Semiologia Neurológica

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Nervos Cranianos
Laís Kemelly
UNIME – 2020.1
Sensitivos: NC1, NC2, NC5, NC7, NC10
Motores: NC3, NC4, NC7, NC8, NC9, NC10, NC11, NC12
Neurovegetativos: NC7, NC9, NC10
	I
	Olfatório
	II
	Óptico
	III
	Oculomotor
	IV
	Troclear
	V
	Trigêmeo
	VI
	Abducente
	VII
	Facial
	VIII
	Vestíbulo-coclear
	IX
	Glossofaríngeo
	X
	Vago
	XI
	Acessório
	XII
	Hipoglosso
Nervo Olfatório (NC1)
Descrição das alterações
· Anosmia: paciente sem capacidade de sentir cheiro
· Hiposmia: redução da capacidade olfativa
· Hiperosmia: exacerbação da capacidade olfativa
· Prebiosmia: hiposmia relacionada à idade por degeneração das fibras mucosas nasais
· Agnosia olfativa: sente o cheiro, mas não consegue interpretar o odor
· Disosmia: distorções do olfato
· Parosmia: o paciente “inverte” os cheiros
· Fantosmia: alucinação olfatória, o examinador não oferece nada para o paciente, mas ele refere que sentiu cheiro de algo que não existe
· Cacosmia: o paciente refere odor ruim
“Caminho do odor”
As fibras do nervo olfatório presentes na mucosa nasal atravessam a placa cribiforme do osso etmoidal, levando o estímulo até o bulbo olfatório. A partir do bulbo olfatório, existem duas ramificações: 
· Lateral: lobo temporal, permite a identificação do cheiro	
· Medial: lobo límbico, relaciona o cheiro com alguma coisa
Área 28: hipocampo, sedimentação de novas informações. O contato íntimo dessa área com o caminho do nervo olfatório justifica a associação entre cheiros e memória afetiva.
Como avaliar?
Na anamnese
1. Qual o tipo e o grau do sintoma?
2. É uni ou bilateral?
A interpretação do olfato é bilateral: se houver lesão unilateral, o córtex do lado oposto vai “compensar” e a percepção de cheiros continua, porém, reduzida. Ou seja, a anosmia é obrigatoriamente uma lesão bilateral.
3. Duração do quadro
4. Sintomas associados
5. HPP: exposição à toxinas que podem ter levado à perda do olfato, fatores nutricionais (def. de vitamina A, C e B12 podem desencadear esse quadro também), patologia associada, TCE ou infecção prévia
No exame físico
O objetivo do exame é avaliar a olfação consciente associada ao lobo temporal.
· Sempre analisar a narina separadamente e ocluir a que não está sendo avaliada
· Iniciar o exame pela narina sintomática
· Manter os olhos e a boca do paciente fechados durante o exame: evitar que o exame seja falseado pela associação dos outros sentidos
Tapar uma narina e avaliar a outra, intercalar os cheiros fortes e fracos fechar os olhos dos pacientes para observar melhor a identificação.
As perdas olfatórias podem estar relacionadas com as alterações de mucosa ou processos neoplásicos.
Transtornos
Distúrbio de condução: o problema está entre o meio e o epitélio olfativo
	Alterações anatômicas (desvio de septo), doenças nasossinusais
Distúrbio neurossensorial: o problema está nos receptores ou em suas conexões
	Infecção de vias aéreas superiores, senilidade, toxicidade, uso intranasal de cocaína
	Patologias de SNC: Alzheimer, DM, esclerose múltipla, Parkinson, TCE.
Nervo Óptico (NC2)
Terminologias
· Cegueira: qualquer condição que leve o paciente a não conseguir enxergar nada, nada, nada
· Amaurose: quando uma condição neurológica leva o paciente a perder a visão
· Ametropia: problemas de refração que levam a defeitos na visão (miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatismo)
· Escotoma: pontos pretos na visão
Caminho da Visão
Globo ocular → nervo óptico → quiasma óptico → trato óptico → corpo geniculado → medial/lateral → colículo inferior/superior → radiações ópticas → córtex occipital
Interpretação da imagem: córtex occipital
· Área de Brosman 17: cortéx visual primário, responsável pela formação das imagens
· Área 18 e 19: cortéx associativo, permite a contextualização e interpretação das imagens
Musculatura da íris: responsável pelo reflexo fotomotor, miose (contração) e midríase (dilatação) pupilar, adequando o diâmetro da pupila à intensidade de luz do ambiente.
Como avaliar?Por que avaliar reflexo fotomotor em situações de emergência?
A midríase da pupila é feita pela inervação simpática autônoma, que compartilha núcleo com o nervo oculomotor. Assim, uma resposta inadequada ao reflexo fotomotor (anisocoria) indica que a eferência desse NC não está acontecendo da maneira adequada. 
Isso é sugestivo de aumento da pressão intracraniana, que pode comprimir o nervo oculomotor e prejudicar esse reflexo. A importância disso na emergência é identificar essa hipertensão craniana e iniciar conduta de forma precoce.
Queixas: diminuição da acuidade visual
Campimetria: análise do campo visual. 
O examinador se mantém a uma distância do paciente (geralmente 1 braço) e solicita que o paciente feche um dos olhos. O dedo do examinador, que inicialmente estará centralizado, vai se lateralizando. O objetivo é analisar qual o limite do campo visual do paciente, até onde ele consegue perceber seu dedo. Para confirmar se o paciente realmente está enxergando, o examinador pode fazer números com os dedos e perguntar ao paciente quantos são. Caso a resposta seja incorreta, o campo visual pode ser considerado limitado.
Fundoscopia: exame de fundo de olho. Analisar a papila/disco óptico (região mais profunda da retina) e buscar lesão vascular, edema de papila (sinal de aneurite óptica, inflamação do nervo) ou sinais de hipertensão intercraniana.
· Hipertensão intracraniana: quando há edema de papila, mas o paciente ainda enxerga
· Neurite óptica: quando há edema de papila e o paciente não enxerga
Reflexo fotomotor: miose sob luz excessiva.
	Direto: quando se avalia o olho que recebe o estímulo
	Consensual: faz o estímulo em um olho e avalia a resposta do outro
Exame de acuidade visual: o do oftalmo com as letrinhas
Conceitos Topográficos
Paciente com lesão em quiasma óptico: perda de visão nas têmporas de forma bilateral
Lesão na região calcarina: não percebe que perdeu a visão
Motricidade Ocular: NC3, NC4, NC6
Quando há prejuízo, paciente queixa de diplopia, visão dupla.
Cada nervo inerva músculos específicos.
· Nervo oculomotor (NC3)
· Reto superior
· Reto medial 
· Oblíquo inferior
· Nervo troclear (NC4)
· Oblíquo superior
· Nervo abducente (NC6)
· Reto lateral
Como avaliar? Paciente com a cabeça fixa enquanto vc move algo. Se houverem alterações, analisar em qual músculo isso aconteceu e relacionar com o NC.
(Essa foi a parte + frisada na aula)
Nervo Trigêmeo (NC5)
Inervação sensitiva da face e motora da mastigação.
O trigêmeo sai da porção média da ponte, mas seu núcleo é mais extenso, envolvendo mesencéfalo e porção medular alta. Isso acontece porque ele inerva várias estruturas.Possui função sensorial em
Cavidade oral e nasal, dentes, face, couro cabeludo, dura-máter intracraniano e propriocepção muscular.
O ramo bucal do mandibular inerva os dois terços anteriores da língua
· Ramo oftálmico (V1)
· Frontal
· Lacrimal
· Nasociliar
· Ramo maxilar (V2)
· Infraorbital
· Zigomático
· Alveolar superior
· Pterigopalatino
· Ramo mandibular (V3)
· Bucal
· Lingual
· Alveolar inferior
· Auriculotemporal
· Mentual
Exame Físico
A avaliação ao exame físico é feita pela palpação superficial dos três ramos, comparando a sensibilidade bilateral do paciente e buscando alterações.
· Reflexo mandibular/massetérico: percussão leve no mento, o normal é uma leve contração do masseter.
· Reflexo esternutatório: passar algodão de forma leve ao redor do nariz, o esperado é uma reação leve de espirro.
· Reflexo corneano/corneopalpabral: colocar um algodão na pálpebra do paciente e observar se ele fecha. Aferência do trigêmeo, eferência facial. Importante não deixar que o paciente veja o algodão, o examinador deve iniciar essa manobra lateralmente.
Manobras da função motora
1. Palpar a musculatura da mastigação enquanto o paciente cerra dos dentes, na porção dos molares. O esperado é que o dedo da palpação seja anteriorizado.
2. Protração e retração da mandíbula
3. Lateralizar a mandíbula: uso dos pterigoides (lembrar que esse músculo tem ação antagônica: a contração do lado esquerdo lateraliza a mandíbula do ladodireito). Assim, se o paciente tiver lesão do trigêmeo esquerdo, terá dificuldade em lateralizar a mandíbula à direita.
4. Morder o abaixador de língua: ação do masseter, tentar puxar o instrumento. O ideal é não conseguir pela força que esse músculo tem.
Nervo Facial (NC7)
Inervação da face: expressões
Paciente A: rima labial desviada enrugando a testa, lesão central. Eventos vasculares cerebrais, tumores...
Paciente B: rima labial desviada sem enrugar a testa, lesão periférica. Traumas, lesões infecciosas
Pede pro paciente sorrir e mostrar os dentes (rima labial)
Pede pro paciente levantar a sobrancelha (enrugar a testa)
Nervo Vestíbulo-Troclear
Testar audição: esfregar os dedos nos dois lados e pergunta se o paciente escuta igual.
Diapasão no vertex:
Se o ouvido ruim é o que ele percebe melhor, isso é uma lesão de condução, envolve os ocículos
Se aponta para o lado contralateral, é uma disfunção da cóclea
Teste de Weber
Teste de Rinne++,
Nervo Glossofaríngeo e Nervo Vago (NC9 e NC10)
Alterações na deglutição e da voz.
Investigar a parte motora: 
Nervo Acessório (NC11)
Função: força do ECM. Exame físico: avaliação das escápulas.
Nervo Hipoglosso (NC12)
Nervo exclusivamente motor.
Inervação da língua.
Pode ter lesões bilaterais ou unilaterais: o desvio é para o lado afetado.