Continência Urinária e Incontinência

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CONTINÊNCIA URINÁRIA
Capacidade de:
Armazenar: com músculo detrusor relaxado e trabalhando sob baixas pressões, já que é um músculo resiliente.
Esvaziar completamente: sob estímulo voluntário e com baixa resistência à passagem de urina.
Condições básicas para manter a continência urinária: Gradiente de pressão da uretra> gradiente de pressão vesical no repouso e na atividade física.
INCONTINÊNCIA
Incontinência Urinária: qualquer perda de urina;
Incontinência urinária de esforço: 
· Durante esforços de tosse ou espirro, exercício físico ou manobra de estresse no exame físico.;
· É a mais comum. 
· Prevalente em mulheres de 40-60 anos;
· Fatores de risco:
→ Multiparidade;
→ Parto vaginal > Parto cesariano, sendo o vaginal 2,4x maior. Uso de fórceps, fetos grandes, trabalho de parto prolongado aumentam ainda mais;
→ Lesão de assoalho pélvico;
→ Raça branca;
→ Atividades que aumentam a pressão intra-abdominal.
· A uretra proximal é envolvida pela musculatura estriada detrusora 
· A pressão vesical está normal ou anulada e a pressão uretral está, necessariamente, diminuída;
· Não necessita fazer em todas as pacientes o estudo urodinâmico
Urgência urinária: súbito e imperioso desejo de urinar, que parece ser de difícil controle. 80% é seca, não apresenta incontinência associada. Há aumento na frequência urinária, noctúria e 20% evolui com incontinência;
Urge-incontinência: perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência;
Síndrome da bexiga hiperativa: 
-Urgência com ou sem incontinência + aumento da frequência urinária + noctúria.
90% das vezes é idiopática, mas pode estar relacionado à perda de sensibilidade por doença neurogênica.
Presença de contrações involuntárias, não inibidas do músculo detrusor durante o enchimento vesical.
Incontinência urinária mista: quando os componentes esforço e urgência estão presentes = IUE + hiperatividade vesical.
CICLO MICCIONAL NORMAL
Enchimento hipopressórico: relaxamento do músculo detrusor (inibição da transmissão parassimpática- estímulo adrenérgico inibe a contração colinérgica via acetilcolina nos receptores muscarínicos)+ contração uretral (inervação motora somática- nervo pudendo e pélvico- recebe estimulação adrenérgica) + contração do assoalho pélvico.
Sensação vesical e desejo normal de urinar: detrusor relaxado + aumento da contração uretral + assoalho pélvico contraído.
Esvaziamento: impulsos eferentes causam a contração das fibras somáticas do esfíncter uretral, inibição simpática pré-ganglionar causando abertura do colo vesical e estimulação parassimpática que causa contração do músculo detrusor. Assoalho pélvico também relaxa.
AVALIAÇÃO
Cistometria normal: permite enchimento com pouca ou nenhuma variação de pressão, ausência de contrações involuntárias, micção e supressão voluntárias.
Estudo urodinâmico na incontinência:
Avalia o esvaziamento e depois o enchimento vesical, verificando se há bloqueio parassimpático através da complacência da bexiga.
Pressão do detrusor= Pressão vesical – Pressão abdominal
Contração não inibida= contração do detrusor na ausência de esforço (aumento da pressão abdominal)+ queixa urinária traduz hiperatividade do detrusor. Pressão de perda >90mmH20.
Incontinência urinária de esforço = ausência de contração do detrusor + aumento da pressão vesical às custas de aumento da pressão abdominal. Pressão de perda <60mmH20.
OBS! Quanto menor a pressão de perda de urina, pior a incontinência.
TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA
1-Avaliar status estrogênico;
2-Intervenção no estilo de vida;
3-Treinamento da musculatura do assoalho pélvico;
4-Re-educação miccional.
Fisioterapia pélvica
Evidência 1A.
Utiliza exercícios de consciência corporal, treina a musculatura do assoalho pélvico com bolas, usa cones vaginais semelhantes ao OB. Em mulheres mais idosas, utiliza-se a eletroestimulação.
Uso de anticolinérgicos
Inibe a contração vesical decorrente do estímulo colinérgico dos receptores muscarínicos M2 e M3. Ao bloquear os receptores, reduz a amplitude das contrações, aumenta o volume da primeira contração e aumenta a capacidade funcional da bexiga.
Pode causar boca seca ou constipação.
Exemplos:
-Oxibutinina: pouco específico, porém, disponível pelo SUS. Não faz no idoso, pois causa desorientação e pode induzir a quedas.
-Darifenacina e Solifenacina: apresentam maior afinidade por M2 e M3.
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Sling sintético de uretra média
É o padrão ouro!
Utilizada para IU GRAVE.
Restabelece o mecanismo do ligamento pubo-uretral;
Pode causar estenose e disfunção miccional;
Abraça o terço médio e distal da uretra.
TOT Faixa vaginal trans-obtuatória
Entra pelo forame do obturador.
 Utilizado para IU leve.
É mais frouxo por ser mais espaçado.
PROLAPSO GENITAL
Definição: Descida de uma ou mais dessas estruturas:
-Parede vaginal anterior- cistocele;
-Parede vaginal posterior- retocele;
-Útero (colo);
-Ápice da vagina (cúpula vaginal pós histerectomia).
Aparelho de suspensão da pelve
→ Ligamentos cardinais – encontram-se na altura do colo uterino;
→ Ligamentos uterossacros – puxam o colo para trás e para cima;
→ Ligamento pubovesicouterino.
Aparelho de sustentação
→ Diafragma pélvico (principal constituinte do assoalho pélvico) é dividido em:
· Pubococcígeo;
· Puborretal;
· Ileococcígeo.
→ Diafragma ureteral.
Sintomas: 
→ Plenitude vaginal (sensação de bola na vagina) – sintoma mais comum;
→ Pressão na pelve, apoio (sustentação manual do prolapso);
→ digitação (manobra digital para redução do prolapso);
→ Sangramento – sensibilidade da mucosa na região externa, roupas;
→ Dificuldade sexual.
Prevalência: 50% das multíparas apresentam POP, com 20% delas apresentando sintomas.
Fatores de risco: Tudo o que enfraquece o assoalho pélvico
→ Hipoestrogenismo – estrogênio mantém o tônus muscular do assoalho pélvico;
→ Fragilidade constitucional – baixos níveis de colágeno;
→ Gestação e parto vaginal;
→ Obesidade, constipação, DPOC, tosse crônica – aumenta a pressão abdominal;
→ Hereditariedade.
Níveis:
I-Ligamento uterossacrocardinal, disfunção do levantador do ânus, separação anormal entre fáscia anterior e posterior após a histerectomia – colo e útero;
II- Arco tendinoso da fáscia da pelve- Paredes vaginais;
III- Estruturas de sustentação do períneo- membrana perineal, superfície transversa do músculo perineal, esfíncter anal externo e corpo do períneo – Rotura perineal.
Obs! Enterocele é no fundo de saco e retocele na parede posterior.
Graduação
1- Ainda não atingiu o introito vaginal;
2- Ao nível do introito vaginal;
3- Externo ao introito.
POP-Q
-3- 3 cm até o introito;
-2- 2 cm até o introito;
-1- 1 cm até o introito;
0- Introito Vaginal;
+1- 1 cm para fora da vagina;
+2- 2 cm para fora da vagina;
+3- 3 cm para fora da vagina.
Aa – -3 cm da parede vaginal anterior, ponto da junção ureterovesical;
Ba – Ponto mais prolapsado da parede anterior na paciente com prolapso (-3);
Ap – -3 cm da parede vaginal posterior;
Ba – Ponto mais prolapsado da parede posterior na paciente com prolapso (-3);
C – Colo ou cúpula vaginal (-8);
D – Fórnice posterior, na inserção dos ligamentos uterossacros. Corresponde ao fundo de saco de Douglas. OBS! Não pode ser mensurado em paciente histerectomizada (10 cm);
hg – Hiato genital - cumprimento do orifício uretral até o final da vagina (2); 
cp – Corpo perineal – sai do fim da fúrcula himenal até metade do ânus (7);
CVT – Cumprimento Vaginal Total (8-10).
Estágios do POP-Q
→ Estágio 1 – quando o compartimento mais prolapsado está até -1;
→ Estágio 2 – quando o compartimento mais prolapsado está entre -1 e +1;
→ Estágio 3 – Quando o prolapso passa de +1 e está 2 cm a menos que o cumprimento vaginal total;
→ Estágio 4 – Quando o prolapso passa de (CVT -2)
Tratamento
Objetiva: aliviar os sintomas, restaurar a anatomia, restaurar a função urinária, intestinal e sexual, melhorar a qualidade de vida.
Não cirúrgicos: 
- Exercícios de Kegel: fisioterapia do assoalho pélvico;
-Uso de estrogênio vaginal: especialmente em mulheres hipoestrogenizadas;-Pessários
· Anel vaginal: Se POP for pequeno;
· Donut: Se POP maior.
Cirúrgicos:
-Colpocleise/Cirurgia de Lefort: é tratamento obliterativo, destinado a mulheres idosas, que não tem mais atividade sexual e apresentam alto risco para cirurgias invasivas.
-Restauradores: reconstrução vaginal:
Colpoplastia anterior
Colpoplastia posterior
Uso de telas: apresenta risco de erosão.
Fixação sacroespinhal da cúpula ou Redução do ligamento uterossacro: quando for defeito apical.
Promontofixação da cúpula vaginal: fixa no ligamento da coluna. Destinado a pacientes jovens. É feito por via laparoscópica.
Cirurgia de Manchester: pacientes que desejam preservar a fertilidade. Retira-se o colo uterino.