saiba o que fazer durante a anamnese e exame clínico

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Drª Caroline Parrillo 
 
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 EXAME CLÍNICO 
O exame clínico representa o atendimento inicial do paciente e seus objetivos incluem o 
diagnóstico de possíveis doenças e a identificação de eventuais fatores locais ou sistêmicos 
que possam modificar a conduta de tratamento. 
O exame clínico se divide em anamnese e exame físico. 
 
Anamnese- Significa recordar, trazer a memória 
Apresenta as seguintes partes: 
• Identificação do paciente; 
• Queixa principal; 
• História da doença atual; 
• História médica e odontológica; 
• Hábitos e vícios; 
• Revisão dos sistemas. 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: 
Representa dados básicos: 
• Nome completo; 
• Data de nascimento; 
• Gênero sexual; 
• Raça; 
• Naturalidade; 
• Nacionalidade; 
• Procedência; 
• Atividade ocupacional; 
• Endereço; 
• Telefone; 
• e-mail; 
• carteira de identidade etc. 
Apresentam também valor propedêutico, por exemplo, existem doenças prevalentes em determinado gênero sexual, 
faixa etária e raça. Outras podem ter fatores de risco associados com atividades ocupacionais e áreas habitacionais 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
Representa a coleta de informações relacionadas a suposta doença que provocou os sintomas que estimularam o 
individuo a procurar ajuda profissional. Por essa razão, pode ser chamado de história da queixa principal. 
Serão coletados todos os sintomas que poderão ser observados posteriormente no exame físico. 
Deve fazer perguntas pertinentes a queixa como: 
° Quando iniciou o sintoma; 
° A intensidade do sintoma; 
° Se é espontâneo ou provocado etc. 
Dados etiológicos ligados a semiogênese também são investigados nesta parte da anamnese. 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
Representa o motivo da procura. 
Drª Caroline Parrillo 
 
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HISTÓRIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA: 
Representa todo o levantamento sobre a saúde geral e oral do paciente, no passado e no presente. Ela é 
dividida em pregressa e atual. 
 
História médica pregressa- É importante para identificar doenças diagnosticadas e tratadas no passado: 
• Cirurgias realizadas; 
• Alergias; 
• Reações de toxicidade; 
• Internações etc 
 
No caso de doenças, apesar de o tratamento já ter sido realizado, deve ficar atento a possíveis consequências 
que elas ou o tratamento delas possam proporcionar ao paciente. 
Ex: câncer de cabeça e pescoço, onde a radioterapia promove complicações irreversíveis que influenciam 
diretamente o tratamento odontológico. 
 
O tipo de cirurgia realizada no passado é muito importante, pois algumas determinam cuidados no presente. 
Ex: Cirurgias cardiológicas de implantação de válvulas protéticas, que representam condição obrigatória a 
prescrição de profilaxia antibiótica para procedimentos invasivos. 
 
Complicações de cirurgias também devem ser registradas, como: 
• Hemorragias (que podem ser um indício de distúrbio no processo de hemostasia); 
• Infecções; 
• Problemas na reparação tecidual. 
Históricos de alergias e toxicidade são determinados na seleção de medicamentos. 
 
História médica atual- Diz respeito ao conhecimento da doença e estados fisiológicos. 
 Favorece o: 
• Registro de doenças atuais; 
• Medicamentos ou tratamentos utilizados no presente; 
• Gravidez; 
• Cirurgias programadas. 
 
O comprometimento do paciente por uma doença ou tratamento médico, além de influenciar o tratamento 
odontológico, pode justificar a queixa principal ou algum sinal detectado posteriormente no exame físico 
Ex: 
• Sangramento gengival com o histórico de uma coagulopatia; 
• Leucemia; 
• Quimioterapia. 
 
HABITOS E VÍCIOS: 
São importantes para compreensão da simiogenêse de muitos sinais e sintomas, mas também tem 
importância na história médica e odontológica. 
Ex: 
A onicofagia pode estar relacionado com a sintomatologia da DTM. 
O tabagismo e o etilismo apresentam papel importante na etiologia do câncer bucal e podem fortalecer essa 
hipótese diagnóstica em uma lesão oral suspeita ou passível de malignidade. 
Também representam possíveis justificativas para hemorragias anteriores em exodontias, pois o calor do 
cigarro pode desestabilizar o coágulo e o efeito crônico do álcool pode danificar o fígado e comprometer a 
síntese de fatores de coagulação. 
Todos os tipos de vícios podem ser registrados 
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EXAME FÍSICO 
Representa a parte objetiva do exame clínico, que favorece a detecção e coleta de possíveis sinais. 
É realizado por manobras semiotécnicas, que representam a aplicação técnica dos sentidos, de maneira direta 
ou indireta 
 
MANOBRAS SEMIOTÉCINAS 
INSPEÇÃO: 
Aplicação da visão 
Pode determinar se existe um crescimento tecidual na superfície da mucosa ou da pele, alterações de cor, 
assimetrias etc 
PALPAÇÃO: 
Aplicação do tato 
Pode verificar se existe um crescimento tecidual profundo (não detectável a inspeção), determinar 
consistência de alterações, limites etc 
ASCULTAÇÃO: 
Aplicação da audição 
Pode ser direta ou auxiliada pelo uso do estetoscópio 
Pode perceber sons sugestivos de alteração. É um tipo de exame muito aplicado para diagnóstico de fraturas 
ósseas, onde a manipulação dos fragmentos produz um som característico chamado de crepitação. 
Também é muito útil na detecção das DTM’s pelos ruídos e estalidos articulares. 
PERCUSSÃO: 
Capacidade de estimular tecidos pelo tato e produzir sons detectáveis pela audição 
Pode ser aplicada no diagnostico diferencial para doenças endodônticas ao estimular um dente com o cabo 
de um instrumental. 
Contudo, esse exemplo não representa uma percussão verdadeira, pois o resultado esperado é o sintoma e 
não é o som produzido. 
OLFAÇÃO: 
Aplicação do olfato 
Pode sugerir o tipo de bactérias presentes em determinado tipo de infecção. 
A presença de bactérias anaeróbias produz compostos sulfurados, que apresenta odor típico. 
A olfação é muito útil no diagnóstico das periodontites. 
 
 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
É a parte responsável pela investigação de eventuais doenças que acometem os diversos sistemas do 
organismo. Nela podemos resgatar informações perdidas na histórica médica. 
MANOBRAS SEMIOTÉCINAS INDIRETAS REALIZADAS COM AUXÍLIO DE INSTRUMENTAL 
Raspagem: 
Realização de raspagem de uma superfície da mucosa com espátula de metal ou madeira para avaliar se a 
camada superficial cede a manobra. 
Útil para diagnóstico de candidíases pseudomembranosas. 
vitropressão: 
compressão de uma alteração de cor da mucosa com lâmina de vidro para evidenciar ou não ocorrência de 
isquemia. 
Útil para diagnostico de lesões vasculares 
punção aspirativa: 
aspiração do conteúdo de uma lesão utilizando-se uma agulha montada em seringa. 
Útil para diagnostico diferencial de lesões intraósseas e para identificação de leões vasculares. 
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O EXAME FÍSICO SE DIVIDE EM: 
• Exame físico geral 
• Exame físico locoregional- é direcionado para a área de interesse anatômico, representa a 
boca e as estruturas anexas 
O exame locoregional divide-se em exame extraoral e intraoral 
 
EXAME FÍSICO GERAL: 
Tem objetivo de coletar sinais relacionados a saúde geral, incluindo sinais vitais e outros 
aspectos como: 
• Coloração da pele; 
• Sudorese; 
• Mancha etc; 
Os sinais vitais são: 
• Frequência cardíaca (normal- entre 60 e 90 batimentos/min); 
• Pressão arterial (normal- entre 120 x 80 mmHg) (sistólica 120- diastólica 80); 
• Frequência respiratória (normal- entre 12 e20 respirações/min); 
• Temperatura (normal- entre 36 e 37°). 
 
EXAME FÍSICO EXTRAORAL: 
O exame físico locoregional deve ser iniciado nos tecidos ao redor da boca, envolvendo a 
busca por assimetrias e alterações que possam envolver: 
• Músculos da mastigação; 
• ATM’s; 
• Glândulas salivares; 
• Linfonodos. 
 
Muitas assimetrias são provocadas por crescimentos teciduais proliferativos ou inflamatórios 
Os inflamatórios são caracterizados pela presença de sinais flogísticos: 
• Dor; 
• Rubor; 
• Calor; 
• Edema; 
• Perda da função. 
 
 
 
 
 
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O QUE DEVE SER FEITO DURANTE O EXAME CLÍNICO EXTRAORAL? 
 
• Todos os músculos da mastigação devem ser palpados para investigação da dor. 
 
 
• A abertura da boca deve ser inspecionada para observação de eventuais limitações ou 
excessos de movimento da mandíbula e desvios da linha mediana. Uma abertura normal 
da boca é determinada por uma distância intericisal de aproximadamente 35mm. 
 
• As ATM’s devem ser palpadas e auscultadas para investigação de dor e ruídos articulares. 
 
• As glândulas salivares parótidas e submandibulares devem ser inspecionadas e palpadas 
no exame extraoral, o objetivo é a investigação de crescimentos teciduais, processos 
inflamatórios e formações calcificadas como sialólitos. Tem a finalidade de inspecionar 
também possíveis alterações de fluxo e coloração da saliva, mas deve ser realizado 
simultaneamente com o exame intraoral 
 
• O exame extraoral é concluído com a palpação das cadeias de linfonodos faciais e 
cervicais. 
 
 
LINFONODOS 
Os linfonodos são órgãos linfóides palpáveis apenas quando se encontram aumentados ou 
acometidos por processos patológicos. Esse aumento, conhecido como linfadenomegalia ou 
linfadenopatia, é resultado da resposta inflamatória frente aos componentes drenados aos 
linfonodos pelos vasos linfáticos ou de metástases provenientes de tumores malignos. 
Na propedêutica dos linfonodos, o diagnóstico diferencial entre linfadenopatias inflamatórias e 
matastáticas reside nos sinais e sintomas coletados frente a manobra de palpação. 
linfadenopatias inflamatórias: 
• linfonodos doloridos; 
• lisos; 
• móveis. 
linfadenopatias metastáticas: 
• ausência de dor (nas fases iniciais); 
• aspecto rugoso; 
• fixação aos tecidos adjacentes. 
A rugosidade e a imobilização do linfonodo são consequências do processo de infiltração das 
células do tumor maligno que se desenvolveu dentro dele. 
 
 
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CADEIAS DOS LINFONODOS QUE DEVEM SER PALPADAS: 
• Genianas; 
• Parotídeas; 
• Retroauriculares; 
• Submentuais; 
• Submandibulares; 
• Cervicais. 
Processos inflamatórios ou neoplásicos malignos podem provocar 
 linfadenopatias nestas cadeias. 
 
 
EXAME FISICO INTRAORAL 
É direcionado as paredes que delimitam a boca, além de processos alveolares e dentes. 
 
O QUE PODE SER ENCONTRADO NO EXAME CLÍNICO INTRAORAL? 
 
• Queilite actínica- é uma condição patológica; Alteração inflamatória do lábio inferior 
provocada por exposição solar crônica, podem produzir aumento da coloração vermelha, 
associada ou não de áreas esbranquiçadas, com perda dos limites com a pele e 
desaparecimento das linhas verticais 
 
• Grânulos de Fordyce- é uma variação de normalidade labial; São pequenas elevações 
amareladas agrupadas. Tais grânulos são glândulas sebáceas ectópicas. 
 
• Mucoceles- alterações patológicas das glândulas salivares; São áreas focais de acúmulo 
salivar envolto por uma capsula fina. 
 
• Linha alba- variação de normalidade; representa uma linha horizontal branca, que divide a 
mucosa da bochecha em metades superior e inferior. Constitui uma hiperqueratose que 
coincide com o plano de oclusão dos dentes posteriores, provocada pelo atrito de suas 
vertentes vestibulares no epitélio oral 
 
• Leucoedema- variação de normalidade; é uma característica comum em indivíduos de raça 
negra e constitui acúmulo de líquido no epitélio oral. Quando a mucosa da bochecha é 
estriada, tende a desaparecer. 
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• Tórus palatino- elevação óssea com mucosa de aspecto normal, localizada na linha 
mediana do palato duro, pode ter formato uni ou multilobulado e deve ser diferenciada de 
processos tumorais do tecido ósseo. 
 
• Língua pilosa- a higienização deficiente ou ausente do dorso da língua gera ausência de 
descamação da queratina das papilas filiformes e alongamento delas, assemelhando-as 
com ‘pelos’, essas papilas alongadas também podem sofrer pigmentação e 
consequentemente alteração da coloração por alimentos, cigarro, café e outras 
substâncias. 
 
• Língua geográfica- variação de normalidade; atrofia das papilas filiformes, lembra mapas 
geográficos 
 
• Língua fissurada- variação de normalidade; atrofia das papilas filiformes, lembram sulcos 
profundos. 
 
• Exostose alveolar- variação de normalidade no processo alveolar; é um crescimento ósseo 
exofítico recoberto por mucosa de aspecto normal. Quando ocorre especificamente na 
face lingual do processo alveolar dos PMI, essa exostose é chamada de tórus mandibular. 
 
OBS: 
• Embora constitua parte da orofaringe, a garganta representa área de grande ocorrência de 
câncer e mostra-se importante no exame estomatológico. 
 
• Ao examinar a carúncula sublingual, deve secar com gaze e palpar as glândulas 
submandibulares (exame extraoral) para inspecionar o fluxo e a coloração da saliva. 
O assoalho da boca deve ser palpado para verificação de possíveis endurecimentos, pois o 
ducto das glândulas submandibulares pode ser acometido por sialólitos. 
 
• O soalho da boca merece atenção especial pelo alto índice de tumores malignos. 
 
• Na borda da língua observam-se as discretas papilas foleadas, que são pouco 
desenvolvidas na espécie humana. Esse território é a área que deve ter maior atenção no 
exame estomatológico porque representa a área mais afetada pelo câncer bucal. 
 
• A última parte do exame intraoral é a avaliação dos processos alveolares e dos dentes.