Valvulopatias mitrais e aórticas

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VALVULOPATIAS 
Ligantes: 
Maria Gabriela Medeiros Letícia Figueirôa
Insuficiência Aórtica
Introdução & Conceitos gerais
Sumário
Estenose 
Aórtica
Estenose Mitral
Insuficiência Mitral primária
1
2
3
4
5
Sobrecarga 
de pressão 
Introdução & Conceitos Gerais
ESTENOSE
INSUFICIÊNCIA
Déficit de abertura
Déficit de fechamento
Sobrecarga 
de volume 
Introdução & Conceitos Gerais
Bicúspide
ESTENOSE MITRAL
Restrição à abertura dos folhetos valvares, com redução da área valvar mitral, levando à formação de um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE
Fisiopatologia
Elevação da pressão no AE
Aumento na pressão venocapilar pulmonar e congestão
Problema na ABERTURA da valva mitral
Área valvar mitral normal → 4 a 6 cm2
SOCESP, 2015
Introdução e etiologia
É uma das valvopatias + frequentes no BR
Febre Reumática (95%) → Dupla disfunção não balanceada
Envolvimento Multivalvar (40%)
1
2
3
SOCESP, 2015
Estenose Mitral
SOCESP, 2015
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
Palpitações
Rouquidão e disfagia
Tosse com Hemoptise
Dor torácica
Fadiga, lipotímia
Quadro Clínico
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Dispneia
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
SOCESP, 2015
Exame Físico
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
Eletrocardiograma
Onda P ≥ 120ms
Onda P entalhada, bífida
Índice de Morris +
Fonte: ECG essencial, 2013
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
Eletrocardiograma
Amplitude de P ≥ 2,5mm em DII
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Fonte: ECG essencial, 2013
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
Eletrocardiograma
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Fonte: Google Imagens
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
Radiografia e Ecocardiograma
SOCESP, 2015
Padrão-ouro
Passo 1: Diagnóstico de EM importante
Mobilidade dos folhetos
Aparelho subvalvar
 Espessura valvar 
 Calcificação valvar
Escore de Wilkins
Obs.: Cateterismo Cardíaco & teste ergométrico
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Seleção VMCB
Passo 2: Avaliar a Etiologia
Febre reumática
Degenerativa
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Outras causas + raras
Passo 3: Avaliar Sintomas
	NYHA I	Ausência de dispneia durante atividades cotidianas
	NYHA II	Sintomas leves durante atividade cotidiana
	NYHA III	Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforços
	NYHA IV	Sintomas aos mínimos esforços ou em repouso
Dispneia
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Passo 4: Avaliar se há complicadores
Hipertensão pulmonar
Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso 
Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg ao esforço 
SBC, 2017; SOCESP, 2015
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Passo 5: Tipos de Intervenção 
Beta-bloq. e BCC
Diuréticos
Valvoplastia cateter-balão
Cirurgia
Intervencionista
Farmacológico
Tratamento
Digitálicos*
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Implante valvar mitral transcateter
Restrição hídrica e salina
Recomendações EM
Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM 21/21 dias → Febre Reumática
Profilaxia para Endocardite Infecciosa → procedimento dentário invasivo
FA
Eventos tromboembólicos prévios
Trombo intracavitário
Se AE > 55mm
Profilaxia 
Indicações para anticoagulação
SOCESP, 2015
Fluxograma EM importante
SBC, 2017
INSUFICIÊNCIA
 MITRAL PRIMÁRIA
Condição em que existe um refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular
Fisiopatologia & Quadro Clínico
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Dispneia
Tosse
Assintomáticos
Fraqueza
Fases + avançadas 
Palpitações
IC direita, edema de MMII e ascite
Passo 1: Diagnóstico de IM importante
Sopro sistólico
B1 hipo
B2 hiper
Exame físico
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Ictus Cordis desviado p/ E
Passo 1: Diagnóstico de IM importante
Eletrocardiograma
*Pode ser normal
*SAE e/ou SVE → índices de Sokolow-Lion, Cornell e Gubner; 
*Arritmias
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Passo 1: Diagnóstico de IM importante
Radiografia e Ecocardiograma
Obs.: Teste Ergométrico & Cateterismo Cardíaco & Ressonância Magnética
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Gravidade de Regurgitação Mitral
SOCESP, 2015
Passo 2: Avaliar a Etiologia
	Febre Reumática	Causa + prevalente BR
Frequente em adultos jovens
Espessamento com retração das cúspides
Acometimento comissural
	Prolapso da valva mitral	2a causa + frequente no BR
Mais em idosos
Protrusão de cúspides para o AE ≥ 2mm
	Outras causas	Endocardite Infecciosa
LES 
Síndrome de Marfan 
Deformidades congênitas
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Passo 3: Avaliar Sintomas
Congestão pulmonar 
Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação arterial e gestação) 
Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna 
Pode ser acompanhada por palpitações, tosse e edema 
Pode ser acompanhada por eventos embólicos
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Passo 4: Avaliar Complicadores
	Ecocardiograma	Fração de ejeção ≤ 60%
Remodelamento progressivo (diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo [DSVE] ≥ 40 mm) 
PSAP repouso ≥ 50 mmHg ou ≥ 60 mmHg ao exercício 
Volume do AE ≥ 60 mL/m2
	Eletrocardiograma	FA de início recente (<1 ano)
SBC, 2017; SOCESP, 2015
Passo 5: 	Tipo de Intervenção
Vasodilatador
Diuréticos
Plástica da valva mitral
Troca da valva mitral
Intervencionista
Farmacológico
Tratamento
Congestão pulmonar/ periférica
Clipagem percutânea da VM
Restrição hídrica e salinaSBC, 2017; SOCESP, 2015
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Fluxograma IM
SBC, 2017
ESTENOSE AÓRTICA
Restrição à abertura dos folhetos
valvares, levando a formação de um
gradiente de pressão sistólico entre o
VE e a Ao
ESTENOSE AÓRTICA
Fisiopatologia
Obstrução de saída (aumento de pós carga) + Aumento de pressão VE
Hipertrofia VE + Maior consumo miocárdico + Compressão microvasculatura
Isquemia miocárdica + 
Desgaste 
Disfunção ventricular 
+ DC fixo 
ESTENOSE AÓRTICA
Fisiopatologia
Obstrução de saída (aumento de pós carga) + Aumento de pressão VE
Hipertrofia VE + Maior consumo miocárdico + Compressão microvasculatura
Isquemia miocárdica + 
Desgaste 
Disfunção ventricular 
+ DC fixo 
Angina
Desbalanço oferta/ consumo de O2
Dispneia 
Insuficiência sistólica: estenose→ disfunção sistólica→ < perfusão e troca 
Insuficiência diastólica: pressão de enchimento do ventrículo → transmissão de pressão para sistema venocapilar pulmonar
Síncope
PA = DC x RVP 
Passo 1: Diagnóstico de EAo importante
ESTENOSE AÓRTICA
Exame físico
ECG
Rx tórax
ECO
ECO sob estresse dobutamina
Teste de esforço
TC tórax 
Estudo hemodinâmico 
SBC, 2017
Passo 1: Diagnóstico de EAo importante
Exame físico
ESTENOSE AÓRTICA
Pulso Parvus Tardus (fraco e lento)
B2 hipofonética ou inaudível
Fenômeno de Gallavardin 
Sopro sistólico no foco aórtico, irradia p/ carótida e fúrcula
Palpação
Ausculta
Ausculta
Ausculta
Ictus propulsivo
Palpação
SBC, 2017
Passo 1: Diagnóstico de EAo importante
Eletrocardiograma: Sobrecarga de VE
ESTENOSE AÓRTICA
Aumento da amplitude (índice de Sokolov)
Alteração de repolarização (padrão Strain)
SBC, 2017
Passo 1: Diagnóstico de EAo importante
Rx tórax
ESTENOSE AÓRTICA
1
2
3
Índice cardiotorácico normal
Congestão pulmonar
Calcificação de aorta
SBC, 2017
Passo 1: Diagnóstico de EAo importante
Ecocardiograma - gravidade da doença!
ESTENOSE AÓRTICA
Área valvar aórtica ≤ 1cm²
Gradiente VE/Ao ≥ 40mmHg
Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4 ms
Grau de hipertrofia de VE
FE
SBC, 2017
Passo 2: Avaliar etiologia
ESTENOSE AÓRTICA
	Degeneração calcifica	Idosos
Mais comum na atualidade
FR de aterosclerose associados
	Reumática	Jovens/ adultos
Fusão comissural → valva bicúspide
Acometimento mitroaórtico
	Valva aórtica bicúspide congênita	Crianças
Associada a aortopatia
SBC, 2017
Passo 3: Avaliação dos sintomas de EAo importante 
Síncope
Dispneia
Angina
S
A
D
ESTENOSE AÓRTICA
Passo 4: Avaliação de complicadores
ESTENOSE AÓRTICA
	ECO	TE
	FE < 50%	Ausência de reserva inotrópica no TE e/ou baixa capacidade funcional
	Marcadores de mau prognóstico 
-Área valvar aórtica < 0,7 cm2
-Velocidade máx do jato aórtico > 5,0 m/s
-Gradiente médio VE/Ao > 60 mmHg
	Hipotensão arterial durante esforço (queda de 20 mmHg na PAS)
Sintomas em baixas cargas
SBC, 2017
Passo 5: Intervenção na EAo importante
Não há tratamento medicamentoso para a estenose aórtica, apenas sintomáticos, como diuréticos (furosemida) para congestão pulmonar.
O tratamento definitivo é cirúrgico e destina-se aos pacientes sintomáticos ou com sinais de gravidade
ESTENOSE AÓRTICA
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Passo 5: Intervenção na EAo importante
	Cirurgia de troca valvar	Primeira escolha para pacientes de baixo risco 
	Implante de valva aórtica transcateter (TAVI)	• Via transfemoral é a preferencial
• Indicação para pacientes de risco intermediário e alto 
• Primeira escolha em risco cirúrgico proibitivo ou contraindicações à cirurgia convencional
	Valvoplastia por catéter balão	“Ponte terapêutica” para procedimentos definitivos, sendo paliativa porque resulta em recorrência
SBC, 2017
ESTENOSE AÓRTICA
Passo 5: Intervenção na EAo importante
ESTENOSE AÓRTICA
Manejo da EAo
SBC, 2017
ESTENOSE AÓRTICA
INSUFICIÊNCIA 
AÓRTICA
Defeito no fechamento da valva aórtica na diástole, que resulta em refluxo de sangue
para o ventrículo esquerdo 
Fisiopatologia 
 
Transmissão do volume excessivo AE→ pulmão→ congestão pulmonar 
Sobrecarga de volume e HVE excêntrica
Aumenta pressão no território pulmonar, VD, corpo
Baixo DC
O refluxo de sangue leva a aumento na pressão de pulso: TUDO PULSA NA IAo
Estase jugular
Edema de MMII
O refluxo de sangue = < PAD e menor perfusão coronariana: Angina e angina noturna 
Dispneia
DPN
Ortopneia
Síncope
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Passo 1: Diagnóstico de IAo importante
Exame físico
ECG
Rx tórax
ECO
RNM
TC tórax 
Estudo hemodinâmico 
SBC, 2017
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Passo 1: Diagnóstico de IAo importante
Sopro diástolico aspirativo descrescente
B2 hipofonética
Dilatação cardíaca 
Raio X
Exame físico
Diagnóstico de IAo
ECG
ECO
Ictus desviado
Pulso de Corrigan
Sinal de Muller 
Sinal de Musset
Sinal de Quincke
Sinal de Traube
SVE
Regurgitação aórtica
Vena contracta
Área valvar aumentada
FE reduzida
Diâmetro VE
Dilatação aórtica
Obs: sopro de Austin Flint ruflar diastólico
Volume regurgitante
Fração regurgitante
Fonte: Sanarflix
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
	Aterosclerótica	Idosos
	Reumática	Frequente em adultos jovens
Alta prevalência
Acometimento mitroaórtico
	Valva aórtica bicúspide 	Adultos jovens
Associada a aortopatia (aneurisma, dissecção)
	Alteração da raiz da aorta	HAS, dissecção da aorta ascendente, síndrome de Marfan, espondilite anquilosante
	Outros	Endocardite infecciosa, AR
Passo 2: Avaliação da etiologia 
SBC, 2017
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Passo 3: Avaliar sintomas
Dispneia/IC 
Angina notura
Síncope 
Maior regurgitação valvar
(bradicardia no sono)
Baixo DC efetivo
SBC, 2017; Medcurso
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Passo 4: Avaliação de complicadores
	ECO	TC/ RNM
	FE < 50%	FE < 50%
	DDVE > 70 e DSVE > 50 (não reumático)
DDVE > 75 e DSVE > 55 (reumático)
	Valva bicúspide com + raiz da aorta > 45 mm
SBC, 2017
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Vasodilatadores → redução da RVP, o sangue prefere a periferia
Diuréticos → redução do volume circulante e menor regurgitação 
Passo 5: Intervenção na IAo importante
Não há tratamento medicamentoso para a estenose aórtica, apenas sintomáticos.
O tratamento definitivo é cirúrgico e destina-se aos pacientes sintomáticos ou com sinais de gravidade
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by FreepikCirurgia de troca valvar	Tratamento de escolha se sintomas ou se fatores complicadores
*Pode ser feita correção de aorta ascendente quando indicado
	Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI)	Requer estudos para validar indicação
Passo 5: Intervenção na IAo importante
SBC, 2017
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
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Manejo da IAo
SBC, 2017
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA