DOENÇAS DO COLO DO ÚTERO

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DOENÇAS DO COLO DO ÚTERO
· Não neoplásicas: cervicite – aguda ou crônica. 
· Neoplásicas – carcinoma de células escamosas (CEC): micro invasor e invasor. 
Anatomia:
Porção final do útero, mais estreita, que é subdividida pelo orifício interno/óstio interno (que fica em intimo contato com o útero) e pelo orifício externo/óstio externo (que fica em intimo contato com o canal vaginal). 
Colo do Útero ou Cérvice:
A porção mais rosada é a ectocérvice (porção externa do colo do útero) e a mais avermelhada é a endocervice (porção interna que reveste internamente o colo do útero). A junção/transição do epitélio da endo com a ecto é chamado de junção escamocolunar (JEC), logo, a junção de um epitélio escamoso estratificado (da ectocérvice – similar ao epitélio da vagina) com um epitélio colunar simples muco secretor (reveste internamente a endocervice). 
Esquema da JEC:
Na foto vemos o epitélio colunar simples, o qual é dotado da capacidade de produzir muco e na região externa do colo do útero, de ectocérvice, vemos o epitélio estratificado escamoso, que é mais espesso comparado ao epitélio que reveste internamente a endocervice. 
A JEC geralmente está localizada na porção interna do orifício externo, logo, normalmente não é visível no colo do útero. Quando ela é vista, como na foto, pode ser por conta de um processo chamado de ectopia cervical, o qual ocorre em mulheres pós-menarca. 
Microscopicamente – Colo do útero:
· O epitélio que recobre a endocervice tem células epiteliais colunares simples produtoras de muco, onde o núcleo se dispõe de maneira basal e com citoplasma mais claro justamente por ser produtor de muco.
· Já na ectocérvice observamos um epitélio escamoso estratificado, mais espesso e com mais camadas (basal, intermediaria, superficial) o qual é mais parecido com o epitélio presente na vagina.
· Na junção escamo colunar (JEC) observamos os dois tipos de epitélio, colunar simples (na endocervice) e epitélio escamoso estratificado (ectocérvice). Geralmente essa junção está localizada no interior do orifício externo, não sendo macroscopicamente visível. 
Ectopia Cervical:
· Encontrada principalmente após a menarca (após a menstruação), sendo uma variação fisiológica que ocorre com a idade por conta da mudança hormonal, favorecendo a ectopia cervical, ou seja, encontrar células colunares simples externamente ao orifício externo.
· A JEC que estava presente no interior do orifício externo, não visível macroscopicamente, passa a ser encontrada na região de ectocérvice, logo, muda a posição da JEC, sofre uma eversão, ultrapassando a linha do orifício externo e pode ser encontrado em parte na região de ectocérvice.
· Mas nem todas as mulheres vão ter isso após a menarca!
Localização da Junção Escamocolunar (JEC):
· Na primeira imagem vemos a JEC original colo do útero onde não se observa a JEC, pois ela está presente no interior do orifício externo, observando apenas a ectocérvice, orifício externa e uma pequena produção de muco passando pelo orifício. 
· Ectopia cervical fisiológico (1ª e 2ª imagem).
· O que confere uma coloração mais avermelhada nesse tecido da endocervice que sofreu a ectopia cervical e o da ectocérvice ser mais rosado? É a diferença de epitélio, pois o da endocervice é colunar simples (mais delgado - única camada de células) enquanto que na ectocérvice ele é mais espesso (estratificado escamoso), assim, apesar de ter vascularização igual nos dois tecidos, o mais fino fica mais vermelho justamente por conta da espessura ser mais fina e mais fácil visualização da irrigação.
Zona de Transformação:
· A partir do momento que ocorre a Ectopia Cervical o tecido colunar simples passa a ser evertido dando origem a uma JEC pós-ectopia, logo, pela proliferação do tecido colunar simples que ultrapassa o orifício externo.
· O fato de esse epitélio colunar simples estar presente na região de ectocérvice, dizemos que ele não suporta por muito tempo o ambiente agressivo que é o ambiente que está em intimo contato com a vagina e por conta disso esse epitélio sofre uma Metaplasia Escamosa, ou seja, uma alteração para outro tipo de epitélio que seja mais resistente para suportar aquela agressão daquele novo local. Assim, o epitélio que era colunar simples vira epitélio escamoso estratificado (Nova JEC – Metaplasia Escamosa) processo fisiológico e adaptativo. 
· Essa região que ocorreu a Metaplasia Escamosa chamamos de Zona de Transformação é nessa região que irá se desenvolver o Carcinoma de Células Escamosas. O fator etiológico associado ao aparecimento do Carcinoma é o HPV. 
Por que ocorre a transformação de epitélio colunar para escamoso?
· Exposição do epitélio colunar evertido:
-Microbiota bacteriana infecções. O epitélio colunar simples quando evertido acaba ficando exposta a microbiota bacteriana vaginal, pois o canal endocervical é estéril, diferente do vaginal, deixando-o exposto a microbiota bacteriana daquele novo local e isso o deixa mais vulnerável a diferentes tipos de infecções.
-Outro fator que favorece a Metaplasia são as alterações do pH. Quando a mulher menstrua (após menarca) ela sofre a ação do aumento do estrogênio, o qual favorece a maturação do epitélio escamoso estratificado presente no canal vaginal, fazendo com que as células da superfície epitelial armazenem glicogênio na sua superfície e esse glicogênio serve de substrato para algumas bactérias, como os Lactobacilos, dando energia para eles compor a microbiota vaginal. Assim, as bactérias consumem aquele glicogênio, dando energia para elas comporem a microbiota. E o fato de essas bactérias consumirem esse glicogênio faz com que altere o pH também e esse novo epitélio não suporta isso, assim por isso da Metaplasia também.
-Último fator é por conta do trauma mecânico sofrido durante a relação sexual, fazendo ter micro traumas, e isso favorece a Metaplasia. 
Como ocorre a transformação do epitélio colunar simples para escamoso?
· Logo abaixo do epitélio colunar simples existem células de reserva que tem capacidade multipotente, ou seja, podem se diferenciar em outro tipo de epitélio de mesma origem embrionária. 
· Os fatores citados anteriormente favorecem a ativação dessas células de reserva e as fazem se transformar em epitélio escamoso, que é mais resistente para suportar a agressão do ambiente vaginal.
Qual a importância clínica da transformação epitelial (colunar para escamoso)?
· Essa região da Metaplasia escamosa fica mais suscetível a infecções por HPV de alto risco e consequentemente favorece as transformações neoplásicas dessas células, levando ao surgimento de carcinoma de células escamosas.
· O surgimento dessa neoplasia sempre surge na região próxima do orifício externo do colo do útero e, portanto está intimamente relacionado a essa área de Metaplasia escamosa (zona de transformação). Não temos neoplasias surgindo perifericamente, sempre surgem próximas ao orifício e consequentemente progride para a periferia do colo do útero infiltrando as estruturas adjacentes. 
· Logo para a mulher ter o Carcinoma de Células Escamosas tem que ter apresentado uma Metaplasia Escamosa seguida de uma infecção por HPV.
Carcinoma de Células Escamosas ou Carcinoma Escamoso:
· É necessário especificar que órgão está surgindo essa neoplasia, pois esse Carcinoma está presente em vários locais, porém com etiologias diferentes.
· Representa 85 a 90% de todas as neoplasias cervicais é a que mais ocorre.
No Brasil:
· O CCE é o 3° tumor mais frequente (fica atrás apenas do câncer de mama e colorretal).
· Ele é a 4ª causa de morte de mulher por câncer.
· 1990 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva, tanto o micro invasor quanto o invasor.
· Atualmente 44% dos casos das mulheres que chegam ao consultório apresentam no máximo uma lesão precursora localizada (in situ) isso por causa do avanço no diagnóstico precoce/rastreamento de lesões precursoras do CCE que é realizado pelo PAPANICOLAU (Citologia Oncótica ou Citologia Esfoliativa – Avalia a Morfologia das Células que Descamamda Camada Superficial ou Intermediária do útero, levando em consideração características nucleares e citoplasmáticas). 
Citologia:
· A maturação do epitélio ocorre da camada basal para a superficial, pois é da camada basal que elas se dividem/proliferam por mitose e da basal elas ascendem ao epitélio, dando origem as células mais maduras da camada intermediaria e as que estão praticamente morrendo, que se desprendem da camada superficial, pois é da superficial/intermediaria que elas se descamam.
· Superficial: logo, na citologia esfoliativa observamos células da camada superficial com aspecto poligonal com coloração eosinofilica (bem rosado) e o núcleo é picnótico e hipercromático (roxo bem intenso) Células maduras. 
· Intermediária: As células da Camada Intermediária aparecem como células poligonais, mas com coloração cianofílico no citoplasma (mais azulado – verde agua) e o núcleo dessa célula é mais ovalado, maior e azulado quando comparado à camada superficial Células maduras.
· Parabasal: Outro tipo de célula que pode ser encontrada é a da Camada Parabasal, células em intimo contato com a camada basal (camada proliferativa), logo, são células presentes na porção inferior do epitélio. Elas são células pequenas, arredondas com núcleo esférico e a coloração é de um azul mais intenso Células Imaturas.
· Endocervical: E por último vemos as Células do canal Endocervical, aquele epitélio colunar simples, elas tendem a aparecer em grupo (uma ao lado da outra), com núcleo disposto de maneira basal e citoplasma apical recheado de secreção. 
· Essa coloração acaba avaliando a atividade das células do epitélio, pois células coradas com azul mais intenso indicam células com maior atividade celular (produção de organelas, divisão celular). As células da camada intermediaria que tem cor azulada, mais clara, verde água, denotam células maduras (não se dividem mais) que mostram componentes mais viáveis. Já na camada superficial esse núcleo picnótico e o citoplasma mais eosinofilico denota células que estão prestes a se desprender do epitélio superficial, pois já esta perdendo organelas do seu citoplasma para logo mais se desprender. 
Numa mulher SAÚDAVEL é comum encontrar células da Camada Parabasal (células imaturas – de intensa atividade mitótica)? NÃO! É comum encontrar células da camada superficial e intermediária, já da camada Parabasal e da Basal não é comum, pois isso quer dizer que temos que ter perdido toda a espessura do epitélio seguinte para ser possível encontrar elas na Citologia Esfoliativa e outra explicação é que elas ficam presentes restritamente na porção final do Epitélio. 
Obs.: porém em Displasias de Alto Grau, intraepitelial que acomete toda espessura do epitélio, dá-se para observar células imaturas se estendendo pela superfície do epitélio, logo, na citologia esfoliativa dessa mulher dá para encontrar células com a morfologia da camada Parabasal. Pois são células imaturas que ascendem o epitélio e isso indica lesão precursora do carcinoma de células escamosas. 
Qual a importância do conhecimento do exame Papanicolau?
· Prevenção do câncer do colo do útero;
· Rastreamento de lesões pré-cancerosas na população assintomática;
· Exames simples, baixo custo, rápido. 
Carcinoma de Células Escamosas:
· Tende a surgir na zona de transformação, onde ocorreu a Metaplasia Escamosa.
· Para esse carcinoma surgir é necessário que tenha sido contaminada pelo Papilomavírus Humano (HPV), que é o agente etiológico. 
· Ele é um vírus DNA replicação depende da célula infectada, logo, precisa ter capacidade mitótica e que durante a replicação produza partículas virais.
· É a IST mais comum em mulheres sexualmente ativas, entre os 18 a 24 anos de idade. Geralmente é nessa idade que a mulher tende a ter maior número de relações sexuais.
· O Câncer só tende a se desenvolver por volta dos ≥40 anos, logo, cerca de 10 a 15 anos após o contato com o vírus (que ocorre por volta dos 20 anos) importante impacto socioeconômico. O vírus tem que estar presente no tecido por um longo período para favorecer a transformação maligna.
· O agente etiológico tem mais de 200 genótipos, sendo que 118 tem capacidade de infectar o homem. E desses 118 mais de 40 tipos deles infectam a região anogenital (Peri anal, vulva, vagina, colo do útero) e desses mais de 40 tipos existem alguns subtipos de HPV de alto risco oncogênico, como:
16 60%
18 10%
Demais tipos de HPVs de alto risco oncogênico também 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70 em negrito os principais. 
Infecção e Ciclo Reprodutivo do HPV:
· Durante a relação sexual é possível ter microtraumas que podem favorecer o contato do vírus com as células da camada basal, fazendo-o inserir o DNA do vírus no da célula, a qual se multiplica e produz novas partículas virais. 
· Por que eles preferem células da camada basal e não da superficial e intermediária? Pois são elas que sofrem mitose e se multiplicam/proliferam!
· Uma vez que a célula sofre mitose, uma permanece na camada basal e a outra ascende o epitélio, e conforme isso vai acontecendo (subindo o epitélio), a célula vai maturando e o vírus vai amadurecendo junto até chegar às células superficiais, as quais podem descamar, liberando novas partículas virais para aquele ambiente.
· Adianta esse vírus infectar células da camada intermediária e superficial? Não, pois elas não estão em divisão mitótica, logo, não terá divisão celular e o vírus não se replicará. 
Modelo de carcinogênese do HPV:
Na forma Subclínica não tem sinal ou sintoma da infecção. A mulher que se infectou pelo HPV pode apresentar uma infecção auto limitante, onde o próprio sistema imunológico da conta de eliminar esse vírus, sem características clínicas de infecção. Uma segunda possibilidade é a mulher reter o vírus no epitélio, tendo resposta imunológica que consegue suprimir uma evolução clinica da doença, mas não é capaz de eliminar o vírus, permanecendo latente no epitélio (permanece infectando as células epiteliais daquele tecido). O problema nesse é que qualquer desbalanço que ocorra na resposta imunológica pode favorecer a reativação do vírus e deixar a lesão clinicamente evidente dependendo do tipo de HPV presente. Se for de baixo risco oncogênico, 6 e 11, pode manifestar um condiloma acuminado (pode surgir em vulva, vagina e colo do útero), agora se for pelo HPV tipo 16 e 18, de alto risco oncogênico, isso é caracterizado como uma lesão epitelial de baixo grau, que é uma infecção transitória, pois com a resposta imunológica o vírus é eliminado e tudo se resolve. Porém se a infecção perdurar/persistir no tecido, o que era uma lesão de baixo grau pode evoluir para uma de alto grau e virar um Carcinoma Invasivo.
Muitas mulheres podem entrar em contato com o HPV de alto risco oncogênico, mas poucas mulheres evoluem para uma lesão de baixo e alto grau, grande parte é eliminado pelo sistema imune, além disso as que evoluem para carcinoma invasivo é menor ainda a chance dessa evolução acontecer. 
Fatores de Risco para o surgimento de Carcinoma de Células Escamosas:
· Mulheres de baixa condição socioeconômica falta de instruções, escolaridade;
· Múltiplos parceiros sexuais
· Início precoce da vida sexual (antes dos 16 anos) mais exposta a infecções, atividade sexual intensa e infecções ginecológicas frequentes.
· Multíparas 
· Infecção persistente por HPV de alto risco oncogênico (HPV 16 3 HPV 18). 
Sistema de Classificação das Lesões Pré-cancerosas do Colo do Útero:
O Sistema de Bethesda faz uma classificação de Baixo Grau (infecção transitória pelo HPV e que não necessariamente evoluirá para Carcinoma) e de Alto Grau (maior chance para evolução para Carcinoma de Células Escamosas, porém não é regra) Atualmente é ele o Sistema usado, porém ainda é usada a descrição/nomenclaturas da OMS e da NIC. 
Lesão intraepitelial escamosa (LIE):
Sistema de Bethesda
· Relata a presença de atipias nucleares:
-Multinucleação – células binucleadas ou mais;
-Cariomegalia – aumento do tamanho do núcleo;
-Hipercromasia – hipercromático(bem roxo); Relacionados à. 
 Infecção pelo HPV
-Irregularidade membrana nuclear – é normal ter núcleo com membrana nuclear redondinha, porém nesse caso pode ter alterações na membrana, tendo dobras; 
-Pleomorfismo (aumento do núcleo em comparação com o citoplasma) LIEAG
· Coilócito – halo citoplasmático, perinuclear indica infecção pelo vírus HPV, onde a célula tem halo esbranquiçado ao redor do núcleo.
-Pode ser encontrado em células escamosas intermediárias e superficiais.
Classificação das Lesões Pré-Cancerosas do Colo do Útero:
Pra que ocorra a infecção pelo HPV tem que ter um trauma no epitélio, onde favorece a entrada dele nas células da camada basal. Quando ocorre isso, as células passam a se replicar juntamente com a presença do vírus e ascender o epitélio, pois é o curso natural, até que na camada superficial pode ter a formação de coilócitos e alterações no núcleo da célula, denotando uma lesão intraepitelial de baixo grau compatível com NIC 1. 
Com o avançar da lesão ela pode evoluir para uma lesão epitelial de alto grau, onde as células imaturas da camada basal passam a ser multiplicar e ascendem até 2/3 da porção do epitélio inferior, logo, tem células imaturas desde a camada intermediaria até a basal, sendo que pra cima dela, em direção a superficial, ainda tem células maturadas e presença de coilócitos.
Essa lesão de alto grau, compatível com NIC 2, displasia moderada, se ela progredir e virar NIC 3, displasia severa, isso quer dizer que as células epiteliais imaturas, que estavam restritas na porção intermediaria do epitélio, acabam ascendendo para a superfície do epitélio assim é caracterizado de carcinoma in situ (pois está localizado por toda a superfície do epitélio). Para falar que é uma lesão intraepitelial de alto grau, mas como displasias severas têm que observar parcelas da superfície ainda madura e as células imaturas da camada basal presentes ate próxima a superfície. 
A partir do momento que essa lesão pré-neoplásicas, células atípicas, conseguem romper a membrana basal (a que separa epitélio de tecido conjuntivo) e começam a infiltrar o tecido adjacente chamamos isso de carcinoma invasivo. 
Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (LIEBG) = NIC 1 Displasia Leve
· Infecção transitória por HPV
· Células Escamosas imaturas restritas ao terço inferior do epitélio
· Coilócito (intermediárias e superficiais)
Na imagem vemos divisão em três camadas: superficial, intermediária e basal. Quando falamos na de baixo grau as células imaturas ficam restritas ao terço inferior do epitélio. As células infectadas pelo HPV conseguem ir ascendendo o epitélio, chegando à camada intermediaria e superficial, denotando atipias celulares, como coilócitos, células binucleadas, células com núcleo grande, etc.
Microscopicamente:
· Se fizermos a divisão em 3 camadas, podemos observar a presença de células imaturas na porção basal do epitélio, sendo que num epitélio normal elas estariam mais basofilica, diferente na microscopia com HPV, que mostra baixa proliferação de células imaturas acima da camada basal, cerca de 1 a 2, dando característica mais escura para essa camada basal. Já na porção intermediária e superficial conseguimos observar a presença de coilócitos.
· Células imaturas restritas ao terço inferior do epitélio e na parte intermediária e superficial presença de coilócitos, com as células mais ovaladas nessas últimas duas camadas, diferente da mucosa normal que é mais poligonal.
· Pleomorfismo é mais presente na camada basal, no terço inferior do epitélio, onde têm células imaturas pleomorfismo prefere células desse tipo. Camada intermediaria e superficial encontramos células maduras com característica por infecção pelo vírus do HPV. 
Citologicamente:
· Saudável: vemos células da camada superficial e intermediária, núcleo e citoplasma normais.
· Com LIEBG: vemos aumento do tamanho do núcleo (cariomegalia), formação do coilócito, presença de binucleação; 
Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (LIEAG) = NIC 2 Displasia Moderada
· As células escamosas imaturas, da camada basal, ascenderam o epitélio e são encontradas em 2/3 do epitélio inferior, tanto na camada intermediaria como na basal. 
· Na região onde encontramos essas células imaturas, vemos o aumento de células atípicas, com pleomorfismo, cariomegalia, de relação núcleo citoplasma. E no terço superior do epitélio ainda vemos células maduras/indiferenciadas que podem apresentar na superfície presença de coilócitos, cariomegalias, binucleação.
Microscopicamente:
· Percebemos ascensão das células imaturas da camada basal ate a porção intermediaria do epitélio, logo elas se mostram mais hipercromaticas, mais basofilica. Podemos observar a presença de mitoses/células imaturas na camada intermediaria (acima da basal), pois as células da camada basal subiram para essa camada. 
· Na superfície podemos observar células com certo grau de maturação e com coilócitos. 
Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (LIEAG) = NIC 3 Displasia Acentuada
· Encontramos células imaturas (da camada basal) dispersas por quase toda a superfície do epitélio, porem há uma fina camada de células maduras na superfície ou por toda a superfície do epitélio, logo tem desde a camada basal até a superficial, assim é chamado de carcinoma in situ.
· Tem células atípicas por toda a superfície do epitélio se for in situ e se for acentuada tem uma última linha de células da camada superficial ainda madura e o restante apresentam proliferação/ascensão de células imaturas no epitélio.
Microscopicamente:
· Alteração de toda a espessura do epitélio, tendo células desde a camada basal, intermediaria até superficial com células imaturas que caracterizam uma displasia acentuada e com características pleomorficas, núcleos grandes e pequenos, alteração de membrana nuclear, núcleos hipercromáticas, mais claros.
· Não conseguimos mais diferenciar as camadas, pois só encontramos células imaturas por todo o epitélio. 
· Na porção superficial desse epitélio não observamos a presença de coilócitos, as células são todas iguais. Não observamos coilócitos, pois esse epitélio não tem mais maturação, está presente por toda a espessura do epitélio a presença apenas de células imaturas. 
· Vale lembrar que o Coilócito só será visível em células maduras (camada intermedia e superficial) e nesse caso não temos células maduras. 
Citologicamente:
· As células que estão descamando desse epitélio são células imaturas e que irão apresentar morfologia de células imaturas na citologia esfoliativa. 
· Encontramos células imaturas acima da camada basal (tanto na intermediaria como na superficial), temos morfologia de células imaturas, núcleo grande, pouco citoplasma, citoplasma claro (eosinofilico), estas presentes na camada superficial. Por entre as células observamos algumas mais cianofilicas, com azul mais intenso, que também tem núcleo grande e citoplasma escasso, elas também denotam a presença de células imaturas da camada Parabasal. 
Carcinoma Microinvasor de Células Escamosas
· A partir do momento que aquelas células epiteliais imaturas se distribuem por toda a espessura do epitélio conferindo um carcinoma in situ e as que estão restritas ao epitélio, rompendo a membrana basal, infiltrando o tecido adjacente e com profundida menor ou igual a 5 mm e com extensão menor ou igual a 7 mm, chamamos o carcinoma de células escamosas de Carcinoma Microinvasor micro pois a lesão neoplásica é PEQUENA. 
· Se por acaso as células neoplásicas infiltrarem além de 5 mm de profundidade e maior de 7 mm de extensão, caracterizamos de carcinoma de Células Escamosas Invasor, aquele em que as células neoplásicas que estavam restritas a camada epitelial, acabando rompendo a membrana basal e infiltrando os tecidos adjacentes mais do que aquela profundidade de 5 mm, levandoa formação de ninhos de células neoplásicas no interior do tecido conjuntivo e ai nesse caso é chamado de Invasor de Células Escamosas. 
· Geralmente quando essas mulheres chegam para fazer um rastreamento, com Papanicolau, e já apresentam um Carcinoma Invasor de Células Escamosas, cerca de metade delas não fazem o Papanicolau para rastreamento do carcinoma de colo do útero, logo, são mulheres de baixa condição socioeconômica que não fazem acompanhamento com GO, acaba descobrindo ao acaso o carcinoma de células escamosas. 
· Geralmente a infecção pelo HPV é assintomática e a evolução para uma lesão pré-neoplásica de baixo e alto grau continua sendo assintomática. 
· Nesses casos quando a mulher procura ajuda, já tem infiltração de tecido adjacente, podendo ter desconforto pélvico e ir atrás de um médico por esse motivo. 
Macroscopicamente:
· Pode ter crescimento como massa vegetante (primeira imagem) ou infiltrativa. A diferença é que a vegetante tem crescimento exofitico (cresce para fora) em direção ao canal vaginal, levando a formação dessa grande massa neoplásica na superfície do colo do útero. Quando temos crescimento infiltrativo, a massa neoplásica, na sua superfície, mostra certa alteração/ondulação da superfície, porém o crescimento é infiltrativo, endofitico, cresce em direção ao canal endocervical e destrói as estruturas adjacentes. 
· A massa vegetante tem melhor prognóstico quando comparada a infiltrativa. 
· Outra característica observada é que as duas massas neoplásicas elas crescem em intimo contato com a região do orifício externo. 
· Geralmente as massas neoplásicas do carcinoma de células escamosas surgem na região de Metaplasia escamosa (na chamada zona de transformação). 
· Não temos neoplasias que surgem nessa região da periferia do colo do útero, longe do oficio externo. 
· Nesse caso não se faz citologia esfoliativa, só faz remoção da massa neoplásica e avaliação histopatológica direta.
· Percebemos que a massa neoplásica se encontra muito próxima ao orifício externo do colo do útero região onde ocorreu a Metaplasia escamosa. 
Citologicamente - Carcinoma de Células Escamosas Invasor:
· Apresentam-se de maneira bizarra, com as células neoplásicas de maneira fusiforme, com núcleo central e extremidade funiladas. Além disso, as células neoplásicas podem apresentar alto pleomorfismo, grande núcleo e citoplasma escasso, as células simulam um girino o seu formato, com o núcleo sendo a cabeça e o citoplasma a cauda. E uma última forma que podemos encontramos são células com formato ameboide, cheia de ondulações na superfície do citoplasma. 
Resumindo:
· Muitas mulheres na idade fértil irão entrar em contato com HPV de alto risco oncogênico poucas irão evoluir e apresentar lesão intraepitelial de baixo grau, pois a grande maioria consegue eliminar o vírus sem nenhum tipo de alteração clínica dessas que apresentam alteração morfológica na célula devido à infecção por HPV, com lesão de baixo grau menor ainda o n° que evoluirá para uma lesão de alto grau denota infecção persistente do HPV e pode ser percebida na citologia esfoliativa dessas que apresentam a lesão de alto grau, é ainda menor o n° de mulheres que evoluirão para câncer de células escamosas, tanto micro como invasor do colo do útero. 
Prevenção do Câncer do Colo Uterino:
· Citologia Esfoliativa (Papanicolau) deve-se fazer periodicamente.
· Tipagem do HPV (molecular) exame realizado para diferenciar subtipo histológico. É um teste de PCR.
· Vacinas (Quadrivalente e Bivalente) 6, 11, 16 e 18 sendo o 6 e 11 o que pode dar Condiloma Acuminado e se for 16 e 18 é de alto risco oncogênico, podendo dar Carcinoma de Células Escamosas. Protege homens e mulheres. 
· Por que vacinar meninos? Evitar que o homem transmita os subtipos 16 e 18 do HPV para as mulheres e diminuir a incidência para o Câncer do Colo do Útero. 
Cervicite:
· Única lesão não neoplásica
· Inflamação do colo uterino que acomete especialmente mulheres em idade fértil – sexualmente ativa (18 a 30 anos);
· Sem alteração clínica relevante;
· Origem: não infecciosa ou infecciosa. 
· Não infecciosa: irritantes químicos (substâncias que são introduzidas na vagina e que podem causar uma resposta inflamatória) ou traumas mecânicos (relação sexual). 
· Infecciosa: bactérias (mais comuns, as quais ascendem o canal vaginal), vírus ou fungos.
Origem infecciosa:
· Estafilococos, Estreptococos, Enterococus, Cândida albicans. 
· Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, vírus herpes simples e Papilomavírus humano (HPV).
Fonte de infecções sexualmente transmissíveis (IST = antiga DST)
Doenças do trato genital superior podem ascender para corpo do útero, tubas uterinas e chegar ao ovário.
Complicações durante gravidez se infectar com algum desses MOs pode ter complicações como aborto ou nascimento prematuro. 
Clinicamente:
· Na sua grande maioria a Cervicite é assintomática (sem nenhum tipo de alteração no colo do útero), mas quando sintomática...
· Aguda mucosa edemaciada, eritematosa e friável (se encostar-se a essa mucosa ela sangra com facilidade, podendo esfarelar/desfazer esse tecido), podendo haver corrimento purulento se for causada por infecção bacteriana. Se intenso erosões na mucosa do colo do útero e ulcerações se mais aprofundadas as erosões.
· Crônica erosões e/ou ulcerações e hiperemia. Não encontramos corrimento purulento, pois não teremos a presença de neutrófilos em uma inflamação crônica. 
Microscopicamente:
· Aguda hiperemia, edema e predomínio de neutrófilos. 
· Crônica linfócitos, plasmócitos e macrófagos, tecido de granulação e fibrose. Dependendo do estágio de evolução, pode-se ter tecido de granulação com áreas de fibrose (inflamação já resolvida).
· Cervicite crônica ativa células inflamatórias crônicas + neutrófilos. Re-agudização do processo, ou seja, tem cervicite crônica e por algum motivo tem alguma reinfecção, podendo ter uma inflamação ativa com células da infecção crônica mais presença de neutrófilos.