Resumo OSCE VALVOPATIAS

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VALVOPATIAS
ESTENOSE MITRAL (EM):
	EPIDEMIOLOGIA 
	· Febre reumática(FR) – 95% dos casos nos países subdesenvolvidos
· 25% EMi pura e 40% apresenta, dupla lesão mitral
· 2/3 são mulheres
· Valvopatia mais comum na gestação
· Países desenvolvidos: doença valvar mitral degenerativa calcificada em idosos
	QUADRO CLÍNICO 
Obs.: EM moderada a imptt facies mitralis (hiperemia crônica dos maxilares, com ou sem teleangiectasias, justificada pela hipertensão venosa cefálica.)
Obs.: A intensidade do sopro NÃO tem relação com a gravidade da valvopatia.
	Palpitações (mais frequentes na EM, enquanto dor torácica anginosa ao esforço e síncope ao esforço são mais frequentes na EAo). Pode apresentar rouquidão (síndrome de Ortner).
Obs.: Todas as valvopatias podem evoluir com sintomas de IC como dispnéia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse, chiado, hemoptise, edema periférico e fadiga mau prognóstico
· Ex. Físico: 
* Ausculta : B1 hiperfonética (estalido de abertura); sopro DIASTÓLICO em ruflar, com reforço pré-sistólico (contração atrial). Manobras que aumentam o retorno venoso e exercícios breves, como sentar-se, podem acentuar o sopro. Pode haver B2 hiperfonética devido a hipertensão pulmonar (HP).
*Gravidade da lesão: quanto menor o tempo entre a B2 e o estalido de abertura, mais grave a lesão. Se a B1 for hipofonética = sinal de gravidade (calcificação importante). A presença de B2 hiperfonética costuma sugerir gravidade, ja que pode indicar HP.
	DIAGNÓSTICO
Obs.: ESCORE DE WILKINS: cada item = 1-4 pts
· mobilidade dos folhetos 
· espessamento valvar
· grau de calcificação
· acometimento do aparato subvalvar 
Resultado: < 8 ptos = boa resposta a valvoplastia (balão)
9-10 ptos- fica na dúvida: encaminha p/ cirurgia ou faz balão? Depende do caso
> 11 ptos – resposta ruim 
Obs.: Deve saber esse escore p/ indicar ou não pct p/ cirurgia
	ECG: sobrecarga AE (SAE); HAP=desvio do eixo para a direita e SVD; pode haver FA
Rx: Sinais de aumento AE: Elevação do brônquio fonte esquerdo (“sinal da bailarina”);Duplo contorno atrial à direita; Quarto arco na silhueta cardíaca à esquerda
ECO: Diagnóstico e avaliação da gravidade anatômica e funcional da EM: área valvar mitral; gradiente diastólico transvalvar; escore valvar de Wilkins; PSAP; trombos atriais esquerdos; presença de IT (insuficiência tricúspide por aumento de P em Aa pulmonar)
ECO transesofágico(ETE): Valvoplastia mitral por balão: excluir a presença de trombos em 
apêndice atrial esquerdo ; Dúvida acerca da gravidade da insuficiência mitral 
Teste Ergométrico (TE): Pcts assintomáticos ou com sintomas duvidosos, que podem ter limitado suas atividades físicas habituais de forma significativa 
Cateterismo Cardíaco: Avaliar dç coronariana associada; + de 1 FR coronariano; avaliação do grau de regurgitação; qnd exames não invasivos inconclusivos ou discrepância entre exames e achados clínicos de gravidade. 
	TRATAMENTO farmacológico alívio de sintomas
Restrição hídrica e salina
Profilaxia febre reumática e de endocardite infecciosa
*EM discreta--→ assintomático--→ sem necessidade de tto 
*EM moderada/importante--→ tto medicamentoso enquanto aguarda intervenção
	Farmacológico: diuréticos, B-bloqueador, digital (p/ FA: controle da Fc)
Anticoagulação: presença de FA; evento embólico prévio; trombo ao ECO
Métodos contraceptivos – progesterona isolada; evitar DIU devido ao risco de EI
ESTENOSE AÓRTICA (EAo): Obstrução da via de saída do VE pela calcificação das estruturas valvares levando ao aumento da PS deste ( = hipertrofia concêntrica) e à diminuição da P na raiz da aorta (redução da pressão de perfusão coronariana).”
	 EPIDEMIOLOGIA:Aumento crescente (maior expectativa de vida +envelhecimento)
Hoje causa + comum = calcificação aórtica (idosos)
Causas principais : Válvula aórtica bicúspide (2% da população; aortopatia 70% dos casos); degeneração senil; FR
	 QUADRO CLÍNICO: 
Obs.: período assintomático= sintomas (5ª e 6ª décadas): progressão lenta da dç;
Sintomas de IC 
Obs.: Se o pct tiver dupla lesão pode ter sopro sistólico (consegue auscultar melhor) e diastólico
*Sopro sistólico de diamante = típico da EAo
Sg começa a passar sobre alta pressão Clique que abertura da válvula (está mt dura; não é facil de auscultar)TRÍADE:
*Dispneia: Disfunção diastólica= hipertrofia VE redução de complacência deslocamento da curva P/vol ventricular para cima e para a esquerda elevação das pressões de enchimento hipertensão venocapilar pulmonar. Disfunção sistólica: ocorre na hipertrofia inadequada (afterload mismatch) e baixo fluxo/baixo gradiente.
*Angina: Desbalanço da oferta/consumo de O2 no miocárdio hipertrófico; Redução do gradiente de perfusão miocárdico (pd2 elevada)
*Síncope: Resulta da incapacidade de incrementos de DC em situações de redução expressiva da resistência periférica total. Pode decorrer do uso de vasodilatadores (agentes deflagradores comuns) 50% dos casos estão associados a reflexo cardioinibitório
· Ex. Físico:
Sopro SISTÓLICO rude (válvula calcificada/grosseira) foco aórtico, em crescendo e decrescendo, irradiando para o pescoço
Pct assintomático com sopro aórtico , oque fazer????
· GRAVIDADE: B2 hipofonética ; pulso arterial parvus et tardus; sopro com pico tardio; desdobramento paradoxal da B2; presença de B4DIAGNÓSTICO :
TE: EAo IMPORTANTE SINTOMÁTICA= NÃO REALIZAR
Identificação dos PSEUDOASSINTOMÁTICOS: observar queda da PAS durante o exame
*EAo leve/moderada----> assintomáticos----> bom prognóstico 
*EAo imptt = assintomático observação rigorosa (pseudoassintomáticos)
*EAo sintomática---> sobrevida média de 1 a 3 a
	ECG: SVE (85% se EAo grave); bloqueio de ramo ou bloqueio AV; alterações da repolarização ventricular
ECO: anatomia da valva; gravidade e prognóstico; detecção de hipertrofia VE; disfunção sistólica e diastólica do VE; avaliar graduação da calcificação valvar; dç de aorta ascendente
ECO estresse: Pcts com disfunção VE= FEVE < 40% (50% ESC e BRA); a avaliação deve ser mais criteriosa, pois pode haver duas situações: 
1- EAo verdadeiramente importante 2- pseudoestenose aórtica importante
Cateterismo: medidas hemodinâmicas em sintomáticos onde os testes não invasivos tenham sidos inconclusivos; em pcts que serão submetidos a tto cirúrgico ou transcateter; sintomas anginosos ou provas de isquemia positiva 
TC multidetectores: * Anatomia e as dimensões do arco aórtico; *Tamanho e a forma do anel valvar aórtico; *Distância dos óstios coronarianos; *Distribuição das calcificações; *Números de cúspides valvaresTRATAMENTO CLÍNICO: 
Só auxilia na redução dos sintomas
	Diuréticos, cuidado com hipovolemia e hipotensão
Cuidado com o uso de vasodilatador – iECA-> hipotensão
Manter se possível em ritmo sinusal ACO se FAB!
Profilaxia para endocardite infecciosa e profilaxia 2ªria de febre reumática
 Troca valvar ou o implante de prótese percutâneo são os únicos ttos realmente efetivos
Valvoplastia percutânea com balão: pode ser indicada a pcts de alto risco ou sem condições cirúrgicas por causa da presença de comorbidades ou como ponte para cirurgia em pcts com EAo e instabilidade hemodinâmica, de alto risco para troca valvar
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IA):EPIDEMIO e ETIOLOGIA:
↑ do vol sistólico = ↑ da PAf e da pré-carga = ↑ do vol e da massa do VE= disfunção ventricular 
Isquemia= ↑ do consumo de O2 e ↓da PD da aorta
	· Dçs da raiz da Aorta: Dilatação da aorta ascendente devido ao envelhecimento; Sd. de
Marfan; Dissecção de aorta; Osteogênese imperfeita; Aortite sifilítica; espondilite anquilosante; artrite reumatóide/psoriática
· Causas VALVARES: Válvula aórtica bicúspide (há apenas 2 folhetos dç congênita);
Calcificação senil; FR (80% dos casos) principal; EI; Trauma e degeneração mixomatosa das valvasQC:*Sopro= pct sentado e inclinado para frente
*Holodiastólico na IAo imptt(quanto maior for a duração do sopro mais grave a valvopatia) 
*Sopro de austin flint
	Dispnéia aos esforços ; Ortopnéia ; DPN; percepçao de batimentos cardíacos; Angina - fases avançadas;
IAo aguda: Instalação dos sintomas de forma abrupta; Início dos sintomas bem definido; Pensar em endocardite infecciosa e dissecção aguda de aorta
· Ex. físico: Sinal de musset; Pulso amplo em martelo d'agua ou bisferiens (sinal de
traube, sinal de muller, sinal de duroziez, sinal de quincke); PA (divergência de PA; não há PAD efetiva)
	 Dx:ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas 
RX Tórax: cardiomegalia e avaliar a presença de dilatação de aorta 
ECO: Anatomia e movimentação da valva ; Avaliar a raiz da aorta ; Medida da massa; Medidas do vol diastólico e sistólico final do VE (imptt na quantificação, acompanhamento e na indicação cirúrgica)
Cateterismo: Descartar coronariopatia associada em pcts com sint sugestivos de insuficiência coronariana; Avaliação da gravidade da valvopatia caso haja discrepância clínico-radiológicaTRATAMENTO:
Restrição de sal
	CLÍNICO: Vasodilatadores arteriais (IECA) se houver sintomas e/ou disfunção ventricular esquerda
* Os vasodilatadores podem reduzir a pós-carga, buscando aumentar o volume sistólico anterógrado, visando reduzir o volume diastólico final de VE, e assim, a sobrecarga volumétrica.
Diuréticos -> congestão 
Profilaxia secundária para FR, se indicada e profilaxia para EI em procedimentos cirúrgicos ou odontológicos 
CIRÚRGICO: Troca valvar casos selecionados= plástica valvar. A disfunção ventricular geralmente melhora após procedimento cirúrgico. Em IAo secundária à dç de raiz de aorta = cirurgia se dilatação > 55mm e/ou expansão progressiva da raiz da aorta (aumento > 5mm/ano), com qualquer grau de regurgitação. Na síndrome de Marfan, operar se > 50mm.
Técnica de Bental De Bono: correção de problemas na raiz da aorta, como dilatação de aorta ascendente com IAo, Sd. de Marfan ou dissecção de aorta ascendente com disfunção valvar. 
INSUFICIÊNCIA MITRAL (IM): Regurgitação do sg do VE p/ AE
	EPIDEMIO e ETIOLOGIA: 
-Regurgitação mitral imptt = sobrecarga de volume = dilatação progressiva do AE E VE = progressão de IM.
O resultado final é ICC, com congestão pulmonar, HP e dilatação atrial esquerda.Regurgitação sanguínea para o AE durante a sístole ventricular. Pode ser decorrente de anormalidades em diferentes locais do aparato valvar, tais como folhetos, ânulos, cordas tendíneas, músculos papilares e miocárdio abaixo destes.
· Causas PRIMÁRIAS (deformidade estrutural valvar):
· Febre reumática: 1ª causa no BR 
· Prolapso valvar mitral 
· Endocardite infecciosa
· Deformidades congênitas do coração
· Traumas
· Causas SECUNDÁRIAS (relacionada a outras doenças cardíacas):
· Isquemia miocárdica
· Cardiomiopatia hipertrófica
· Disfunção ventricular esquerda do tipo sistólica