Anamense e Ex Fisico pediatrico (PCAOI)

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Divisao das faixas etárias da população pediátrica: 
Recém-nascido: do parto aos 28 dias 
Lactente: dos 29 dias aos 2 anos incompletos 
Pré-escolar: dos 2 anos ate os 7 anos incompletos 
Escolar: dos 7 anos ate os 10 anos incompletos 
Adolescente: dos 10 anos ate os 20 anos incompletos 
 
ANAMNESE PEDIÁTRICA 
Requer grande envolvimento do médico, pois a criança é, muitas vezes, incapaz de informar por si só. 
As informações são obtidas a partir de um terceiro, geralmente os pais ou cuidadores contratados. 
Dessa forma, torna-se fundamental a observação de aspectos sutis, desde o comportamento até o exame 
físico da criança, a fim de perceber algo que não foi claramente exposto, mas pode ou poderá ser um 
problema na vida do paciente pediátrico. 
 
A anamnese pediátrica inclui todos os tópicos de uma anamnese-padrão: identificação (ID); queixa e 
duração (QD); história pregressa da moléstia atual (HPMA); interrogatório sobre os diversos aparelhos 
(ISDA); antecedentes pessoais (AP); e antecedentes familiares (AF). Alguns desses tópicos apresentam 
certas particularidades. 
 
Identificação (ID) e queixa e duração (QD) 
Na ID, além do nome do paciente, deve-se lembrar de anotar o nome dos cuidadores e do informante, e 
se informam bem ou mal sobre a queixa. É preciso também assinalar a data de nascimento exata do 
paciente. 
 
Quanto à QD, vale ressaltar que, em uma consulta pediátrica, nem sempre existe uma queixa; muitas 
vezes, trata-se de uma consulta de rotina. 
 
História pregressa da moléstia atual (HPMA) e interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) 
Na HPMA, procede-se como em uma anamnese- padrão, com o objetivo de elucidar a evolução da 
doença. É útil perguntar ao informante como a criança era antes do problema atual, a fim de que se possa 
reconhecer o que está alterado e o que não se modificou. 
No ISDA, devem-se buscar ativamente outras eventuais alterações. Os familiares da criança tendem a 
valorizar os sinais ou sintomas que mais os impressionam, às vezes desconsiderando outras alterações. A 
busca ativa dessas outras modificações pode ser útil para complementar à história. 
 
Antecedentes pessoais (AP) podem ser divididos em três grandes períodos: 
 
(1) Primeiro, buscam-se as condições de gestação da criança (equivalem a “antecedentes pré-natais”). 
Nesse momento, interessa saber como foi feita a assistência pré-natal (número de consultas, exames 
laboratoriais e de imagem realizados), como foi o desenvolvimento intrauterino da criança e se a gestação 
evoluiu com intercorrências. Ê importante, inclusive, conhecer as condições de saúde da mãe durante a 
gestação: saber se ela apresentou infecções; se fez uso de medicamentos, álcool e/ou drogas lícitas ou 
ilícitas; se desenvolveu hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus e como foi o seu ganho de peso. Enfim, 
procura- se detalhar a evolução da gestação. 
 
(2) Depois, devem-se conhecer as condições de parto e nascimento. 
Primeiro, interessa saber a idade gestacional do feto quando ocorreu o parto, se este foi normal ou 
cesárea e onde foi feito - inclusive, por quem foi feito (médico, enfermeira, parteira). 
 
Se o parto foi do tipo cesárea, deve-se questionar se havia alguma indicação formal. 
Se do tipo normal, interessa saber se foi laborioso, quanto tempo durou e se foi necessário o uso de 
fórceps. É interessante saber quando a bolsa amniótica rompeu-se e se houve polidrâmnio (excesso de 
líquido amniótico) ou oligoidrâmnio (líquido amniótico escasso) - essas condições podem relacionar-se a 
algumas malformações congênitas. 
 
A seguir, devem ser buscados o peso, o comprimento e o perímetro cefálico da criança ao nascimento, 
bem como saber sua classificação para a idade gestacional. Deve-se perguntar à mãe quais as “notas” 
que a criança recebeu. Esse termo refere-se ao índice de Apgar, usado para avaliar a vitalidade do 
neonato. 
Por fim, é importante saber se a criança necessitou de alguma medida de reanimação em sala de parto. 
 
(3) O terceiro período dos AP refere-se aos antecedentes pós-natais. Esse período pode ser desdobrado 
em cinco componentes: a história alimentar; as imunizações; o desenvolvimento neuropsicomotor; o 
desenvolvimento ponderoestatural; e os antecedentes mórbidos. 
 
Quanto a este último componente, interessa saber se: a criança já apresentou quadros infecciosos (idade, 
tipo da infecção, sintomas, gravidade, tratamento usado, repetições); possui alguma doença crônica, como 
asma, hipertensão arterial e diabetes mellitus; já foi vítima de acidentes ou violência; já esteve internada 
anteriormente (e qual o motivo das internações); está usando ou costuma usar algum medicamento; é 
portadora de alguma síndrome hereditária ou malformação congênita (persistente ou corrigida); apresenta 
alergias conhecidas (medicamentos, poeira, insetos, alimentos); e foi submetida a algum tipo de cirurgia. 
 
Imunizações 
Não basta apenas saber quais imunizações foram realizadas, mas com que idade cada uma foi feita e se 
houve eventos adversos a alguma delas. O ideal é que se possa verificar a carteira de vacinação da 
criança. 
 
Com a verificação das imunizações, é importante observar se a criança já apresentou alguma das 
doenças para as quais não foi vacinada. Algumas condições podem contraindicar certos tipos de 
imunização. 
Assim, é fundamental saber se a criança tem alguma imunodeficiência (congênita ou adquirida) e se 
realiza, ou realizou, algum tipo de terapia imunossupressora (corticoterapia para imunossupressão, 
quimioterapia, radioterapia). 
 
História alimentar 
A pesquisa da história alimentar começa com a investigação sobre aleitamento materno: foi amamentada? 
(se não, qual o motivo?); durante quanto tempo?; exclusivo ou complementado? 
 
Se o paciente for um recém-nascido ou lactente em aleitamento materno, devem-se sempre checar a 
técnica da mamada e as condições do seio materno, principalmente se houver queixa quanto a isso. 
 
Recomendam-se aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e complementado até os 2 anos. 
 
A partir dos 6 meses, a criança está pronta para receber, de forma lenta e em pequenas porções, 
alimentos complementares de consistência mais pastosa, como papas salgadas (legumes, verduras, 
carnes e cereais) e de frutas. A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários 
das refeições da família e respeitando o apetite da criança. 
A papa ou o suco de frutas devem ser oferecidos sem adição de açúcar no intervalo entre as mamadas e 
não deve substituí-la. 
 
A alimentação salgada deve ser espessa. É importante que a criança se acostume com pedaços para que, 
ao redor dos 12 meses, esteja apta a receber dieta semelhante à da família. Os alimentos podem ser 
cozidos juntos de forma a deixá-los macios e, em seguida, devem ser amassados com o garfo sem passar 
na peneira ou no liquidificador. 
 
Idealmente, a papa salgada deve ser composta com os seguintes grupos de alimentos: 
1. cereais e tubérculos - arroz, macarrão, batata, mandioca, fubá, entre outros; 
2. legumes - abobrinha, brócolis, couve-flor, cenoura, beterraba, entre outros; 
3. folhas verdes - alface, escarola, couve, repolho, entre outros; 
4. proteína de origem animal; 
5. grãos - feijão, lentilha, ervilha, grão-de-bico. 
 
Recomendam-se usar pouco tempero e acrescentar pequena quantidade de sal. A refeição salgada 
substitui a mamada, inicia-se uma vez ao dia no horário do almoço e, quando estiver bem estabelecida, 
começa no jantar. 
 
Aos 2 anos de idade, a criança deve receber cinco refeições diárias: café da manhã; lanche da manhã; 
almoço; lanche da tarde; e jantar. O leite deve ser oferecido pelo menos duas vezes ao dia. 
Sendo assim, continua-se a anamnese alimentar questionando: quando foi iniciada a alimentação 
complementar?; houve boa aceitação?; quais as dificuldades dos pais?; a criança é seletiva para certos 
alimentos?; quantas refeições recebe atualmente?; come guloseimas?; respeita os horários estabelecidos 
pela família?; quem preparae quem oferece aos alimentos? 
Associado à anamnese alimentar, é válido conhecer os hábitos de higiene bucal do paciente - quem 
realiza as escovações, qual o utensílio usado, quantas escovações são feitas diariamente, com que 
frequência vai ao dentista. 
Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 
 
O DNPM guarda relação com a maturidade do sistema nervoso central do indivíduo. 
É avaliado por meio da investigação das habilidades motoras, adaptativas, lingüísticas e pessoal-sociais 
adquiridas, além da pesquisa de certos reflexos transitórios. 
Além de buscar quais “marcos” foram atingidos, é preciso assinalar quando cada um foi alcançado. 
 
O que será apresentado aqui se baseia no Denver Developmental Screening Test II, uma forma simples 
e sensível de triagem de crianças quanto ao DNPM. Aquelas que demonstrarem atrasos devem ser 
submetidas a avaliações multidisciplinares, pormenorizadas e mais precisas. 
 
A conduta motora é avaliada por meio de modificações evolutivas na postura, no equilíbrio e na locomoção 
- quer dizer, em movimentos grosseiros. 
Os movimentos finos aprendidos pela criança e que lhe servem para interagir com o ambiente compõem a 
avaliação da conduta adaptativa. A avaliação da conduta linguística inclui tanto a compreensão quanto a 
expressão da linguagem. A conduta pessoal-social é avaliada pelas reações da criança às outras pessoas; 
trata-se de um componente do DNPM sujeito a grandes influências do ambiente. 
 
Para realizar a avaliação, começa-se traçando uma reta vertical correspondente à idade da criança- é 
preciso de lembrar de corrigir a idade de prematuro. 
A partir da reta traçada, pergunta-se ao informante se a criança já atingiu cada um dos marcos 
interceptados. Realiza-se, assim, um checklist. Se for detectado ao menos um atraso no DNPM, já está 
indicada uma avaliação mais profunda e específica. 
 
Além dos marcos, é necessário avaliar o comportamento da criança (atenção, cooperação com o exame, 
timidez, interesse pelos sons do ambiente) e pontuá-lo no quadro presente no canto inferior da tabela. 
 
Desenvolvimento ponderoestatural 
 
Antecedentes familiares 
Questionam-se a idade dos pais, o estado de saúde atual de cada um deles, suas patologias prévias e a 
existência de consanguinidade na família. 
Se existirem irmãos, qual a idade? São saudáveis? Fazem tratamento para alguma patologia específica? 
É preciso lembrar-se de questionar a existência de casos de erro inato do metabolismo na família, bem 
como de neoplasias, doenças hereditárias e doenças infecciosas. 
 
História social 
O histórico social da criança é muito amplo e engloba desde condições de moradia até o aproveitamento 
escolar. 
Sabe-se que, em qualquer que seja a idade, as crianças sofrem fortes influências das condições sociais a 
que estão submetidas, cuja avaliação não pode ser ignorada nem subestimada. 
 
A habitação pode estar diretamente relacionada com o estado de saúde dos pacientes, uma vez que é 
passível de refletir as condições de higiene e o saneamento básico a que estão submetidos. 
Daí a importância de se caracterizar a moradia quanto ao número de cômodos, localização (zona rural ou 
urbana), material com o qual é construída (pau a pique, alvenaria, madeira, papelão, entre outros), se 
possui energia elétrica, qual a fonte de água (água encanada, poços, córregos), qual o destino do esgoto 
(encanado, coletado em fossas ou corre a céu aberto), além de se atentar para a presença de pragas, 
como baratas, mosquitos e ratos. 
 
Condições de higiene e ventilação, como poeira em excesso, poluentes ambientais (incluindo fumaça de 
cigarro), animais de estimação, presença de tapetes, cortinas e bichos de pelúcia, também podem 
interferir na saúde das crianças, principalmente naquelas com certa predisposição alérgica. 
Também deve-se especificar quantas pessoas moram na mesma casa, qual o grau de parentesco entre 
elas, se todas são empregadas, qual a renda média da família, bem como a utilização de álcool, cigarro ou 
drogas ilícitas. 
É preciso procurar identificar fatores de risco para casos de violência doméstica e para acidentes da 
infância, caracterizando o relacionamento da criança com os pais, irmãos e demais familiares, bem como 
o ambiente familiar a que está exposta (brigas familiares, violência, abandono). 
 
Nos casos de crianças que permanecem em casa, deve-se saber quem é o cuidador e/ou se permanece 
sozinha em determinados períodos. Nos casos daquelas que frequentam creche ou escola, tentar 
investigar um pouco sobre desempenho escolar, principais dificuldades e facilidades, relacionamento com 
outras pessoas (se prefere brincar sozinha ou em conjunto, se aceita dividir os brinquedos, se tem 
facilidade para fazer amigos). 
 
EXAME FÍSICO 
O exame físico pediátrico segue a mesma estrutura de um exame físico-padrão. 
Idealmente, o exame físico da criança deve acontecer em um ambiente tranquilo e não ameaçador, 
deixando-se os momentos mais incômodos (orofaringe, orelhas, nariz, partes em que haja queixa de dor) 
para o final do exame e, se possível, no início, com o paciente no colo dos pais ou próximo a eles, 
principalmente para crianças até a idade pré-escolar. 
 
Essa medida pode auxiliar na cooperação da criança com o examinador, facilitando o trabalho e 
fortalecendo o vínculo médico-paciente. É preciso lembrar que, mesmo antes de iniciar o exame, já é 
possível observar o comportamento da criança, o relacionamento com os pais, o desenvolvimento 
cognitivo e motor e até mesmo ter alguma ideia quanto à sua visão e audição. 
 
Exame físico geral 
O exame físico geral da criança inclui todos os tópicos de um exame físico geral padrão. Alguns merecem 
considerações aqui. 
 
Temperatura corporal 
A aferição da temperatura corporal (geralmente axilar) é prática rotineira, pois a febre é uma queixa muito 
frequente em crianças. Para crianças, o intervalo de normalidade da temperatura axilar é o mesmo dos 
adultos: de 35,5°C a 37°C. 
Na população pediátrica, muitas infecções manifestam-se de formam distinta à que ocorre em adultos, 
com quadros clínicos muitas vezes mais inespecíficos, nos quais a febre é o sintoma mais relevante. Uma 
forma de suspeitar da gravidade de doenças febris de origem ainda indeterminada é avaliar a interação da 
criança com o ambiente. Para isso, pode-se usar a “escala de observação de Yale”. 
 
A escala de Yale usa seis critérios para avaliar a interação da criança: qualidade do choro; reação a 
estímulos dos pais; variação do estado geral; cor; hidratação; e resposta social. A cada um desses 
critérios é atribuída a nota 1, 3 ou 5, conforme a criança esteja, respectivamente, normal, moderadamente 
alterada ou gravemente alterada. 
 
Se a pontuação final for inferior a 10, provavelmente não há doença grave; se maior que 15, é grande a 
probabilidade de doença grave. Essa escala é válida para crianças com mais de 8 semanas de vida, e seu 
resultado não deve excluir outros métodos de avaliação da doença febril. 
 
Frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR) 
Crianças apresentam valores normais de FC e FR distintos dos estabelecidos para adultos. Mais do que 
isso, há diferenças nos valores normais entre as faixas etárias da população pediátrica. É interessante 
lembrar que elevações da temperatura corporal geram aumentos na FC e na FR. 
 
Medidas antropométricas 
Constituem método para avaliação do desenvolvimento, uma preocupação muito frequente dos pais. 
Servem para levantar suspeita tanto de eventuais distúrbios nutricionais quanto de algumas disfunções 
endócrinas. 
Avaliam-se estatura, peso, índice de massa corporal (IMC) e alguns outros parâmetros, como o perímetro 
cefálico. Até os 2 anos de idade, o comprimento deve ser medido com a criança em decúbito dorsal, 
idealmente com um antropômetro horizontal - pode ser substituído por uma escala em centímetros na 
superfície. 
 
A criança deve ser posicionada com o corpo reto, ombros e nádegas encostados na superfície de apoio, 
pés em ângulo reto com asuperfície e a cabeça reta. 
 
Após os 2 anos de idade, a estatura é medida com a criança em pé, idealmente com um antropômetro 
vertical - pode ser usada uma escala em centímetros na parede. Já nessa faixa etária, a estatura pode ser 
denominada “altura”. A posição correta da criança é com os pés juntos, os calcanhares, as nádegas e os 
ombros tocando a superfície posterior (parede, antropômetro), os membros inferiores em extensão e a 
cabeça reta e tocando a superfície posterior. 
 
A mensuração do peso corporal não serve apenas para avaliar o estado nutricional e o desenvolvimento, 
mas também, quando realizada diariamente, para acompanhar a evolução de edema. É importante que a 
criança esteja a mais despida possível, a fim de que não haja interferências na aferição do peso corporal. 
 
As crianças pequenas (até 15 kg) devem ser pesadas em balanças pediátricas. Tendo-se obtidos o peso e 
a estatura, aplica-se a fórmula para cálculo do IMC - mais adiante, será explicado como usar esse 
parâmetro na população pediátrica. 
 
O perímetro cefálico deve ser medido com fita métrica passando pela glabela (região mediana 
compreendida entre as sobrancelhas, logo acima da raiz do nariz), anteriormente, e pelo occipício, 
posteriormente. 
 
A fita deve ficar justa à cabeça da criança e não pode incluir as orelhas na medida. O perímetro torácico 
deve ser medido no nível dos mamilos. A criança precisa estar em posição respiratória média - entre a 
inspiração completa e a expiração completa. 
 
Em crianças e adolescentes, a análise dos valores aferidos deve ser feita por meio de tabelas e gráficos. 
Esses instrumentos consideram a idade, a estatura, o sexo e as variações interpessoais para estabelecer 
intervalos de normalidade para a população. 
 
Mais do que avaliar pontualmente as diversas medidas antropométricas, é relevante uma avaliação 
evolutiva. Em “Observações clínicas”, a seguir, é mostrada uma forma prática e resumida do crescimento 
da criança. 
 
É recomendável que cada paciente tenha seus gráficos anexados ao prontuário, de modo que os valores 
obtidos em consultas sequenciais possam ser anotados e comparados. 
 
OBSERVACAO CLINICA 
Regras praticas para avaliar o aumento do perímetro cefalico e o crescimento (peso e estatura) da crianca: 
 
1. perimetro cefalico 
- 2 cm/mes nos primeiros 3 (tres) meses; 
- 1 cm/mes no 2o trimestre; 
- 0,5 cm/mes no 3o trimestre; 
- 0,25 cm/mes no 4o trimestre; 
 
2. Peso 
- o peso ao nascer é em média 3.300 g a 3.400 g (um pouco maior nos meninos do que nas meninas); 
- perda de 10% do peso na 1a semana de vida (por eliminação do excesso de líquido extracelular e 
ingesta restrita própria do período); 
- recuperação desse peso perdido por volta do 8º ao 14° dia de vida 
- 1o trimestre: 700 g/mês (25-30 g/dia); 
- 2o trimestre: 600 g/mês (20 g/dia); 
- 3o trimestre: 500 g/mês (15 g/dia); 
- 4o trimestre: 400 g/mês (10 g/dia); 
- o peso de nascimento é dobrado entre 4 e 5 meses, triplicado em 1 ano e quadruplicado em 2 anos; 
- após 2 anos de idade, o ganho de peso é de 2 kg/ ano até os 8 anos; 
- fórmula do peso de acordo com a idade (de 1 a 8 anos): peso (kg) = idade (anos) x 2 + 8; 3. altura 
- a altura ao nascer é em média 50 cm; 
- crescimento de 15 cm no 1o semestre: 8 a 9 cm no 1o trimestre e 6 a 7 cm no 2o trimestre; 
- crescimento de 10 cm no 2o semestre; 
- crescimento de 50% da altura ao nascer com 
 
2 anos (altura com 2 anos de 75 cm em média); 
- crescimento de 12 cm no 2o ano; 
- crescimento de 8 cm no 3o ano; 
- 1 metro de altura deve ser alcançado por volta dos 
 
4 anos; 
- fórmula de estatura de acordo com a idade (dos 3 aos 11 anos): altura (cm) = (idade em anos - 3) x 6 + 
95. 
 
Pressão arterial 
Para aferição da pressão arterial, o ambiente deve estar calmo e a criança, tranquila. Nas crianças com 
até 2 anos de idade, a PA deve ser aferida com o paciente deitado; nas maiores, as medidas deverão ser 
obtidas na posição sentada, com o braço direito apoiado no nível do coração, as costas apoiadas e os pés 
no chão. 
Deve-se escolher um esfigmomanômetro cujo manguito tenha dimensões compatíveis com as do braço da 
criança. Assim, o comprimento da bolsa pneumática do manguito deve corresponder a 8 0% a 100% da 
circunferência braquial (medida a meia distância entre o a crômio e o olécrano), e a largura do manguito, a 
40% do comprimento do braço. 
 
Inicialmente, palpa-se o pulso radial e insufla-se o manguito até 20 mmHg acima do ponto em que o pulso 
radial desaparece, que é o valor estimado da pressão sistólica. 
 
A seguir, realiza-se a medição auscultatória colocando o estetoscópio sobre a artéria braquial com o 
manguito colocado aproximadamente 2 cm acima da prega cubital. A seguir, insufla-se o manguito até 20 
mmHg acima da pressão sistólica obtida anteriormente, desinsuflando-o lentamente e podendo auscultar 
os sons de Korotkoff. 
 
O ideal é escolher o manguito específico para cada paciente de acordo com as medidas obtidas, sugere 
os manguitos adequados para as diferentes faixas etárias da população pediátrica. 
 
Na população pediátrica, os parâmetros de normalidade para valores de PA dependem do sexo, da idade 
e do percentil de altura para a idade da criança. Assim, para saber se a criança apresenta valor pressórico 
normal, é necessário consultar tabelas de referência. 
 
Exame físico especial 
Este tópico será reservado apenas para esclarecer certas peculiaridades da técnica e dos padrões de 
normalidade do exame físico especial da criança. Para conhecer a técnica completa, os padrões de 
normalidade e os achados patológicos do exame físico de cada um dos sistemas. 
 
Cabeça e pescoço 
No exame da cabeça, tem importância a inspeção quanto a sua forma e tamanho. Caracteriza-se 
“macrocefalia” quando o perímetro cefálico medido excede em dois desvios-padrões (escore “z” de +2) a 
média para idade e sexo. A “microcefalia” é definida como perímetro cefálico inferior à média em dois 
desvios-padrões. 
 
A fontanela bregmática (ou “anterior”) fica entre as suturas sagital, metópica e coronária. Tem formato de 
losango, com 4 cm de comprimento e 3 cm de largura. Em condições normais, fecha-se entre os 9 meses 
e os 18 meses de idade. A fontanela lambdoide (ou “posterior”) fica na junção entre as suturas sagital e 
lambdoide. Tem formato triangular e costuma fechar-se aos 2 meses de idade – pode ser normal que já 
esteja fechada ao nascimento. Além das dimensões, avalia-se a tensão das fontanelas - descrever se 
estão abauladas, planas ou retraídas (o normal é estarem planas). 
No exame do pescoço, deve-se atentar à tireoide. 
Sua palpação precisa ser feita como já descrito, apenas com a ressalva de que bastam 2 ou 3 polpas 
digitais para realizar as manobras. Inspeciona-se e palpa-se todo o restante do pescoço em busca de 
eventuais malformações, tumorações ou massas inflamatórias, caracterizando com detalhes os achados 
(tamanho, aspecto, topografia, presença de sinais flogísticos). 
 
Sistema cardiovascular 
A ausculta cardíaca de crianças com mais de 3 anos deve ser feita nos focos pulmonar, aórtico, tricúspide 
e mitral. Em crianças com menos de 3 anos de idade, o tórax deve ser dividido em quadrantes - superior 
esquerdo, inferior esquerdo, inferior direito e superior direito - para a ausculta cardíaca. 
 
Nem todo sopro cardíaco auscultado em crianças é patológico. Sempre devem ser buscadas outras 
alterações ao exame físico ou anormalidades constatadas pela anamnese. Ainda no exame físico do 
sistema cardiovascular, enfatiza-se a importância de palpar os pulsos braquiais e femorais, prestando- se 
muita atenção à eventual ausência de pulsos femorais. Quanto ao exame físico pulmonar, não há maiores 
diferenças em relação ao padrão. 
 
Abdome 
A inspeção do abdome da criança pode variar de acordo com a faixa etária - em neonatos e lactentes 
jovens, o abdome tem um aspecto mais globoso, a musculatura é um pouco mais flácida (podendo ser 
observada diástese dos músculos retos) e algumas veias podem ser visíveissem que isso indique alguma 
patologia na medida em que a criança cresce, o abdome ganha novas características, torna-se mais plano 
e a musculatura pouco mais fortalecida. 
 
Em neonatos, observa-se o coto umbilical - o número de vasos umbilicais (duas artérias e uma veia) só 
pode ser visível no primeiro dia de vida em virtude do processo de mumificação; nos dias subsequentes, o 
mais importante é observar a presença de sinais flogísticos ao redor, bem como de secreção ou 
sangramento. 
 
A ausculta não varia em relação à do adulto, assim como a percussão. 
A palpação abdominal deve ser delicada, o examinador deve estar com as mãos aquecidas e, na medida 
do possível, explicar o procedimento para o paciente. 
 
A musculatura abdominal das crianças oferece menor resistência quando comparada a do adulto. Em 
lactentes, a borda hepática pode exceder em 2 a 3 cm o rebordo costal na linha hemiclavicular direita e o 
baço pode ter sua ponta palpável pouco além do rebordo costal esquerdo. Em pré-escolares res e 
escolares, é possível que o fígado ultrapasse o rebordo costal em 1 a 2 cm. 
 
Durante a palpação profunda, procuram-se palpar as lojas renais e/ou outras massas que podem 
denunciar certos tumores — raros, mas cujo diagnóstico precoce modifica bastante o prognóstico; nesse 
caso, caracterizá-las quanto a tamanho, consistência, presença de dor, topografia, além de notar se 
respeita ou não a linha média. 
 
Aparelho urogenital 
Genital masculino 
Inicia-se o exame do genital inspecionando a morfologia da genitália (curvatura anômala do pênis, 
assimetria no escroto, ambiguidade genital) e a posição da abertura da uretra (o normal é que seja na 
extremidade da glande, porém, em casos de malformação, pode ser localizada na parte superior ou 
inferior do pênis); se possível, é interessante observar o jato urinário (normal fino e de longo alcance, por 
gotejamento). 
 
Palpa-se o escroto a fim de verificar se ambos os testículos são tópicos. Caso um deles não seja palpável, 
deve-se procurá-lo nas regiões perineal e inguinal. É possível que o testículo ectópico esteja dentro da 
cavidade abdominal e, por isso, não acessível à palpação. 
 
A tentativa de exposição da glande faz parte do exame físico. A manobra consiste em tracionar 
delicadamente o prepúcio para trás. Deve-se lembrar de que, em crianças pequenas, a glande pode não 
ser exposta e é frequente que o prepúcio esteja aderido, o que pode ser resolvido espontaneamente até 
os cinco anos de idade. 
Se não for possível expor a glande, não forçar a manobra, pois existe risco de lesar o local. Nesse caso, 
traciona-se o prepúcio para a frente, formando um “funil”, em cujo fundo é normal que seja vista a glande. 
Se, mesmo assim, ela não for visível, pode-se concluir que não é possível a exposição da glande. 
 
Genitália feminina 
Observam-se a formação e o aspecto dos grandes e pequenos lábios. Nos primeiros dias pós-parto, é 
normal que os pequenos lábios estejam edemaciados e haja um pouco de secreção vaginal 
esbranquiçada. 
 
Deve-se verificar a existência de três orifícios bem distintos: o óstio uretral; a abertura da vagina; e o ânus. 
De particular importância é verificar se o hímen apresenta perfurações. Para tanto, tracionam-se 
levemente os grandes lábios para os lados, verificando se o orifício do hímen está patente. Quando o 
hímen mostra-se abaulado para fora, tem-se forte indício de sua imperfuração. 
 
AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO 
O período neonatal compreende desde o primeiro dia do nascimento ao 28° dia de vida. Pode ser dividido 
em período neonatal precoce, do nascimento ao 6º dia, e neonatal tardio, do 7o ao 28° dia. 
 
Os recém-nascidos são classificados de acordo com a idade gestacional e com o peso de nascimento. 
Tais classificações têm a utilidade tanto de unificar dados estatísticos como de identificar riscos quanto à 
morbimortalidade no período neonatal. 
Na anamnese de recém-nascidos, pesquisar as condições de gestação e parto é imprescindível, pois 
estão diretamente relacionadas às condições de saúde do recém-nascido. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO 
 
Avaliação da maturidade 
Eventualmente, não se sabe ou não se tem segurança sobre a idade gestacional do recém-nascido. 
Assim, a fim de que se possam avaliar o risco perinatal e a maturidade neonatal, há métodos que 
permitem estimar a idade gestacional. Aqui, está apresentados o escore de New Balar e o índice de 
Caturro. 
 
O escore de New Balar avalia as maturidades neuromuscular e física do recém-nascido por meio de 
diversos critérios. Em cada deles, atribui-se pontuação de, em geral, -1 a 5 conforme os achados. 
Após toda a avaliação, os pontos são somados. Conforme a somatória, tem-se o equivalente para a idade 
gestacional estimada em semanas. 
 
O índice de Caturro baseia-se em achados de exame físico para estimar a idade gestacional. Cada 
achado é pontuado. Após obter a pontuação do índice, ela deve ser somada a 207. 
O resultado final corresponde à estimativa da idade gestacional do recém-nascido em dias - para chegar 
ao valor em semanas, basta dividir o resultado por 7. Há duas importantes ressalvas sobre o índice de 
Caturro: primeiro, o ideal é que ele seja avaliado entre 4 e 6 horas após o nascimento e, segundo, ele é 
inadequado para pré-termos extremos. 
 
Exame físico 
O primeiro exame físico do recém-nascido é realizado imediatamente após o nascimento já na sala de 
parto. Esse exame destina-se à avaliação da vitalidade do RN, bem como da presença de malformações 
e/ou tocotraumas. 
 
A escala de Apgar é usada para avaliar as condições de vitalidade do RN no primeiro minuto, no 5o 
minuto e no 10° minuto de vida. São avaliados e pontuados (0, 1 ou 2 pontos) cinco critérios: 
Frequência cardíaca; esforço em respiração; tônus muscular; irritabilidade reflexa; e cor da pele. 
 
Vale reforçar que essa pontuação não é utilizada para determinar condutas em sala de parto, mas sim 
para avaliar a resposta do recém-nascido às manobras de reanimação realizadas. É fundamental 
comunicar à mãe as “notas” recebidas pela criança. 
 
 
 
O primeiro exame físico geral deve ser minucioso. 
 
Seguindo a sequência cefalocaudal: 
• avalia-se a cabeça, o couro cabeludo, as suturas, as fontanelas, o aspecto geral da face, a implantação e 
o aspecto das orelhas, a permeabilidade do conduto auditivo, a integridade do palato, a permeabilidade 
das coanas (usando cateter fino) e o aspecto do nariz e dos olhos; 
 
• verifica-se a presença de malformações cervicais, por palpação das clavículas; 
• auscultam-se o precórdio e os campos pulmonares, prestando atenção ao ritmo cardíaco e à presença 
de sopros; 
• palpam-se os pulsos axilares e femorais, avaliando sua amplitude e simetria; inspeciona-. 
-se e palpa-se o abdome, que deve ser globoso e ter paredes íntegras; 
• inspeciona-se o cordão umbilical, que deve ter duas artérias e uma veia; 
• inspeciona-se a genitália externa, cuja aparência deve permitir a identificação do sexo (em RN do sexo 
masculino é fundamental a palpação dos testículos); 
• inspeciona-se o ânus, certificando-se de que ele é pérvio; 
• inspeciona-se e palpa-se a coluna vertebral, verificando sua integridade; 
• avalia-se a pele à procura de lesões ou tocotraumas; 
• verificam-se os membros: posição, simetria, número e aspecto dos dedos. 
• realizam-se as medidas antropométricas do recém-nascido (peso, comprimento, perímetros cefálico, 
torácico e abdominal). 
 
 
A avaliação do desconforto respiratório no período neonatal é padronizada por meio do Boletim de 
Silverman-Andersen (BSA), em que a somatória de pontos acima de 3 indica desconforto respiratório 
importante. 
 
A bossa serossanguínea e o céfalo-hematoma são frequentemente observados na cabeça de fetos 
nascidos por via vaginal. 
 
A bossa serossanguínea é um a coleção sanguínea no tecido celular subcutâneo, que se forma durante 
o parto, tem coloração violácea e consistência mole, não é flutuante e não respeita as suturas craniana s. 
 
O céfalo-hematoma é uma coleçãode sangue entre um osso craniano e o periósteo sobrejacente, que 
pode surgir poucos dias após o parto, é mais ou menos tenso e flutuante à palpação e respeita as suturas 
cranianas - ou seja, não ultrapassa os limites das suturas. 
 
Devem-se incluir no primeiro exame do neonato duas manobras ortopédicas destinadas à avaliação de 
displasia de desenvolvimento do quadril. Primeiro, realiza-se a manobra de Ortolani, destinada a verificar 
se o quadril já está luxado. Tal manobra consiste em realizar, simultaneamente, abdução e tração da 
coxa do RN, que deve estar em decúbito dorsal. Se for sentido um “clique”, a manobra é positiva e indica 
que já havia luxação. 
 
Se a manobra de Ortolani for negativa, é necessário realizar a manobra de Barlow, cujo intuito é verificar 
se o quadril é luxável. Basicamente, a manobra de Barlow é o oposto da de Ortolani: com o RN em 
decúbito dorsal, a coxa deve ser ao mesmo tempo, aduzida e forçada para baixo. 
 
Se for sentido um “clique”, a manobra é positiva - neste caso, deve ser realizada, em sequência, a 
manobra de Ortolani, a fim de reduzir a luxação realizada. É importante frisar que essas duas manobras 
devem ser realizadas sutilmente, evitando força desproporcional. 
 
Na avaliação da pele do recém-nascido, vale a pena ressaltar a icterícia, que, quando fisiológica no RN de 
termo, tende a aparecer ao redor de 48 horas de vida, atinge o pico ao redor de 72 horas e involui após o 
4o dia de vida. Para classificá-la, utilizam-se as zonas de Kramer. 
 
Reflexos primitivos do neonato 
É normal que o RN adquira e perca determinados reflexos (“reflexos primitivos”) ao longo das fases de seu 
desenvolvimento. O exame neurológico do recém-nascido deve incluir a busca ativa desses reflexos, a 
qual complementa a avaliação do DNPM. 
Além de pesquisá-los, deve-se correlacionar sua presença com a idade da criança - isto é, observar se há 
atraso na aquisição e/ou na perda de certos reflexos. 
A seguir, estão os principais reflexos primitivos a serem testados. 
 
• Reflexo de Moro (ou “do abraço”): eleva-se o tronco da criança a partir do decúbito dorsal, segurando-a 
pelo dorso e a nuca com o braço. 
O examinador deve “fingir uma queda” da criança, isto é, momentaneamente aliviar a sustentação, 
reforçando-a logo em seguida. 
- o objetivo é provocar a extensão rápida do pescoço e da cabeça da criança. No reflexo de moro 
completo, a criança flexionará o pescoço, chorará e realizará um movimento de abdução-extensão dos 
membros superiores, seguido de sua adução e flexão (como um “abraço”). O reflexo de Moro está 
presente já ao nascimento e deve desaparecer aos seis meses de idade. 
 
• Reflexo tônico-cervical assimétrico (ou “Magnus-Kleijn”): com a criança em decúbito dorsal, o examinador 
roda a cabeça dela para um dos lados e sustenta essa posição por 15 segundos. A resposta esperada é a 
extensão dos membros superior e inferior do mesmo lado da rotação e a flexão dos membros do lado 
oposto. Deve desaparecer entre os 3 meses e os 4 meses. 
 
• Reflexo de preensão palmar: o examinador toca um dedo seu na palma da mão da criança. 
A resposta esperada é a flexão dos dedos e o fechamento da mão. Esse reflexo deve desaparecer aos 6 
meses de idade. 
 
• Reflexo de preensão plantar: pressiona-se, com o dedo polegar, a planta do pé da criança, logo abaixo 
dos dedos. A resposta esperada é a flexão plantar dos dedos. Deve desaparecer aos 15 meses de idade. 
 
• Reflexo de apoio plantar e marcha: segura-se a criança de pé pelas axilas e apoiam-se seus pés sobre 
uma superfície rígida. A resposta positiva é a retificação do tronco e o início de uma marcha reflexa. Esse 
reflexo deve durar até os 2 meses de idade. Depois dessa idade, o reflexo deve desaparecer e, mais 
adiante, a criança aprenderá a realizar a marcha voluntária. 
 
• Reflexo de sucção: ao tocar o lábio de um lactente, verificam-se movimentos de sucção. 
Esse reflexo deve desaparecer aos 3 meses com a criança em vigília e aos 6 meses com a criança 
dormindo. 
 
• Reflexo de Landau: há duas formas para esse reflexo. Usando uma das mãos, o examinador suspende a 
criança pela superfície ventral. No reflexo de Landau, ocorre elevação da cabeça e extensão do pescoço e 
da pelve espontaneamente. 
 
No reflexo de Landau, ainda com a criança suspensa, flexiona-se seu pescoço. As respostas esperadas 
são o abaixamento da pelve e a flexão das pernas. O reflexo de Landau surge entre os 3 meses e os 4 
meses de idade e deve desaparecer no final do 2o ano de vida. 
 
 
• Reflexo do paraquedista: segurando a criança pelo tronco, projeta-se sua cabeça para baixo 
rapidamente. A resposta esperada é a extensão dos membros superiores, como que para se proteger de 
uma queda. 
 
Essa reação protetora deve ocorrer em qualquer sentido que a manobra ocorra (para trás, para frente e 
para os lados). Esse reflexo deve surgir entre os 8 meses e os 9 meses de idade, permanecendo por toda 
a vida do indivíduo.