Semiologia do Nariz

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Semiologia do Nariz, Seios Paranasais e Rinofaringe
Anatomia
Nariz e seios paranasais:
· Pirâmide nasal – parte de fratura ela deve ser palpada, pois pode ter crepitações, desvio, edemaciação, etc. 
· Vestíbulo nasal – região mais estreita das narinas que corresponde à válvula nasal externa. Pode ocorrer uma Insuficiência valvar (entrada estreita do nariz) que pode colabar a cartilagem alar com o septo e com isso pode gerar dificuldade respiratória; pode ter lesões como granulomas e lesões de paracoco; 
· Assoalho do nariz – composto pelo palato duro;
Parede lateral: 
· Meato inferior - entre o assoalho e o corneto inferior, onde drena as lágrimas pelo ducto nasolacrimal; 
· Meato médio - entre os cornetos inferior e médio, onde drenam os seios frontal, maxilar e células etmoidais anteriores; 
· Meato superior – entre o corneto médio e o superior, onde drenam as células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal no recesso esfenoetmoidal, além disso, podemos encontrar o corneto supremo, que é mais superior e posterior; 
· Teto nariz – tem a saída do primeiro par craniano, o n. olfatório na lâmina crivosa (queixas de hiposmia e anosmia – por uma polipose, por exemplo); 
· Seio esfenoidal, sela túrcica (neoplasias aqui é feito acesso endoscópio pelo esfenoide – em base de crânio) e inferiormente osso clival;
· Linha média – dividindo as fossas nasais há o septo nasal. A comunicação das cavidades nasais com a rinofaringe é feita através das coanas. Posterior as coanas fica a rinofaringe, com seu limite superior o assoalho do seio esfenoidal, lateralmente tórus tubário com abertura das tubas auditivas, tecido linfoide, principalmente da parte posterior denominada tonsila faríngea ou adenoide; 
· Lateralmente ou posterior ao tórus tubário existe uma depressão bilateral denominada Fosseta de Rosen Muller;
· Ressecado concha média e inferior nessa figura acima;
· Logo abaixo da concha inferior temos a drenagem do ducto nasolacrimal importante em pacientes com dacriocistite para drenagem (infecção das glândulas lacrimais com formação de secreção purulenta); 
· A figura mostra o seio frontal que drena para região ao lado da concha média e mais posterior, olhando para o recesso esfenoetmoidal vemos a drenagem do etmoide posterior para o esfenoide; 
· Em septoplastias geralmente é retirado uma parte dessa Cartilagem Quadrangular e quando olhamos depois o septo numa visão frontal vemos uma parte da Lâmina Perpendicular e do Vômer; 
Rinologia – Ectoscopia e Rinologia Anterior:
· Observar desvios da pirâmide nasal ou rinoescolioses, deformidades dos vestíbulos e septos caudais além de possíveis lesões de pele. Às vezes só uma levantada à ponta do nariz (columela) já da para fazer uma boa ectoscopia, às vezes nem precisando usar o espéculo nasal.
Rinoscopia anterior:
-É usada com o auxilio de um espéculo nasal. Para avaliar a fossa nasal direita, deve-se usar o espéculo com a mão esquerda, com o dedo indicar junto à face externa da asa nasal para que durante a abertura do instrumento o paciente se sinta seguro e com a fossa nasal direita é ao contrário. Depois de colado e fechado dentro do vestíbulo nasal, o especulo é aberto o suficiente para visualização da fossa nasal. Ao movimentar levemente a cabeça para trás e para cima o medico poderá visualizar áreas mais altas da fossa nasal, como o meato médio e o teto nasal. (Para melhor visualização da fossa nasal, principalmente para aqueles pacientes que tem hipertrofia de corneto) pode se utilizado gotas vasoconstritoras (adrenalina e lidocaína) para diminuir o tamanho dos cornetos e dar analgesia. Porém tomar cuidado com pacientes hipertensos, cardiopatas, pois pode ser perigoso o uso de vasoconstritores tópicos e anestésicos locais. 
-Permite avaliar indiretamente os seios, pelo aspecto das secreções. Fossa nasal. Septo, conchas, assoalho, válvula e, em alguns casos, meato médio e concha média da para serem vistos. 
-A 1ª posição básica permite ver a parte baixa da fossa nasal, em que o espéculo é colocado voltado para o assoalho, detalhando as conchas inferiores, meato inferior, parte anterior do vômer e da cartilagem quadrangular. 
-A 2ª com o espéculo voltado para cima e com a cabeça hiperestendida, que nos dá a visão do alto da fossa nasal, concha média, porção septal alta e zona olfativa.
-Verificar vascularização, secreção (aspectos e características), desvios anterior do septo nasal, edema das conchas nasais, presença de vasos dilatados na área de Kisselbach ou Little, presença de tumores, ulcerações, perfurações e corpos estranhos. 
Rinoscopia posterior:
-Observa nasofaringe, coanas e a projeção posterior das conchas nasais e da borda septal. 
-Se for realiza s/ retração do véu paladar, é melhor anestesiar a parede posterior da orofaringe com anestésico tópico. Com a mão esquerda, comprime-se e abaixa-se a língua com o auxilio de uma espátula. A mão direita é usada para introduzir espelho pequeno contra a parede posterior da orofaringe, com inclinação de 45°. 
-A retração do palato é obtida passando uma sonda fina pela fossa nasal esquerda, previamente anestesiada. E seguida, abaixa-se a língua com a mão E utilizando a espátula. Faz-se a tração das duas extremidades da sonda, de modo a se produzir boa retração do palato, e estas são, entao fixadas com uma pinça hemostática. Logo após, posiciona-se o espelho e observam-se a nasofaringe, tamanho, forma e simetria das coanas, aspecto da borda caudal do septo e das conchas inferior, torus tubário e óstio da tuba auditiva, amigdala faríngea e úvula. Observa-se existência de pólipos, tumores, secreções, ulcerações e crostas. Porém esse exame foi substituído hoje pelos ENDOSCÓPIOS.
 Na criança:
· O septo nasal reto e centralizado é a regra na criança e no RN. É exceção no adulto, no qual raramente se vê um septo sem alguma sinuosidade.
· Só muda a parte que temos que descrever o que será feito e detalhes dos instrumentos utilizados, pois criança vem com muito medo.
· Uso de otocones grandes pode ser uma opção para crianças menores;
· Deve ser descritos desvios de septos da linha média com suas características e localização além da integridade do mesmo. 
· Tamanho dos cornetos em relação às fossas nasais e as características da mucosa devem ser observados assim como a presença de lesões e tipo de secreção. 
Endoscopia Nasal:
Semiologia Nariz:
· Inspeção: cor da pele (sinais flogisticos, hematomas), trauma (pós-cirúrgico – como em rinoplastias, desvio da pirâmide nasal, septo, aumento de base da pirâmide basal) malformações, edema (como em sinais alérgicos), processos inflamatórios. Realiza-se a inspeção externa da pirâmide nasal, prestando atenção ao contorno externo do nariz (geralmente o nariz fino e estreito respira mal) e se existe depressão do dorso. Na base nasal, verifica-se o vestíbulo, a columela e a abertura anteroinferior. 
Obs.: atenção para a pirâmide nasal, pois se podem ter diferentes deformidades, como assimetrias, abaulamentos e fenômenos inflamatórios com sinais flogisticos locais, como hiperemia e coleções purulentas com flutuação. 
· Palpação: dor, pontos sensitivos, deformidades (dos ossos nasais e cartilagens como selas, assimetrias e ulcerações), fraturas (crepitam).
· Rinoscopia anterior: insuficiência valvar (como é abertura, se é boa ou colaba fechando a entrada do vestíbulo), vibrissas, granulomas (lesão ovalada de conteúdo vascular, pode ser por traumas e deve ser retirado, pois pode causar Epistaxe se manipulado), sangramentos (como em rinites por conta de exposição à temperatura como ao calor – comprimir por 20min a ponta do nariz e colocar gelo), muco (purulento – pode ser por infecção viral e bacteriana, hialino), desvio septal. Elevação da columela em crianças. Avalia vestíbulo nasal, concha inferior, septo e assoalho. Teste do olfato (primeiro par) com substancias que contem cheiro.
· Rinoscopia posterior: nasofibroscopia.
Exame físico:
Fratura Nasal:
· Paciente vítima de uma brincadeira onde acertou uma ripa de madeira no nariz. Observa-se a base da pirâmidenasal bem alargada na imagem frontal. 
Dacriocistite:
· Obstrução do saco lacrimal e acúmulo de pus que chegou a fistulisar na região externa da face do paciente;
Paracoccidioidomicose:
· Paciente morador de meio rural e tabagista com lesão ulcerada no vestíbulo nasal e na entrada no meato inferior. Foi feita a biópsia e viu que era fungo. 
· A medicação foi SMZ com TMP após 4 meses a lesão ulcerada e crostosa desapareceu. 
Úvula Bífida:
· Ficar atento ao não fechamento do palato no período intrauterino; 
· Úvula bífida ficar atento à fenda palatina;
· Úvula bífida é fator de risco para aneurisma de aorta, além de pectus escavatum; 
· Atenção para úvula bífida para malformações no palato e aneurisma de aorta;
Epistaxe – Cauterização:
· Vemos vasos bem expostos na região do Plexo Kiesselbach, no septo a esquerda;
· As vemos uma simples manipulação como coçar, “tirar meleca”, exposição solar pode romper esses vasos e dar Epistaxe. 
· Usa-se muito a cauterização com Ácido Tricloroacético (ATA), pontilhando em volta do vaso e depois na região central, nunca fazendo de forma bilateral, sempre cauterizando um dos lados e sempre o pior, se tiver ambos os lados com Epistaxe.
· Foto 1 – desvio da piramide nasal por tumoração;
· Foto 2 – achado flogistico no dorso nasal por hanseniase;
· Foto logo abaixo da 1 – desvio da columela nasal e septo importante onde conseguimos ver na area 1 obstruindo fossa nasal esquerda; 
· Foto ao lado – destruição da entrada do septo e exposicao da fossa nasal, pode ser por Leishimaniose ou tumoração;
· Granuloma piogênico – as vezes a manipulação dele pode ocasionar em sangramentos;
Exame Radiológico
· Foto 1 – granuloma piogênico menos vascularizado;
· Foto 2 – desvio septal não tao chamativo;
· Foto 3 – desvio septal que toca concha inferior e media podendo dar uma cefaleia, chamada de cefaleia rinogênica. Geralmente é refratária a um tratamento inicial; 
· Foto 4, 5 e 6 – rinorreia fétida unilateral pensar em corpo estranho como é o caso do RX. Isso pode corroer e dar perfuração septal, acumulando crosta. Nesse caso o corpo estranho é uma bateria de relógio. 
· A avaliação da hipertrofia das conchas nasais permite identificar se o aumento é causado por condicoes de mucosa ou de osso e avaliar tambem conchas bolhosas, alteracoes do infundibulo, obstrucao do meato médio, tumores intranasais e suas extensoes as cavidades paranasais, ao globo ocular e a fossa cerebral. Serve para o diagnóstico das rinites atróficas, notadamente as secundarias a cirurgias, em que se definem bem o tipo e a extensao do tecido retirado. Nos casos de ozena, mostra o grau de atrofia osteomucosa. A TC é um metódo excelente para a avaliacao de desvios septais, principalmente os esporões osteocartilaginosos e suas impactações e os desvios ósseos altos com suas delicadas relacoes com o teto da fossa nasal.
· Corneto inferior com lamina ossea pequena e maior turbinectomia ou cauterização pode ajudar a atrofiar e fibrosar liberando a passagem de ar para o nariz do paciente. Quando é maior, como na foto abaixo, melhor é fazer a ressecaçao desse corneto inferior, pois e dificil diminuir tanto com o tratamento clínico. 
· Na foto 2 é uma concha média bolhosa, com ar, causando rinossinusite cronica. Normalmente esses pacientes tem queixa de obstrucao nasal importante, logo, se beneficia com a cirurgia. 
· Em região de Lamela lateral meningite de repetição pós trauma cranioencefálico, pode causar essa fístula vazando liquor. Fica entre fóvea e placa cribiforme;
Rinossinusite Crônica Fúngica: 
· Pontos de calcificação sempre pensar em fungos, se tiver lesão da tabua óssea (como o abaulamento do septo como na figura acima) sempre pensar em dois fungos; 
Anatomia Endoscópica:
· Vestíbulo nasal da fossa nasal esquerda com a cabeça do corneto inferior e parte do septo cartilaginoso. 
· A retirada é feita subindo o dispositivo para visualizar a inserção do corneto médio e mais anterior à entrada do meato médio, por ultimo, elevando ainda mais, deve ser identificada a inserção do corneto médio e o teto da cavidade nasal. 
· Lembrar que os pacientes não toleram pressão sobe o septo, mas de forma delicada os endoscópios podem progredir nas fossas nasais em contato com os cornetos nasais.
Semio
logia do Nariz, Seios Paranasais e 
Rinofaringe
 
 
 
Anatomia
 
Nariz e seios paranasais:
 
 
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Pirâmide nasal 
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parte de fratura ela deve ser palpada, pois pode ter crepitações, desvio, edemaciação, etc. 
 
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Vestíbulo nasal 
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região mais estreita das narinas que corresponde à válvula nasal externa. Pode ocorrer 
uma Insuficiência valvar (entrada estreita do nariz) que pode colabar a cartilagem alar com o septo e com 
isso pode gerar dificuldade respiratória; pod
e ter lesões como granulomas e lesões de paracoco; 
 
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Assoalho do nariz 
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composto pelo palato duro;
 
Parede lateral: 
 
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Meato inferior 
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entre o assoalho e o corneto inferior, onde drena as lágrimas pelo ducto nasolacrimal; 
 
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Meato médio 
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entre os cornetos inferior e médio, onde 
drenam
 
os seios frontal, maxilar e células etmo
idais 
ant
eriores; 
 
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Meato superior 
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entre o corneto médio e o superior, onde drenam as células etmoidais posteriores e do seio 
esfenoidal no recesso esfen
oetmoidal, além disso, podemos encontrar o corneto supremo, que é mais 
superior e posterior; 
 
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Teto nariz 
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tem a saída do primeiro par craniano, o n. olfatório na lâmina crivosa (queixas de hiposmia e 
anosmia 
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por uma polipose, por exemplo); 
 
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Seio esfenoi
dal, sela túrcica (neoplasias aqui é feito acesso endoscópio pelo esfenoide 
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em base de crânio) 
e inferiormente osso clival;
 
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Linha média 
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dividindo as fossas nasais há o septo nasal. A comunicação das cavidades nasais com a 
rinofaringe é feita através da
s coanas. Posterior as coanas fica a rinofaringe, com seu limite superior o 
assoalho do seio esfenoidal, lateralmente tórus tubário com abertura das tubas auditivas, tecido linfoide, 
principalmente da parte posterior denominada tonsila faríngea ou adenoide
; 
 
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Lateralmente ou posterior ao tórus tubário existe uma depressão bilateral denominada Fosseta de Rosen 
Muller
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Semiologia do Nariz, Seios Paranasais e Rinofaringe 
 
 
Anatomia 
Nariz e seios paranasais: 
 
 Pirâmide nasal – parte de fratura ela deve ser palpada, pois pode ter crepitações, desvio, edemaciação, etc. 
 Vestíbulo nasal – região mais estreita das narinas que corresponde à válvula nasal externa. Pode ocorrer 
uma Insuficiência valvar (entrada estreita do nariz) que pode colabar a cartilagem alar com o septo e com 
isso pode gerar dificuldade respiratória; pode ter lesões como granulomas e lesões de paracoco; 
 Assoalho do nariz – composto pelo palato duro; 
Parede lateral: 
 Meato inferior - entre o assoalho e o corneto inferior, onde drena as lágrimas pelo ducto nasolacrimal; 
 Meato médio - entre os cornetos inferior e médio, onde drenam os seios frontal, maxilar e células etmoidais 
anteriores; 
 Meato superior – entre o corneto médio e o superior, onde drenam as células etmoidais posteriores e do seio 
esfenoidal no recesso esfenoetmoidal, além disso, podemos encontrar o corneto supremo, que é mais 
superior e posterior; 
 Teto nariz – tem a saída do primeiro par craniano, o n. olfatório na lâmina crivosa (queixas de hiposmia e 
anosmia – por uma polipose, por exemplo); 
 Seio esfenoidal, sela túrcica (neoplasias aqui é feito acesso endoscópio pelo esfenoide – em base de crânio) 
e inferiormente osso clival; 
 Linha média – dividindo as fossas nasais há o septo nasal. A comunicação das cavidades nasais com a 
rinofaringe é feita através das coanas. Posterior as coanas fica a rinofaringe, com seu limite superior o 
assoalho do seio esfenoidal, lateralmente tórus tubário com abertura das tubas auditivas, tecido linfoide, 
principalmente da parte posteriordenominada tonsila faríngea ou adenoide; 
 Lateralmente ou posterior ao tórus tubário existe uma depressão bilateral denominada Fosseta de Rosen 
Muller;