caso clínico - perfil lipídico BIOQUÍMICA CLÍNICA

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Uma menina de 38 dias foi levada ao pronto-socorro por vômitos, irritabilidade e suspeita de convulsão. Ela nasceu a termo com peso de nascimento de 2,8 kg e evolução pós-natal sem intercorrências. Ela estava em alimentação mista (leite materno suplementado com fórmula normal) e estava crescendo ao longo do percentil 25. Seus pais são pernambucanos não consanguíneos e seu pai tem hipertrigliceridemia com níveis de triglicerídeos (TG) de 250–300 mg / dL e diabetes mellitus que requer medicamentos desde os 40 anos. Além disso, não há histórico familiar de dislipidemia ou pancreatite. Na admissão, ela apresentou hepatoesplenomegalia. Não foram encontradas outras alterações durante o exame físico, e não havia lesões na pele ou distribuição anormal de gordura corporal. Durante a venessecção (Incisão de uma veia destinada a extraír sangue), soro leitoso foi observado. Os níveis de TG foram> 13.290 mg / dL com o nível de colesterol total em 919 mg / dL (VR <170). A lipase sérica estava elevada em 2534 µ / L (normal 23–300 µ / L), enquanto o nível de amilase estava normal. O sódio sérico era 129 mEq / L, potássio 5,1 mEq / L, cálcio ajustado 8,12 mg / dL e bicarbonato 18 mEq / L. A tomografia computadorizada de abdome mostrou cabeça pancreática indistinta com perda da estrutura glandular, enquanto o processo uncinado, corpo pancreático e cauda apresentavam realce homogêneo, sugestivo de pancreatite. A eletroforese em gel de agarose mostrou uma banda densa de quilomícrons, enquanto a intensidade da banda da lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) estava levemente aumentada. O teste genético subsequente confirmou duas variantes de (lipoproteína lipase) LPL heterozigotas, p.Cys54 (p.Cys27 na proteína madura) (C27X) e p.Leu279Val (L279V), que foram relatadas na literatura como mutações patogênicas. Os pais recusaram estudos genéticos por motivos pessoais. A paciente foi mantida em jejum e iniciou tratamento com dextrose intravenosa. O nível de TG caiu para 9232 mg / dL após 11 h de jejum. A infusão intravenosa de insulina foi então iniciada com 0,05 unidades / kg / h cerca de 12 horas após a admissão. O nível de TG diminuiu lentamente para 106 mg / dL após 84 h antes de a infusão ser interrompida. A infusão de octreotida a 0,3 µg / kg / h foi iniciada para pancreatite aguda e a lipase sérica normalizou gradualmente. A alimentação foi retomada após 1 semana de jejum com Monogen, uma fórmula láctea infantil com baixo teor de gordura e alto MCT (84% MCT, 16% de triglicerídeos de cadeia longa) contendo 12,9 g de gordura por 100 g, com ingestão total de gordura de 9-12 g por dia. Ela se recuperou sem intercorrências e a dieta de desmame foi iniciada aos 6 meses de idade com dieta pobre em gorduras (calorias de gordura 15% do total de calorias). Até a idade de 5 anos, o nível de triglicerídeos foi mantido em 195–265 mg / dL, enquanto o colesterol de lipoproteína de alta densidade permaneceu em 11,5–19 mg / dL. Não houve mais episódios de pancreatite aguda. Seu crescimento está ao longo do percentil 25 e ela tem um desenvolvimento normal.
Bicarbonato (mEq/L) 22-26 18 mEq / L -> acidose metabólica 
K+ (mEq/L) 3,5-4,5 5,1 mEq / L -> hipercalemia
Na+ (mEq/L) 136-145 129 mEq / L -> hiponatremia
Cálcio 8,8-11 8,12 mg / dL -> hipocalcemia -> consequência da pancreatite
A lipase sérica estava elevada = pancreatite aguda
1. Comente os perfis lipídicos da paciente.
A paciente apresenta deficiência de proteína lipase, uma dislipidemia caracterizada pela hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, que são comprovadas comprovada pelos achados laboratoriais muito elevados de triglicerídeos (>13.290 mg/dL) e de colesterol total (919 mg/dL), bem como pelos dados genéticos fornecidos.
Na eletroforese pode-se observar o aumento da densidade da banda de quilomícrons e um leve aumento da banda de VLDL. A VLDL é a lipoproteína de muito baixa densidade responsável por carregar a maior quantidade de triglicerídeos do corpo, sendo assim, ela é proporcional ao aumento de triglicerídeos na corrente sanguínea. Os quilomícrons são proteínas ainda menos densas que a VLDL e também são responsáveis pelo transporte de triglicerídeos. Mas, em condições normais, apenas durante o período pós-absortivos apresenta-se elevado, não fazendo parte do perfil lipídico de rotina. 
O colesterol total reflete os níveis de colesterol presentes na HDL (lipoproteína de alta densidade), na LDL (lipoproteína de baixa densidade) e na VLDL, sendo a LDL a lipoproteína que carrega a maior quantidade de colesterol circulante. E a presença de alta quantidade de lipídeos no sangue leva ao aspecto leitoso do soro (lactescente) relatado nos exames da paciente.
2. Discorra sobre o resultado do teste genético da paciente e correlacione o resultado genético com o perfil lipídico alterado.
O teste genético confirmou duas variantes de LPL (lipoproteína lipase) heterozigotas: p.Cys54 e p.Leu279Val. Essas duas mutações afetam a transcrição do mRNA da LPL e levam a hipertrigliceridemia grave com pancreatite aguda. Isso ocorre porque a p.Cys54 é uma variação que leva a formação de uma proteína LPL truncada e à perda de função. Já a p.Leu279Val promove a substituição da leucina pela valina, levando à deficiência de LPL.
A lipoproteína lipase é responsável pela hidrolise dos triglicerídeos presentes na VLDL e nos quilomícrons para que eles sejam absorvidos pelo corpo. Assim, uma mutação com perda de função ou que cause depleção dos níveis de LPL vai causar um acúmulo de triglicerídeos nos seus transportadores (hipertrigliceridemia)
3. O que pode ter ocasionado a pancreatite aguda?
A hipertrigliceridemia é uma das causas mais comuns de pancreatite aguda, podendo ser a causa da pancreatite da paciente. Para comprovar essa hipótese, observa-se que os níveis de lipase séria (marcador usado para diagnóstico de pancreatite aguda) diminuem à medida que se regula os níveis de lipídeos no sangue da paciente. 
Supõe-se que o aumento da lipase sérica aumentaria a hidrólise de triglicerídeos, e os ácidos graxos livres formados seriam prejudiciais às células pancreáticas, comprometendo a sua função. Os quilomícrons também são responsáveis pelo agravamento da pancreatite, pois o seu aumento sérico compromete a circulação no leito capilar pancreático e à isquemia. 
4. Porque a paciente fez uso de insulina?
Foi relatado no caso que a paciente primeiramente foi mantida em jejum e iniciou o tratamento com dextrose intravenosa. Isso ocorreu pois mesmo na pancreatite aguda a produção de insulina pancreática não é alterada, então ela foi mantida em jejum para que a insulina endógena controlasse os níveis de triglicerídeos e a dextrose foi aplicada para prevenir uma hipoglicemia.
Logo após os níveis de triglicerídeos diminuírem levemente, foi aplicada uma infusão intravenosa de insulina em baixas unidades. Isso foi feito para que os níveis de triglicerídeos continuassem a ser controlado, pois a insulina promove um aumento na atividade das lipoproteínas lipases, apresentando resultado satisfatório. Essa insulina aplicada é comumente usada como tratamento para hipertrigliceridemia e se mostra bastante eficaz.