Trabalho de Parto

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OBSTETRÍCIA 
TRABALHO DE PARTO 
 
O trabalho de parto representa as últimas horas da 
gestação humana, caracterizado por contrações uterinas 
fortes e dolorosas que efetuam a dilatação cervical e 
fazem o feto descer através do canal de parto. Várias 
preparações ocorrem no útero e no colo uterino. 
No decorrer das primeiras 36 a 38 semanas de gestação 
normal, o miométrio encontra-se em um estado 
preparatório, mas não reativo. Ao mesmo tempo, o colo 
uterino inicia um estágio inicial de remodelação, 
embora mantenha a integridade estrutural. Depois dessa 
inatividade uterina prolongada, ocorre uma fase de 
transição, durante a qual a falta de reatividade 
miometrial é suspensa e o colo passa pelos processos de 
amadurecimento, apagamento e perda da coesão 
estrutural. 
 
FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO 
Os processos fisiológicos que regulam a parturição – o 
ato de dar à luz um bebê – e o início do trabalho de 
parto ainda não estão completamente definidos. Três 
teorias contemporâneas gerais descrevem o início do 
trabalho de parto. Visto de maneira simplista, a primeira 
é a perda funcional dos fatores de manutenção da 
gestação. A segunda se concentra na síntese de fatores 
que induzem a parturição. A terceira sugere que o feto 
maduro seja a fonte do sinal inicial para o início da 
parturição. As pesquisas atuais sustentam um modelo 
que abrange os três temas. 
O início do trabalho de parto claramente representa a 
culminância de uma série de alterações bioquímicas que 
ocorrem no útero e no colo uterino. Essas alterações são 
estimuladas por sinais endócrinos e parácrinos 
provenientes da mãe e do feto. 
 
Quando a parturição não é normal, as consequências 
podem ser trabalho de parto prematuro, distocia ou 
gravidez pós-termo. Entre essas complicações, o 
trabalho de parto prematuro ainda é o principal 
contribuinte para os índices de morbidade e mortalidade 
neonatais. 
 
 ÚTERO
A camada miometrial do útero é composta de feixes de 
células musculares lisas circundadas por tecido 
conectivo. Diferentemente dos músculos esquelético ou 
cardíaco, a célula muscular lisa não é terminalmente 
diferenciada e, assim, é prontamente adaptável a 
mudanças ambientais. Vários estímulos, como 
estiramento mecânico, inflamação e sinais endócrinos e 
parácrinos, podem modular a transição da célula 
muscular lisa entre os fenótipos que fornecem 
crescimento, proliferação, secreção e contratilidade 
celular. 
 
Durante a gestação, o colo uterino tem múltiplas 
funções, incluindo: 
(1) manter a função de barreira de forma a proteger o 
trato reprodutivo contra infecções; 
(2) manter a competência cervical, apesar das forças 
gravitacionais crescentes à medida que o feto aumenta 
de tamanho; e 
(3) coordenar as alterações da matriz extracelular que 
permitem aumentos progressivos da complacência dos 
tecidos. 
Nas mulheres que não estão grávidas, o colo uterino 
apresenta-se fechado e firme, sendo sua consistência 
similar à da cartilagem nasal. Ao final da gravidez, o colo 
é facilmente distensível, assemelhando-se à consistência 
dos lábios da cavidade oral. As observações feitas por 
ultrassonografia tridimensional e ressonância magnética 
(RM) mostram aumentos na área transversal do canal 
cervical e no estroma cervical desde o início até o final 
da gestação. Junto com a expansão do estroma, o 
epitélio cervical prolifera e exerce uma imunoproteção 
específica da gestação. 
 
 
 
 PLACENTA
Além de fornecer a troca de nutrientes e resíduos entre 
a mãe e o feto, a placenta é uma fonte importante de 
hormônios esteroides, fatores de crescimento e outros 
mediadores que mantêm a gestação e potencialmente 
auxiliam a transição para a parturição. As membranas 
fetais – âmnio, córion e decídua adjacente – formam um 
envoltório importante de tecidos ao redor do feto, que 
serve como proteção fisiológica, imunológica e 
metabólica contra a iniciação inoportuna da parturição. 
 
 
 OBSTETRÍCIA 
TRABALHO DE PARTO 
 
 
 FUNÇÃO DOS HORMONIOS ESTEROIDES SEXUAIS 
Os níveis plasmáticos de estrogênio e progesterona na 
gestação normal são muito altos e excedem a afinidade 
estável para seus receptores. Por esse motivo, é difícil 
compreender como alterações relativamente sutis na 
razão de suas concentrações podem modular os 
processos fisiológicos durante a gravidez. Contudo, a 
evidência teleológica para uma razão mais alta entre 
progesterona/estrogênio na manutenção da gravidez e 
um declínio nessa razão para a parturição é 
avassaladora. Em todas as espécies estudadas, inclusive 
seres humanos, a administração dos antagonistas do 
receptor de progesterona mifepristona (RU-
486) ou onapristona causa algumas ou todas as 
manifestações da parturição, incluindo amadurecimento 
do colo uterino, aumento da distensibilidade do colo 
uterino e acentuação da sensibilidade uterina aos 
uterotônicos. 
 
 FUNÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS
As prostaglandinas são moléculas lipídicas com diversas 
ações do tipo hormonais. Na parturição, elas são 
importantes na contratilidade, relaxamento e 
inflamação miometriais. As prostaglandinas interagem 
com uma família de oito diferentes receptores acoplados 
à proteína G, vários dos quais estão expressos no 
miométrio e no colo uterino. 
 
FASE 1: RELAXAMENTO E AMOLECIMENTO 
CERVICAL 
As fases da parturição são: 
(1) prelúdio, 
(2) preparação, 
(3) processo do parto e 
(4) recuperação. 
É importante salientar que as fases da parturição não 
devem ser confundidas com os estágios clínicos do 
trabalho de parto, isto é, primeiro, segundo e terceiro 
estágios – que constituem a terceira fase da parturição. 
Diagrama da curva de dilatação média do colo uterino no trabalho de 
parto em mulheres nulíparas. A curva baseia-se na análise dos dados 
derivados de uma série grande e quase consecutiva de mulheres. O 
primeiro estágio é dividido em uma fase latente relativamente plana 
e uma fase ativa rapidamente progressiva. Na fase ativa, há três 
partes detectáveis: uma fase de aceleração, uma fase linear de 
inclinação máxima e uma fase de desaceleração. 
 
Começando mesmo antes da implantação, há um 
período obrigatório notavelmente eficaz de relaxamento 
miometrial. Esta fase 1 em geral compreende 95% da 
gestação e caracteriza-se por inatividade da musculatura 
lisa uterina com manutenção da integridade estrutural 
cervical. 
Todos os tipos de sistema molecular – neural, endócrino, 
parácrino e autócrino – são provavelmente chamados 
para implementar e coordenar um estado de não 
reatividade relativa do útero. Além disso, um sistema 
complementar de “segurança contra falhas”, que 
protege o útero contra agentes que possam perturbar a 
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TRABALHO DE PARTO 
 
tranquilidade da fase 1, também deve ser 
implementado. 
 
Durante a fase 1, as células miometriais passam por uma 
modificação fenotípica para um estado não contrátil, e a 
musculatura uterina fica não responsiva aos estímulos 
naturais. Ao mesmo tempo, o útero deve iniciar 
profundas alterações em seu tamanho e vascularização 
para acomodar o crescimento fetal e preparar-se para as 
contrações uterinas. A falta de reatividade miometrial da 
fase 1 continua até próximo ao fim da gestação. No 
entanto, algumas contrações miometriais de baixa 
intensidade são percebidas durante a fase de 
relaxamento, mas em geral não causam dilatação 
cervical. Essas contrações tornam-se mais comuns à 
medida que se aproxima o fim da gestação, em especial 
nas multíparas, e são conhecidas como contrações de 
Braxton Hicks ou falso trabalho de parto. 
 
■ Relaxamento e contração miometriais 
O relaxamento é alcançado em parte por: 
(1) redução da comunicação intracelular e diminuição 
dos níveis intracelulares de Ca2+ ([Ca2+]i); 
(2) regulação por canais iônicos do potencial da 
membrana celular; 
(3) ativação da resposta a proteínas desdobradas por 
estresse do retículo endoplasmático uterino; e 
(4) degradação de uterotônicos. 
Por outro lado, a contratilidade resulta de: 
(1) aumento das interações entre as proteínas actinae 
miosina; 
(2) excitabilidade aumentada de células miometriais 
individuais; e 
(3) promoção da comunicação intracelular que permite o 
desenvolvimento de contrações sincronizadas. 
 
■ Decídua 
Para garantir o relaxamento uterino, a síntese de 
prostaglandinas na decídua, em especial de PGF2α, é 
marcadamente suprimida. A supressão da produção de 
prostaglandinas persiste ao longo da maior parte da 
gestação, e a retirada da supressão é um pré-requisito 
para a parturição. 
 
A fase 1 da parturição também promove um ambiente 
de tolerância imunológica para proteger o feto. Ou seja, 
as células estromais da decídua garantem de forma 
proativa que os antígenos fetais não desencadeiem uma 
resposta imunológica materna. Isso deriva de uma 
capacidade reduzida de atrair as células T. Esta 
capacidade limitada deriva em parte do silenciamento 
epigenético de genes de quimiocinas inflamatórias 
atratoras de células T. 
 
■ Amolecimento cervical 
O estágio inicial do remodelamento cervical – 
chamado amolecimento – começa na fase 1 da 
parturição. Ele se caracteriza por maior complacência 
tecidual, ainda que o colo uterino permaneça firme e 
inflexível. 
 
Clinicamente, a manutenção da integridade anatômica e 
estrutural do colo uterino é essencial para o 
prosseguimento da gestação até o termo. 
A dilatação prematura do colo uterino ou a 
insuficiência estrutural, ou ambas, podem provocar 
nascimento pré-termo. 
 
O amolecimento cervical resulta do aumento da 
vascularização, da hipertrofia e hiperplasia celular e de 
alterações progressivas e lentas da composição ou da 
estrutura da matriz extracelular. 
O colágeno, que é fundamental para as alterações da 
matriz e a proteína estrutural principal do colo uterino, 
passa por alterações de conformação que alteram a 
resistência e a flexibilidade dos tecidos. 
 
FASE 2: PREPARAÇÃO PARA O TRABALHO DE 
PARTO 
De forma a preparar-se para o trabalho de parto, a 
inatividade miometrial da fase 1 da parturição precisa 
ser interrompida – o chamado despertar ou ativação 
uterina. Esta fase 2 da parturição é uma progressão das 
alterações uterinas que ocorrem durante as últimas 
semanas de gestação. É importante salientar que os 
eventos de transição associados à fase 2 podem causar 
trabalho de parto pré-termo ou tardio. 
 
■ Abstinência de Progesterona 
Nas espécies que exibem abstinência de progesterona, a 
progressão da parturição ao trabalho de parto pode ser 
bloqueada ao se administrar progesterona à mãe. 
 
A abstinência de progesterona clássica que resulta de 
secreção reduzida não ocorre na parturição humana. 
Porém, um mecanismo de inativação da progesterona, 
no qual o miométrio e o colo uterino ficam refratários às 
ações inibitórias da progesterona, foi sustentado por 
estudos que usaram antagonistas do receptor de 
progesterona. A mifepristona é um antagonista 
esteroide clássico, atuando no nível do receptor de 
progesterona. Embora seja menos eficaz na indução de 
aborto ou trabalho de parto nas mulheres em uma fase 
mais tardia na gravidez, a mifepristona parece ter algum 
efeito sobre o amadurecimento cervical e sobre a 
crescente sensibilidade do miométrio aos uterotônicos. 
 
■ Alterações Miometriais 
As alterações miometriais da fase 2 preparam o 
miométrio para as contrações do trabalho de parto, 
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como resultado de um desvio da expressão de proteínas 
importantes que controlam o relaxamento uterino para 
uma expressão de proteínas associadas à contração 
(PACs) 
 
 - Receptores de Ocitocina
De fato, os níveis miometriais dos receptores de 
ocitocina aumentam durante a fase 2 da parturição, e o 
nível de mRNA do receptor de ocitocina no miométrio 
humano a termo é maior que o encontrado no 
miométrio pré-termo. Porém, ainda não está claro se a 
ocitocina desempenha um papel nas fases iniciais da 
ativação uterina ou se sua única função é na fase de 
expulsão durante o trabalho de parto. 
 
A progesterona e o estradiol parecem ser os reguladores 
principais da expressão do receptor de ocitocina. 
 
■ Amadurecimento do colo uterino 
Antes de iniciarem as contrações, o colo uterino precisa 
passar por uma remodelação extensa. Isso acaba 
levando à flexibilização e dilatação do colo uterino pelas 
fortes contrações uterinas. As modificações cervicais 
durante a fase 2 envolvem principalmente alterações do 
tecido conectivo – processo conhecido 
como amadurecimento cervical. 
A transição da fase de amolecimento para a fase de 
amadurecimento começa semanas ou dias antes do 
trabalho de parto. 
 
Durante essa transformação, a matriz cervical altera sua 
quantidade total de glicosaminoglicanos, que são 
grandes polissacarídeos lineares, e de proteoglicanos, 
que são proteínas ligadas a esses glicosaminoglicanos. 
 
O colo uterino é um tecido rico em matriz extracelular. 
Os componentes da matriz são os colágenos dos tipos I, 
III e IV, as proteínas da matriz celular, os 
glicosaminoglicanos, os proteoglicanos e as fibras 
elásticas. Entre esses, o colágeno é o principal 
responsável pela conformação estrutural do colo do 
útero. 
 
 - Indução do amadurecimento cervical
Não há tratamentos para evitar o amadurecimento 
prematuro do colo uterino, mas os tratamentos usados 
para estimular o amadurecimento cervical e induzir o 
trabalho de parto incluem a aplicação direta das 
prostaglandinas PGE2 e PGF2a. 
As prostaglandinas provavelmente modificam a 
estrutura da matriz extracelular de modo a facilitar o 
amadurecimento. Embora o papel das prostaglandinas 
na fisiologia normal do amadurecimento cervical ainda 
não esteja definido, essa propriedade é útil na prática 
clínica para facilitar a indução do trabalho de parto 
 
■ Contribuições fetais à parturição 
O feto pode enviar sinais por meio de agentes 
transmitidos pelo sangue que atuam na placenta ou pela 
secreção no líquido amniótico. 
 
- Estiramento uterino 
O crescimento fetal é um importante componente da 
ativação uterina na fase 2 da parturição. Com a ativação 
uterina, o estiramento é necessário para a indução de 
PACs específicas. A saber, o estiramento aumenta a 
expressão de conexina-43 e de receptores de ocitocina. 
Os níveis do peptídeo de liberação da gastrina, um 
agonista estimulador do músculo liso, também 
aumentam com o estiramento do miométrio. 
 
Cascatas Endócrinas Fetais- 
O eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal-placentário 
fetal humano é considerado um componente 
fundamental da parturição normal. Além disso, 
considera-se que a ativação prematura desse eixo seja 
responsável por muitos casos de trabalho de parto 
prematuro. 
 
 
Acredita-se que os produtos esteroides da glândula 
suprarrenal humana tenham efeitos na placenta e nas 
membranas que, por fim, transformam o miométrio do 
estado relaxante para o estado contrátil. Um 
componente primordial no ser humano pode ser a 
capacidade singular da placenta de produzir grandes 
quantidades de CRH. 
 
Os níveis de CRH plasmáticos maternos são baixos no 
primeiro trimestre e se elevam a partir da metade da 
gestação até o termo. 
Nas últimas 12 semanas, os níveis plasmáticos de CRH 
aumentam exponencialmente, atingindo o pico durante 
o trabalho de parto e, em seguida, caindo de forma 
acentuada depois do parto. 
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TRABALHO DE PARTO 
 
- Surfactante pulmonar fetal e fator ativador plaquetário 
A proteína surfactante A (SP-A) produzida pelo pulmão 
fetal é necessária para a maturação pulmonar. A SP-A é 
expressa pelo âmnio e pela decídua dos seres humanos, 
está presente no líquido amniótico e estimula as vias de 
sinalização das células do miométrio humano. 
 
Além da SP-A, o pulmão fetal produz o agente 
uterotônico fator ativador plaquetário. Este fator e a SP-
A são importantes na sinalização materno-fetal para a 
parturição 
 
- Senescência das membranas fetais 
No final da gravidez, as membranas fetais passam por 
um envelhecimento fisiológico chamado senescência 
celular. Nas membranas fetais humanas e em modelos 
animais, o estiramentoe o estresse oxidativo induzem as 
membranas fetais senescentes a manifestarem uma 
forma de inflamação estéril denominada fenótipo 
secretor associado à senescência (SASP, de senescent-
associated secretory phenotype). Isso, por sua vez, 
propaga os sinais inflamatórios que enfraquecem ainda 
mais as membranas fetais e ativam sinais na decídua e 
miométrio para iniciar a parturição. Assim, como a 
necessidade funcional das membranas fetais diminui no 
final da gestação, elas conseguem promover sinais que 
contribuem para o início da parturição. 
 
- Anomalias fetais e retardo da parturição 
Algumas evidências mostram que as gestações com 
produção de estrogênio acentuadamente reduzida 
podem estar associadas à gestação prolongada. Esses 
“experimentos naturais” incluem mulheres com 
deficiência placentária hereditária de sulfatase e 
anencefalia fetal com hipoplasia suprarrenal. Porém, a 
variação ampla da duração gestacional observada com 
essas patologias coloca em dúvida a função exata do 
estrogênio na iniciação da parturição humana. 
 
Outras anormalidades fetais que impedem ou reduzem 
drasticamente a entrada da urina fetal ou de secreções 
pulmonares no líquido amniótico não prolongam a 
gestação humana. Os exemplos são agenesia renal e 
hipoplasia pulmonar, respectivamente. Dessa maneira, 
um sinal fetal através do ramo parácrino do sistema de 
comunicação materno-fetal não parece ser obrigatório 
para a iniciação da parturição. 
 
FASE 3: TRABALHO DE PARTO 
Esta fase é sinônimo de trabalho de parto ativo, que em 
geral é dividido em três estágios. 
 
O primeiro estágio começa quando contrações uterinas 
espaçadas com frequência, intensidade e duração 
suficientes causam adelgaçamento ou apagamento do 
colo. Vários uterotônicos podem ser importantes para o 
sucesso dessa fase de parto ativo 
 
Esse estágio do trabalho de parto termina quando o 
colo uterino está totalmente dilatado (cerca de 10 cm) 
para permitir a passagem da cabeça do feto a termo. 
Por conseguinte, o primeiro estágio do trabalho de 
parto é o estágio do apagamento e da dilatação 
cervicais. 
O segundo estágio começa quando a dilatação cervical 
estiver completa e termina com o nascimento. Dessa 
maneira, o segundo estágio do trabalho de parto é 
o estágio da expulsão fetal. 
Por fim, o terceiro estágio começa imediatamente 
depois do nascimento do feto e termina com a 
evacuação da placenta. Assim, o terceiro estágio do 
trabalho de parto é o estágio da separação e expulsão 
da placenta. 
 
■ Primeiro estágio: sinais clínicos iniciais do trabalho de 
parto 
Contrações uterinas do trabalho de parto 
Em algumas mulheres, as contrações uterinas vigorosas 
que resultam no parto começam repentinamente. Em 
outras, o início do trabalho de parto é anunciado pela 
liberação vaginal espontânea de uma pequena 
quantidade de muco tingido de sangue. 
Essa eliminação do tampão mucoso que preenchia 
anteriormente o canal cervical durante a gravidez é 
referida como “sinal” ou “sinal sanguinolento”. A sua 
eliminação indica que o trabalho de parto já está em 
andamento ou provavelmente começará em horas ou 
dias. 
 
Singulares entre as contrações musculares fisiológicas, 
as contrações do músculo liso uterino durante o trabalho 
de parto são dolorosas. 
 
As contrações uterinas são involuntárias e, em sua maior 
parte, independentes do controle extrauterino. O 
bloqueio neural por analgesia peridural não diminui sua 
frequência ou intensidade. 
 
O estiramento mecânico do colo uterino aumenta a 
atividade uterina em várias espécies, inclusive nos seres 
humanos. Esse fenômeno é o reflexo de Ferguson. 
 
O intervalo entre as contrações diminui gradualmente, 
de cerca de 10 minutos no início do primeiro estágio do 
trabalho de parto até apenas 1 minuto ou menos no 
segundo estágio. No entanto, os períodos de 
relaxamento entre as contrações são essenciais para o 
bem-estar fetal. As contrações incessantes 
comprometem tanto o fluxo sanguíneo uteroplacentário 
que podem provocar hipoxemia fetal. 
 OBSTETRÍCIA 
TRABALHO DE PARTO 
 
Na fase ativa do trabalho de parto, a duração de cada 
contração varia de 30 a 90 segundos, com média de 
cerca de 1 minuto. A intensidade das contrações varia 
muito durante o trabalho de parto normal. Em termos 
mais específicos, as pressões do líquido amniótico 
geradas pelas contrações durante o trabalho de parto 
espontâneo oscilam em torno de 40 mmHg, mas podem 
variar de 20 a 60 mmHg 
 
Diferenças entre os segmentos uterinos superior e 
inferior. 
Por meio da palpação abdominal, mesmo antes da 
ruptura das membranas, os dois segmentos podem ser 
diferenciados em alguns casos. 
O segmento superior é firme durante as contrações, e o 
segmento inferior é mais macio, distendido e passivo. 
 
Esse mecanismo é primordial porque se todo o 
miométrio, inclusive o segmento uterino inferior e o 
colo, contraísse ao mesmo tempo e com intensidade 
igual, a força expulsiva final seria acentuadamente 
menor. Dessa maneira, o segmento superior contrai, 
retrai e expulsa o feto. Em resposta a essas contrações, 
o segmento uterino inferior mole e o colo uterino 
dilatam e, assim, formam um tubo adelgaçado, muito 
expandido, através do qual o feto pode passar. 
 
 
Clinicamente, é importante compreender que o 
fenômeno de retração do segmento superior depende 
da diminuição do volume de seu conteúdo. Para que isso 
aconteça, principalmente no início do trabalho de parto, 
quando todo o útero é praticamente um saco fechado 
com dilatação cervical mínima, a musculatura do 
segmento inferior precisa distender-se. Isso permite que 
uma parte maior do conteúdo uterino ocupe o segmento 
inferior. O segmento superior retrai apenas na extensão 
em que o segmento inferior se distende e que o colo 
dilata. 
 
 
Útero no momento do parto vaginal. O segmento superior ativo 
retrai em torno da parte de apresentação à medida que o feto desce 
através do canal de parto. No segmento inferior passivo, o tônus 
miometrial é consideravelmente menor. 
 
 
 
 
 
Alterações no formato uterino. 
Cada contração gradualmente alonga o formato ovoide 
do útero e, assim, estreita o diâmetro horizontal. Essa 
alteração de formato tem efeitos importantes sobre o 
processo do trabalho de parto. 
Em primeiro lugar, há aumento da pressão axial fetal, 
isto é, a redução do diâmetro horizontal ajuda a alinhar 
a coluna vertebral do feto. Isso pressiona o polo superior 
do feto firmemente contra o fundo do útero, enquanto o 
polo inferior é empurrado ainda mais para baixo. 
Em segundo lugar, com o alongamento do útero, as 
fibras musculares longitudinais são retraídas. Em 
 OBSTETRÍCIA 
TRABALHO DE PARTO 
 
consequência, o segmento inferior e o colo são as únicas 
partes flexíveis do útero, e elas são puxadas para cima e 
ao redor do polo inferior do feto. 
 
Forças auxiliares 
Depois que o colo estiver totalmente dilatado, a força 
mais importante para a expulsão fetal é produzida pela 
pressão intra-abdominal materna. 
A contração dos músculos abdominais, simultaneamente 
com os esforços respiratórios forçados com a glote 
fechada, é referida como puxos. Essa força é similar à da 
defecação, mas a intensidade costuma ser muito maior. 
 
A importância da pressão intra-abdominal é 
demonstrada pela descida prolongada durante o 
trabalho de parto das mulheres paraplégicas e das 
pacientes com bloqueio peridural denso. Além disso, 
embora a pressão intra-abdominal seja necessária à 
finalização do segundo estágio do trabalho de parto, os 
esforços de empurrar para baixo têm pouco efeito no 
primeiro estágio. Eles esgotam a mãe, e as pressões 
intrauterinas altas associadas podem ser prejudiciais ao 
feto. 
 
Alterações do colo uterino 
Em consequência das forças de contração, duas 
alterações fundamentais – apagamento e dilatação – 
acontecem no colo já amadurecido. Para que uma 
cabeça fetal de dimensões medianas possa passar pelo 
colo uterino, seu canal precisa dilatar-se até um 
diâmetro aproximado de 10 cm. Nesse momento,diz-se 
que o colo está completa ou plenamente dilatado. 
Embora possa não haver descida fetal durante o 
apagamento cervical, em geral a parte de apresentação 
fetal desce um pouco à medida que o colo dilata. 
 
O apagamento cervical é a “obliteração” ou “subida” do 
colo. Ele se evidencia clinicamente pelo encurtamento 
do canal cervical, que começa com comprimento 
aproximado de 3 cm e termina simplesmente com um 
orifício circular com bordas praticamente da espessura 
de uma folha de papel. As fibras musculares no nível do 
orifício cervical interno são puxadas para cima, ou 
“levantadas”, para dentro do segmento uterino inferior. 
A condição do orifício externo permanece 
temporariamente inalterada. 
 
Como o segmento inferior e o colo têm menos 
resistência durante a contração, uma força centrífuga é 
exercida sobre o colo, levando à dilatação cervical. 
Como as contrações uterinas provocam pressão sobre as 
membranas, a ação hidrostática da bolsa amniótica 
dilata o canal cervical como uma cunha. 
O processo de apagamento e dilatação do colo é 
responsável pela formação de uma bolsa anterior de 
líquido amniótico. Essa bolsa corresponde à parte 
principal do saco de líquido amniótico situado na frente 
da parte de apresentação fetal. Na ausência de 
membranas intactas, a pressão da parte de 
apresentação contra o colo e o segmento uterino 
inferior tem eficácia similar. A ruptura precoce das 
membranas não retarda a dilatação cervical desde que a 
parte de apresentação fetal esteja posicionada de forma 
a exercer pressão contra o colo e o segmento inferior. 
 
 
A. Antes do trabalho de parto, o colo da primípara é longo e não está 
dilatado, em contraste com o colo uterino da multípara, que 
apresenta dilatação dos orifícios interno e externo. B. À medida que 
começa o apagamento, o colo da multípara apresenta dilatação e 
afunilamento do orifício interno. Isso é menos evidente no colo 
uterino da primípara. C. À medida que se alcança apagamento 
completo do colo da primípara, a dilatação é mínima. O inverso 
ocorre na multípara. 
 
 
 
A dilatação cervical é dividida nas fases latente e ativa. A 
fase ativa também é subdividida em fase de aceleração, 
fase de inclinação máxima e fase de desaceleração. 
A duração da fase latente é mais variável e sensível a 
fatores externos. Por exemplo, a sedação pode 
prolongar a fase latente, enquanto a estimulação do 
miométrio abrevia essa fase. A duração da fase latente 
tem pouco impacto sobre a evolução subsequente do 
trabalho de parto, enquanto as características da fase de 
aceleração em geral são preditivas do desfecho do 
trabalho de parto. O primeiro estágio termina quando a 
dilatação cervical é completa. 
 
 
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TRABALHO DE PARTO 
 
■ Segundo estágio: descida fetal 
Em muitas nulíparas, o encaixe da cabeça é concluído 
antes que o trabalho de parto comece. Apesar disso, a 
cabeça pode não descer mais até o final do trabalho de 
parto. 
No padrão de descida do trabalho de parto normal, uma 
curva hiperbólica típica é formada quando a estação da 
cabeça fetal é plotada como uma função da duração do 
trabalho de parto. 
O plano descreve a descida do diâmetro biparietal fetal 
em relação a uma linha desenhada entre as espinhas 
isquiáticas maternas. Comumente, a descida ativa 
acontece depois que a dilatação progrediu por algum 
tempo. 
Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a 
velocidade da descida também é máxima, sendo 
mantida até que a parte de apresentação alcance o 
assoalho do períneo. 
Em nulíparas, a parte de apresentação costuma descer 
lenta e continuamente. No entanto, nas multíparas, 
principalmente naquelas de alta paridade, a descida 
pode ser rápida. 
 
■ Alterações do assoalho pélvico 
No primeiro estágio do trabalho de parto, as membranas 
(quando estão intactas) e a parte de apresentação fetal 
servem para dilatar a parte superior da vagina. A 
alteração mais marcante é o estiramento das fibras do 
músculo levantador do ânus. Ele é acompanhado pelo 
adelgaçamento da porção central do períneo, que se 
transforma de uma massa de tecidos com formato 
cuneiforme de 5 cm de espessura em uma estrutura 
membranosa fina e quase transparente com espessura 
menor que 1 cm. 
Quando o períneo é distendido ao máximo, o ânus fica 
acentuadamente dilatado, apresentando uma abertura 
que varia de 2 a 3 cm de diâmetro, pela qual ocorre 
abaulamento da parede anterior do reto. 
 
■ Terceiro estágio: expulsão da placenta e das 
membranas 
Este estágio começa logo depois do nascimento do feto 
e envolve a separação e a expulsão da placenta e das 
membranas. À medida que o feto nasce, o útero contrai 
de maneira espontânea ao redor de seu conteúdo cada 
vez menor. 
Normalmente, no momento em que o feto é totalmente 
expulso, a cavidade uterina é quase obliterada. O órgão 
consiste em uma massa quase sólida de músculo, com 
vários centímetros de espessura, acima do segmento 
inferior mais delgado. O fundo do útero agora se localiza 
exatamente abaixo do nível umbilical. 
 
Essa diminuição súbita do tamanho uterino é 
inevitavelmente acompanhada por diminuição da área 
do sítio de implantação da placenta. Para que a placenta 
se acomode a essa área reduzida, ela aumenta sua 
espessura; contudo, em virtude da elasticidade 
placentária limitada, ela é forçada a curvar-se. A tensão 
resultante empurra a camada mais fraca – a decídua 
esponjosa – para fora desse local. Assim, a separação da 
placenta segue a desproporção criada entre o tamanho 
placentário relativamente inalterado e o tamanho 
reduzido do sítio de implantação. 
 
 
 OBSTETRÍCIA 
TRABALHO DE PARTO 
 
Depois da separação da placenta, ela pode ser expelida 
pela pressão abdominal aumentada. A conclusão do 
terceiro estágio também é alcançada pela compressão e 
pela elevação alternadas do fundo do útero, enquanto 
se exerce tração mínima no cordão umbilical. 
 
O hematoma retroplacentário desce depois da placenta 
ou está localizado dentro do saco invertido formado 
pelas membranas. Nesse processo, conhecido 
como mecanismo de Schultze de expulsão da placenta, o 
sangue oriundo do sítio placentário derrama dentro do 
saco membranoso e não escapa externamente até que a 
placenta seja expelida. 
 Com outro método de expulsão da placenta, conhecido 
como mecanismo de Duncan, a placenta separa-se em 
primeiro lugar na periferia, e o sangue acumula-se entre 
as membranas e a parede uterina e sai pela vagina. 
Nessa circunstância, a placenta desce lateralmente, e a 
superfície materna aparece em primeiro lugar. 
 
UTEROTÔNICOS NA FASE 3 DA PARTURIÇÃO 
■ Ocitocina 
No final da gravidez, durante a fase 2 da parturição, 
cresce muito a quantidade de receptores de ocitocina do 
miométrio . Esse aumento coincide com a acentuação da 
reatividade contrátil do útero à ocitocina. A gestação 
prolongada está associada a um atraso no aumento do 
nível desses receptores. 
 
A ocitocina – literalmente, nascimento rápido – foi o 
primeiro uterotônico a ser implicado na iniciação da 
parturição. O pró-hormônio é transportado com sua 
proteína carreadora, neurofisina, ao longo dos axônios 
até o lobo neural da neuro-hipófise em vesículas 
acopladas à membrana para armazenamento e liberação 
posterior. O pró-hormônio é convertido por ação 
enzimática em ocitocina durante o transporte. 
 
Além de sua eficácia na indução farmacológica do 
trabalho de parto a termo, a ocitocina é um potente 
uterotônico e ocorre naturalmente nos seres humanos. 
Observações subsequentes forneceram apoio adicional a 
essa teoria: 
(1) a quantidade de receptores de ocitocina aumenta 
notavelmente nos tecidos miometriais e deciduais pouco 
antes do final da gestação; 
(2) a ocitocina atua nos tecidos deciduais estimulando a 
secreção de prostaglandinas; e 
(3) a ocitocina é sintetizada diretamente na decídua e 
nos tecidos fetais extraembrionários e na placenta. 
 
Embora exista pouca evidência sugerindo um papel para 
a ocitocina na fase 2 da parturição, dados abundantes 
sustentam seuimportante papel durante o segundo 
estágio do trabalho de parto e no puerpério – fase 4 da 
parturição. Especificamente, os níveis séricos maternos 
de ocitocina estão elevados: 
(1) durante o segundo estágio do trabalho de parto, que 
corresponde ao final da fase 3 da parturição; 
(2) no início do puerpério; e 
(3) durante a amamentação. 
 
Imediatamente após o nascimento do feto e a expulsão 
da placenta e membranas, o que completa a fase 3 da 
parturição, as contrações firmes e persistentes do útero 
são fundamentais para evitar a hemorragia pós-parto. 
A ocitocina provavelmente causa contrações 
persistentes. 
 
■ Prostaglandinas 
Embora seu papel na fase 2 da parturição das gestações 
não complicadas não esteja bem definido, é evidente um 
papel importante das prostaglandinas na fase 3 da 
parturição. 
 
Em primeiro lugar, os níveis das prostaglandinas – ou de 
seus metabólitos – no líquido amniótico, no plasma 
materno e na urina materna aumentam durante o 
trabalho de parto. 
Em segundo lugar, os receptores de PGE2 e PGF2α são 
expressos no útero e no colo uterino. Assim, esses 
tecidos responderão se forem expostos a 
prostaglandinas. 
Em terceiro lugar, o tratamento das gestantes com 
prostaglandinas, por qualquer uma das diversas vias de 
administração, causa abortamento ou trabalho de 
parto em qualquer idade gestacional. 
Além disso, a administração dos inibidores de 
prostaglandina H-sintase tipo 2 (PGHS-2) às mulheres 
grávidas atrasa o início do trabalho de parto 
espontâneo e, às vezes, paralisa o trabalho de parto 
prematuro. 
Por fim, o tratamento do tecido miometrial com 
prostaglandina in vitro às vezes provoca contração, 
dependendo do prostanoide testado e do estado 
fisiológico do tecido tratado. 
 
Durante o trabalho de parto, a produção das 
prostaglandinas dentro do miométrio e da decídua é um 
mecanismo eficiente de ativação das contrações. Por 
exemplo, a síntese de prostaglandinas é alta e não se 
altera na decídua durante as fases 2 e 3 da parturição. 
Além disso, o nível de receptor de PGF2α está elevado na 
decídua a termo, sendo esse aumento provavelmente 
uma etapa regulatória da ação das prostaglandinas no 
útero. 
 
As membranas fetais e a placenta também produzem 
prostaglandinas. Principalmente PGE2, mas também 
PGF2α, são detectadas no líquido amniótico em todas as 
 OBSTETRÍCIA 
TRABALHO DE PARTO 
 
idades gestacionais. À medida que o feto cresce, os 
níveis de prostaglandinas no líquido amniótico 
aumentam gradualmente. 
No entanto, os principais aumentos da concentração no 
líquido amniótico são demonstráveis depois que começa 
o trabalho de parto. Esses níveis mais altos 
provavelmente ocorrem à medida que o colo dilata e 
expõe os tecidos da decídua. 
 
Em conjunto, os aumentos de concentração das 
citocinas e das prostaglandinas degradam ainda mais a 
matriz extracelular e, desse modo, enfraquecem as 
membranas fetais. 
 
■ Endotelina 1 
As endotelinas constituem uma família de peptídeos 
com 21 aminoácidos que induzem contração vigorosa do 
miométrio. 
O receptor de endotelina A está expresso 
preferencialmente na musculatura lisa e, quando 
ativado, provoca aumento no cálcio intracelular. 
 
A endotelina 1 é produzida no miométrio das gestantes 
a termo e pode induzir a síntese de outros mediadores 
contráteis, inclusive prostaglandinas e mediadores 
inflamatórios. 
 
A necessidade da endotelina 1 na fisiologia da parturição 
normal ainda não foi confirmada. 
 
■ Angiotensina II 
Existem dois receptores de angiotensina II ligados à 
proteína G expressos no útero – AT1 e AT2. 
 
Nas mulheres que não estão grávidas, o receptor AT2 é 
predominante, mas o receptor AT1 está expresso 
preferencialmente nas mulheres grávidas. 
A ligação da angiotensina II ao receptor da membrana 
plasmática provoca contração. Durante a gestação, o 
músculo liso vascular que expressa o receptor AT2 é 
refratário aos efeitos pressores da angiotensina II 
infundida. 
 
FASE 4: PUERPÉRIO 
Imediatamente e por cerca de 1 hora após o parto, o 
miométrio permanece persistentemente contraído. Isso 
comprime diretamente os vasos uterinos de grande 
calibre e provoca trombose de seu interior de forma a 
evitar hemorragia. 
Essa ação é tipicamente potencializada por agentes 
uterotônicos endógenos e farmacológicos. 
 
A involução uterina e o reparo cervical são processos de 
remodelação que recuperam esses órgãos de volta ao 
estado pré-concepcional. Eles protegem o trato 
reprodutor contra a invasão de microrganismos 
comensais e recuperam a reatividade do endométrio às 
oscilações hormonais cíclicas normais. 
 
Durante a fase inicial do puerpério, começa a ocorrer a 
lactogênese e a saída de leite nas glândulas mamárias. 
 
O reinício da ovulação assinala a preparação para uma 
gestação subsequente. A ovulação geralmente ocorre 
dentro de 4 a 6 semanas após o parto. Porém, ela 
depende da duração da amamentação e da anovulação e 
amenorreia mediadas pela prolactina e induzidas pela 
lactação.