TUTORIA Trabalho de parto e diabetes gestacional

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1 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
Problema 3 - Mães No Berçário 
Sandra fez amizade com Aline, que tinha o sonho de ter um parto normal humanizado e em sua residência. Teve várias discussões 
com seu médico sobre isso, por discordarem nesse aspecto. Ela lhe contou que teve aumento de 28 kg durante a gestação e que 
houve alteração da glicemia com crescimento exagerado do feto e polidrâmnio. Em uma noite, já com 38 semanas, foi acordada por 
dores em cólica e, a cada 10 minutos, tinha 2 contrações, seguido de perda de líquido por via vaginal. Deu entrada na sala de trabalho 
de parto às três horas da manhã. Foi constatado que estava consciente, normotensa (PA= 120/70 mmHg) e com glicemia 
(Dextrostix®) de 185 mg/dL. O exame físico revelou altura uterina de 38cm, BCF presente e rítmico (140bpm), colo anterior, pérvio 
para 4 cm, bolsa rota e o aspecto do líquido era claro, com grumos grossos. Dr. Luiz iniciou o partograma e disse que a princípio 
tentaria parto via vaginal. Devido aos achados de glicemia de Aline, ele resolveu monitorar a evolução de trabalho de parto com 
cardiotocografia. Com 8cm de dilatação, plano zero de DeLee, posição cefálica OEA, apresentou sinais de comprometimento de 
vitalidade fetal. Vitor nasceu de parto cesáreo no mesmo dia, às 11h, pesando 4.220 kg e apresentou hipoglicemia no berçário. Aline 
confidenciou a Sandra que agora achava ser mais seguro ter seus bebês na maternidade. 
INSTRUÇÃO: Analise a evolução do trabalho de parto de Aline e a sequência de tomada de decisões pelo Dr. Luiz. 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
NASCIMENTO DJ. Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. —2ª Ed. – São Paulo: Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2011 
OLIVEIRA JE, VENCIO S. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016) / Adolfo Milech...[et. al.]; organização 
A.C. Farmacêutica, 2016. 
RUDGE MVC, VASCONCELLOS MJA. Diabetes e hipertensão na gravidez: manual de orientação / FEBRASGO; São Paulo: 
Ponto, 2004. 
MELO VH, PIRES DO RIO SM. Projeto Diretrizes: Assistencia Pré-Natal. (disponível em: 
http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/02-AssistPre.pdf) 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: 
assistência humanizada à mulher/ Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: 
Ministério da Saúde, 2001. (disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf ) 
BRASIL. Gestação de Alto Risco – Manual Técnico. Ministério da Saúde. 5ª edição 2012 (disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf.) 
Termos desconhecidos: 
✓ Polidrâmnio: é quando há líquido amniótico 
excessivo; está associado a complicações 
maternas e fetais. O diagnóstico é por medicação 
ultrassonográfica do líquido amniótico. 
✓ Dextrostix: são as tiras de teste que, por um 
método enzimático específico, determinam os 
níveis de glicose no sangue. 
✓ Colo pérvio: dilatado 
✓ Bolsa rota: ou amniorrexe é o termo que se usa 
para ruptura espontânea da bolsa amniótica, que 
pode acontecer antes ou durante o trabalho de 
parto. 
✓ Grumos grossos: são partículas diluídas no 
líquido amniótico à medida que o bebê 
amadurece. 
✓ Partograma: documento oficial que deve ser 
preenchido a partir do momento que a gestante 
entra em trabalho de parto. 
✓ Cardiotocografia: exame que avalia o bem-estar 
fetal e costuma ser realizado durante e 
principalmente ao final da gestação. Verifica se o 
bebê está bem e também detecta a presença ou 
não de trabalho de parto. 
✓ Plano zero de Lee: As espinhas isquiáticas (plano 
0 de De Lee) ocupam o estreito médio e em sua 
normalidade se encontram apagadas, ou seja, 
sutilmente palpáveis. Espinhas isquiáticas 
salientes ao toque vaginal podem indicar um mau 
prognóstico para o trabalho de parto normal, o 
que poderá ser visto através do partograma. 
 
✓ Posição cefálica OEA: faz parte da avaliação 
estática fetal, significa occipito esquerda anterior. 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
 
2 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
Definição do problema: 
O diabetes gestacional pode levar a complicações 
durante a gestação e trabalho de parto. 
 
Chuva de ideias: 
Paciente com DMG entra em pré-natal de alto risco 
Relação entre DMG e risco de morte intrauterina 
Parto normal humanizado: não necessariamente o 
parto humanizado precisa ser feito em casa 
Processos decisórios no trabalho de parto 
Critérios de indicação para cesárea 
Obesidade – Relacionada a mau prognóstico. (porém, 
obesas tem menos tendencia a parto prematuro) 
Critérios diagnósticos para a DM gestacional 
TOTG – rastreamento no pré natal 
As consequências da DMG para o feto e para o RN 
 
Objetivos: 
O1. Compreender o diagnóstico e as fases do 
trabalho de parto, refletindo sobre a indicação do 
parto cesárea. 
O2. Discutir conceito, fatores de risco, fisiopatologia, 
manifestações clínicas, critérios diagnósticos e 
complicações materno-fetais do DMG. 
 
O1. Compreender o diagnóstico e as fases do 
trabalho de parto, ref let indo sobre a indicação do 
parto cesárea. 
Diagnóstico de trabalho de parto: 
O diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, 
pela presença das seguintes condições: 
✓ Presença de contrações uterinas a intervalos 
regulares, que vão progressivamente 
aumentando com o passar do tempo, em termos 
de frequência e intensidade, e que não diminuem 
com o repouso da gestante. O padrão contrátil 
inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-
5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos. 
✓ Apagamento (esvaecimento) e dilatação 
progressivos do colo uterino. 
Nas fases mais iniciais do trabalho de parto, nem 
sempre é possível fazer o diagnóstico diferencial 
entre verdadeiro e falso trabalho de parto com uma 
avaliação isolada. Nesses casos, reavaliar a gestante 1 
a 2 horas após o primeiro exame pode ser necessário 
para confirmar o diagnóstico. 
Nesse sentido, faz-se necessário adequar a estrutura 
física das salas de admissão dos gestantes, para que a 
reavaliação nesses casos seja viável. 
É importante destacar que ao final do processo 
gestacional, a mulher pode apresentar um quadro 
denominado falso trabalho de parto, caracterizado 
por atividade uterina aumentada, permanecendo, 
entretanto, um padrão de contrações 
descoordenadas. Algumas vezes, essas contrações 
são bem perceptíveis, contudo cessam em seguida e 
a cérvice uterina não apresenta dilatação. Tal situação 
promove um alto grau de ansiedade e expectativa 
sobre a premência do nascimento, sendo um dos 
principais motivos que levam as gestantes a 
procurarem o hospital. O profissional deve estar 
atento para tais acontecimentos, a fim de se evitar 
uma admissão precoce, intervenções desnecessárias 
e estresse familiar, ocasionando uma experiência 
negativa de trabalho de parto, parto e nascimento. 
A perda do tampão mucoso ou “sinal” e a formação 
da bolsa das águas são indicadores menos precisos 
do trabalho de parto, na medida em que existem 
grande variações individuais entre o aparecimento 
desses sinais e o início real do trabalho de parto. 
Embora nas gestações a termo, a rotura das 
membranas ocorra na maioria dos casos durante o 
trabalho de parto, ela pode ocorrer até vários dias 
antes do início do mesmo (de 12 a 20%). Ainda não 
existem evidências claras sobre qual a melhor 
conduta nesses casos e várias alternativas têm sido 
utilizadas no manejo da rotura prematura de 
membranas em gestações de termo: 
• indução imediata do trabalho de parto; 
• indução após 6-12 horas; e 
• conduta expectante por até 48 horas, com 
observação da gestante, seguida de indução se o 
trabalho de parto não se inicia espontaneamente. 
Qualquer que seja a conduta adotada, o toque 
vaginal deve ser evitado até que a gestante esteja em 
franco trabalho de parto, para minimizar os riscosde 
infecção ovular e puerperal. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos 
de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, 
aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/ 
Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, 
Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da 
Saúde, 2001. (disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13
.pdf ) 
 
Fisiologia do trabalho de parto: 
As últimas horas de gestação caracterizam-se por 
contrações uterinas fortes e dolorosas que efetuam a 
dilatação cervical, fazendo o feto descer através do 
canal de parto. 
Os processos fisiológicos que regulam a parturição e 
o início do trabalho de parto ainda não estão 
completamente definidos. O início do trabalho de 
parto representa a culminância de uma série de 
alterações bioquímicas que ocorrem no útero e no 
colo. Essas alterações são estimuladas por sinais 
endócrinos e parácrinos provenientes da mãe e do 
feto. 
Fases da partur ição: 
O nascimento do bebê – parturição – requer 
transformações nas funções do útero e do colo. 
A parturição pode ser arbitrariamente dividida em 
quatro fases sobrepostas, que correspondem às 
principais transições fisiológicas do miométrio e do 
colo uterino durante a gravidez. São elas: 
✓ Prelúdio 
✓ Preparação 
✓ Processo do parto 
✓ Recuperação 
 
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Essas fases da parturição não devem ser confundidas 
com os estágios clínicos do trabalho de parto (1°, 2° e 
3° estágios – que constituem a terceira fase da 
parturição). 
 
 
FASE 1 DA PARTURIÇÃO: INATIVIDADE 
UTERINA E AMOLECIMENTO CERVICAL: 
INATIVIDADE UTERINA: 
o Compreende 95% da gestação. 
o Caracteriza-se por inatividade da musculatura lisa 
uterina com manutenção da integridade 
estrutural cervical. 
o A predisposição inerente do miométrio a contrair-
se é mantida latente, e a musculatura uterina não 
reage aos estímulos naturais. 
o O útero deve iniciar profundas alterações em seu 
tamanho e sua vascularização para acomodar a 
gravidez e preparar-se para as contrações 
uterinas. 
o A falta de reatividade miometrial da fase 1 
continua até próximo ao fim da gestação. 
o Algumas contrações miometriais de baixa 
intensidade são percebidas durante essa fase, 
mas não causam dilatação cervical. São 
conhecidas como contrações de Braxton Hicks, ou 
falso trabalho de parto. 
AMOLECIMENTO CERVICAL: 
O colo uterino desempenha várias funções durante a 
gestação: 
✓ Manter a função de isolamento de forma a 
proteger o trato reprodutivo contra infecções 
✓ Manter a competência cervical, apesar das forças 
gravitacionais crescentes 
✓ Coordenar as alterações da matriz extracelular 
que permitem aumentos progressivos da 
complacência dos tecidos. 
Nas mulheres que não estão grávidas, o colo uterino 
apresenta-se fechado e firme, sendo sua consistência 
similar à da cartilagem nasal. 
Ao final da gravidez, o colo é facilmente distensível, 
assemelhando-se à consistência aos lábios da 
cavidade oral. 
o O amolecimento é o primeiro estágio da 
remodelação. 
o Caracteriza-se por aumento da complacência 
tecidual, embora o colo permaneça firme e 
inflexível. 
A dilatação prematura do colo, a incompetência 
estrutural ou ambas podem provocar nascimento 
prematuro. 
Alterações estruturais associadas ao 
amolecimento: 
✓ O amolecimento cervical resulta do aumento da 
vascularização, da hipertrofia do estroma, da 
hiperplasia e hipertrofia glandulares e das 
alterações progressivas e lentas da composição 
ou da estrutura da matriz extracelular. 
✓ A proteína estrutural principal do colo uterino 
passa por alterações de conformação, que 
alteram a resistência e a flexibilidade dos tecidos. 
✓ As células do estroma cervical humano expressam 
um fator de transcrição – fator de transcrição 
associado à microftalmia (MiTF-Cx, de 
microphthalmia-associated trans- cription factor). 
Durante a gestação, esse fator mantém a 
competência cervical por repressão da expressão 
dos genes envolvidos na dilatação do colo e na 
parturição. 
FASE 2 DA PARTURIÇÃO: PREPARAÇÃO PARA 
O TRABALHO DE PARTO. 
o Interrupção da inatividade miometrial da fase 1 – 
o chamado despertar ou ativação uterina. 
o Progressão das alterações uterinas que ocorrem 
durante as últimas 6 a 8 semanas de gestação. 
É importante salientar que os eventos de transição 
associados à fase 2 podem causar trabalho de parto 
prematuro ou tardio. 
ALTERAÇÕES DO MIOMÉTRIO: 
✓ Preparam o miométrio para as contrações do 
trabalho de parto. 
✓ Resulta das alterações na expressão das principais 
proteínas que controlam a contratilidade. Essas 
proteínas associadas à contração (PACs) 
consistem no receptor de ocitocina, no receptor 
de prostaglandina F e na conexina 43. 
✓ Há aumento da irritabilidade e da reatividade do 
útero às uterotoninas – agentes que estimulam as 
contrações. 
✓ Há formação do segmento uterino inferior a partir 
do istmo. É provável que o miométrio do 
 
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segmento inferior seja especial em comparação 
com o do segmento uterino superior, resultando 
em funções diferentes para cada tipo ao longo do 
trabalho de parto. 
✓ A cabeça do feto comumente desce até a entrada 
pélvica ou até a níveis mais baixos – processo 
conhecido com insinuação. 
✓ O abdome sofre uma mudança de formato 
descrita pela paciente como “descida do bebê” 
AMADURECIMENTO DO COLO DURANTE A 
FASE 2: 
✓ Apagamento e dilatação do colo com a iniciação 
das contrações uterinas fortes. 
✓ Alterações do tecido conectivo – processo 
conhecido como amadurecimento cervical. 
✓ A transição da fase de amolecimento para a fase 
de amadurecimento começa semanas ou dias 
antes do início das contrações. 
✓ Ocorrem alterações da quantidade total e da 
composição dos proteoglicanos e dos 
glicosaminoglicanos dentro da matriz. 
✓ A remodelação cervical é controlada pelos 
mesmos hormônios que regulam a função uterina. 
✓ O corpo do útero consiste predominantemente 
em musculatura lisa, enquanto o colo é formado 
principalmente de tecido conectivo. 
✓ Os componentes celulares do colo do útero 
consistem em fibroblastos, epitélios e algumas 
células musculares lisas. 
EPITÉLIOS ENDOCERVICAIS: 
✓ As células epiteliais da endocérvice proliferam, de 
forma que as glândulas endocervicais 
representam uma porcentagem significativa da 
massa cervical. 
✓ O canal endocervical é revestido por epitélios 
colunar e escamoso estratificado secretores de 
muco, que protegem contra invasão microbiana. 
Os epitélios da mucosa funcionam como sentinelas 
para detecção de antígenos por expressão de 
receptores semelhantes a Toll, que reconhecem 
patógenos. Além disso, os epitélios reagem de forma 
a resultar na destruição de vírus e bactérias. Para isso, 
eles expressam peptídeos e inibidores de protease 
antimicrobianos e enviam sinais às células imunes 
quando uma agressão patogênica é maior que sua 
capacidade de proteção. 
TECIDO CONECTIVO CERVICAL: 
Colágeno: 
O colo é um tecido rico em matriz extracelular. Os 
componentes da matriz são os colágenos dos tipos I, 
III e IV, os glicosaminoglicanos, as proteínas da matriz 
celular, os proteoglicanos e a elastina. 
o O colágeno é o principal responsável pela 
conformação estrutural do colo. 
o Durante o amadurecimento cervical, o diâmetro 
das fibrilas de colágeno aumenta e há ampliação 
dos espaços entre elas. 
o A dispersão das fibrilas de colágeno leva à perda 
da integridade tecidual e aumenta a 
complacência dos tecidos. 
Glicosaminoglicanos (GAGs): 
o São polissacarídeos que formam complexos com 
proteína que constituem os proteoglicanos. 
o Um dos GAGs é o hialuronano (HA) sintetizado 
pelas isoenzimas hialuronano-sintase. 
o A expressão dessas enzimas está aumentada no 
colo durante o processo de amadurecimento. 
o HA de alto peso molecular predomina durante o 
amadurecimento e aumenta a viscoelasticidae e a 
desorganização matricial. 
o HA de baixopeso molecular tem propriedades 
pró-inflamatórias, aumnetam durante o trabalho 
de parto e o puerpério. 
o A ativação das cascatas de sinalização intracelular 
e de outras funções biológicas requer interações 
com as proteínas de ligação do HA associadas à 
célula, inclusive versicano. 
Proteoglicanos: 
o Glicoproteínas formadas de um núcleo proteico e 
cadeias de GAGs. 
o Alterações da composição dos proteoglicanos 
parecem ocorrer durante o amadurecimento 
cervical. 
o Além do colo uterino, esses proteoglicanos estão 
expressos nas membranas fetais e no útero. As 
alterações dos níveis de expressão podem regular 
a força elástica da membrana fetal e a função 
uterina. 
Alterações inflamatórias: 
o As alterações acentuadas que ocorrem na matriz 
extracelular durante o amolecimento cervical da 
fase 2 são acompanhadas de invasão do estroma 
por células inflamatórias. 
o Há a proposição de um modelo no qual o 
amadurecimento cervical seria considerado um 
processo inflamatório. 
o Fatores quimiotáxicos cervicais atraem células 
inflamatórias, que, por sua vez, liberam proteases 
que podem facilitar a decomposição do colágeno 
e de outros componentes da matriz. Na fase 3 ou 
4 da parturição, há aumentos da expressão 
cervical de quimiocinas e da atividade da 
colagenase/protease. 
o Houve aumento expressivo dos genes pró-
inflamatórios e imunossupressores no colo de- 
pois do parto em comparação com a fase de 
amadurecimento cervical. 
o A ativação dos neutrófilos, dos macrófagos M1 
pró-inflamatórios e, alternativamente, dos 
macrófagos M2 ativados aumenta nas primeiras 2 
horas depois do nascimento. Isso sugere a 
participação das células inflamatórias na 
remodelação e na reparação do colo depois do 
parto. 
Indução e prevenção do amadurecimento cervical: 
o Não existem tratamentos para evitar o 
amadurecimento prematuro do colo uterino. A 
cerclagem cervical é realizada apenas para 
controlar a incompetência do colo. 
o Os tratamentos usados para estimular o 
amadurecimento cervical e induzir trabalho de 
parto incluem a aplicação direta de 
prostaglandinas E2 (PGE2) e F2a (PGF2a). Essa 
 
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propriedade é útil na prática clínica para facilitar a 
indução do trabalho de parto. 
o A administração de antagonistas da progesterona 
provoca o amadurecimento cervical. 
FASE 3 DA PARTURIÇÃO: TRABALHO DE 
PARTO 
✓ Essa fase é sinônimo de trabalho de parto ativo. 
✓ Em geral, o trabalho de parto é dividido em três 
estágios. 
✓ 1º estágio – estágio do apagamento e da dilatação 
cervicais: começa quando contrações uterinas 
espaçadas, com frequência, intensidade e 
duração suficientes, são ativadas para causar 
adelgaçamento ou apagamento do colo. Termina 
quando o colo uterino está totalmente dilatado 
(cerca de 10cm) para permitir a passagem da 
cabeça do feto a termo. 
✓ 2º estágio – estágio da expulsão fetal: começa 
quando a dilatação cervical está completa e 
termina com o nascimento. 
✓ 3º estágio – estágio da separação e da expulsão 
da placenta: começa imediatamente depois do 
nascimento do feto e termina com a liberação da 
placenta. 
✓ Alguns autores colocam o 4º estágio – Greenberg: 
é a primeira hora após a saída da placenta. É um 
momento de observação da mãe pela equipe 
médica com o objetivo de evitar hemorragias. 
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE 
PARTO: SINAIS CLÍNICOS INICIAIS DO 
TRABALHO DE PARTO 
o As contrações uterinas vigorosas que resultam no 
parto podem começar repentinamente. 
o Ou o início do trabalho de parto é anunciado pela 
liberação espontânea de muco tinto de sangue 
pela vagina (pequena quantidade) – sinal 
sanguinolento (eliminação do tampão de muco 
que preenchia anteriormente o canal cervical 
durante a gravidez. 
o A eliminação do tampão indica que o trabalho de 
parto já está em andamento ou, provavelmente, 
começará em algumas horas ou dias. 
Contrações uterinas do trabalho de parto: 
o As contrações do músculo liso uterino durante o 
trabalho de parto são dolorosas. 
Possíveis causas de dor: 
➢ Hipoxia do miométrio contraído (Semelhante 
a angina de peito) 
➢ Compressão dos gânglios neurais do colo e 
do segmento uterino inferior pelos feixes 
musculares entrelaçados e contraídos 
➢ Estiramento do colo durante a dilatação 
➢ Estiramento do peritônio que recobre o fundo 
uterino. 
o As contrações uterinas são involuntárias e, em sua 
maior parte, independentes do controle 
extrauterino. 
o O bloqueio neural por analgesia peridural não 
diminui sua frequência ou intensidade. 
o As contrações miometriais das mulheres 
paraplégicas e das mulheres submetidas à 
simpatectomia lombar bilateral são normais, 
porém indolores. 
o O estiramento mecânico da cérvice aumenta a 
atividade uterina. 
o O intervalo entre as contrações diminui 
gradualmente – cerca de 10 minutos no início do 
primeiro estágio do trabalho de parto até apenas 
1 minuto ou menos no segundo estágio. 
o Os períodos de relaxamento entre as contrações 
são essenciais para o bem-estar fetal. As 
contrações incessantes com- prometem 
suficientemente o fluxo sangui ́neo 
uteroplacentário para provocar hipoxemia fetal. 
o Na fase ativa do trabalho de parto, a duração de 
cada contração varia de 30 a 90 segundos, em 
me ́dia cerca de 1 minuto. 
o Em termos mais específicos, as pressões do 
líquido amniótico geradas pelas contrações 
durante o trabalho de parto espontâneo oscilam 
em torno de 40 mmHg, mas podem variar de 20 a 
60 mmHg. 
Diferença entre os segmentos uterinos superior e 
inferior: 
Durante o trabalho de parto ativo, as divisões 
anatômicas do útero, que foram iniciadas na fase 2 da 
parturição, tornam-se progressivamente mais 
evidentes. 
 
6 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
 
Por meio da palpação abdominal, mesmo antes da 
ruptura das membranas, os dois segmentos podem 
ser diferenciados em alguns casos. 
o Seguimento superior: É firme durante as 
contrações. 
o Seguimento inferior: é mais macio, distendido e 
passivo. 
Esse mecanismo é primordial porque se todo o 
miométrio, inclusive o segmento uterino inferior e o 
colo, contraísse ao mesmo tempo e com intensidade 
igual, a força expulsiva global seria acentuadamente 
menor. 
Dessa maneira, o segmento superior contrai, retrai-se 
e expulsa o feto. Em resposta a essas contrações, o 
segmento uterino inferior amolecido e o colo dilatam 
e, assim, formam um tubo adelgaçado, muito 
expandido, através do qual o feto pode passar. 
Depois das contrações, o miométrio do segmento 
superior se torna relativamente invariável em um 
comprimento mais curto. 
O segmento uterino superior ativo contrai sobre seu 
conteúdo decrescente, mas a tensão do miométrio 
permanece constante. 
O efeito final consiste em manter a tensão e, desse 
modo, conservar a vantagem obtida na expulsão do 
feto. 
Cada contração sucessiva começa onde sua 
predecessora terminou. 
Em razão do encurtamento sucessivo das fibras 
musculares, o segmento superior ativo torna-se 
progressivamente espessado ao longo de todo o 
primeiro e o segundo estágio do trabalho de parto. 
Esse processo continua e resulta no espessamento 
extremo do segmento uterino superior logo depois 
do nascimento. 
 
O fenômeno de retração do segmento superior 
depende da diminuição do volume de seu conteúdo. 
No início da do trabalho de parto, é necessário que a 
musculatura do segmento inferior se distenda 
permitindo que uma parte cada vez maior do 
conteúdo uterino ocupe o segmento inferior. 
O segmento superior retrai apenas na extensão em 
que o segmento inferior se distende e que o colo 
dilata. 
O relaxamento do segmento uterino inferior espelha 
a mesma progressão gradual da retração. 
É importante lembrar que, depois de cada contração 
do segmento superior, os músculos não voltam ao 
comprimento anterior, mas a tensão permanece 
essencialmente a mesma. Por comparação, no 
segmento inferior o alongamento sucessivo das fibras 
como trabalho de parto é acompanhado por 
adelgaçamento, normalmente até apenas al- guns 
milímetros na parte mais fina. Em conseque ̂ncia do 
adelgaçamento do segmento inferior e do 
espessamento simultâneo do segmento superior, o 
limite entre os dois é marcado por uma saliência na 
superfície uterina interna – o anel de retração fisio- 
lógica. Quando o adelgaçamento do segmento 
uterino inferior é extremo, como ocorre no trabalho 
de parto obstruído, o anel fica proeminente, 
formando um anel de retraça ̃o patológica. Essa 
condiça ̃o anormal, também conhecida como anel de 
Band. 
 
7 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
Alterações no formato do útero durante o trabalho 
de parto: 
Cada contração produz alongamento do formato 
uterino ovoide com diminuição simultânea do 
diâmetro horizontal – isso provoca efeitos: 
o Há aumento da pressão axial fetal – a redução do 
diâmetro horizontal ajuda a retificar a coluna 
vertebral do feto. Isso pressiona o polo superior 
do feto firmemente contra o fundo do útero, 
enquanto o polo inferior é empurrado ainda mais 
para baixo. 
o O alongamento do formato ovoide foi estimado 
em 5 a 10cm. 
o Com o alongamento do útero, as fibras 
musculares longitudinais são retraídas. Em 
consequência disso, o segmento inferior e o colo 
são as únicas partes flexíveis do útero e são 
puxados para cima e ao redor do polo inferior do 
feto. 
Forças complementares do trabalho de parto: 
Depois que o colo está totalmente dilatado, a força 
mais importante para a expulsão fetal é produzida 
pela pressão intra-abdominal materna. 
✓ A contração dos músculos abdominais 
simultaneamente com os esforços respiratórios 
forçados com a glote fechada é referida como 
empurrar para baixo. É similar à da defecação, 
mas a intensidade é muito maior. 
A importância da pressão intra-abdominal é demons- 
trada pela descida prolongada durante o trabalho de 
parto das mulheres paraplégicas e das pacientes com 
bloqueio peridural denso. Além disso, embora a 
pressão intra-abdominal seja necessária à finalização 
do segundo estágio do trabalho de parto, os esforços 
de empurrar para baixo têm pouco efeito no primeiro 
estágio. Isso esgota a mãe, e as pressões intrauterinas 
altas associadas podem ser deletérias ao feto. 
Alterações do colo uterino: 
Em consequência das forças de contração duas 
alterações ocorrem no colo já amadurecido: 
✓ Apagamento cervical 
✓ Dilatação cervical 
 
Apagamento cervical: 
o É a obliteração ou subida do colo. 
o Se evidencia clinicamente por encurtamento do 
canal cervical, que começa com comprimento 
aproximado de 2 cm e termina simplesmente com 
um orifício circular com bordas praticamente da 
espessura de uma folha de papel. 
o As fibras musculares no nível do orifício cervical 
interno são puxadas para cima, ou levantadas, 
para dentro do segmento uterino inferior. 
o A condição do orifício externo permanece 
temporariamente inalterada. 
o O apagamento pode ser comparado a um 
processo de afunilamento em que o comprimento 
total de um cilindro estreito é convertido em um 
funil muito obtuso, radiante, com pequena 
abertura circular. 
o Por causa da maior atividade miometrial durante 
a preparação uterina para o trabalho de parto, o 
apagamento apreciável de um colo amolecido 
por vezes é feito antes que comece o trabalho de 
parto ativo. 
o O apagamento provoca a expulsão do tampão 
mucoso quando o canal cervical é encurtado. 
o O segmento inferior e o colo têm menos 
resistência durante a contração e por isso, uma 
força centrífuga é exercida sobre o colo, levando 
à dilatação cervical. 
o Como as contrações uterinas provocam pressão 
sobre as membranas, a ação hidrostática do saco 
amniótico dilata o canal cervical como uma cunha. 
o Na ausência de membranas intactas, a pressão do 
segmento de apresentação contra o colo e o 
segmento uterino inferior tem eficácia similar. 
o A ruptura precoce das membranas não retarda a 
dilatação cervical, e o segmento de apresentação 
fetal é posicionado de forma a exercer pressão 
contra o colo e o segmento inferior. 
o O processo de apagamento e dilatação do colo é 
responsável pela formação da bolsa saliente de 
líquido amniótico. Essa bolsa corresponde à parte 
principal do saco de líquido amniótico situado à 
frente do segmento de apresentação fetal. 
Dilatação cervical: 
o Para que a cabeça fetal possa passar pelo colo 
uterino, seu canal precisa dilatar-se até um 
diâmetro aproximado de 10cm (colo 
completamente ou plenamente dilatado). 
o Embora possa não haver descida fetal durante o 
apagamento cervical, em geral o segmento de 
apresentação fetal desce um pouco à medida que 
o colo dilata. 
o Durante o segundo estágio do trabalho de parto 
das nulíparas, o segmento de apresentação 
costuma descer lenta e continuamente. 
o No entanto, nas multíparas, principalmente 
naquelas de alta paridade, a descida pode ser 
rápida. 
A dilatação cervical é dividida nas fases latente e 
ativa. 
A fase ativa também é subdividida em: 
o Fase de aceleração 
o Fase de ascensão máxima 
o Fase de desaceleração. 
A duração da fase latente é mais variável e sensível às 
alterações por fatores externos. Por exemplo, a 
sedação pode prolongar a fase latente, enquanto a 
estimulação do miométrio abrevia essa fase. A 
duração da fase latente tem pouco impacto sobre a 
evolução subsequente do trabalho de parto, 
enquanto as características da fase acelerada em 
geral são preditivas do desfecho do trabalho de parto. 
O término da dilatação cervical durante a fase ativa é 
realizado por retração cervical sobre o segmento de 
apresentação. O primeiro estágio termina quando a 
dilatação cervical é completa. Ao começar o segundo 
estágio, apenas a descida progressiva do segmento 
de apresentação determina o progresso adicional. 
 
 
8 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
 
Fig: ilustração esquemática mostrando o apagamento 
e a dilatação. A, antes do trabalho de parto, o colo da 
primípara é longo e não está dilatado, em contraste 
com o colo uterino da multípara, que apresenta 
dilatação dos orifícios interno e externo. B, À medida 
que começa o apagamento, o colo da multípara 
apresenta dilatação e afilamento do orifício interno. 
Isso é menos evidente no colo uterino da primípara. 
C, à medida que se alcança apagamento completo do 
colo da primípara, a dilatação é mínima. O inverso 
ocorre na multípara. 
 
 
 
 
SEGUNDO ESTÁGIO DO TRABALHO DE 
PARTO: DESCIDA FETAL 
Em muitas nulíparas, o encaixe da cabeça é concluído 
antes que o trabalho de parto comece. Apesar disso, 
a cabeça pode não descer mais até chegar o final do 
trabalho de parto. 
A descida ativa acontece depois que a dilatação 
progrediu por algum tempo. 
Nas nulíparas, as velo- cidades de descida 
aumentadas costumam ser observadas durante a fase 
de acentuação máxima da dilatação cervical. Nesse 
momento, a velocidade da descida também é 
 
9 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
máxima, sendo mantida até que a parte apresentada 
alcance o assoalho do períneo. 
 
Alterações do soalho pélvico durante o trabalho de 
parto: 
O canal de parto é sustentado e fechado 
funcionalmente por várias camadas de tecidos que, 
em conjunto, formam o soalho pélvico. 
As estruturas mais importantes são: 
o Músculo levantador do ânus – músculos 
pubovisceral, puborretal e iliococcígeo, que 
fecham a extremidade inferior da cavidade 
pélvica como um diafragma. 
o Tecido conectivo fibromuscular que reveste suas 
superfícies superior e inferior. 
Há alterações acentuadas das propriedades 
biomecânicas dessas estruturas e da parede vaginal 
durante a parturição. Isso resulta das alterações da 
estrutura ou da composição da matriz extracelular. 
Desse modo, uma superfície superior côncava e uma 
superfície inferior convexa são formadas. As partes 
posterior e lateral do soalho pélvico, que não são 
alcançadas pelo levantador doânus, são ocupadas 
bilateralmente pelos músculos piriforme e coccígeo. 
Durante a gravidez, o levantador do ânus costuma 
sofrer hipertrofia, formando uma faixa espessa que se 
estende para trás a partir do púbis e circunda a 
vagina, cerca de 2 cm acima do plano do hímen. Na 
contração, o levantador do ânus puxa tanto o reto 
quanto a vagina para diante e para cima, na direção 
da sínfise pubiana, e, desse modo, atua no sentido de 
fechar a vagina. 
No primeiro estágio do trabalho de parto, as 
membranas (quando estão intactas) e o segmento de 
apresentação fetal ser- vem para dilatar a parte 
superior da vagina. A alteração mais acentuada 
consiste no estiramento das fibras do músculo le- 
vantador do ânus, que é acompanhado de 
adelgaçamento da porção central do períneo, que se 
transforma de uma massa de tecidos com formato 
cuneiforme de 5 cm de espessura em uma estrutura 
membranosa fina e quase transparente com espessu- 
ra menor que 1 cm. Quando o períneo é distendido 
ao máximo, o ânus fica acentuadamente dilatado, 
apresentando uma abertura que varia de 2 a 3 cm de 
diâmetro, pela qual ocorre abaulamento da parede 
anterior do reto. 
TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE 
PARTO: ELIMINAÇÃO DA PLACENTA E DAS 
MEMBRANAS 
o Começa logo depois do nascimento do feto e en- 
volve a separaça ̃o e a expulsão da placenta e das 
membranas. 
o À medida que o feto nasce, o útero contrai de 
maneira espontânea ao redor de seu conteúdo 
cada vez menor. 
o Normalmente, no momento em que o feto é 
totalmente expulso, a cavidade uterina é quase 
obliterada. 
o O órgão consiste em uma massa quase sólida de 
músculo, com vários centímetros de espessura, 
acima do segmento inferior mais delgado. 
o O fundo do útero agora se localiza exatamente 
abaixo do nível do umbigo. 
o Essa diminuição súbita do tamanho uterino é 
inevitavelmente acompanhada por diminuição na 
área do sítio de implantação da placenta. 
Para que a placenta se acomode a essa área reduzida, 
ela aumenta sua espessura; contudo, em virtude da 
elasticidade placentária limitada, é forçada a curvar-
se. A tensão resultante empurra a camada mais fraca – 
decídua esponjosa – para fora desse local. Assim, a 
separação da placenta segue a desproporção criada 
entre o tamanho placentário relativamente inalterado 
e o tamanho reduzido do sítio de implantação. A 
clivagem da placenta é muito facilitada pela estrutura 
frouxa da decídua esponjosa, que pode se 
assemelhar a uma fileira de perfuraço ̃es entre selos de 
correio. À medida que a separação avança, forma-se 
um hematoma entre a placenta e a decídua separada 
e a decídua que permanece fixada ao miométrio. O 
hematoma costuma ser o resultado e não a causa da 
separação, pois, em alguns casos, o sangramento é 
desprezível. 
 
10 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
 
 
Separação das membranas fetais e expulsão da 
placenta: 
A grande diminuição da superfície da cavidade 
uterina comprime simultaneamente as membranas 
fetais – o amniocório e a decídua parietal – formando 
inúmeras pregas. 
 
Em geral, as membranas permanecem in situ até que 
a separação da placenta esteja praticamente 
concluída. Em seguida, elas se desprendem da 
parede uterina, em parte pela contração adicional do 
miométrio e em parte pela tração exercida pela 
placenta desprendida. 
Depois da separação da placenta, ela pode ser 
expelida pela pressão abdominal elevada. 
A conclusão do terceiro estágio também é 
conseguida pela compressão e pela elevação 
alternadas do fundo do útero, enquanto se exerce 
tração mínima no cordão umbilical. 
O hematoma retroplacentário desce depois da 
placenta, ou está localizado dentro do saco invertido 
formado pelas membranas. 
Nesse processo, conhecido como mecanismo de 
Schultze de expulsão da placenta, o sangue oriundo 
do sítio placentário derrama dentro do saco 
membranoso e não escapa externamente até que a 
placenta seja expelida. 
Com outro método de expulsão da placenta, 
conhecido como mecanismo de Duncan, a placenta 
separa-se em primeiro lugar na periferia, e o sangue 
acumula-se entre as membranas e a parede uterina e 
sai pela vagina. Nessa circunstância, a placenta desce 
lateralmente, e a superfície materna aparece em 
primeiro lugar. 
FASE 4 DA PARTURIÇÃO: PUERPÉRIO 
Imediatamente e por cerca de uma hora ou mais 
depois do par- to, o miométrio mantém-se em seu 
estado de contração e retra- ção rígidas e 
persistentes. Isso comprime diretamente os vasos 
uterinos calibrosos e provoca trombose de seu 
interior de for- ma a evitar hemorragia. 
Em geral, esse processo é exacerbado pelos 
uterotônicos. 
A involução uterina e o reparo cervical – dois 
processos de remodelação que recuperam essas 
estruturas ao estado pré-concepcional – ocorrem em 
sequência ordenada. Isso protege o trato reprodutivo 
contra a invasão de microrganismos comensais e 
recupera a reatividade do endométrio às oscilaço ̃es 
hormonais cíclicas normais. Durante os primeiros dias 
do puerpério, têm início a lactogênese e a descida do 
leite para as glândulas mamárias 
O reinício da ovulação assinala a preparac ̧ão para 
uma gestação subsequente. Em geral, isso ocorre 
dentro de 4 a 6 semanas depois do parto, mas 
depende da duração da amamentação e da 
anovulação e amenorreia induzidas pela lactac ̧ão e 
mediadas pela prolactina. 
Indicações e r iscos do parto cesariano: 
 
 
11 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
 
Mais de 85% dessas operações são realizadas por 
quatro motivos – cesariana prévia, distocia, risco ao 
feto ou apresentação fetal anormal. 
Mortalidade e morbidade maternas: 
De forma geral, o parto cesariano está relacionado 
com mais riscos cirúrgicos maternos para a gestaça ̃o 
atual e para as subsequentes. Esses riscos devem ser 
ponderados contra as baixas taxas de lesão perineal e 
de distúrbios do soalho pélvico em curto prazo. 
Para o neonato, a cesariana apresenta baixas taxas de 
traumatismo do parto e de natimortalidade. Por outro 
lado, as taxas de dificuldades respiratórias iniciais são 
maiores com o parto cesariano. 
De forma semelhante às taxas de mortalidade, a 
frequên- cia de algumas complicações maternas é 
maior com cesarianas em comparação com parto 
vaginal. 
As taxas de morbidade foram duas vezes maiores com 
parto cesariano comparado com parto vaginal. Entre 
as morbidades, destacam-se infecção, hemorragia e 
tromboembolismo. Além disso, as complicações 
anestésicas, incluindo, ainda que raramente, morte, 
apresentam maior incidência com cesarianas em 
comparação com parto vaginal. 
Órgãos adjacentes podem sofrer lesão. 
A taxa de laceração vesical varia de 1 a 3 por 1.000 
cesarianas, enquanto a de lesão ureteral se aproxima 
de 0,3 por 1.000 casos. 
Lesões intestinais ocorrem em cerca de 1 a cada 1.000 
cesarianas. 
As gestantes submetidas à cesariana têm 
probabilidade muito maior de repetir a operação em 
gestações subsequentes. Para aquelas submetidas a 
uma cesariana subsequente, os riscos maternos 
descritos são ainda maiores. 
Como vantagem, há evidência de que o parto 
cesariano esteja associado a taxas mais baixas de 
incontinência urinária e de prolapso de órgão pélvico. 
 
Morbidade neonatal: 
O parto cesariano está associado a menos riscos de 
trauma fetal. Esse fato em muitos casos influencia a 
opção por cesariana a despeito dos riscos maternos 
associados. 
A laceração de pele foi a complicação mais comum, 
mas houve outras, como céfalo-hematoma, fratura de 
clavícula, plexopatia braquial, fratura de cra ̂nio e 
paralisia de nervo facial. As cesarianas seguindo-se a 
insucesso na tentativa de parto vaginal instrumental 
tiveram a taxa mais alta de lesão, enquanto a taxa mais 
baixa (0,5%) ocorreu no grupo com cesariana eletiva. 
As incidências de convulsão neonatal e de paralisia 
cerebral não foram reduzidas com o aumento nas 
taxas de cesariana. 
 
Referência: 
CUNNINGHAM, F.G.; LEVENO, K.J.;BLOOM, S.L.; AL., 
E. Obstetrícia de Williams. Grupo A, 2016. 
 
Partograma: 
É a representação gráfica do trabalho de parto que 
permite acompanhar sua evolução, documentar, 
diagnosticar alterações e indicar a tomada de 
condutas apropriadas para a correção destes desvios, 
ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. 
Para compreender a evolução do trabalho de parto, é 
necessário o conhecimento prévio da fisiologia da 
dilatação cervical. 
A curva de dilatação cervical se processa de forma 
ascendente, de início com menor velocidade de 
dilatação. 
No final, essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se 
desenvolve mais rapidamente a partir dos 4cm de 
dilatação. 
A diferenciação na velocidade da cérvico-dilatação 
caracteriza a Fase Latente (inicial) e a Fase Ativa (final), 
de interesse na evolução do trabalho de parto e na 
construção do partograma. 
 
12 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
 
Friedman (1978) estabeleceu uma correspondência 
entre os períodos clássicos, especificamente entre os 
períodos de dilatação e expulsivo, e as assim 
denominadas "divisões funcionais" do parto. 
Considerou o período de dilatação subdividido em 
duas fases - a preparatória e a de dilatação 
propriamente dita. 
O período expulsivo passou a ser considerado por 
esse autor como período pélvico, ou seja, período em 
que se processam os fenômenos mecânicos do parto. 
Na fase latente do trabalho de parto a conduta é 
expectante, desde que a vitalidade fetal esteja 
preservada, e o ideal é que as parturientes sejam 
acompanhadas de ambulatório quando não se tratar 
de gestação de risco. Observa-se que, em muitas 
mulheres, a duração é superior a 20 horas e os 
ocitóocicos devem ser evitados, pelo risco de 
aumento na incidência de cesárea, decorrente do 
colo uterino desfavorável. Os sinais de alerta, como 
perda de líquido, sangramento uterino, contrações 
eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos 
movimentos fetais, são orientações para que a 
parturiente retorne ao hospital no momento 
adequado. 
É importante relembrar que, para o acompanhamento 
do trabalho de parto, a fase ou divisão funcional de 
interesse na aplicação do partograma é a de dilatação 
(Friedman, 1978) ou fase ativa (Schwarcz et al., 1996), 
com velocidade de dilatação cervical mínima de 1 
cm/hora. A abertura do partograma na fase latente ou 
no inicio da dilatação (menor que 3 - 4 cm) implicaria 
em intervenções não só desnecessárias, mas também 
iatrogênicas. 
Os benefícios da interpretação gráfica da evolução do 
trabalho de parto são inúmeros e o método é simples, 
podendo ser feita em qualquer folha de papel. Na 
forma mais comum de montagem do partograma, 
utiliza-se de papel quadriculado, colocando na 
abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas 
(eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à 
esquerda e a descida da apresentação à direita. Para 
a descida da apresentação, considera-se o plano zero 
de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge - 
espinhas ciáticas no estreito médio da bacia - acima 
deste ponto estão os valores negativos e abaixo os 
positivos de De Lee ou , respectivamente, os planos I, 
II e IV de Hodge (Figura 2). 
 
Com base nos conhecimentos originais da dilatação 
cervical, construíram uma linha de alerta, que servia 
para identificar as pacientes com parto de risco. 
Quando a dilatação cervical cruzava a linha de alerta, 
a paciente deveria ser encaminhada ao hospital. Num 
intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ação, 
paralela à de alerta, porque este era o tempo de 
transporte da parturiente para centros médicos, onde 
se efetuavam partos operatórios (Figura 3). 
 
13 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
 
Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em 
ambiente hospitalar e, portanto, não há a necessidade 
de intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a 
linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, a 
necessidade de uma melhor observação clínica. 
Somente quando a curva da dilatação cervical atinge 
a linha de ação é que a intervenção médica torna-se 
necessária, na tentativa de melhorar a evolução do 
trabalho de parto e corrigir possíveis distócias que 
possam estar se iniciando. Isto não significa 
necessariamente conduta cirúrgica. 
Para a construção do partograma, algumas 
observações são necessárias, exigindo da equipe 
uma padronização completa. 
1. No partograma cada divisória corresponde a uma 
hora na abscissa (eixo x) e a um centímetro de 
dilatação cervical e de descida da apresentação na 
ordenada (eixo y). 
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente 
estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três 
contrações eficientes em 10 minutos, dilatação 
cervical mínima de 3 cm). Em caso de dúvida, 
aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de 
dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques 
sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do 
trabalho de parto. 
3. Realizam-se toques vaginais subseqüentes, a cada 
duas horas, respeitando em cada anotação o tempo 
expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a 
dilatação cervical, a altura da apresentação, a 
variedade de posição e as condições da bolsa das 
águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver 
rota – por convenção, registra-se a dilatação cervical 
com um triângulo e a apresentação e respectiva 
variedade de posição são representadas por uma 
circunferência. 
4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos 
cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso 
de analgesia devem ser devidamente registrados. 
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto 
correspondente do gráfico, trocando-se na hora 
imediatamente seguinte a linha de alerta e em 
paralelo, quatro horas após, assinala-se a linha de 
ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do 
trabalho de parto (Phillpot & Castle, 1972). 
Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, 
além das anotações referentes à cérvico-dilatação 
(partograma), podem também ser registradas a 
freqüencia cardíaca fetal (FCF), as características das 
contrações uterinas, as condições da bolsa das águas 
e líquido amniótico, a infusão de líquidos e as 
especificações da analgesia (Figura 4). 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos 
de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, 
aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/ 
Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, 
Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da 
Saúde, 2001. (disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13
.pdf ) 
 
 O2. Discutir conceito, fatores de r isco, 
f is iopatologia, manifestações cl ín icas, cr itér ios 
diagnósticos e compl icações materno-fetais do 
DMG. 
O diabetes gestacional é definido como a 
“intolerância aos carboidratos, de graus variados de 
intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante 
a gestação, podendo ou não persistir após o parto”. 
No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em 
mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema 
Único de Saúde, é de 7,6% (IC95% 6,9-8,4 – critério da 
Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos 
apresentando apenas tolerância diminuída à glicose e 
seis apresentando hiperglicemia no nível de diabetes 
fora da gravidez. 
Rastreamento e diagnóstico 
Embora não exista consenso sobre qual método é o 
mais eficaz para rastreamento e diagnóstico do 
diabetes gestacional, as recomendações a seguir 
oferecem uma alternativa efetiva para tal. O 
rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a 
identificação dos fatores de risco: 
• Idade igual ou superior a 35 anos; 
• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 
(sobrepeso e obesidade); 
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional; 
• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes 
de primeiro grau); 
 
14 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação 
anterior; 
• Óbito fetal sem causa aparente em gestação 
anterior; 
• Malformação fetal em gestação anterior;• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, 
diuréticos tiazídicos); 
• Síndrome dos ovários policísticos; 
• Hipertensão arterial crônica. 
Na gravidez atual, em qualquer momento: 
• Ganho excessivo de peso; 
• Suspeita clínica ou ultrassonográca de crescimento 
fetal excessivo ou polihidrâmnio. 
Todas as gestantes, independentemente de 
apresentarem fator de risco, devem realizar uma 
dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 
20 semanas, ou tão logo seja possível. O rastreamento 
é considerado positivo nas gestantes com nível de 
glicose plasmática de jejum igual ou superior a 
85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco 
para o diabetes gestacional. Na ausência de fatores 
de risco e glicemia de jejum ≤85mg/dL, considera-se 
rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de 
jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação. 
Duas glicemias plasmáticas de jejum maior ou igual 
126mg/dL conrmam o diagnóstico de diabetes 
gestacional, sem necessidade de teste de tolerância. 
As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com 
glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 
85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de 
risco devem ser submetidas à confirmação 
diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose 
após ingestão de 75g de glicose anidra em 250–
300ml de água, depois de um período de jejum entre 
8–14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática é 
determinada em jejum, após 1 hora e após 2 horas. 
Nesta curva, os pontos de corte são >95, 180 e 155, 
respectivamente, os achados de dois valores 
alterados confirmam o diagnóstico. Um único valor 
alterado indica a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª 
semana de gestação. 
 
Dois ou mais valores devem estar acima do normal 
para conrmação diagnóstica. 
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina 
glicada nos casos de diabetes e gestação, devido à 
sua associação, quando aumentada, com 
malformações. 
BRASIL. Gestação de Alto Risco – Manual Técnico. 
Ministério da Saúde. 5ª edição 2012 (disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_
tecnico_gestacao_alto_risco.pdf.) 
Diabetes mell itus gestacional: 
A hiperglicemia na gestação causa problemas à mãe, 
ao concepto e à placenta. Por essa razão, repercute 
em todas as fases da gestação e aumenta a 
morbimortalidade perinatal. 
Teoria da hiperglicemia-hiperinsulinismo: 
hiperglicemia fetal resultante da materna e 
estimulação das células beta do pâncreas fetal. Isso 
resulta em hipertrofia das células betapancreáticas, in 
útero, ocorrendo hiperinsulinismo fetal. 
Essa associação hiperglicemia-hiperinsulinemia fetal 
é a base fisiopatológica da macrosssomia fetal e de 
todas as complicações perinatais associadas ao 
diabetes na gestação. 
O DMG está associado ao risco de resultados 
perinatais adversos. 
Não apenas o DMG, mas também graus mais leves de 
intolerância à glicose devem ser detectados e 
tratados para melhorar os riscos de resultados 
perinatais adversos. 
Os critérios para o diagnóstico do DMG foram 
estabelecidos com base no risco materno de 
desenvolvimento de diabetes tipo 2 após a gestação, 
mas não no risco de complicações perinatais. 
Os resultados do estudo HAPO, realizado em mais de 
20 mil gestantes, evidenciaram que há forte 
associação entre níveis mais baixos de intolerância à 
glicose com aumento do peso do recém-nascido (RN) 
e com níveis elevados do peptídeo C no sangue de 
cordão8. Também, há forte associação entre 
obesidade, diabetes gestacional e graus mais leves 
de intolerância à glicose, mostrando que a síndrome 
metabólica precisa ser entendida como parte de todo 
esse complexo metabólico. 
• O DMG e a hiperglicemia gestacional leve estão 
associados a risco aumentado de hipertensão 
gestacional, doença cardiovascular, síndrome 
metabólica, cesárea e prematuridade, além de 
síndrome metabólica no pós-parto em mulheres 
jovens. 
• O tratamento do DMG e da hiperglicemia 
gestacional melhora muitas das consequências 
negativas para a mãe, o feto e o recém-nascido. 
• Há risco de desenvolvimento futuro de diabetes 
tipo 2, nas mulheres que desenvolveram DMG ou 
graus mais leves de intolerância à glicose na 
gestação. 
CONCEITO: 
✓ DMG: é a intolerância à glicose que começa ou é 
diagnóstica pela primeira vez durante a gravidez. 
✓ Hiperglicemia gestacional leve: refere-se a 
graus menores de intolerância à glicose na 
gestação. Alguns autores recomendam que essas 
pacientes sejam tratadas como se fossem 
portadoras de DMG. 
Para o concepto, o diabetes gestacional determina 
maior índice de morbidade e mortalidade perinatais. 
Mulheres que tiveram DMG têm risco sete vezes maior 
de desenvolver diabetes tipo 2 no futuro, comparada 
às que não tiveram a doença. O mesmo acontece com 
as mulheres que apresentam hiperglicemia 
gestacional leve. 
FISIOPATOLOGIA: 
A gestação é caracterizada por aumento da 
resistência periférica à ação insulínica e incremento na 
produção de insulina pelas células betapancreáticas. 
É considerado um estado de resistência à insulina, 
que pode levar à passagem do estado normal de 
tolerância à glicose ao de portadora de diabetes. Esse 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
 
15 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
aumento da resistência ocorre em virtude da secreção 
placentária de hormônios antagônicos à ação da 
insulina (hormônio lactogênio placentário, de 
crescimento, cortisol, o estrogênio e a progesterona) 
e de enzimas, as insulinases, que quebram as cadeias 
de insulina. 
 
O metabolismo energético na gestação tem duas 
fases maternas bem distintas: 
– A primeira é a anabólica, do início de gestação até 
a 24a semana, na qual o aumento da produção dos 
hormônios placentários determina hiperplasia e 
hipertrofia das células beta, com consequente 
aumento da produção de insulina. Nesta fase, a 
glicemia das gestantes tende a diminuir, aumentando 
a reserva de glicogênio e de gordura e ocorre a 
inibição da gliconeogênese. 
– A segunda é a catabólica, da 24a semana até o final 
da gestação, na qual a placenta aumenta 
substancialmente a sua produção de hormônios 
hiperglicemiantes, com consequente aumento da 
resistência periférica à insulina, hiperinsulinismo, 
diminuição da reserva de glicogênio e gordura e 
aumento da gliconeogênese. 
 
As gestantes que não têm reserva pancreática 
adequada para responder a essa necessidade de 
aumento da produção de insulina, requerida pela 
gestação, desenvolvem hiperglicemia de graus 
variáveis. É a partir dessa hiperglicemia que se dão as 
complicações para o concepto. A glicose passa para 
o compartimento fetal por difusão facilitada. Assim, 
quando as mães apresentam níveis altos de glicemia, 
os conceptos também terão hiperglicemia e serão 
estimulados a produzir mais insulina que, por ser um 
hormônio anabolizante, determinará macrossomia 
fetal e, consequentemente, maior risco de 
traumatismo fetal à parturição, entre outros efeitos. 
Após a ligadura do cordão umbilical ao nascimento, o 
concepto com níveis elevados de insulina metaboliza 
rapidamente a glicose e desenvolve hipoglicemia 
neonatal. A hiperinsulinemia também retarda a 
produção do surfactante pulmonar, levando ao atraso 
na maturidade pulmonar fetal e, por esse motivo, ao 
risco aumentado da síndrome de desconforto 
respiratório no berçário. 
Além disso, a hiperglicemia fetal está associada ao 
aumento de radicais livres de oxigênio, que são os 
responsáveis pela maior ocorrência de malformações 
fetais nessa população. 
Esses fetos com hiperglicemia ainda aumentam a 
produção de urina, levando ao aumento do volume 
de líquido amniótico e consequente polidrâmnio. O 
aumento da glicemia materna associa-se a aumento 
da produção de HbA1c, que tem alta afinidade pelo 
oxigênio e acarreta menor passagem de oxigênio ao 
feto, que desenvolve graus variáveis de hipóxia, 
aumentando a produção de glóbulos vermelhos e, 
consequentemente,a poliglobulia, responsável pela 
maior ocorrência de icterícia neonatal e trombose de 
veia renal. Dessa maneira, é óbvio que esses recém-
nascidos (RN) tenham elevada incidência de resultado 
perinatal adverso e mortalidade. 
Para evitar essas complicações, deve-se diagnosticar 
a hiperglicemia na gestação, seja na forma mais grave 
de DMG ou de hiperglicemia gestacional, e propor 
uma terapêutica que consiga manter a gestante 
euglicêmica. 
FATORES DE RISCO PARA O DMG: 
✓ Antecedentes familiares: história familiar de 
diabetes em parentes de primeiro grau. 
✓ Antecedentes pessoais: idade > 25 anos, 
hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade 
(índice de massa corporal – IMC pré-gravídico ou 
no primeiro trimestre > 25kg/m²), antecedente de 
intolerância à glicose em gestação prévia. 
✓ Antecedentes obstétricos: perdas gestacionais de 
repetição, diabetes gestacional, polidrâmnio, 
macrossomia, óbito fetal/neonatal sem causa 
determinada, malformação fetal, hipoglicemia 
neonatal e síndrome do desconforto respiratório. 
✓ Gravidez atual: excessivos ganhos ponderais 
materno e fetal (macrossomia), polidrâmnio. 
✓ Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, 
diuréticos tiazídicos, entre outros). 
✓ Síndrome dos ovários policísticos. 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO: 
Não há consenso entre escolas europeias e 
americanas que usam critérios diferentes para 
estabelecer o diagnóstico de DMG. A maior parte das 
recomendações advém de consensos de 
especialistas; também não há uniformidade entre as 
escolas nacionais, mas a maior parte delas leva em 
consideração a presença de fatores de risco, níveis de 
glicemia em jejum ou a glicemia ocasional, ou seja, 
avaliada a qualquer momento do dia, e os testes orais 
de tolerância à sobrecarga de glicose. 
Proposta da FREBASGO/2011 
o O rastreamento e diagnóstico do DMG e da 
hiperglicemia gestacional leve deve ser universal 
(em todas as gestantes) e realizado por meio da 
glicemia de jejum (GJ) associada a fator(es) de 
risco. O ponto de corte para a GJ é de 85 mg/dL, 
de acordo com pesquisas nacionais. 
o As gestantes com glicemia de jejum inferior a esse 
ponto de corte e sem fatores de risco seriam 
consideradas com rastreamento negativo e a 
pesquisa de DMG não precisaria prosseguir nessa 
população. Em outras palavras, a investigação de 
diabetes na gestação é interrompida nesse ponto 
 
16 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA UniRV 
e só será retomada caso surjam fatores de risco ao 
longo da evolução dessas gestações, como 
exemplos entre outros, a polidramnia, o excessivo 
ganho ponderal materno e a macrossomia do 
produto conceptual. 
o As gestantes com glicemia de jejum maior ou 
igual a 126 mg/dL serão consideradas portadoras 
de DMG, devendo repetir o exame em outro 
momento para ratificar o diagnóstico. 
o Ainda, segundo a mesma proposta, as gestantes 
com GJ ≥ 85 mg/dL e < 126 mg/dL, associada ou 
não a fatores de risco, e aquelas com GJ < 
85mg/dL, mas com fatores de risco, são 
consideradas com rastreamento positivo e devem 
ir para a segunda fase que é a de diagnóstico, 
realizada pelo teste oral de sobrecarga à glicose 
(TOTG), entre 24 e 28 semanas de gestação, 
momento em que se inicia a fase catabólica, que 
perdurará até o final da gestação, com substancial 
aumento dos níveis dos hormônios placentários. 
Até que novos estudos indiquem o contrário, não há 
evidência científica que dê suporte à realização do 
TOTG imediato, ou seja, antes de 24 semanas, em 
gestantes cujas glicemias de jejum encontrem-se 
entre 85 e 125mg/dL. Essa ação aumentaria 
sobremaneira os custos operacionais do sistema 
único de saúde. 
Deve ser ressaltado que a imediata realização da 
curva glicêmica antes de 24 semanas é um direito e 
prática adotada por vários serviços, que deverão 
dispor dos recursos financeiros para a sua realização, 
sem o necessário grau de recomendação e força 
científica que amparam esse protocolo de assistência. 
Este grupo de gestantes, todavia, terá ênfase em sua 
orientação nutricional, adequada à sua realidade, e 
deverá ter uma assistência pré-natal mais atenta, até 
que realize o TOTG a partir de 24 semanas 
gestacionais. 
Teste oral de tolerância à glicose ou curva 
glicêmica 
– O TOTG, também chamado de “curva glicêmica”, 
pode ser realizado com a ingestão de 100 g ou de 75 
g de glicose, sendo a sobrecarga de 75 g a nossa 
indicação e também a da Sociedade Brasileira de 
Diabetes (SBD). A American Diabetes Association 
(ADA) aceita o TOTG 75 g como teste alternativo, mas 
recomenda que seja realizado com três amostras 
(jejum, 1 e 2 horas) e que sejam considerados os 
mesmos pontos de corte e critérios diagnósticos 
estabelecidos para o TOTG-100 g de três horas, que 
são, respectivamente, 95, 180, 155 e 140 mg/dL; dois 
valores atingidos ou ultrapassados fazem o 
diagnóstico de DMG. Para o TOTG de 75 g e de duas 
horas, os valores de corte são 95, 180 e 155 mg/dL, 
respectivamente, para o jejum, uma e duas horas após 
a sobrecarga glicídica e, da mesma forma, dois 
valores alterados confirmam o diagnóstico do DMG 
(Figura 1 e Quadro 2). 
 
 
A proposta da FEBRASGO é que esse critério 
diagnóstico seja utilizado, ou seja, o TOTG 2 horas, 
com sobrecarga oral de 75 g, levando em conta o 
melhor custobenefício, o mesmo critério da 
Organização Mundial da Saúde (OMS) para essa 
recomendação. 
– O diagnóstico de hiperglicemia gestacional leve não 
é uniforme. Há referências sobre esse grupo de 
gestantes considerando-se: 
(1) a presença de fator de risco, mas sem critérios 
diagnósticos para o DMG8, 
(2) aquelas com apenas um valor alterado nos testes 
de tolerância à glicose14 ou 
(3) as gestantes que, apesar do TOTG normal, 
apresentam hiperglicemia no perfil glicêmico. 
A literatura atual reconhece a importância de se 
diagnosticar e tratar a hiperglicemia na gestação, 
independentemente do diagnóstico de DMG, mas 
ainda não há consenso sobre a melhor forma de se 
fazer esse diagnóstico. 
É importante que o TOTG seja realizado após 3 dias 
de dieta com 250 a 300 g de carboidratos ao dia, que 
a gestante cumpra 8 a 12 horas de jejum e, durante a 
realização do exame, permaneça em repouso e não 
fume. 
 
 
NASCIMENTO DJ. Manual de Orientação Gestação 
de Alto Risco. —2ª Ed. – São Paulo: Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO), 2011