7 - Contratilidade uterina, Fases clínicas do parto e Indução do trabalho de parto

Prévia do material em texto

Contratilidade uterina, Fases clínicas e indução do parto
1. Contratilidade uterina
· Na hora do parto, útero tem função de fazer progredir o produto da concepção por meio de contrações. Estudo da contratilidade tem maior importância em 3 situações: inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro, indução em casos que seja necessária resolução e no pós-parto para miotamponamento e regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento. Classicamente participam da mecânica do parto o conteúdo uterino em si (feto e anexos), a bacia obstétrica (passagem materna) e o motor (contrações). 
· Contratilidade uterina com ritmo só é possível por ser precedido por notáveis modificações na estrutura miometrial que determinam hipertrofia e hiperplasia das células. Miométrio é composto por células musculares lisas que apresentam grau máx de diferenciação no sistema muscular, essas fibras estão dispersas dentro da MEC, formada principalmente por fibras colágenas, cuja principal função é a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares.
1.1 Fisiologia das contrações uterinas 
· Unidade contrátil miometrial: contração depende da interação dos componentes proteicos entre si, modulada pela ação da enzima cinase da cadeia leve de miosina influenciada por 3 sistemas reguladores: cálcio, calmodulina e AMPc. 2 primeiros formam complexo que ativam a cinase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMPc inibe sua atividade enzimática. 
· Cinase, quando ativada, modula fosforilação da miosina, ao nível da cadeia leve, permitindo interação dessas duas proteínas do complexo e possibilitando a contração local. Os 3 sistemas reguladores estão inter-relacionados e respondem a ações hormonais e farmacológicas. Progesterona, principal hormônio da gravidez, consolida as ligações do cálcio no retículo sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre disponível de cálcio intracelular e elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial, o que torna o útero quiescente e é descrito como bloqueio progestagênico.
· Inversamente, prostaglandinas modulam fluxo de cálcio alterando a permeabilidade da membrana celular, o que leva ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio e favorece a contração das fibras. Somado a isso, células musculares comunicam-se via conexinas (gap junctions), o que facilita sincronização e a transmissão dos estímulos eletrofisiológicos, aumentam em número com a progressão da gestação e estão sob influencia dos esteroides placentários, sendo estrógeno o principal responsável pelo aumento da concentração dessas proteínas de conexão.
· Principais características das células musculares miometriais: 
· Sensibilidade dolorosa: discreta no colo e no corpo uterino. Queixa das pcts na cesárea relacionam-se com manuseio do peritônio. No parto vaginal, dor coincide com contração e resulta na projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos vizinhos. Contrações de 40-50 mmHg não são identificadas pelas gestantes.
· Excitabilidade: resposta uterina a eventos estressantes relaciona-se com produção de catecolaminas; seguida por alterações da contratilidade, por vezes associadas ao parto prematuro.
· Elasticidade: capacidade elástica do miométrio é representada pela extensibilidade e retratilidade.
– Extensibilidade: capacidade de adaptação da parede miometrial às alterações do conteúdo uterino ao longo da gestação e no parto.
– Retratilidade: redução abrupta de LA (rotura das membranas) é seguida por encurtamento das fibras (com aumento da espessura), mantendo o tônus praticamente inalterado. Na expulsão fetal, à medida que a apresentação avança pelo canal de parto, a parede uterina, por causa da retratilidade, mantém-se adaptada sobre o corpo fetal. Após expulsão do feto, a parede adapta-se sobre a placenta. Após dequitação, ainda em razão da retratilidade, as fibras comprimem os casos que as atravessam, garantindo a hemostasia local (globo vivo de Pinard).
· Tonicidade: pressão intrauterina no intervalo de 2 contrações. Altera-se para mais (hipertonia) ou menos (hipotonia). Apesar do aumento ou redução moderada do conteúdo uterino, seus valores pouco se alteram. 
· Contratilidade: útero apresenta atividade contrátil durante toda a gestação e elas são de dois tipos: 
– Alta frequência e baixa amplitude (Tipo A): geralmente localizadas, 1 contração/min e intensidade de 2-4 mmHg.
– Alta amplitude (tipo B ou contrações de Braxton Hicks): intensidade de 10-20 mmHg e se difundem de forma parcial ou total pelo útero. Frequência aumenta progressivamente durante a gestação, tendo acréscimo máx nas 4 semanas que antecedem o parto. Antes de 28 semanas, elas são quiescentes e depois há aumento gradual e coordenado na frequência e na intensidade. Início do trabalho de parto é marcado pela ocorrência de 2 contrações a cada 10min, com intensidade de 20-40 mmHg. 
1.2 Análise qualitativa e quantitativa das contrações uterinas
· Sugere-se que útero, durante o trabalho de parto (TP), realiza trabalho que poderia ser medido pela soma total das pressões intrauterinas obtidas em cada contração (trabalho uterino total), e seu valor estimado é de 7.000 mmHg para multíparas, chegando a 10.000 mmHg para primíparas. 
· Maneira mais simples: avaliar por meio da atividade uterina expressa pelo produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10min, cuja unidade de medida é Unidade Montevidéu (mmHg/10min). Análise quantitativa da pressão amniótica avalia as contrações uterinas quanto a sua intensidade e sua frequência em determinado intervalo. Tônus uterino representa a menor pressão entre duas contrações. Intensidade de cada contração é dada pela elevação que ela determina na pressão amniótica acima do tônus uterino, e a frequência corresponde ao nº de contrações em 10min.
· Contrações são percebidas pela palpação quando intensidade é superior a 10 mmHg. Dessa fora, o início e o fim das ondas contráteis não podem ser percebidos, o que determina subquantificação clínica. A duração clínica da contração uterina (em média 70s, podendo variar de 40-100s) é mais curta que a duração real (200s). Tornam-se dolorosas quando a intensidade é > 15 mmHg, valor suficiente para dilatar e distender o útero moldando indiretamente o canal do parto. O efeito permanece em sua forma palpável no útero por 60s. O tônus uterino é < 10 mmHg, mas em situações patológicas, pode ser superior a 30 mmHg tornando contrações imperceptíveis. Principal delas é o deslocamento da placenta, em que não se observa tônus uterino de repouso.
1.3 Contrações no ciclo gravídico puerperal
1.3.1 Contrações uterinas durante a gestação
· Na gestação, miométrio apresenta crescimento constante e por causa do bloqueio progestagênico há baixa frequência de contrações. Por volta de 28 semanas, contrações tipo A predominam, quando então as tipo B ficam mais frequentes, atingindo níveis máx 4 semanas antes do parto. Ambos os tipos estão sujeitos ao bloqueio progestagênico e não são dolorosas, e autores apontam que principal função é estimular a circulação fetal. Efeito sobre formação e preparo do segmento inferior, ulteriormente construído, não está claro. Fator importante é que maior incremento do crescimento fetal se dá depois de 28 semanas, que coincide com maior frequência das tipo B.
· Nas últimas semanas, contrações tipo B apresentam maior frequência, o que culmina na distensão do segmento inferior do útero e pequeno grau de encurtamento cervical (justifica a percepção de diminuição do volume do abdome – queda do ventre). Conduta frente a queixas de incômodo por causa dessas contrações é simplesmente a administração de antiespasmódicos (escopolamina) e o repouso relativo. Essas contrações absolutamente fisiológicas devem ser bem distinguidas das dolorosas que de fato modificam o colo, constituindo trabalho de parto. Principal distinção, além da sensação dolorosa, é a ausência de ritmo nas contrações de Braxton Hicks e a sua cessação com a tomada de uterolítico ou com repouso. 
1.3.2 Contrações uterinas durante oparto
· Diagnóstico de trabalho de parto se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação cervical progressiva. Início é considerado quando a dilatação atinge 2cm estando atividade uterina compreendida entre 80-120 Unidades Montevidéu. 
· Contrações se iniciam na parte superior do útero, onde são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir segmento inferior. Essas 3 características são chamadas de tríplice gradiente descendente, antes eram chamadas de dominância fúndica. Manutenção dessa tríplice é fundamental para adequado desenrolar do parto. 
· Durante a fase de dilatação, frequência de contrações é de 2-3 em 10min, com intensidade de 30 mmHg; no período expulsivo, chega a 5 em 10min de intensidade 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar expulsão do feto. 
· A cada contração durante o parto, admite-se que sejam impulsionados do território placentário cerca de 300ml de sangue, determinando aumento do retorno venoso ao coração e consequente incremento do volume ejetado na sístole cardíaca. Soma-se a esse incremento, após a expulsão do feto, a diminuição da pressão exercida pelo útero gravídico sobre a veia cava inferior. Esses fenômenos devem ser observados de forma cuidadosa, sobretudo em cardiopatas ou om síndromes hipertensivas graves – aumento súbito do retorno venoso predispõe edema pulmonar agudo. 
1.3.3 Contrações uterinas no puerpério
· Após expulsão, útero ainda apresenta contrações rítmicas que objetivam dequitação fisiológica. Tais condições são indolores e, após 2-3 contrações, placenta é impelida para o canal de parto. Esse primeiro momento do secundamento constitui o tempo corpóreo e dura de 6-10min. Contrações no puerpério imediato objetivam auxiliar dequitação e hemostasia. Esse fenômeno de miotamponamento determina a “laqueadura viva” dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente contraído, o que foi denominado globo de segurança (Pinard). Pós primeiras 12hrs do parto, registra-se 1 contração em 10min, e nos dias subsequentes intensidade e frequência diminuem. Durante as mamadas, sucção determina liberação de ocitocina, o que causa aumento na frequência das contrações e ocasionalmente pode provocar desconforto na puérpera (dor de tortos).
1.4 Determinismo do parto
· 1ª metade da gestação, útero se expande por hiperplasia e hipertrofia celular, ocorrendo em seguida acomodação da unidade fetoplacentária e crescimento contínuo por estiramento do miométrio. Com progressão, útero apresenta contrações de dominância não fúndica e, mais próximo ao parto, há início da dominância fúndica e coordenação das contrações.
· Processo de amadurecimento cervical que ocorre algumas semanas antes da dominância fúndica envolve diminuição da concentração total de colágeno com estrutura mais fraca e aumento da colagenólise. Associada a isso há franca resposta inflamatória caracterizada pela maior concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de IL-8 e prostaglandinas. Ativação uterina é realizada pelas uterotropinas, cuja função é tornar o útero responsivo aos estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas. Uterotropinas são representadas pelos receptores da ocitocina, receptores de prostaglandinas, gap junctions, IL-1Beta, IL 6 e 8 e COX. Uterotoninas incluem prostaglandinas e a ocitocina. 
· Gênese do trabalho de parto não pode ser considerada apenas em termos de contratilidade miometrial. É preciso incluir alterações bioquímicas no TC que determinam o amadurecimento e o esvaecimento cervical.
· Teorias que explicam o determinismo do parto:
· Teoria ocitócica: ocitocina é peptídeo de 9 aminoácidos produzido no hipotálamo armazenado na neuro-hipófise; na gestação também é produzido pela decídua. Ao se ligar em recep de membrana das céls miometriais ativa formação de trifosfato de inositol, 2º mensageiro, que libera Ca armazenado no retículo sarcoplasmático e deflagra contração. Ocitocina é desativada rapidamente na corrente sanguínea pela ocitocinase. Concentração de ocitocina sérica é máx por volta de 36 semanas e não declina até o parto, mas a eficácia maior ocorre em uma fase mais avançada do trabalho de parto pois antes dele há acréscimo dos recep miometriais. Apesar de ser importante hormônio no controle da efetividade das concentrações uterinas e de seu uso exógeno gerar contações e determinar indução do trabalho de parto, a deflagração fisiológica não parece ser determinada por maior liberação endógena. Sua importância é maior na expulsão e dequitação. 
· Acetato de atosibana é bloqueador dos receptores de ocitocina cuja eficácia valida, em partes, a teoria de que ocitocina tem, junto a outros hormônios, papel relevante no desencadear do trabalho de parto. Efeito da ocitocina na contratilidade uterina decorre da ativação de receptores de ocitocina na presença de produção aumentada de estrógenos e prostaglandinas. 
· Atosibana é peptídeo de cadeia curta que ocupa o receptor, competindo com ela. Tem molécula parecida com a ocitocina, compete com o hormônio natural e funciona como agonista parcial fraco, o que se deve a sua ligação com o receptor ser mais estável e duradoura do que a que ocorre com a ocitocina, cuja ligação com o recep é fugaz. Resultado: diminuição da liberação de Ca intracelular das céls miometriais com influxo reduzido de cálcio do espaço extracelular. Acetado de atosibana é um bloqueador/agonista parcial fraco bastante específico e sem efeitos adversos de outras drogas que agem indistintamente em múltiplos órgãos e sistemas. Escolha da droga uterolítica = Cap 36.
· Teoria da gangorra: proposta por Csapo, afirma que parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente por causa do crescimento do concepto. Estímulo contínuo que desencadearia o mecanismo regulador da distensão/contração miometrial na gestação, dado pela lei de Frank-Starling, em que a distinção excessiva da fibra muscular leva a sua contração reflexa é inibido pela alta concentração de progesterona que mantém o útero refratário às concentrações. Se ocorre a diminuição, o parto é deflagrado. Prostaglandina só deflagraria parto diante de baixas concentrações de progesterona. Essa teoria prevê que tanto o volume uterino excessivo como a deficiência de progesterona predispõem o parto prematuro. Como não há queda de progesterona antes do parto, não há sustentação científica literária moderna que a sustente, mas evidências atuais sugerem que possa haver modificações locais nos receptores de progesterona, o que poderia interferir nesse estado de quiescência uterina. No parto, há aumento da expressão de IL-8 e gap junctions, que ficam sob inibição progestagênica, e um outro fator, chamado de Kappa B, que também pode agir como antiprogesterona, anulando o efeito desta e permitindo maior expressão de IL-8 e COX-2. Há evidências de que gestantes com parto prematuro espontâneo apresentam diminuição da atividade da enzima 15-desidrogenase hidroxiprostaglandina, que é ativada pela progesterona e cuja principal função é metabolizar as prostaglandinas produzidas pelas membranas fetais. Estudos randomizados demonstram que a suplementação de progesterona em gestantes com risco elevado para o parto prematuro se associa à redução de 40-60% de partos pré-termo. Estudos experimentais mostraram que progesterona aumenta o limiar de excitabilidade uterina.
· Teoria prostaglandiníca: prostaglandinas são produzidas pela decídua e membranas fetais, principalmente pelo âmnio. Ácido araquidônico, precursor, é liberado pelos fosfolipídios das membranas celulares. Segundo estágio na síntese é marcado pela redução/oxidação desse ácido pela COX – COX1, produzida durante toda a gravidez e COX2, cuja produção está aumentada em resposta à ação das citocinas e dos fatores de crescimento mais marcadamente no período próximo ao parto. COX-2 é responsável pela liberação de prostaglandinas pelas membranas fetais.Ainda assim, concomitantemente com a ação das COX 1 e 2, há evidências de que aumento da sensibilidade uterina seja decorrente de um incremento na expressão de receptores estimulantes específicos para prostaglandinas.
· Teoria fetal: (liggins) em ovelhas, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal do concepto relacionava-se com o trabalho de parto e que este é precedido por incremento na síntese de estrógeno, com diminuição da concentração sérica de progesterona. Enzima que medeia essa reação é a 17-alfa-hidrolase placentária, mas placenta humana não produz essa enzima. Síntese de esteroides placentários, em especial progesterona e estrógeno, apresentam 2 vias distintas: produção de progesterona tem como substrato o colesterol materno; e a produção de estrógeno tem como substrato a deidroepiandrosterona (DHEA), produzida na adrenal fetal. Nos humanos não há associação entre a queda da progesterona e o trabalho de parto, mas acredita-se que participação do feto nesse processo esteja relacionada a modificações locais nas membranas fetais do que a uma mensagem fetal propriamente dita. Há produção de hormônio corticotrófico pela placenta em níveis elevados durante o parto, e talvez esse hormônio possa fazer parte do mecanismo que, junto a outros fatores, deflagra o parto. Aumento de cortisol leva a ativação da 17-alfa-hidroxilase e da 17,20-liase, enzimas dependentes do citocromo p450. Fato final comum é que esse desequilíbrio tem como uma de suas consequências o aumento das prostaglandinas com modificações cervicais e aumento da contratilidade uterina.
2. Fases clínicas do parto
2.1 Parturição 
· Parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. São dolorosas, mas, antes do início, útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. Processo fisiológico que regula essas modificações não possui ua marco bem definido como as fases clínicas do parto, mas pode ser dividido em 4.
1) Fase 1 – Quiescência: relativa ausência de resposta a agentes que determinam contratilidade. Inicia com implantação do zigoto e perdura quase toda gestação. Algumas poucas contrações são observadas, mas não modificam estrutura cervical ou causam dilatação.
2) Fase 2 – Ativação: prepara útero e canal cervical para o parto; dura aproximadamente 6-8 semanas. Determina algumas modificações cervicais e é caracterizada pela descida do fundo uterino.
3) Fase 3 – Estimulação: clinicamente dividida em 3 períodos (dilatação, expulsão e dequitação) cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para parto adequado, essas contrações precisam apresentar frequência regular (2-5/10min), intensidade de 20-60 mmHg (média 40 mmHg) e duração entre 30-90s (média 60s).
4) Fase 4 – Involução: retorno ao estado pré-gravídico. Início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove involução uterina. Alguns autores denominam a primeira hora do puerpério, erroneamente, quarto período, com objetivo de destacar a necessidade de maior vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações hemorrágicas do pós-parto. 
2.1.1 Dilatação
· Ou 1º primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10cm). Essas modificações abrangem 2 fenômenos distintos. Em primíparas ocorrem sucessivamente e nessa ordem: esvaecimento, de cima para baixo, e dilatação do orifício externo. Nas multíparas, é simultâneo.
· Esvaecimento ou apagamento do canal cervical é a incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanos. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e lise de fibras de colágeno. Em animais, colagenólise é influenciada por prostaglandinas, principalmente E2 e alguns hormônios esteroides placentários. Progesterona inibe invasão e ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ativação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. Drogas antiprogesterona (RU-486) provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação. 
· Dilatação do orifício externo do colo objetiva ampliar canal de parto e completar continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge espaço entre polo cefálico e membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficarpa coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. Bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do parto e a rotura causa saída parcial do líquido amniótico, ocorrendo via de regra quando dilatação cervical é de 6cm (rotura oportuna). Essa rotura pode ser precoce (início do parto antes de 6cm) ou tardia (dilatação de 8cm ou+). Quando rotura é contemporânea a expulsão do feto, é denominado nascimento de feto empelicado. Rotura das membranas antes d do trabalho de parto (RPMO) é erroneamente denominada “bolsa rota”; esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a bolsa de águas se forma. Dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo a última composta de 3 subdivisões (Friedman): 1) aceleração: velocidade de dilatação começa a se modificar e curva se eleva; 2) Dilatação ou aceleração máxima: dilatação passa de 2-3cm para 8-9cm; 3) desaceleração: precede a dilatação completa.
· Fase latente: contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, tempo pe importante para identificar alterações na evolução do parto. Em geral (Friedman), fase latente dura 8hrs, com variações conforme paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. Dilatação nessa fase é me torno de 0,35cm/h, evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. Considerada prolongada quando dura mais de 20hrs em primíparas e mais de 14 em multíparas. 
· Fase efetiva inicia com dilatação de 4cm e dura em média 6hrs nas primíparas, velocidade de dilatação de 1,2cm/h, e 3 horas em multíparas, velocidade de dilatação de 1,5cm/h.
2.1.2 Diagnóstico de trabalho de parto
· Presença de contrações uterinas (ritmo e características peculiares), com alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa as águas. Não considerar isoladamente presença de contrações ou mesmo quantificar dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: contrações uterinas (2/10min), associada a dilatação (pelo menos 2cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas do colo uterino. 
2.1.3 Expulsão
· Segunda fase do parto, ou segundo período; feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). Ocorre maioria dos fenômenos mecânicos e o canal de parto é completamente formado, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade.
· Tem início com dilatação completa e se encerra com a saída do feto. Quando dilatação se completa, útero fica imobilizado pela ação de contenção do ligs largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de forçar das contrações miometriais converge sobe o orifício interno do colouterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida. 
· Descida do polo cefálico é representado por curva hiperbólica e compreende 2 fases bem definidas: pélvica e perineal. Primeira caracteriza-se por dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em plano inferior a +3. Duração da expulsão é condicionada a porção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Pode durar entre 30min em multíparas e 60min em primíparas. Considera-se prolongado quando, em primíparas, ultrapassa 3hrs com analgesia ou 2 horas sem analgesia e, em multíparas, 2hrs com analgesia e 1hr sem analgesia.
2.1.4 Dequitação
· Também chamado secundamento; útero expele placenta e as membranas. Após descolamento do leito uterino, placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores. 
· Há 2 tipos clássicos de deslocamento, o central (ou descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (ou deslocamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começa no centro ou lateralmente. 
· Deslocamento central: primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal. É mais frequente e apresenta sangramento após dequitação, com formação de hematoma retroplacentário.
· Descolamento periférico: primeira face placentária a ser visualizada na rima é a face materna. Menos comum, escoamento de sangue antes da total expulsão.
· Dequitação ocorre 10min e 1hr após o parto. Fisiologicamente deve ocorrer entre 20-30min. 80% dos partos se dá nos primeiros 10min.
2.1.5 Primeira hora pós-parto
· Indevidamente denominada quarto período de Greenberg, inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo a primeira hora do puerpério e não período do parto. Ocorre estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina. Se caracteriza por ocorrência de fenômenos de miotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
· Redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovarina, provocando diminuição da perfusão uterina. Contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e descrito como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. Trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. Retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não fisiológico e deveria ser evitada (Greenberg). Indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Pode haver enchimento ou esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero (gestações múltiplas, macrossomias e polidrâmnio). Contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1hr) e o maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico.
3. Maturação cervical e indução do trabalho de parto
3.1 Introdução
· Indução de trabalho de parto tem aumentado nas últimas décadas e apresenta variações importantes entre localidades e serviços diversos de um mesmo local. Prática importante é a indução eletiva do trabalho de parto, que tem como indicação exclusiva a conveniência para o médico e/ou para gestante. Apesar de não recomenda, principalmente devido ao aumento do numero de cesárea por distocia funcional e SF, tem sido cada vez mais utilizada. HC-FMUSP: indução e restrita aos casos que apresentam indicação médica para término da gestação antes do início espontâneo do trabalho de parto, não ocorrendo de forma eletiva.
· Prognóstico da indução depende de vários fatores, sendo condição cervical o mais importante. Avaliando-se individualmente cada uma das características do colo uterino observa-se que as que mais relacionam-se ao sucesso da indução (parto vaginal) são a dilatação e esvaecimento. Se número de pct que serão submetidas aumentou significativamente, também observa-se nº maior de gestantes que ainda não passaram pelo processo fisiológico de maturação cervical, necessário para o trabalho de parto ser deflagrado e evolua a contento.
3.2 Indução do trabalho de parto 
· Indução consiste na estimulação de contrações uterinas em pacientes fora de trabalho de parto por meio de métodos específicos. Deve ser considerada quando os benefícios do parto vaginal superam potenciais riscos maternos e fetais (elevação das taxas de parto vaginal operatório, de cesáreas, de atividade uterina aumentada e de anormalidades da FC fetal).
· Fatores associados ao sucesso da indução: características maternas e paridade, idade, peso e estatura e como fatores fetais, peso e idade gestacional. Mais importante fator preditor pro sucesso é a maturação cervical, que suplanta até os marcadores bioquímicos como a fibronectina fetal.
· Indução difere de condução, na qual o objetivo é a adequação das contrações uterinas, iniciadas espontaneamente, para determinar a fase do trabalho de parto.
3.3 Indicações
· Situações maternas e fetais nas quais haja benefício com o término da gestação. Indicações mais comuns são: RPMO e pós-datismo, com evidências do benefício dessa conduta em relação à conduta expectante.
· Indução nos casos de fetos grandes para idade gestacional e com peso próximo de 4Kg é discutida. Objetiva evitar aumento semanal do peso fetal e risco de tocotraumatismo. Contudo, não há evidências de que essa conduta diminua os riscos maternos e fetais, sendo questionável.
3.4 Contraindicações 
· São várias e incluem gestação múltipla e placenta prévia. Causa fetais descritas: SF, macrossomia, apresentações anômalas, hidrocefalia grave, com diâmetro biparietal maior que 110mm, presença de outras malformações que impeçam o adequado trajeto do feto pelo canal de parto. Causas maternas: anormalidades da pelve causadas por traumas ou fraturas, vício pélvico, infecção ativa por herpes genital, sorologia positiva para HIV e portadoras de carcinoma cervical invasivo.
· Cicatriz uterina prévia (cesáreas, miomectomias ou metroplastias) permanece assunto controverso, principalmente ao que se refere ao antecedente obstétrico de uma cesárea. 
· Ocorrência de cesárea prévia não seria considerada contraindicação absoluta; sugere-se que indução só seja realizada nos casos em que os benefícios maternos mediante os riscos de rotura uterina sejam consideráveis e que a pct seja esclarecida acerca das possíveis complicações e concorde com a realização dele. NO HC-FMUSP: cicatriz uterina prévia é tida coo contraindicação absoluta para indução do trabalho de parto, mas não para condução.
3.5 Maturação cervical
· Quando há indicação para antecipação e não há contraindicação para parto vaginal, se opta pela indução do trabalho de parto. Deve-se considerar a importância das condições do colo uterino no desfecho final da indução (parto vaginal).
· Maturação cervical é o processo pelo qual o colo uterino se altera de uma estrutura fechada, determinada a manter a gestação intrauterina, para uma estrutura macia, complacente, capaz de se dilatar e acomodar a passagem do feto. É fisiológico e precede início do trabalho de parto espontâneo, na maioria dos casos. Bioquimicamente, é processo complexo no qual estão envolvidos vários tipos de glicosaminoglicanos, como heparina, sulfato de heparan, dermatan e sulfato de condroitina, e outras substâncias que agem na degradação do colágeno, como proteases e colagenases.
· Forma de quantificar maturação cervical é utilização de índices como o descrito por Bishop 1964. Considera-seque valores do índice de Bishop iguais ou superiores a 9 se associam a alta frequência de partos normais. Valores < 5 denotam que maturação não foi completa, podendo-se considerar utilização de métodos artificiais para atingir maturação.
· Outra proposta para avaliar maturação: ultrassom, com objetivo de diminuir a subjetividade e a variação intraobservador quando se usa o exame clínico de toque digital. Estudos têm analisado sobretudo o comprimento do colo e seu orifício interno e o ângulo formado pelo eixo cervical e a parede do segmento inferior do útero, mas não demonstram superioridade da ultrassonografia em relação à avaliação clínica por meio do índice de Bishop.
3.6 Métodos para maturação cervical
3.6.1 Métodos farmacológicos 
· Algumas drogas são descritas como capazes de promover a maturação cervical, como hialuronidase, relaxina e óxido nítrico; prostaglandinas são usadas a mais tempo e são consideradas os principais agentes nesse processo. 
3.6.2 Prostaglandinas
· HC-FMUSP: processo de maturação é deflagrado utilizando-se prostaglandinas, seja elas E2 (dinoprostona) ou a E1 (misoprostol). PGE2 tem sido amplamente utilizada e estudada como método para maturação cervical visando aumentar a proporção de partos vaginais e reduzir tempo necessário para maturação cervical e indução do parto. Uso associa-se à redução do intervalo entre o início da indução e o parto, bem como ao decréscimo dos índices de cesáreas, em relação ao uso isolado de ocitocina.
· PGE2 pode ser administrada por via oral, endocervical ou vaginal (2 últimos apresentam melhores resultados). Apresentações mais comumentemente distribuídas são gel e pessário, ambas aprovadas pela FDA. Apresentação endocervical contém 0,5 mg de dinoprostona diluído em 2,5 mL de gel. Formulação para inserção vaginal tipo pessário contém 10 mg da droga, que são liberados de forma lenta na proporção aproximada de 0,3 mg/hr pelo período de 12-24hrs. Principal vantagem da apresentação para inserção vaginal é a possibilidade de remoção desta em casos de taquissitolia ou hipertonia uterina, podendo-se reverte essas complicações.
· Antes de administrar PGE2, deve-se avaliar vitalidade fetal e por cardiotocografia e perfil biofísico fetal e, se possível, realizar amnioscopia para afastar hipótese de presença de mecônio anteparto. Após assegurar vitalidade fetal, aplica-se PGE2 (endocervical ou vaginal), seguida por monitorização fetal contínua (cardiotocografia) pelo período de 2 horas.
· Se utilizar gel endocervical, proceder à avaliação do colo uterino em intervalos de 6hrs; constatada ausência de maturação cervical, pode-se repetir a aplicação do medicamento no máx por 3x (1 dose a cada 6hrs).
· Se usada inserção vaginal, reavaliação do colo uterino acontecerá depois de 12-24 horas da administração.
· Dinoprostona não deve ser utilizada em concomitância com ocitocina devido a efeito sinérgico; recomenda-se que aguarde no mínimo 4hrs para utilizar ocitocina.
· Principal efeito colateral do uso da dinoprostona é a hiper estimulação uterina, que ocorre em até 5% dos casos. Atividade uterina aumentada tem sido descrita com mais frequência quando se opta pela administração endocervical.; 1 dos motivos aventados é o fato das formulações disponíveis terem volume de gel de 2,5mL, o que usualmente excede o espaço do canal cervical, promovendo extravasamento da droga para o espaço extra amniótico e vagina.
· Possibilidade de remoção da administração vaginal quando da ocorrência de hiper estimulação é boa alternativa pra esse efeito colateral, mas é preciso avaliar que retirada do medicamento compromete a maturação, caso não tenha ocorrido ainda.
· Alto custo e dificuldades de acondicionamento (necessidade de refrigeração) da dinoprostona têm estimulado a procura por outros métodos capazes de promover a maturação cervical. Some-se a esses fatos a maior necessidade de utilização de ocitocina para indução do trabalho de parto quando se emprega a dinoprostona, o que eleva ainda mais os custos de se contabilizar gastos com a droga e maior tempo de internação pós parto. Proposta alternativa seria uso do misoprostol, análogo sintético da PGE1 disponível nas dosagens de 25-250µ que apresenta como principal vantagem o baixo custo e a possibilidade de acondicionamento em temperatura ambiente. Induz contrações mesmo em doses baixas e acredita-se que provoca maturação cervical de forma indireta, por causa da atividade uterina, o que deve ser levado em consideração, já que o processo de maturação cervical fisiológico ocorre fundamentalmente por alterações locais e independentes da contratilidade uterina. Ainda que misoprostol não seja aprovado pela FDA com o fim de maturação cervical, estudos demonstram seu efeito, havendo grandes discussões sobre a via de administração, dose idela e segurança para o binômio materno-fetal. Apresentação mais comumente é a vaginal, seguida pela oral.
· HC-FMUSP: misoprostol é utilizado para maturação cervical, via de administração é a vaginal, levando-se em consideração a absorção e a manutenção da concentração plasmática estável verificada até 4hrs após o uso. Dose de escolha é de 25µg, que possibilita importante diminuição dos riscos, principalmente de Hipercontratilidade.
· Antes do uso de misoprostol, deve-se avaliar fitalidade fetal (cardiotoco e PBF, se possível amnioscopia e afastar presença de mecônio anteparto). Após assegurar vitalidade fetal, aplicar 25µg no fórnice vaginal posterior. Realizar cardiotoco prlo período de 2hrs. Dinâmica uterina e índice de Bishop devem ser reavaliados 4hrs depois da 1ª dose. Se não ocorrer maturação, pode-se aplicar mais uma dose da droga.
· Misoprostol, quando comparado a PGE2, exibe maiores taxas de parto vaginal em 24hrs e menor utilização da ocitocina. À comparação com a dilatação mecânica por balão, observou-se eficácia semelhante., mas com maior frequência de hiperestimulação uterina (taquissistolia e/ou hipertonia) no método farmacológico.
· Presença de atividade uterina aumentada associada a anormalidades da FC fetal tem sido descrita mais frequentemente nos casos de uso de misoprostol, quando comparados àqueles em que os agentes escolhidos para maturação cervical foram a PGE1 ou a ocitocina. Uso de misoprostol se associou a maiores taxas de LA meconial.
3.6.3 Métodos mecânicos
· Mecanismo é parecido em todos e envolve liberação de prostaglandinas. Riscos: infecção, sangramento, rotura de membranas e descolamento de placenta;
3.6.4 Dilatadores osmóticos (laminárias)
· Compostos de matérias hidrofílicos naturais ou sintéticos que, ao absorver água, aumentam gradativamente de espessura e promovem dilatação cervical. Materiais mais usados: laminárias marinhas (Laminária japonica ou digitata) e os polímeros hidrofílicos sintéticos. Esse método tem como principal complicação a infecção (endometrite ou sepse neonatal), que pode ser explicada pelo fato de que, mesmo após o processo habitual que visa à esterilização, agentes patogênicos podem ser encontrados nas lmainárias. Materiais hidrofílicos sintéticos teriam como vantagem a possibilidade de esterilização adequada presumindo-se, assim, sua segurança, mas não há estudos que abordem esse assunto especificamente. Outras complicações citadas são a retenção de partes dos dilatadores osmóticos e rara ocorrência de reação anafilática e choque séptico após uso de laminária marinha. 
3.6.5 Cateter-balão de Foley transcervical
· Utilização transcervical de cateter de Foley alocado próximo ao orifício interno do colo uterino, com o balão inflado, é descrita há décadas como método capaz de promover a maturação cervical. Forma mais usada de inserção da sonda de Foley é a realização de exame especular e introdução da sonda por visão direta. Após verificar que cateter progrediu de forma a ultrapassar o orifício interno do colo uterino, infla-se o balão com 30-50mL de solução salina ou água destilada. Cateteres utilizados são de espessura de 14-26 gauges. Usualmente sonda é eliminada em 12hrs, mas caso isso não ocorra pode-se realizar a suaretirada. É segura manutenção da sonda no espaço extra-amniótico mesmo por período acima de 24hrs.
· Revisão sistemática da Cochrane Foundation demonstrou haver redução do risco de hiperestimulação uterina nos casos em que se utilizou sonda de Foley, em comparação com os que foram administrados PGE1, mas esse resultado corresponde a apenas 1 dos 11 estudos incluídos. Pcts que utilizaram sonda de Foley demonstraram menor frequência de início espontâneo do trabalho de parto no intervalo de 24hrs e não houve diferenças significativas nas taxas de cesáreas. Poucos são os efeitos colaterais relacionados a esse método: rotura de membranas, sangramento e aumento de morbidade febril puerperal.
3.6.6 Descolamento digital de membranas ovulares
· Método clinicamente muito conhecido e utilizado tanto para maturação cervical como para estimular o início no trabalho de parto espontâneo, sendo considerado nível de evidência C, ou seja, baseado em consenso de opiniões. É realizado durante o exame semanal em pcts com ais de 40 semanas. Consiste em toque vaginal no qual, ao ultrapassar o orifício interno do colo uterino, realiza-se movimento circular objetivando separar membranas amnióticas da parte inferior do segmento uterino. Aparentemente, aconteceria aumento de prostaglandinas no local e na circulação materna, o que seria responsável pelo início das contrações. Não se encontrou aumento de risco de RPMO, infecção materna, febre e infecção neonatal em pcts submetidas a descolamento digital. 
3.7 Indução do trabalho de parto
· Visa promover contrações uterinas capazes de dilatar o colo uterino, permitindo parto vaginal sem SF. Alguns locais têm utilizado misoprostol como indutos na dose de 25µg a intervalos de 4-6 horas até que se verifique trabalho de parto, mas o agente uterotônico mais utilizado para a indução e a condução do trabalho de parto é a ocitocina, análogo sintético idêntico a ocitocina endógena que é um hormônio nonapeptídico cíclico sintetizado nos núcleos paraventriculares e supraóptico do hipotálamo e liberado de forma pulsátil pela neuro-hipófise.
3.7.1 Administração da ocitocina 
· Prociniza-se uso de ocitocina sintética por via IV, preferencialmente por infusão controlada por meio de bomba. Durante infusão contínua, tempo necessário para resposta da musculatura é de 3-5min. Ocitocina é rapidamente metabolizada por várias enzimas (peptidases nos rins e ocitocinase secretada pela placenta. Após inativação, metabólitos são excretados pela urina. Altas doses de ocitocina têms ido relacionadas a maior frequência de hiperestimulação uterina, mas sem impacto significativo nos resultados neonatais, não sendo descritas diferenças nas taxas de cesáreas. Dose máx tem sido arbitrariamente fixada em valores entre 20-40 mUI/min. Acredita-se que dose pode ser aumentada até conseguir contrações eficazes. Innfusões com dose igual ou maior que 20 mUI/min se associam a maior frequência de caos de intoxicação hídrica.
· HC-FMUSP: emprega-se protocolo de baixa dosagem, que inicia com 2 mUI/min e, se necessário, recebe acréscimo de mais 2mUI/min em intervalos de 15min.
3.7.2 Hiperestimulação uterina
· Taquissistolia (mais de 5 contrações em 10min) e de hipertonia uterina é complicação comum do uso inadequado da ocitocina. Complicações do aumento da atividade uterina tem grande importância para mãe e feto, que pode apresentar sinais de hipoxemia. Se observadas anormalidades na FC fetal ou atividade uterina exagerada demonstrada pela presença de taquissistolia ou hipertonia uterina, pode-se suspender administração do medicamento e em poucos minutos será observada resposta uterina, já que meia vida é de aproximadamente 5min. Ao se descontinuar o uso da ocitocina, usualmente se reverte o quadro; às vezes pode ser necessário uso de terbutalina, sobretudo quando há casos de SF que não são minimizados ou abolidos com as medidas de ressuscitação intrauterina como decúbito lateral, administração de oxigênio e infusão de solução fisiológica em infusão rápida. 
3.7.3 Hiponatremia
· Semelhança entre ocitocina e ADH pode levar a estimulação dos receptores de ADH nos rins. Risco parece ser aumentado quando a dose administrada é superior a 20 mUI/min. Ativação desses receptores resulta em retenção hídrica e consequente hiponatremia dilucional. Principais sinais e sintomas são confusão mental, convulsões, coma e insuficiência cardíaca congestiva. Apesar de grave, podendo incluir óbito, é evento raro mesmo com altas doses de ocitocina, como 300 mUI/min. Interrupção da infusão de ocitocina e a correção dos distúrbios eletrolíticos usualmente revertem o quadro sem deixar sequelas. 
3.7.4 Hipotensão 
· Ocorrência associa-se à utilização de altas doses de ocitocina administrada em bólus, mas ainda são necessários estudos que abordem especificamente o tema.