Distúrbios do desenvolvimento sexual

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DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL
Anatomia 
→ Órgãos internos: 
	Ovários (função gametogênica e endócrina);
	Tuba uterina (ponto de encontro dos gametas);
	Corpo do útero (cavidade uterina que abriga o concepto);
	Colo do útero (cavidade cilíndrica que contém o corpo do útero);
	Istmo – região que divide corpo e colo do útero, fica a nível do colo cervical interno;
	Vagina – ⅔ superiores.
→ Órgãos externos:
	⅓ inferior da vagina;
	Vulva;
	Glândulas de Bartholin – produz lubrificação na região da fúrcula vulvar;
	Glândulas de Skene – produz a lubrificação do meato uretral.
→ Estruturas de suspensão 
	Ligamentos cardinais/ Paramétrio - estrutura fibrosa que sai da lateral do colo uterino e fixa no osso ilíaco → Mantém o útero suspenso lateralmente;
	Ligamentos uterossacros - saem do fundo do útero e fixam no sacro→ Puxam o útero para trás e para cima – quando defeituosos, aumenta a possibilidade de prolapso uterino.
→ Estruturas de sustentação
	Diafragma pélvico;
	Diafragma urogenital.
→ Irrigação
	Artéria uterina – ramo da ilíaca interna/hipogástrica → principal suprimento da pelve feminina;
	Artérias ovarianas – únicos vasos da pelve feminina que não são ramos da ilíaca interna, são ramos diretos da Aorta. Em algumas mulheres, a art. ovariana é ramo da renal esquerda.
OBS! Ramos das artérias ovarianas se anastomosam com ramos das artérias uterinas no corpo do útero.
Embriologia
→ Diferenciação sexual XX e XY (Ocorre entre 6 e 12 semanas)
	5 semanas – região ventral apresenta gônadas indiferenciadas → Células germinativas migram;
→ Formará estruturas canaliculares – em cada lado haverá um ducto de Wolf/Mesonéfrico – primórdio da genitália interna masculina;
→ Ductos paramesonéfricos/Muller – são mais lateralizados – primórdio da genitália interna feminina – formam tubas, útero e ⅔ superiores da vagina.
	A gônada indiferenciada do embrião está programada para se transformar em ovário se outro fenômeno não impedir.
→ Os ductos de Wolf necessitam de testosterona para se desenvolverem, na ausência desta, eles regridem. Se estes formarem remanescentes, os mesmos ficarão nos fórnices vaginais, formando → Cistos de Gartner→ Não precisa manipular pois não causa clínica.
	O tubérculo genital, se não for estimulado, também estará programado para formar genitália externa feminina – terço inferior da vagina, clitóris e vulva.
	Diferenciação sexual XY
→ O cromossomo Y tem uma região não homóloga com o cromossomo X, essa região codifica o gene SRY, o qual transcreve uma proteína chamada TDF (fator de diferenciação testicular);
→ O TDF diferencia a gônada indiferenciada em testículo;
→ Testículo apresenta célula de Leydig que produz testosterona que vai para a circulação do embrião. A testosterona irá agir no ducto de Wolf e formar a genitália interna masculina – vesículas seminais, parte da próstata, epidídimos e canais deferentes;
→ Células de Sertoli – produz hormônio anti-mulleriano – bloqueia o desenvolvimento dos ductos de muller;
→ A testosterona será metabolizada pela 5-alfa-redutase formando di-hidrotestosterona, que agirá no tubérculo genital formando genitália externa masculina.
Malformações genitais – Mullerianas
→ Os ductos paramesonéfricos/Mullerianos que estão mais lateralizados irão se juntar e se fundir. Para que ocorra a canalização do útero e da vagina, deverá ocorrer uma morte celular programada.
	Quando a morte celular não ocorre completamente, irá se ficar um septo no meio do útero→ Útero septado;
	Quando a fusão dos ductos de Muller é incompleta, forma-se o → Útero bicorno;
	Se houver separação total dos ductos, forma-se o útero Didelfos, com dois colos e duas cavidades uterinas;
	Quando um dos ductos de Muller não desenvolvem, forma-se o útero unicorno;
	Se houver falha embriológica, os dois ductos de Muller regridem e não formam a genitália interna → Rokitanski.
Distúrbios do desenvolvimento sexual
→ DDS XY – geneticamente XY e feminilização da genitália. A principal é a Síndrome de Morris.
→ DDS XX – geneticamente XX e masculinização da genitália. A principal é a Hiperplasia Adrenal Congênita.
→ Síndrome de Morris
	Síndrome da feminilização testicular;
	Cariótipo XY;
	Receptor celular não responde aos androgênios – insensibilidade completa aos androgênios;
	Ductos de Wolff não respondem à testosterona gerada pelas células de Leydig;
	Células de Sertoli produz fator anti-mulleriano – não deixa desenvolver os ductos de Muller;
	Não gera genitália interna nem masculina nem feminina;
	A di-hidrotestosterona não conseguirá surtir efeito nos receptores para gerar uma genitália externa masculina → Genitália externa será feminina;
	Testículos ficarão intrapélvicos ou no canal iguinal;
	Como haverá muita testosterona na puberdade, a qual não irá conseguir gerar resultados, a mesma irá para a periferia e será convertida em estrona;
	Mamas: femininas;
	Pelos axilares e pubianos escassos;
	Queixas:
→ Amenorréia primária;
→ Cópula insatisfatória.
	Diagnóstico:
→ Ultrassom – verificar a ausência de útero;
→ Cariótipo – XY → Diagnóstico definitivo!
	Causa 
→ Gene recessivo ligado ao X;
→ Inibe os receptores intracelulares de androgênios;
→ Geralmente, padrão familiar → Chamar a família para avaliação genética.
	Tratamento:
→ Orquiectomia por chance de gonadoblastoma;
→ Reposição estrogênica, pois na ausência de testículo, não haverá testosterona para ser convertida em estrona;
→ Neovagina;
→ Manejo psicológico.
→ Síndrome de Rokitanski
	Não é DDS!
	Cariótipo XX + falha na diferenciação celular – ductos de muller não desenvolvem;
	Pelos normais – não há insensibilidade androgênica;
	Gônada: ovário;
	Genitália interna: ausente;
	Genitália externa: feminina com vaginometria <4cm;
	Mamas: normais;
	Desenvolvimento puberal absolutamente normal.
	Queixas:
→ Amenorréia primária;
→ Cópula insatisfatória.
	Diagnóstico:
→ Ultrassom – ausência de útero;
→ Cariótipo – 46 XX.
	Tratamento:
→ Neovagina.
→ DDS XX – Hiperplasia Adrenal Congênita
	Deficiência enzimática no córtex da suprarrenal que produzirá muito androgênio;
	Cariótipo XX;
	Forma clássica – perdedora de sal 
→ Genitália ambigua;
→ Distúrbio hidroeletrolítico
	Forma tardia 
→ Puberdade – virilização da genitália externa- excesso de pêlos e clitóris aumentado.
	Diagnóstico:
→ Dosagem da 17-OH-progesterona.
	Tratamento:
→ Corticóide;
→ Individualizar o tratamento cirúrgico.
→ DDS ovotesticular - “hermafrodita verdadeiro”
	Presença de tecido testicular e ovariano;
	Raros casos;
	Etiologia cromossômica com cariótipo podendo ser XX, XY ou mosaico;
	Tratamento: gonadectomia de uma das gônadas a depender do desenvolvimento do indivíduo.