2 - Diabetes Gestacional

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Diabetes gestacional 
1. Introdução 
· DM: grupo de doenças com metabolismo de carboidratos anormal; usualmente decorre de defeitos na secreção e/ou ação da insulina. Concomitância entre DM e gravidez foi sinônimo de altas taxas de mortalidade materna e fetal; a gestação era desaconselhada para essas pcts.
· Objetivo é conseguir a normoglicemia, que envolve a monitorização da glicemia capilar de 4-7x/dia e ajustes na dieta, no esquema e dose de insulina. Manutenção da normoglicemia associa-se a queda das taxas de resultados perinatais adversos, como anomalias fetais, macrossomia, óbito fetal e complicações neonatais. Mesmo pacientes que convivem com DM há vários anos, requer inúmera adaptações e modificações no metabolismo de carboidratos relacionadas ao consumo fetal de glicose. 
2. Fisiopatologia
· Gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência periférica à insulina e por incremento na produção de insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário. Metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas. 
1) Fase anabólica: glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial em jejum prolongado.
2) Fase catabólica: crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. É evidente o aumento da resistência periférica à insulina.
· Se função pancreática não é suficiente para vencer resistência periférica, ocorre DM gestacional. Mesmo em pct com DM pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal; no segundo e terceiro trimestres há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável.
3. Classificação 
· A mais utilizada é a que se baseia nos fatores etiológicos que determinam a doença. São definidos 4 grupos: 1) DM I; 2) DM 2; 3) DM de outros tipos; DM gestacional.
· DM 1: destruição das células beta pancreáticas é o fator etiológico que responde pela deficiência completa de insulina. Manifesta-se antes dos 30 anos e é mais frequente durante a adolescência. 
· DM 2: forma mais comum, caracterizada por deficiência na secreção e na ação da insulina e ocorre com maior frequência após os 40 anos de idade. Predomínio de resistência insulínica, com deficiência relativa da sua secreção. Muitos casos têm a obesidade como fator desencadeante do aumento da resistência o que faz com que a orientação nutricional seja suficiente para controle glicêmico. 
· Reconhecer o momento de manifestação é importante pois o mau controle na fase periconcepcional aumenta o risco de malformações fetais. Quando mais longe surge o diabetes, maiores as chances de que já existam complicações de longo prazo.
· Classificação de Priscilla White 1978 que avaliava a presença de complicações vasculares; de forma simplificada, reconhece-se que a presença de vasculopatias é fator de risco para resultados adversos materno e fetal.
4. DM diagnosticado na Gestação
· Dm gestacional: inicialmente, qualquer grau de intolerância a carboidratos diagnosticado pela primeira vez na gestação, conceito que incluía DM2 não diagnosticado previamente e que eram classificados como DM gestacional.
· NA PÁG 893 O PARÁGRAFO SOBRE DIABETES DIAGNOSTICADO ANTES OU DEPOIS DA GRAVIDEZ NÃO FOI COMPREENDIDO, LEVAR PAR O PROFESSOR.
· Dm diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado de duas formas: diabetes pregresso desconhecido (overt diabetes) e diabetes gestacional.
1) DM pregresso: diagnóstico pela 1ª vez na primeira consulta do pré-natal com um do seguintes parâmetros:
· Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL
· Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
· Glicemia ocasional ≥ 200mg/dL
2) DM gestacional:
· Glicemia de jejum na 1ª consulta: 92 a 125mg/dL
· Teste de tolerância a glicose oral de 75g
· Tendência atual é realizar o teste de tolerância oral à glicose (TTGO 75g) para todas as gestantes que apresentem glicemia de jejum solicitada na primeira consulta inferior a 92mg/dL e que alcançam 24-28 semanas sem evidência de DM gestacional.
4.1 Prevalência de DM gestacional
· Considerando todos os casos de gestantes com DM, DM gestacional corresponde a quase 90% dos casos assistidos. Prevalência é variável (1-17,8% de todas as gestações), é influenciada pela distribuição étnica racial e pelo método escolhido para rastreamento e diagnóstico.
· Aumento nos últimos anos é relacionado ao aumento da média de idade e da frequência de obesidade nas gestantes.
4.2 Fatores de risco para DM gestacional
· Cerca de 90% das gestantes apresentam pelo menos um dos fatores de risco, logo sua utilização para rastreamento é insuficiente. Esse fato é justificativo para realização do TTGO de 75g de modo universal entre 24 e 28 semanas. 
· Fatores de risco não seriam utilizados como rastreamento, mas como ferramentas para identificar casos que teriam maior risco de desenvolver resultados adversos maternos e fetais.
4.3 Investigação do diabetes na gravidez
a) Glicemia em jejum na 1ª consulta: por causa da epidemia de obesidade e DM2, é consenso a investigação do DM pregresso desconhecido na primeira consulta. Preconiza-se, na 1ª consulta do pré-natal, solicitação de glicemia de jejum. Se resultado positivo essa pct deve ser seguido da mesma forma que pcts que já sabiam do diagnóstico. 
b) TTGO: ingestão de 75g de glicose anidra diluída em 100-200ml de água e medidas de glicose em jejum, após 1 e 2 horas da ingestão. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups propõe uso de TTGO com base no estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), que foi prospectivo, observacional e cego com 25 mil gestantes e permitiu verificar associação positiva entre os valores de glicemia de jejum, primeira e segunda hora após TTGO de 75g e peso do RN > 90º percentil, hipoglicemia neonatal, valor de peptídeo C > 90º percentil e percentual de gordura corporal no recém-nascido. A International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, define que serão utilizados os valores referentes a 1,75 desvio-padrão da média de glicemia obtida no estudo HAPO para determinar os pontos de corte do TTGO de 75g. Um ou mais valores maiores ou iguais de corte permitem diagnóstico de DM gestacional.
· Principal modificação a partir da adoção desses parâmetros é o fato de ocorrer aumento significativo no nº de pcts consideradas com diabetes gestacional. HAPO estima que mais ou menos 17% das gestantes serão classificadas como portadoras de DM gestacional.
5. Acompanhamento pré-natal 
· Todos os aspectos devem ser considerados, mas em pcts com DM 1 ou DM2 que desejam engravidar têm algumas características que merecem considerações. Objetivo primordial da consulta preconcepcional é avaliar e informar a mulher sobre os riscos relacionados à evolução do diabetes e dos possíveis efeitos. Além disso, devem-se instituir medidas para melhorar o prognóstico materno e fetal. Estima-se que apenas 1/3 das gestações de pcts portadoras de DM é programado.
5.1 Complicações clínicas maternas
a) HA sistêmica: complicação frequente em pct diabética com prevalência relacionada ao tipo de diabetes, à obesidade, à idade e etnia. Em pct com DM1, HA é manifestação usual de doença renal preexistente, em pct com DM2 pode ser considerada parte da síndrome metabólica (obesidade, hiperglicemia e hiperlipidemia). HA se associa a maior risco de doenças cardiovasculares, retinopatia e nefropatia. 
b) Retinopatia diabética: complicação vascular mais específica da DM, prevalência associada a duração da doença. Principal forma de prevenir é o controle glicêmico. Em pcts com DM1, retinopatia pode se agravar durante a gestação e no primeiro ano após o parto, sugerindo-se que se realize laserterapia com fotocoagulação para minimizar riscos. Em pct com retinopatia, deve informar sobre riscos e ser orientada a realizar tratamento prévio à gestação. Se progredir a retinopatia, ou se diagnosticada na gestação, não há contraindicação delaserterapia na gravidez.
c) Nefropatia diabética: acomete 20-40% das pcts com DM, é a principal causa de insuficiência renal crônica. Microalbuminúria ( 30- 299mg de albumina em urina 24hrs, considerada estágio precoce da nefropatia diabética) associa-se a maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, devendo ser avaliada em gestantes com DM pré-gestacional. Presença desse distúrbio associa-se a maior risco de doenças cardiovasculares. Progressão para macroalbuminúria (300mg ou + em urina 24hrs) se associa a desenvolvimento de insuficiência renal crônica, sendo o tempo de instalação variável. Controle glicêmico e da PA é principal forma de interferir na evolução seja no DM 1 ou no DM2. Progressão inclui diminuição do clearance de creatinina e da taxa de filtração glomerular, que deverão ser avaliados sempre que existir macroalbuminúria. Efeitos da gestação nos rins não estão bem estabelecidos, pode ocorrer aumento significativo da proteinúria que retornam ao normal no pós parto, o que acontece normalmente quando os valores de creatinina sérica ficam abaixo de 1,4mg/dL.
d) Risco de malformações fetais: há evidências que hiperglicemia aumenta o risco de malformações nas primeiras 6-8 semanas, tanto DM1, quanto DM2, sendo essa última, por apresentar, aparentemente maior facilidade de controle glicêmico, são negligenciadas com frequência. Mais comumente afetados são aparelho cardiovascular, SNC, TGI, aparelho genitourinário e musculoesquelético. Malformações cardíacas, principalmente do septo interatrial, são as mais incidentes. Proposta para diminuir os riscos de malformação é, durante o período pré-concepcional, atingir valores de hemoglobina glicada inferiores a 6%. Normalmente consegue-se essa meta em pcts com DM2, sendo mais difícil o controle em gestantes com DM1 que normalmente apresentam alta variação glicêmica com frequentes episódios de hiperglicemia alternados com outros de hipoglicemia. 
5.2 Assistência pré-natal. 
· Promove acompanhamento clínico de pct com DM independente da classificação da doença e deve monitorizar as principais complicações fetais. Tratamento de DM na gestação envolve equipe multidisciplinar e os serviços de pré-natal de alto risco especializados devem contemplar essa necessidade. 
· Com controle da glicemia capilar realizado pela própria gestante, internações são cada vez menos frequentes, com redução de custos e melhora do estado psicológico.
a) Abordagem inicial: 1ª consulta pré-natal deve-se traçar panorama que permitirá mapear os maiores riscos de complicações nessas gestações.
b) DM1 e DM2: essas pcts procuram atendimento ainda no primeiro trimestre (em geral). Pode-se utilizar a classificação de White, que se relaciona com o prognóstico neonatal. De forma mais simplificada, preconiza-se que pcts sejam classificadas comop portadoras ou não de vasculopatias diabéticas e, aquelas que apresentam, são classificadas de maior risco para insuficiência placentária e progressão de complicações do DM. Se não tiver realizado acompanhamento pré-concepcinal, é necessário exame de fundo de olho para análise da retina. Esse exame deve ser realizado ainda no primeiro trimestre (rastreamento), no final da gestação e um ano após o parto. Na presença de retinopatia proliferativa, exames de fundo de olho serão realizados a intervalos de tempos menores e é indicada a fotocoagulação a laser. De modo ideal, quando necessária, fotocoagulação é realizada antes da gravidez, mas nã há contraindicação para ser realizada durante. Controles glicêmico e pressórico são importantes na prevenção e estabilização da retinopatia diabética.
· Na presença de HAS, controle da PA visa sucesso da gestação e do prognóstico materno em longo prazo. American Diabetes Association preconiza que PAS seja mantida entre 110 e 129 mmHg e PAD entre 65 e 79 mmHg. Drogas anti-hipertensivas são prescritas de acordo com a necessidade, com excessão de diuréticos, que devem ser evitados pela associação com a redução da perfusão placentária. Durante a gravidez não usar bloqueadores dos receptores de angiotensina e de iECA pelo risco de dano fetal. Preconiza-se rastreamento de cardiopatia isquêmica pela realização de ECG para todas as pcts e ecocardiograma para pct c/ vasculopatia.
· Avaliação da função renal: pesquisa de microalbuminúria ou de proteinúria e determinação de valores de creatinina sérica. Resultados na 1ª consulta serão considerados níveis basais e são importantes fontes para futuras avaliações e comparações.
· Pct com DM tem risco aumentado em 3-5x de apresentar bacteriúria assintomática – importante rastreamento e tratamento dessa condição.
· Têm sido descritas associações entre DM1 e outras doenças autoimunes. Por isso e por causa dos riscos à gestação inerentes à doença, a função tireoidiana deve ser avaliada já no primeiro contato com a gestante, pois há disfunção em até 41% dos casos. 
· Essencial conhecer estado metabólico pregresso a fim de estimar risco de malformação fetal, o que é viável pela mensuração da hemoglobina glicada (reflete controle glicêmico das últimas 8-12 semanas).
· Ultrassonografia deve ser realizada no 1º trimestre e objetiva documentar viabilidade da gestação, estimar a idade gestação e permitir a avaliação morfológica inicial em busca de malformações. Medida de transluscência nucal agregará informações quanto ao risco de cromossomopatias e malformações cardíacas. Frequência de malformações fetais aumenta expressivamente quando os valores de hemoglobina glicada se situam acima de 9,5% nesse período
5.3 DM gestacional 
· Na maioria das vezes pcts são encaminhadas para pré-natal especializado no final do segundo ou no início do terceiro trimestre. Necessidades dessas pcts são distintas e visa verificar a associação com outras doenças, como as síndromes hipertensivas, e avaliar as repercussões fetais consequentes à intercorrência obstétrica. Depois do diagnóstico, deve-se fazer ultrassonografia obstétrica para avaliar crescimento fetal, com atenção especial para o diagnóstico de macrossomia. Essas pcts também apresentam risco aumentado de bacteriúria assintomática.
6. Seguimento pré-natal
· No HC-FMUSP, para pct com DM1 e DM2 gestacional, é indicado consultas com intervalo entre 7 e 14 dias, dependendo do controle glicêmico e da presença de outras complicações maternas e fetais. 
· Na 1ª consulta pré-natal, pct com DM1 ou 2 necessita de avaliação clínica e laboratorial detalhada.
· Depois, para pct com DM 1 ou 2. microalbuminúria e/ou proteinúria de 24hrs, creatinina sérica e urocultura devem ser repetidos com 20, 28, 34 semanas. Para pct com DM gestacional essa avaliação não é necessária, sendo necessário focar a atenção no maior risco de pré-eclâmpsia e de bacteriúria assintomática.
7. Tratamento
· Visa controle glicêmico estrito, objetivando normoglicemia e diminuição das complicações maternas e fetais para frequências semelhantes àquelas observadas em gestações normais. Pct deve se adaptar às mudanças que ocorrem durante a gestação. Mesmo mantendo controle dietético a resistência e a necessidade de insulina irão aumentar durante a gestação que pode levar a introdução de insulinoterapia ou ajustes frequentes na dosagem.
7.1 Dieta 
· Muitas vezes é suficiente para atingir normoglicemia em pct com DM2 em pct com DM gestacional. Objetiva atingir normoglicemia, evitar cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para desenvolvimento e bem estar fetal. Na gestação. Há aumento da necessidade calórica diária em torno de 300kcal em relação à dieta basal anterior à gestação. Para se estabelecer a necessidade calórica de cada gestante, deve-se considerar o peso atual e ideal da pct.
· Em geral necessidade calórica fica entre 1800-2200kcal/dia; é necessária avaliação individual.
· Dieta consiste em:
a) 40-50% carboidratos;
b) 30-35% lipídeos;
c) 15-20% de proteína;
· Deve ser fracionada em 6 refeições: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. Distribuição de calorias é de 10% no café da manhã, 30% no almoço e 30% mo jantar e os outros30% divididos nos lanches durante o dia e a ceia.
· Adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a gestação com moderação; preferido o uso de aspartame ou naturais como a estévia. Aspartame é classificado na categoria B pela FDA ingeridos em quantidades habituais e por gestantes normais; clicamato é categoria C, devido a pequeno número de trabalhos na literatura e da suspeita de ser citotóxico aos linfócitos humanos.
7.2 Exercícios físicos 
· Acompanhamento de pct com Dm ser feito por profissional afeito ao segmento dessas pcts. Exercício pode promover melhor controle glicêmico, mas em pct com DM1, pode promover episódio de hipoglicemia grave – analisar cuidadosamente cada caso.
· Pcts que já praticavam devem passar por adaptações. Pct sem hábito, em especial com DM2 ou DM gestacional, poderão ter benefício com a prática adequada de exercício físico para gestantes e para trimestre específico; exercício diminui a intolerância a glicose e pode reduzir necessidade de insulina.
7.3 Insulinoterapia 
· Terapêutica medicamentosa de escolha no tratamento do DM durante a gestação. Administração indicada quando a dieta não for suficiente para controle da glicemia. Insulina humana é sempre preferida por ter menos potencial imunogênico e por segurança verificada após anos de uso. Seus análogos têm sido usados em períodos distintos da gestação, mas ainda são poucos os estudos que avaliam o uso das insulinas glargina ou determir. As mais utilizadas na gestação são de tempo intermediário (NPH) ou rápidas (insulina irregular). As de ação ultrarrápida (listro e asparte) análogas da humana são seguras, com mínima passagem transplacentária e sem evidência de teratogênesse.
7.4 Insulinoterapia na DM pré-gestacional
· PCT com DM2 apresenta bons resultados apenas com dieta; pct com DM1 precisa de insulina NPH e de ação rápida (usar 30min antes da refeição) ou ultrarrápida (15min antes da refeição).
· Necessidade diária varia muito. Nas primeiras 7 semanas se mantém próximo aos níveis pré-gestacionais, com diminuição entre 7-15 semanas e entre 28-32 semanas têm aumento significativo. Peso contribui para variação da necessidade. HC-FMUSP: 
a) 1º Trimestre: 0,5-0,6 U/Kg/dia; NPH/Regular
b) 2º Trimestre: 0,7-0,8 U/Kg/dia; NPH/Regular
c) 3º Trimestre: 0,9-1,0 U/Kg/dia; NPH/Regular
· Habitualmente utilizam-se 2/3 da dose total de NPH e 1/3 da dose total de ultrarrápida; existem grandes variações individuais, ajustar a dose durante pré-natal.
· Para atingir controle glicêmico desejado, é necessário utilizar múltiplas doses. Como alternativa, há a bomba de infusão subcutânea. Critério de seleção para gestantes para usar a bomba deve ser a motivação da pct em obter excelente controle glicêmico; outro critério é, se mesmo com 3-4 doses diárias não obtém controle, sobretudo em casos de múltiplos episódios de hiperglicemia alternados com hipoglicemia. Alto custo de manutenção da bomba e da insulina utilizada também são fatores limitantes. Preconiza-se insulina de ação ultrarrápida (asparte) que se mantém estável na bomba. 
· Principais complicações bomba: interrupção do fluxo de insulina (pode levar a descontrole e até a cetoacidose) e infecção do local de inserção da agulha. Gestantes com nefropatia e que realizam hemodiálise se beneficiam da infusão contínua.
7.5 Insulinoterapia na DM gestacional
· Introduzir quando dieta e exercícios não dão resultados. Esquemas que agregam uso de insulina intermediária com insulinas rápidas (são os mais fisiológicos); em muitos casos consegue-se controle apenas com a NPH fracinada em três etapas (jejum, almoço e às 22 horas).
· Dose inicial: 0,4-0,5 U/Kg/dia (metade da dose total diária no jejum e as outras divididas no almoço e jantar). Caso necessário, insulina regular é introduzida antes das refeições.
· Principais fatores preditores do uso de insulina são: história familiar de DM, obesidade pre-gestacional, números de valores anormais no TTGO de 100g e valor de hemoglobina glicada.
7.6 Outras opções terapêuticas
· Hipoglicemiantes orais para DM2 ou DM gestacional. Gliburida não ultrapassa a barreira transplacentária e uso parece ser seguro. Em DM gestacional, há possibilidade de controle glicêmico similar àquele oferecido pela insulina. A metformina também pe liberada para uso rotineiro. No HC-FMUSP prefere-se a insulina para tratamento da DM durante gravidez.
7.7 Monitorização glicêmica
· Feita por meio de glicemia sanguínea capilar (dextro) pela pct é considerado ideal, tanto pela segurança quanto pela diminuição da necessidade de internações. O método traz registro detalhado do perfil glicêmico e facilita entendimento da gestante em relação à doença, além da possibilidade dela verificar o efeito da dieta. 
a) Pré-gestacional (1 ou 2) ou diabetes gestacional em uso de insulina: aferir 7x/dia – jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1hr pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar e madrugada.
b) Gestacional: 4x/dia – jejum, 1hr pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar. 
· Valores recomendados são baseados nos encontrados em gestantes normais. Meta é conseguir os mais próximos possíveis dos encontrados nas pcts normais e com menor frequência possível de hipoglicemia. Objetiva-se atingir pelo menos 70% dos valores dentro da normalidade. Em gestantes com DM1, episódios de hipoglicemia podem ser fator limitante para o controle rigoroso, o que faz a equipe ser mais tolerante com episódios de hiperglicemia.
· Avaliação na madrugada: se justifica principalmente na DM1 por esse ser o período com maior incidência de episódios de hipoglicemia. Muitas vezes, hiperglicemia no jejum são consequência de rebote por hipoglicemia na madrugada, que precisam ser prevenidas e adequadamente tratadas.
· Acredita-se que, na gestação, medida da hemoglobina glicada reflita o controle glicêmico das últimas 8 semanas. Não recomendado para monitorização glicêmica na gestação. Meta é conseguir valores inferiores a 6% sem episódios de hipoglicemia.
7.8 Cetoacidose diabética
· Emergência médica caracterizada por hiperglicemia e acidose desencadeadas pela baixa de insulina. Ocorre em 1-3% das pcts com DM; é quadro grave e pode evoluir para morte. Quadro clínico: náuseas, vômito, dor abdominal, poliúria, polidipsia, fraqueza, perda de peso, desidratação, hipotensão, taquicardia e hiperventilação. Glicemia acima de 200mg/dL e presença de corpos cetônicos na urina. Acidemia (pH < 7,3) e bicarbonato < 18 mEq/L. 
· 60min: deve-se obter os resultados da gasometria para confirmação do diagnóstico de cetoacidose diabética (pH <7,3 e bic < 18mEq/L) e dosagem de eletrólitos (Na e K) para definição da conduta. 
· Cetoacidose não confirmada: repetir glicemia capilar e realizar insulinoterapia caso necessário.
· Cetoacidose confirmada: tríade hidratação, reposição de K e insulinoterapia. 
7.9 Reposição de bicarbonato 
· Indicada quando pH arterial inferior a 7,0. Dosagem de bic sérico deve ser reavaliada a cada 2hrs (gasometria venosa).
· pH entre 6,9 e 7,0: infundir 50mL (50mEq) de bic de sódio a 8,4% em 200mL de água destilada em 1hr.
· pH < 6,9: infundir 100mL (100mEq) de bic sódio a 8,4% em 400mL de água destilada em 2hrs.
8. Avaliação Fetal
· Em todas as gestações com DM pregressa ou não, avaliação fetal pormenorizada é essencial.
8.1 DM1 e DM2
· Após avaliação inicial no 1º trimestre (inclui ultrassonografia morfológica com medida de transluscência nucal, deve-se realizar morfológica entre 18-22 semanas e ecocardiografia fetal entre 20-24 semanas. Grande parte das malformações decorrentes do mau controle glicêmico podem ser identificadas. Avaliação do crescimento fetal deve ocorrer a intervalos de 4 semanas no segundo e no terceiro trimestres.
· Pct com vasculopatia apresenta risco de insuficiência placentária e de RCF. Aquelas que não conseguem atingir controle glicêmico tendem a apresentar macrossomia fetal e polidrâmnio. Pct com vasculopatia tem indicação para Dopplervelocimetria de artérias umbilicais com 20, 26 e 32 semanas de gestação para identificar insuficiência placentária. Se houveralterações nesse exame, ainda é avaliado perfil hemodinâmico fetal. Perfil biofísico fetal inclui cardiotocografia fetal é iniciado com 28 semanas de idade gestacional e repetido semanalmente até o parto.
8.2 DM gestacional 
· Posterior a 1ª avaliação, preconiza-se ultrassonografia seriada (mensal) objetivando acompanhar crescimento fetal. Presença de macrossomia e de todas as suas possíveis complicações relaciona-se amplamente com controle glicêmico.
· Controle da movimentação fetal (subjetivo e de baixa reprodutibilidade) é simples e prático na orientação da gestante com DM, sendo aplicado em pcts em seguimento ambulatorial.
· Pós diagnóstico de DM gestacional (usualmente depois da 28ª semana), para avaliação da vitalidade fetal realiza-se semanalmente perfil biofísico fetal (deve incluir cardiotocografia em caso de mau controle glicêmico ou se há doenças associadas ao DM).
9. Momento e tipo de parto
· Pct com bom controle metabólico, sem repercussões fetais, permite-se evolução até 40 semanas. Situações especiais (nefropatia diabética franca, retinopatia proliferativa, macrossomia fetal, dificuldade no controle metabólico, associação com HA, RCF e sinais de sofrimento fetal) determinam antecipação.
· Mesmo diante dessas situações, raramente há necessidade de interrupção antes de 37 semanas. Via de parto é determinada pelas condições obstétricas, sendo a vaginal preferencial, exceto quando há contraindicação como peso fetal > 4000g.
10. Assistência ao parto
· Durante parto, não negligenciar controle glicêmico nem da vitalidade fetal. Importante considerar que necessidade de insulina está diminuída em decorrência do jejum relativo e maior utilização de glicose. Medidas sistematizadas para controle glicêmico da parturiente:
· Avaliação da glicemia capilar a intervalos de 2hrs; valores esperados = 70-140mg/Dl.
· Infusão intravenosa de solução de glicose a 5% (60mL/h ou 20 gotas/min) nas pcts em jejum.
· Preconiza-se que pct receba 1/3 da dose de insulina NPH normalmente administrada pela manhã. Se necessário, correção da hiperglicemia se faz com insulina regular, sempre mantendo infusão de glicose a 5%. Se encontrados valores de 140-200mg/dL requerem 4 unidades de insulina regular. Valores superiores a 250mg/dL carecem de uso de seis unidades da mesma, hidratação e verificação de cetonúria. Correção da hipoglicemia: aumentar infusão do soro glicosado a 5% até que os valores de glicemia capilar estejam centro dos limites desejados.
· Se pct recebe desjejum (usualmente em casos de indução) deve receber 1/3 da insulina NPH e a dose total da insulina rápida ou ultrarrápida prévia ao desjejum.
11. Puerpério
· Pct com DM1 volta ao esquema pré-gravídico ou tem redução de metade da dose do final da gestação. Deve manter dieta específica, considerando aumento da necessidade calórica por causa da amamentação. Frequentes episódios de hipoglicemia durante ou após amamentação. 
· Pct com DM2 pode utilizar metade da dose prescrita no final da gestação ou hipoglicemiantes orais no pós-parto. 
· No puerpério imediato, pct com DM gestacional voltam a receber dieta para diabéticos e a insulinoterapia é suspensa. Perfil glicêmico será mantido para verificar a manutenção da intolerância à glicose por 48hrs.
· Considerando período de 5 nos pós-parto, descreve que até 50% das pcts que aprsentaram DM gestacional irão se tornar diabéticas. Deve-se realizar teste de sobrecarga de 75g em intervalo de 6 semanas após o parto, quando se espera que o estado metabólico tenha retornado às condições prévias à gestação. São encontradas 3 situações distintas:
· Pct que terá confirmação do diagnóstico de DM.
· Pct que ainda apresentará grau de intolerância a carboidrato.
· Pct com resultado normal.
· Pct intolerante ou esmo que apresente resultados normais para o teste de sobrecarga deverão repeti-lo anualmente pelo risco elevado de desenvolver DM. Deve-se proceder orientação nutricional a fim de esclarecer importância da mudança de estilo de vida para elas, inclui controle do peso e prática exercícios).
12. Filhos de mães diabéticas
12.1 Complicações perinatais 
· Apesar dos avanços pela utilização de insulina, ainda se observa em pct com DM maior morbimortalidade perinatal. Vasculopatia presente em pct com doença de longa evolução pode levar a RCF e todas suas complicações, mas os casos a maioria da morbidade neonatal incluem presença de macrossomia, hipoglicemia, policitemia e hipocalcemia. 
· Hipótese de Pedersen: hiperglicemia materna acarretaria hiperglicemia fetal, estimulando o pâncreas fetal e resultando em hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com aumento dos níveis de insulina fetal. Com separação do binômio materno-fetal, a transferência de aporte glicêmico é interrompida, levando a hipoglicemia neonatal. Hiperinsulinemia traz ainda a aceleração do crescimento fetal levando à macrossomia. Fetos macrossômicos apresentam aumento da necessidade de oxigênio, hipoxemia crônica e, decorrente dela, aumento do nº de hemácias (policetemia) para compensação do transporte de oxigênio. Aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal, ávida por oxigênio, favorece a diminuição do oxigênio sanguíneo livre e hipóxia tecidual e pode acarretar óbito fetal o que pode explicar o sofrimento fetal. Por outro lado, inibição dos mecanismos de maturação pulmonar leva a maiores taxas de síndrome do desconforto respiratório.
· Complicação mais conhecida de pct com DM: macrossomia, definida por recém-nascido com peso > 4000g. Preocupa obstetras pelos riscos que agrega ao parto vaginal, como distocia de ombro, tocotraumatismo e óbito perinatal. Associação entre DM mão compensado na gravidez e maiores taxas de macrossomia é conhecida e seu mecanismo pode estar relacionado com a teoria de Pederson.
· Hiperglicemia é responsável pela diurese osmótica fetal e que leva ao aumento do volume do líquido amniótico, consequentemente ao polidrâmnio. Na Dm é possível ocorrer prematuridade espontânea decorrente do meu controle e maiores incidências de polidrâmnio, macrossomias e infecções (sobretudo urinárias) e prematuridade eletiva em que o parto é propositadamente adiantado por necessidade materna ou fetal. Corticoterapia para maturação pulmonar fetal em pct com DM é restrita a gestante com doença bem controlada e deve-se considerar que serão necessários introdução ou ajuste da dose diária de insulina.
· Hipoglicemia neonatal: glicemia < 40 mg/dL no RN de termo durante as primeiras 12hrs de vida.
· Policetemia neonatal: complicação comum da DM e decorrente de hiperglicemia e hiperinsulinemia que leva a diminuição de oxigênio livre arterial e estímulo de eritropoese. Descreve maior frequência de hiperbilirrubinemia neonatal em filhos de mães com DM, além de maior frequência de hipocalemia e hipomagnesemia nos primeiros dias de vida.
· Síndrome do desconforto respiratório: caracterizada por taquipneia, retração da musculatura intercostal, hipoventilação, hipóxia, evidência de broncogramas e densidades granulares finais no parênquima pulmonar à radiografia simples de tórax, ocorre mais em casos de DM com controle irregular. Hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal, levando a inibição da produção de lecitina pelo pneumócito II. Lecitina é fosfolipídeo presente no surfactante.
12.2 Complicações a longo prazo
· Crianças nascidas de mães diabéticas têm maiores taxas de obesidade na infância e na vida adulta e ainda tem-se descrito maiores frequências de DM2 na vida adulta.