e sínfise púbica 
= 10,5cm 
 Conjugata anatômica ou vera anatômica: une a borda superior da sínfise púbica e promontório = 
11cm 
 Conjugata obstétrica ou vera obstétrica: distância entre promontório e face interna da sínfise púbica 
(espaço real da passagem da cabeça fetal) = 10,5 cm. 
 Conjugata diagonal ou diagonallis: une o promontório e borda inferior do osso púbico = 12cm. 
Avaliada no toque vaginal (A partir desta se determina a conjugata obstétrica subtraindo-se 1,5cm) 
Diâmetros oblíquos: das eminências iliopectica as articulações sacroiliacas = 12,5 cm 
Diâmetro transverso: da linha terminal de um lado a outro da pelve = 13cm 
PELVIMETRIA: Avaliação do estreito superior 
Toque vaginal bidigital determina a distância entre promontório e borda inferior da sínfise púbica, obtendo a 
conjugata diagonalis (-1,5 conjugata obstetrica). Se maior que 11,5 ou promontório inatingível é adequado o 
canal do parto. 
Estreito médio: delimitado pela borda inferior do osso púbico e espinhas ciáticas. 
Diâmetro antero-posterior: nível das espinhas ciáticas = 12cm 
Diâmetro transverso ou biespinha ciática: menor diâmetro da pelve = 10cm 
Espinhas ciáticas = plano 0 de De Lee 
PELVIMETRIA: Avaliação do estreito médio 
Espinhas ciáticas e paredes pélvicas 
Diâmetro interespinhoso: menor que 8cm impossibilita o parto. 
Estreito inferior: limitado pelos músculos sacrociáticos e isqueococcigeo 
Limite anterior = borda inferior do osso púbico, limite lateral = músculos sacroilíacos, limite posterior = 
musculo isqueococcigeo 
Diâmetro anteroposterior (Conjugata Exitus): boda inferior do osso púbico ao coccige = 9,5 cm 
Diâmetro transverso ou bi-isquiático ou intertuberoso: tuberosidades isquiáticas = 11 cm 
PELVIMETRIA: Avaliação do estreito inferior 
Diametro entre as tuberosidades ciáticas: normal = ou maior que 8. Avalia-se colocando o punho cerrado 
do obstetra contra o períneo. 
Morfologia da pelve 
Classificação dos tipos de bacias Caldweel e Moloy (1933) 
Bacia ginecoide: pelve feminina típica (50%). Estreito superior arredondado, porção posterior espaçosa. O 
diâmetro bi-isquiático é amplo, possui melhor prognóstico no parto. 
Bacia androide: característica de bacia masculina (20%). Estreito superior triangular e reduzido. Não tem 
bom prognóstico. 
Bacia antropoide: 25%. Estreito superior elíptico e alongado. Diâmetro transverso diminuído. 
Bacia platipelóide: 5%. Forma achatada, estreito superior ovalado. Diametros transversos maiores que os 
anteroposteriores. 
Pelves assimétricas: nenhum desses tipos. 
Planos da bacia 
Planos de De Lee: forma de definir a altura da apresentação. O diâmetro biespinha esquiática corresponde 
ao plano 0 de De Lee ou 3º plano de Hodge. A partir daí é estimada em centímetros positivos caso tenha 
ultrapassado ou negativos caso não tenha alcançado. 
ESTÁTICA FETAL 
Pólo cefálico: crânio (ossos do crânio, suturas e fontanelas) e face. 
Ossos do crânio: 2 parietais, 2 frontais, 2 temporais, occiptal, esfenoide e etmoide. 
Suturas: interfrontal ou metópica (separa os frontais), sagital (entre parietais), coronal (entre frontal e 
parietal), lambdoide (entre parietal e occiptal), temporal (entre parietal e temporal). 
Fontanelas: grande fontanela, ou anterior ou bregmática, pequena fontanela, posterior ou lambdoide, 
esfenoidal e mastoidea. 
Diâmetros importantes: 
 Diâmetro occiptofrontal: 11cm 
 Diâmetro occiptomentoniano: 13,5 cm 
 Diâmetro subocciptobregmático: 9,5 cm 
Atitude ou postura fetal: relação das partes fetais entre si. Geralmente flexão generalizada (ovóide fetal). 
Situação: relação entre o maior eixo fetal (crânio-nadegas) e o maior eixo uterino (canal cervical-corpo 
uterino). 
 Longitudinal 
 Transversa 
 Obliqua (instável, de transição) 
Posição: relação do dorso fetal com pontos de referência do abdome. Na situação longitudinal pode ser 
direita (dorso do feto a direita do abdome materno) ou esquerda (dorso do feto a esquerda do abdome 
materno), e na transversa, anterior (dorso do feto voltado para diante do abdome materno) ou 
posterior (dorso do feto voltado para trás do abdome materno) em relação à coluna da mãe. 
 
Variedades de posição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentação: relação entrepolo fetal e estreito superior. Situação longitudinal, a apresentação pode ser 
cefálica ou pélvica. Na situação transversal, o ponto de referência é o acrômio e a apresentação é 
denominada córmica (ombro em contato com o estreito superior da bacia). 
Outras estruturas no estreito superior = procidência (ex. procidência de mão) 
Atitude do polo cefálico na apresentação cefálica 
Eixo anteroposterior: flexão e deflexão – mento próximo à face anterior do tórax (apresentação de vértice 
ou occiptal) 
1º grau ou bregma: cabeça parcialmente fletida com apresentação da fontanela anterior 
2º grau ou fronte: posição parcialmente estendida 
3º grau ou face: pescoço fetal muito estendido, o occiptal e dorso ficam em contato. 
Eixo latero-lateral: sinclitismo ou assinclitismo – afastamento do mento da face anterior do tórax em 
diversos graus. 
Sinclitismo: sutura sagital equidistante do pube e sacro, sem qualquer inclinação lateral. 
Assinclitismo: encaixamento da cabeça fetal desnivelada com o estreito superior (inclinação lateral) 
Atitude do polo pélvico na apresentação pélvica 
Pélvica completa: pernas e coxas fletidas com os pés juntos as nádegas. 
Pélvica incompletada: coxas fletidas sobre a bacia e pernas estendidas sobre a superfície anterior do tronco. 
Diagnóstico de apresentação e posição do feto: manobra de Leopold-Zweifel 
 
Continuação Objetivo VI 
ESTUDO DO MOTOR 
Tocometria: mensuração das contrações uterinas. 
Características das metrossístoles 
 Tono: menor valor registrado entre dus contrações. 
 Frequência: numero de contrações em 10min. 
 Intensidade: elevação da pressão amniótica acima do tono. 
 Atividade uterina: intensidade x frequência (mmHg\10 min = Unidade montevidéu) 
 Trabalho uterino: soma de todas as intensidades das contrações. 
 Tríplice gradiente descendente: característica mais importante. Propagação, intensidade e duração do 
fundo para o colo 
 
Evolução da contratibilidade uterina 
Gravidez: contrações incoordenadas, frequentes, focais, de baixa intensidade e sem tríplice gradiente 
descendente – Contrações de Braxton Hicks. Ao se aproximar do parto, tornam-se mais coordenadas e 
frequentes. 
Trabalho de parto: frequência de 2-3 em 10 min e intensidade 30-40 mmHg e duração de 30-40 segundos. 
Período expulsivo: 5-6 contrções em 10 min com intensidade de 50-60 mmHg durando 60-80 segundos. 
Secundamento: 2-3 contrações pós-parto para descolar a placenta. 
Funções da contratilidade uterina 
Manutenção da gravidez: o útero se contrai durante toda a gestação devido à distensão constante. As 
características incoordenadas e irregulares não permitem o desencadeamento do trabalho de parto. A 
placenta produz progesterona que diminui a sensibilidade da fibra uterina e propagação do estimulo contrátil 
– Bloqueio progesterônico subplacentário. 
Dilatação e apagamento do colo uterino, formação do segmento uterino inferior: a contração encurta o 
corpo uterino e exerce tração no segmento uterino inferior e colo. O segmento se reduz, o colo apaga e dilata. 
A dilatação do colo depende da coordenação das contrações e eficiência do tríplice gradiente descendente. 
Descida e expulsão fetal: A tração nos ligamentos uterinos, deslocam o fundo uterino para a frente e seu 
eixo longitudinal para pelve materna, o que auxilia na descida fetal. As contrações por encurtarem o corpo 
uterino expulsam o feto. 
Descolamento da placenta 
Hemostasia puerperal: elimina coágulos, comprime os vasos, reduz a perda sanguínea. 
MECANISMO DO PARTO 
São movimentos passivos corporais fetais com o intuito de colocar os menores diâmetros do feto em 
concordância com os menores diâmetros da pelve. 
Tempos do parto 
Isinuação: passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos limites do estreito superior. 
Tempo acessório: flexão 
Descida: a cabeça preenche a escavação. Tempo acessório: rotação interna. 
Desprendimento: desprendimento fetal. Tempo acessório: flexão ou deflexão dependendo da apresentação. 
Restituição (Rotação externa): desprendimento dos ombros. 
Período premonitório ou pré-parto: não é de fato uma fase clinica. Ocorre o aumento da frequência e 
intensidade das contrações, saída de secreções e do tampão mucoso endocervical, amolecimento, 
centralização e apagamento do colo uterino. Esse período não inidica que se iniciou o trabalho de parto. 
Fases clínicas do parto 
Dilatação – de 3-5 cm determina o inicio do trabalho de parto e termina quando dilatação atinge 10 cm 
Expulsão – dilatação se completa e ocorre a expulsão do feto 
Secundamento, delivramento, decedura, dequitação ou dequitadura – saída da placenta e membranas 
fetais 
Primeira hora pós-parto: importante avaliar hemorragia 
Assistência clínica ao parto 
Proteção do períneo 
Episiotomia: media e media-lateral, Indicações: Parto operatório (fórcipe ou vácuoextração), períneos 
rígidos, exaustão materna, feto grande, período expulsivo prolongado, insuficiência cardíaca materna, 
sofrimento fetal agudo e apresentação pélvica. 
Partograma 
 
Objetivo VIII: Explicar dor, suas vias anatômicas e analgesia farmacológica e não-farmacológica do 
parto. 
 
Os receptores de dor são terminações nervosas livres. Existem duas vias principais: 
1. Via neoespinotalãmica – trato espinotalamico lateral 
2. Via paleoespinotalãmica – trato espinoreticular 
Via neoespinotalâmica – dor aguda e bem localizada (em pontada) 
Composta por três neurônios 
I: no gânglio espinhal na raiz dorsal. O prolongamento periférico se liga ao receptor através dos nervos 
espinhais. O prolongamento central penetra na medula e faz sinapse com o segundo neurônio na coluna 
posterior. 
II: Cruza o plano mediano pela comissura branca, ganham o funículo lateral do lado oposto e se inflectem 
cranialmente para formar o trato espinotalamico lateral. Na ponte, essas fibras se unem ao trato 
espinotalâmico anterior formando o lemnisco espinhal que termina no tálamo fazendo sinapse com o 
neurônio III. 
III: No núcleo ventral posterolateral do tálamo. Formam radiações talâmicas que pela capsula interna e coroa 
radiada chegam a área somestesica do córtex, no giro pós-central (3,1,2 de Brodmann) 
Via paleoespinotalamica – dor profunda e pouco localizada (em queimação) 
Composta de três neurônios: 
I: igualmente aos da via neoespinotalâmica. 
II: na coluna posterior, dirigem-se ao funico lateral do mesmo lado e do lado oposto, e se inflectem 
cranialmente para formar o trato espino-reticular. Sobe na medula junto ao trato espinotalâmico e termina 
fazendo sinapse com neurônios III em vários níveis da formação reticular. 
III: Na formação reticular e dão origem as fibras reticulotalâmicas que terminam nos núcleos do grupo 
medial do tálamo (intralaminares). Alguns desses neurônios projetam para as amigdalas dando componente 
afetivo a dor. 
Técnicas de analgesia: PALESTRA 
 
Problema 2 “Discussão de casos, apresentação de 
histórias”: Fechamento I 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
PERGUNTAS 
1. Quais são as manobras de rotina da sala de parto? 
2. Qual é o segundo tempo de clampeamento do cordão? 
3. Como ocorre a classificação do peso de acordo com a idade gestacional? 
4. O que é o APGAR e o que ele avalia? 
5. Quais as manobras de reanimação neonatal? 
6. Qual a importância do tempo de bolsa rota? 
7. Quais fatores aumentam a morbimortalidade neonatal? 
8. Quais os achados normais do exame físico do RN? 
9. Quais os parâmetros de rotina após nascimento? 
10. O que é enleamento? 
11. O que é credê e kanakion ? 
12. Quais as vacinas adm na sala de parto? 
13. O que é alojamento conjunto e tempo de alta hospitalar? 
14. Qual a importância do aleitamento materno, tem contraindicações? 
15. Quais os componentes do leite materno? 
16. Qual a posição e pega correta do aleitamento? 
17. Quais as alterações fisiológicas do RN? 
18. O que é incterícia ? 
19. Quais as principais causas de hiperbilirrubinemia indireta? 
20. Quaissão as triagens neonatais e sinais de alerta? 
 
Objetivo I: Descrever o exame físico do RN e suas principais nuances. 
Exame físico sumário: na sala de parto, avalia a vitalidade do RN (FR, FC, cor, tônus e atividade 
espontânea). Após clampeamento do corsão, deve ser apresentado a mãe, estimulando o aleitamento materno 
e posteriormente alojamento conjunto. 
PELE 
Instabilidade vasomotora e lentidão circulatória periférica leva a cor vermelho-escura ou violácea durante o 
choro. 
Acrocianose: cianose em extremidades no frio. 
Pele mais fina e lisa quanto mais prematura. 
Lanugem: pelos finos, macios e imaturos encontrados em prematuros. Posteriormente substituídos. Tufos de 
pelos na região lombossacra sugerem espinha bífida oculta, fístula ou tumor. 
Palidez: pode representar asfixia, anemia, choque ou edema. 
Pletora: aparência vermelha intensa – policitemia. 
Cor de arlequim: divisão do corpo em duas metades, uma vermelha e uma pálida. 
Vernix ou verniz caseoso: substancia graxenta que recobre a superfície cutânea. 
Pérolas de Epstein: acumulo de células epiteliais no palato duro, desaparece espontaneamente. 
Manchas mongólicas: pigmentação cinza-azulada no dorso e nas nádegas devido a presença de melanócitos 
na derme que ainda não migraram para a epiderme. 
Hemangiomas: numero aumentado de capilares. 
Manchas salmão: róseas ou vermelhas, que piora durante o choro. É devido a ectasia capilar. 
Petéquias e Equimoses: na cabeça, devido ao aumento da pressão durante o parto. 
Eritema tóxico (exantema benigno): erupção cutânea (pápulas), surge 1-3 dias após o nascimento. 
Melanose pustulosa: autolimitada e de causa desconhecida. Grupamento de pústulas. 
Milium sebáceo: pápulas devido a obstrução dos folículos pilossebáceos. 
Miliária: vesicopápulas devido a obstrução de glândulas sudoríparas. 
Acne neonatal: pápulas eritematosas e pústulas 
CRÂNIO 
Fontanela bregmática fecha em 9-18 meses. 
Fontanela posterior: 0,5-0,7cm fechando-se aos 2 meses. 
Craniotabes: amolecimento do ossso parietal devido a compressão pelo osso pélvico da mãe. 
Bossa serossanguinolenta: abaulamento do tecido subcutâneo que ultrapassa as linhas de sutura. Edema 
decorrente de trauma no parto. 
Cefalematoma: abaulamento que não ultrapassa as suturas, sem equimose. 
Craniossinostose: fechamento prematuro de suturas. 
Fontanelas muito amplas: permanência das fontanelas associado a algumas patologias. 
Hemorragias subconjuntivais e retinianas: pequenos pontos hemorrágicos nas conjuntivas petéquias em 
face e pescoço 
FACE 
Olhos: se abrem espontaneamente quando o neonato é inclinado para a frente pelo reflexo labiríntico. 
Córneas maiores que 1 cm, lacrimejamento e fotofobia deve-se investigar glaucoma congênito. O reflexo 
vermelho indica transparência de cristalino e corpo vítreo. Leucocoria, deve-se investigar catarata, 
retinoblastoma e retinopatia de prematuridade Pesquisa de pregas epicânticas. Conjuntivite infecciosa ou 
pelo colírio de nitrato de prata. Microftalmia devido toxoplasmose ou rubéola. Estrabismo comum até 6 
meses. 
Orelhas: pavilhão auricular completo, implantação normal (hélice no plano dos olhos), membrana timpânica 
visível. Audição. 
Boca: comum lingua grande com frênulo curto, pérolas de Epstein, aftas de Bednar, dentes neonatais. 
Nariz: simetria, narinas pervias, atresia de coanas, coriza intensa (mães tratadas com reserpina). Coriza 
mudossanguinolenta sugere sífilis congênita. 
Aparelho cardiovascular: FC do RN: 120-160bpm após 12h de vida. PA sistólica: 70mmmHg. Saturação 
arterial de O2: 90% entre 30-80min. Pulsos amplos em caso de persistência do canal arterial, pulsos 
reduzidos em MMII, PA deve ser aferida nos 4 membros. Pulsos femorais podem não estar tão diminuídos 
na coarctação da aorta. Podem ser auscultados sopros transitórios. 
Aparelho respiratório: FR do RN em torno de 50 IRPM, prematuros podem apresentar valores maiores. 
Padrão respiratório abdominal. Esforço respiratório leve representado por tiragem intercostal discreta em 
prematuros, na ausência de doença. 
Alterações hematológicas: Volemia do RN é de 85ml\kg e hemoglobina em torno de 16-17g% 
Alterações metabólicas: glicemia cai nas primeiras horas de vida, fica em torno de 50mg% até a primeira 
alimentação (50-70mg%). 
Abdômen: o fígado costuma ser palpável 2cm abaixo do rebordo costal. Sistema glicuroniltransferase não 
está maduro gerando icterícia fisiológica. O baço normalmente não é palpável. A eliminação de mecônio 
ocorre normalmente entre 10-12h e não pode ultrapassar 24h. A patência do anus deve ser avaliada. O coto 
umbilical mumifica na primeira semana e cai entre o 7-10 dias. 
Aparelho urinário: 90% dos RNs urinam em 24h e 100% em até 48h. Com 10 dias o volume urinário 
produzido é em torno de 100-300ml. 
Aparelho genital: Comum aderência do prepúcio à glande, raramente precisando de tratamento. Pode 
ocorrer hidrocele não comunicante, que desaparece em geral em 4 meses. Hipertrofia de glândulas mamárias 
comuns em ambos os sexos. Pode ocorrer sinéquia de pequenos lábios e secreção sanguinolenta pela vagina. 
Sistema nervoso (reflexos): Ressalta-se os mais relevantes: 
 Reflexo de Moro ou do abraço: desaparece completamente aos 6 meses. 
 Reflexo tônico cervical assimétrico (Magnus de Kleijn): desaparece aos 3-4 meses. 
 Reflexo de preensão palmar: desaparece aos 6 meses. 
 Reflexo de preensão plantar: desaparece aos 15 meses 
 Reflexo do apoio plantar e marcha: desaparece aos 2 meses. 
 Reflexo de sucção: desaparece aos 3 meses em vigília e aos 6 durante o sono. 
 Reflexo de procura: desaparece aos 2 meses. 
 Reflexo do paraquedista: Surge aos 8 meses e permanece. 
Sistema endócrino: pode haver algum grau de ingurgitamento mamário e liberação de secreções devido 
ação hormonal. 
Sistema Ortopédico: manobra de Barlow para diagnósticar displasia de quadril. Não é mais realizada a 
manobra de Ortolani. 
AINDA NA SALA DE PARTO: 
 Instilação de gotas de nitrato de prata 1% nos olhos do RN com o intuito de prevenir infecção 
gonocócica 
 Adm Vitamina K hidrossolúvel 1mg IM, evitando doença hemorrágica do RN. 
 Exame do coto umbilical 
 Medidas antropométricas 
 Avaliação da IG 
 Aleitamento materno sob livre demanda 
 Vacinação contra Hep B 
 Vacinação contra o BCG 
 
Objetivo II: Explicar triagem neonatal. 
Para ser incluída na triagem uma doença deve: 
 Ser frequente, incidência > 1:6000 
 Não apresentar manifestações clinicas precoces 
 O teste deve ter elevada sensibilidade e especificidade 
 A introdução do teste deve reduzir a morbimortalidade 
FASES DO PROGRAMA DE TRIAGEM 
 I: Feniceltonúria e hipotireoidismo congênito 
 II (Amapá e Tocantins): fase I + Doença falciforme e outras hemoglobinopatias 
 III (Norte, nordeste e centro-oeste): fase III + Fibrose cística 
 IV (Sul, sudeste, Bahia e DF): fase IV + hiperplasia Adrenal congênita e deficiência de biotinidase 
Diversas outras patologias estão disponíveis para triagem na rede particular. 
Triagem neonatal biológica - Teste do pezinho: 
Ideal entre 5-7 dias de vida, nunca antes de 48h de amamentação ou depois de 30 dias. Pequena punção no 
pé da criança, o sangue é abs em paple filtro, até completa secagem (2h) e depois encaminhado para o 
laboratório. 
Rastreia as seguintes doenças: 
 Fenilcetonúria 
 Hipotireoidismo 
 Doença falciforme e outras hemoglobinopatias 
 Fibrose Cística 
 Hiperplasia Adrenal CongÊnita 
 Deficiência de Biotinidase 
Triagem Neonatal Auditiva – Teste da orelhinha 
50% das perdas auditivas são causas genéticas e destas 70% não são identificáveis ao exame morfológico 
Alguns fatores perinatais que aumenta o risco de perda auditiva: 
 APGAR < 6 no 5º min 
 História familiar de surdez congênita 
 TORCHS 
 Hiperbilirrubinemia >15mg\dl a termo e 12 no pré-termo 
 Espinha bífida 
 Peso ao nascimento < 1.500g 
A intensidade da fala situa-se ente 40-80 decibéis e uma perda> que 35db já caracteriza déficit auditivo. 
O déficit auditivo pode ser leve, moderado ou grave. 
Quando não corrigido acarreta prejuízo na aquisição de linguagem, comunicação e desenvolvimento 
cognitivo. 
A detecção tardia pode ultrapassar o momento ideal de intervenção. 
Nos EUA, a média de detecção pelos familiares e pediatras é de 14 meses e no BR 3 anos. 
TEMPO IDEAL DE DIAGNÓSTICO: 3 meses 
TEMPO IDEIAL DE INICIO DO TRATAMENTO: < 6 meses 
DOIS MÉTODOS: 
EOA – Emissões Otoacústicas Evocadas: com o sono natural do bebê coloca-se um fone externo ao seu 
ouvido, é emitido um estimulo sonoro e na captação do seu retorno (eco) é registrado no computador e 
formado um gráfico. 
Avalia apenas sistema de condução e cóclea. 
Resultado alterado: REPETIR ATÉ 3 MESES 
Melhor opção: rápido, barato, fácil e avalia as perdas mais comuns. 
BERA – Potencial Auditivo do Tronco Encefálico: Sedado, fones de emissão sonora são colocados nos 
ouvidos do bebê, eletrodos são colocados na cabeça e tem objetivo de captar ondas eletrofisiológicas geradas 
pelos estímulos sonoros. 
Detecta alterações na via neural até o tronco encefálico. 
Resultado alterado: REPETIR ATE 4 MESES 
Triagem Neonatal Ocular – Teste do olhinho ou do reflexo vermelho (Teste de Bruckner) 
Oftalmoscópio ou reitnoscópio deve ser segurado pelo examinador a um braço de distância dos olhos do 
bebê. A resposta normal é um reflexo vermelho brilhante quando a luz incide sobre a pupila. O encontro de 
qualquer anormalidade indica necessidade de dilatação pupilar e acompanhamento pelo oftalmologista. 
Leucocoria – reflexão branco pupilar – catarata, retinoblastoma... 
Teste do coração – oximetria de pulso 
Cardiopatias congênitas correspondem a 10% dos óbitos infantis 
Detectar a possiblidade de cardiopatia antes dos sinais clínicos 
Deve ser realizado em todo neonato com > 34 semanas de IG após 24h de vida e antes da alta da maternidade 
(48h) 
Local: Extremidade do MSD (saturação pré-ductal) e do MI (saturação pós-ductal). É necessário que as 
extremidades estejam aquecidas no momento da avaliação. 
Normal: saturação > ou = 95% em ambos e diferença de 3% entre MS e MI 
Anormal: saturação < 95% ou diferença = ou > que 3%. Diante de resultado anormal é necessário outra 
ferição após 1h. Ainda assim, se manteve, realizar ecocardiograma nas próximas 24h. 
 
Objetivo III: Discutir o plano de alta hospitalar. 
Ver anexo: Documento científico publicado pelo departamento de neonatologia – SBP: Tempo de 
permanência hospitalar do RN a termo saudável. 
 
Objetivo IV: Discutir as causas de hiperbilirrubinemia indireta e seu tratamento. 
Icterícia neonatal: Coloração amarelada de pele e mucosas devido ao aumento da bilirrubina indireta (> 
7mg\dl) ou da sua fração direta menos frequentemente, ocorre em 60% dos RN a termo e 80% dos pré-
termos. 
Complicação: em níveis muito elevados, que bilirrubina indireta pode cruzar a barreira hematoencefálica 
produzindo efeito tóxico nos neurônios desenvolvendo quadro de encefaloátia bilirrubínica ou 
kernicterus. 
Hiperbilirrubinemia direta indica desordem de extrema gravidade (patológica). 
Etiologia: o metabolismo da bilirrubina em um RN está em transição do estágio fetal, durante a qual a 
placenta é a principal via de eliminação da bilirrubina lipossolúvel (indireta), para o estágio adulto, no qual a 
forma conjugada (direta) hidrossoluvel e excretada pelos hepatócitos no sistema biliar e depois no TGI. 
A bilirrubina é o produto da degradação do grupo heme da hemoglobina e de outras proteínas. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
1. Sistema reticuloendotelial 
1º Reação 
Hemoglobina Hemeoxigenase Biliverdina 
2º Reação 
Biliverdina Biliverdina redutase Bilirrubina 
2. Sangue 
Bilirrubina indireta + Albumina 
3. Fígado 
Citoplasma dos hepatócitos liga-se a ligandina 
Reticulo endoplasmático liso 
BI Uridilglucoroniltransferase BD 
Bile 
4. Intestino delgado 
BD Estercobilina 
BD Betaglicuronidase BI Reabs. Enterohepática 
No RN, a flora intestinal está ausente para converter BD em estercobilina e a betaglicuronidase está presente 
de forma ativa. 
Fatores bioquímicos que aumentam a bilirrubina indireta no período neonatal: 
1. Hemacias fetais tem com menor sobrevida – aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada 
2. Imaturidade enzimática 
3. Competição pela glicuroniltransferase 
4. Defeitos genéticos – ausência ou diminuição da glicuroniltransferase 
5. Exacerbação da circulação enterohepática 
QUADRO CLINICO 
Zonas de Kramer 
Progressão da icterícia de maneira cefalocaudal com níveis de: 
 5 mg\dl: face 
 15 mg\dl: parte média do abdome 
 20 mg\dl: + mãos e pés = todo o corpo 
Apenas o exame físico não é parâmetro confiável. 
Avaliação: hemograma completo com reticulócitos, tipagem sanguinea, teste de Coombs, esfregaço e 
avaliação de deficiência de glicose-6-fosfato. 
Indicações dos exames complementares: 
 Inicio nas primeiras 24 h 
 Sinais de hemólise: palidez e hepatoesplomegalia 
 Ictericia até abdome 
 Incompatibilidade Rh ou ABO 
 Irmão que necessitou de fototerapia 
 Cefaloematoma ou sangramento significativo 
ICTERICIA FISIOLOGICA 
Bilirrubina indireta no cordão umbilical em torno de 1-3 mg\dl que se eleva no 2ºdia para 5mg\dl e pico entre 
4-7dias. 
Fatores de risco: 
 Filhos de mãe diabética 
 Raça oriental 
 Prematuridade 
 Altitude 
 Policitemia 
 Drogas Vit.K3 
 Eliminação tardia de mecônio 
 Irmão que teve icterícia fisiológica 
ICTERICIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO 
PRECOCE: ICTERICIA DO ALEITAMENTO MATERNO – 2-3 dias de vida 
Aumento da circulação enterohepática por ingestão insuficiente de leite relacionada as dificuldades 
(pega\posição incorreta) de amamentação e menor quantidade de eliminação de mecônio. 
TARDIA: ICTERICIA DO LEITE MATERNO – 4º dia 
Concentração de bilirrubina sobe até o 14º dia podendo alcançar 20-30mg\dl 
Se o aleitamento é continuado os níveis caem em até 12 semanas 
Aleitamento suspenso – caem em 48 h 
Fatores do leite materno que interferem no metabolismo da bilirrubina 
Duvida diagnóstica: Prova terapêutica – suspende-se o aleitamento por 24h deixando o RN com 
complemento, bilirrubina cai rapidamente e pode haver aumento discreto com a reintrodução. 
ICTERICIA PATOLOGICA 
Em neonatos com IG = ou > 35 semanas deve-se considerar causar patológica se: 
 Surge nas primeiras 24h 
 Além da parte media abdominal 
 Associada a sinais clínicos de anemia, sepse, dificuldade respiratória, hepatoesplenomegalia 
 Níveis de bilirrubina que ascendem rapidamente a uma velocidade superior a 0,5mg\kg\h 
 Não diminui com fototerapia 
 Níveis elevados de bilirrubina direta 
 Icterícia que persiste além de 3 semanas 
TRATAMENTO 
FOTOTERPIA – luz alta e com espectro visível na cor azul 
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO – quando a fototerapia é ineficaz 
 
Problema 2 “Discussão de casos, apresentação de 
histórias”: Fechamento II 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
Objetivo V: Definir a classificação do RN de acordo com o peso. 
Peso de nascimento: primeiro peso do recém-nascido (RN) obtido após o nascimento. Nos casos onde o 
contato pele a pele da primeira hora de vida foi estabelecido, realizar a pesagem a posteriori. 
Baixo peso: peso ao nascer inferior a 2500 gramas. 
Muito baixo peso: peso ao nascer inferior a 1500 gramas. 
Extremo baixo peso: peso ao nascer inferior a 1000 gramas. 
Relação do peso de nascimento com idade gestacional: reflete a qualidade de crescimento fetal e permite a 
determinação de risco para problemas perinatais. O ideal seria colocar o peso de nascimento em gráficos de 
percentis construídos com base racial, étnica, socioeconômico-cultural e ambiental semelhantes. Entretanto, 
um grande número de serviços de neonatologia utiliza a curva de crescimento intrauterino de Alexander et al. 
como padrão de referência para o crescimento fetal.Se o peso de nascimento se encontra entre o 10º e 90º percentil, para determinada idade gestacional, o RN é 
considerado adequado à idade gestacional (AIG), se abaixo do 10º percentil, ele é pequeno para idade 
gestacional (PIG) e, se acima do 90º percentil, ele é grande para idade gestacional (GIG). 
Para determinar se o peso de nascimento está adequado é necessário exatidão na avaliação da idade 
gestacional. 
 
Objetivo VI: Reconhecer os fatores de risco que influenciam na morbimortalidade do RN. 
Anualmente nascem 130 milhões de crianças no planeta, cerca de 4 milhões morrem nas primeiras 
quatro semanas de vida (período neonatal). Um número similar de crianças nascem mortas, isto é, vão a 
óbito no útero durante os últimos três meses de gestação. A maioria dos óbitos perinatais (99%) ocorrem nos 
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Apesar da mortalidade infantil estar diminuindo 
progressivamente em todas as regiões, as alterações na mortalidade neonatal tem sido mínimas. 
Aproximadamente dois terços dos recém-nascidos morrem na primeira semana de vida em decorrência de 
causas perinatais, manejo inadequado dos problemas durante o parto e da asfixia. 
No Brasil, no ano de 2010, a taxa da mortalidade infantil foi de 16,2 por 1.000 nascidos vivos. 
Dessas mortes, o número de óbitos no período neonatal concentrou 70%. Um entre quatro falecimentos em 
menores de 1 ano ocorreu nas primeiras 24 horas após o nascimento. Destaca-se a alta proporção de óbitos 
de recém-nascidos prematuros entre as mortes ocorridas no primeiro dia de vida que chega a 70%. Por essa 
razão, a mortalidade neonatal tem-se colocado como uma preocupação crescente para a saúde pública do país 
ao passar a representar o principal componente da mortalidade infantil, depois da redução importante da 
mortalidade pós-neonatal, que apresentou queda de quase 50% nas últimas décadas. 
A redução da mortalidade perinatal e neonatal tem sido mais difícil e lenta do que a diminuição da 
mortalidade pós-neonatal. Esta última é mais vulnerável à maioria das melhorias nas condições de vida e das 
intervenções no setor de saúde. A mortalidade infantil é reconhecida como um indicador de condições de 
vida e de saúde de uma população; a mortalidade perinatal é um sensível indicador da assistência obstétrica e 
neonatal adequadas e do impacto de programas de intervenções na área. 
 
Enquanto que nas crianças maiores, mais de 70% morrem de pneumonia, diarreia e desnutrição, as crianças 
menores, morrem principalmente de: 
1. Primeiro dia (24 horas): prematuridade (32,3%), asfixia/hipóxia (19,3%) e malformações congênitas 
(18,7%); 
2. Neonatal precoce (menor de 7 dias): prematuridade (28,7%), asfixia/hipóxia (16,7%) e malformações 
congênitas (16,6%); 
3. Neonatal tardio (de 7 a 27 dias): infecções específicas perinatais (27,9%), malformações congênitas 
(21,1%) e prematuridade (15,4%); 
4. Pós-Neonatal (de 28 a 365 dias): infecções (26,2%), malformações congênitas (23,2%) e causas 
externas (8,4%). 
 
Assim, a prematuridade é a principal causa dos óbitos infantis ocorridos na primeira semana de vida 
no Brasil. Mortes que podem ser evitadas com políticas simples de promoção e atenção integral à saúde, 
como um pré-natal de qualidade. 
Com base em conhecimentos técnicos atualizados, elaborou-se uma descrição da forma de atender às 
crianças desde o nascimento até os 2 meses de idade, mediante uma série de normas específicas para cada 
doença, complementando com materiais de capacitação para ensinar os profissionais de saúde que atendem a 
criança, no processo de atenção integrada. Os profissionais de saúde geralmente têm experiência no 
tratamento das doenças que as crianças apresentam desde o nascimento até 2 meses de idade, mas a 
capacitação recebida frequentemente utiliza normas específicas para cada doença (por exemplo, para o 
tratamento da hipoglicemia ou icterícia). 
Quando não se dispõe de muito tempo ou medicamentos suficientes, os profissionais de saúde podem 
encontrar dificuldades para diagnosticar e tratar todos os problemas de saúde da criança, para os quais se 
devem levar em consideração as relações entre as doenças. Por exemplo, a asfixia ao nascimento pode 
produzir hipoglicemia, que pode ser agravada por períodos de hipotermia. 
Objetivamente, para atendermos às necessidades de cada caso de forma eficaz, é necessário 
considerar todos os sintomas e sinais apresentados pela criança. As normas de atenção de casos incluem 
modelos atuais da Organização Pan-Americana da Saúde e da Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), 
relativos ao tratamento de cada doença e as referentes à vacinação. 
Além disso, um aspecto importante do processo de atenção da criança menor de 2 meses de idade 
seria ensinar os familiares quando devem buscar atendimento oportuno e com o profissional adequado. A 
implantação do modelo de Atenção Integrada ao menor de 2 meses de idade representa uma mudança 
substancial da forma como os serviços de saúde estão funcionando até o momento. O atendimento tem sido 
organizado por programas que respondem a problemas de saúde específicos: classicamente para o problema 
da dificuldade respiratória, por exemplo, acreditamos numa resposta organizada em torno de uma série de 
objetivos, normas, procedimentos, recursos, capacitações e pessoal relacionado a esse tema. 
As infecções e a asfixia são as causas mais importantes de doença e morte de crianças menores de 2 
meses de idade, associado a uma grande percentagem de prematuros e baixo peso ao nascer. Essas doenças 
constituem a maior ameaça à sobrevivência e saúde de crianças na região das Américas. Essas ameaças 
podem diminuir com outras intervenções-chaves, por exemplo, a atenção adequada imediata ao parto e a 
prevenção e tratamento da dificuldade respiratória, dos transtornos metabólicos e das infecções, que não só 
representam um elevado risco de morte, mas também têm repercussões a longo prazo no desenvolvimento 
neurológico integral. 
 
Objetivo VII: Explicar as manobras de reanimação do RN. 
A necessidade de procedimentos de reanimação é menor quanto menor a IG e peso ao nascer 
As práticas de reanimação em sala de parto se baseiam nas recomendações publicadas pelo ILCOR – 
International Liaison Committee on Resuscitation, esse grupo inclui especialistas de 5 continentes que são 
responsáveis por revisar as melhores evidencias cientificas disponíveis nos procedimentos de reanimação e 
são renovados a cada 5 anos. 
PREPARO PARA A ASSISTENCIA 
Anamnese materna 
Disponibilidade do material necessário – deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil 
acesso. Ele é destinado a: 
 Manutenção de temperatura 
 Aspiração de vias aéreas 
 Ventilação 
 Adm de medicamentos 
Equipe treinada - é essencial pelo menos 1 profissional treinado, de preferencia o pediatra 
Avaliação da vitalidade ao nascer 
Avaliação simultânea de respiração e FC 
Após nascimento o RN deve manter respiração regular o suficiente para manter a FC acima de 100bpm 
Avaliação da FC 
 Palpação do cordão 
 Oximetria 
 Ausculta do precórdio com estetoscópio 
 Monitor cardíaco com 3 eletrodos – se necessidade de procedimento de reanimação 
APGAR não é utilizado como parâmetro para iniciar manobras, ele serve para avaliar a eficácia do 
procedimento realizado. Escore inferior a 7 no quinto minuto, recomenda-se realiza-lo a cada 5 minutos, até 
20 minutos de vida. 
Assistência do RN a termo com boa vitalidade 
Não necessita de manobra quando o RN é de termo, esta respirando ou chorando em tônus de flexão 
independente do aspecto do liquido amniótico meconial. 
Campleamento tardio: é benéfico com relação aos índices hematológicos de 3-6 meses embora aumente a 
hiperbilirrubinemia indireta 
Recomendação de clampeamento em 1-3min depois da extração do concepto. 
Contato pele a pele com a mãe reduz o risco de hipotermia desde que sejam cobertos com campos pre-
aquecidos.