Hemorragias da Segunda Metade da gestação

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Hemorragias da Segunda Metade da gestação 
· Emergência obstétrica
· Avaliação inicial 
· IG
· Paridade
· Características do sangramento
· Pequena quantidade
· Intermitente 
· Antecedentes pessoais e obstétrico 
· HAS
· DPP
· Placenta prévia
· Sangramento de colo é comum na fase final de gestação 
· Exame físico: dados vitais e estado geral
· Avaliação FCF, tônus uterino
· Pode levar a uma hipóxia fetal
· Bradicardia
· DPP não altera o tônus uterino 
· Placenta prévia tem alteração do tônus uterino. 
· Especular
· * toque determinadas patologias precisa evitar o toque, p.ex. placenta prévia, pois pode piorar o sangramento. 
· Estabilização hemodinâmica
· Avaliação laboratorial: TS, Hb/Ht, coagulograma
· Hemograma para quantificar o sangramento
· Tipagem sanguínea
· Imunoglobulina para evitar sensibilização 
· Avaliação da vitalidade fetal: CTG
· USG, caso necessário 
· DPP o diagnóstico é clínico, viu hipertonia, tônus aumentado, sangramento intenso, já tem o diagnóstico confirmado. Não precisa da USG para avaliar esse sangramento
· Vai ser útil para diagnóstico de placenta prévia. 
· Diagnóstico diferenciais 
· Placenta prévia
· DPP
· Trabalho de Colo, sangramento benigno. Não é abundante, vermelho vivo.
· Rotura uterina, importante causa de sangramento em segunda metade. Mas é mais comum em pcte que tenham cesarianas prévias.
· Rotura de saio marginal e rotura de vasa prévia. 
· Definição
· DPP: é a separação parcial ou completa da placenta normalmente inserida, antes da expulsão fetal em gravidez acima de 20 sem. 
· Importante causa de óbito fetal na gestação. 
· Incidência: 1: 75 a 225 partos, com elevada mortalidade perinatal e sequelas futuras
· Anormalidades vasculares placentárias
· Hipertensão: deficiência na invasão trofoblástica, levando a isquemia e rotura. 
· Cesariana prévia. 
· Quadro clínico
· Sangramento vaginal intenso, vermelho vivo
· Dor súbita e intensa 
· Hipertonia/taquisitolia 
· Alterações da FCF 
· Útero Couvelaire
· Sangue exerce ação irritante sobre a musculatura uterina contratilidade uterina/hipertonia uterina intensa infiltração sanguínea miometrial perda da citoarquitetura muscular atonia/hipotonia pós parto
· Choque hipovolêmico 
· Coagulopatia: infusão na circulação de fatores tissulares e tromboplastina oriundo do leito placentário defeituoso 
· Sinais de CIVD: petéquias, equimoses e hematomas
· Incoagulabilidade sanguínea: consumo dos fatores de coagulação. 
· Classificação 
· Grau 0 (assintomático): diagnóstico retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta que revela o hematoma
· Grau I (leve): presença de sangramento vaginal, sem dor
· Grau II (intermediário): sangramento vaginal, dor abdomina, hipertonia uterina. Feto vivo, mas em sofrimento. 
· Placenta Prévia: localização placentária entre a apresentação fetal e o orifício interno do colo uterino. 
· Centro-total – toda inserida na região inferior do útero. Indicação absoluta de cesariana. 
· Centro-marginal
· Marginal – não chega a obstruir o colo
· 1: 300 a 500 gestações, com mortalidade materna de 0,03%
· Decidualização deficiente (alterações inflamatórias/atróficas do endométrio) ou alteração no processo de nidação implantação heterotópica da placenta. 
· O diagnóstico é só após 28 sem.
· FATORES DE RISCO 
· Idade materna avançada
· Multiparidade/intervalo interpartal curto
· Endometrite 
· Abortamento
· Curetagens uterinas prévias
· Cicatrizes uterinas prévias
· Situações de grande volume placentário
· Tabagismo. 
· Quando clínico 
· Sangramento vaginal indolor
· Recidivante 
· Tônus uterino normal 
· Colo normal
· Sem alterações da vitalidade fetal. 
· Rotura uterina: separação do segmento ou demais partes uterinas. 
· 1:585 a 6673 partos. 
· FATORES DE RISCO 
· Uso imprudente de misoprostol 
· Hipercontratilidade uterina 
· Cicatrizes/mal formações uterinas 
· Parto obstruído 
· Manobras de versão 
· Sinais de iminência de rotura 
· Contrações suentrantes intensas e dolorosas 
· Pcte agitada e ansiosa 
· Sindrome de distensão segmentar (Bandl- Frommel) 
· Rotura uterina instalada 
· Dor abrupta e lancinante do hipograstro 
· Paralisão do trabalho de parto
· Hemorragia
· Choque 
· Deformidade da parede abdominal
· Ascenção do polo da apresentação 
· Complicações 
· DPP 
· Atonia uterina evoluindo para CIVD
· Prematuridade 
· Óbito fetal
· Infecção puerperal
· IRA
· Placenta prévia
· Atonia/hemorragia
· Infecção puerperal
· Prematuridade
· Acretismo 
· Ausência total ou parcial da decídua basal
· Acreta: atinge a camada esponjosa – endométrio 
· Increta: miométrio 
· Percreta: serosa e órgãos adjacentes. Atinge endométrio, ultrapassa miométrio, e pode pegar até órgãos da cavidade abdominal. Muito grave 
· Diagnóstico 
· Placenta prévia 
· USG- tv distancia da borda placentária 
· Doppler
· RNM – padrão ouro para avaliar acretimo
· DPP: clínico 
· Rotura Uterina: clínico 
Conduta 
· Estabilização hemodinâmica 
· Avaliação da vitalidade fetal 
· Hematócrito e hemoglobina 
· Tipagem sanguínea ABO Rh
· Coagulograma 
· Reserva de hemoderivados 
· * em gestates Rh -, deve ser feita a prescrição de imunoglobulina anti-D quando ela apresentar sangramento 
Via de parto 
· Placenta prévia total: via de aprto é sempre cesárea. 
· Placenta prévia parcial: cesárea, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, 
· DPP: estabilização hemodinâmica; avaliação laboratorial; reserva de hemoderivados; avaliação da vitalidade fetal. 
· Fez diagnóstico clínico interrupção imediata da gestação. 
Rotura de vasa prévia: origem fetal, grave, indolor, diagnóstico de USG doppler ou pós parto 
Rotura de Seio marginal: súbito, origem materna, ausência de hipóxia fetal, diagnóstico anatomopatológico. 
TUTORIA: DPP: SNGRAMENTO ESCURO E HIPERTONIA UTERINA; PP: SANGRAMENTO VERMELHO VIVO SEM HIPERTONIA; ROTURA UTERINA: SANGRAMENTO CONTÍNUO ASSOCIADA COM DOR SÚBIDA