Dislipidemia: Lipoproteínas e Aterosclerose

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​Dislipidemia     
Aula: 07 - Professora: Sâmia 
 
 
Material baseado na V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e 
Prevenção da Aterosclerose 
 
Introdução  
 
Dos pontos de vista fisiológico e clínico, os               
lípides biologicamente mais relevantes são os           
fosfolípides, o colesterol, os triglicérides (TG) e             
os ácidos graxos (AG). Os fosfolipídios formam a               
estrutura básica das membranas celulares. O           
colesterol é precursor dos hormônios         
esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D. 
 
A aterosclerose pode ser definida por uma             
afecção de artérias de grande e médio calibre               
caracterizada pela presença de lesões com           
aspectos de placas ou ateromas, a           
arterioloesclerose é esta afecção nas         
arteríolas e é a lesão típica da hipertensão               
arterial.  
 
Uma das primeiras lesões associadas com a             
dislipidemia são as placas gordurosas que são             
formações planas amareladas sem repercussão         
clínica na parede dos vasos. Essas lesões podem               
evoluir para a formação das chamadas placas             
fibrolípidicas que são formações elevadas na           
superfície da camada íntima da artéria que             
pode se associar com complicações como           
fissuras, trombose e roturas, calcificação e           
necrose, podem ser estáveis ou instáveis. 
 
● Qualquer alteração nos níveis de lipídios           
com relação a valores referenciais de           
determinada população; 
 
● Forte relação com doença       
aterosclerótica; 
 
● Hipertrigliceridemia = aumento do risco         
de pancreatite aguda; 
 
 
 
 
● Tem base multifatorial tanto genética         
como ambiental, sendo difícil separar os           
componentes implicados na sua       
manifestação. 
 
Lipoproteínas – estrutura e função 
 
As lipoproteínas permitem a solubilização e o             
transporte dos lípides, que são substâncias           
geralmente hidrofóbicas, no meio aquoso         
plasmático. São compostas por lípides e           
proteínas denominadas apolipoproteínas (apos). 
 
 
 
IMAGEM​: molécula rica em triglicerídeo e           
colesterol. 
 
Existem 4 grandes classes de lipoproteínas           
separadas em 2 grupos: 
 
(1) ​as ricas em TG: maiores e menos densas,                 
representadas pelos ​quilomícrons​, de origem         
intestinal, e pelas lipoproteínas de densidade           
muito baixa ou very low density lipoprotein             
(VLDL), de origem hepática;   
 
Temos as ricas em triglicerídeos: ​quilomícrons           
e VLDL (densidade muito baixa) – isso porque               
Ana Carolina Picanço 
 
 
parte da densidade vem do colesterol. Estas             
ainda têm muito triglicerídeo (glicerol + 3 ac               
graxo livre) – quanto mais triglicerídeo, mais             
forma VLDL – conforme metaboliza, perde           
triglicerídeo e vai restando apenas molécula de             
colesterol até chegar ao LDL – “colesterol             
puro” (maior quantidade moléculas, colesterol         
em si) 
 
(2) as ricas em colesterol​: incluindo as de               
densidade baixa ou low density lipoprotein (LDL)             
e as de densidade alta ou high density               
lipoprotein (HDL). 
 
 
 
 
Existe ainda uma classe de lipoproteínas de             
densidade intermediária ou intermediary       
density lipoprotein (IDL) e a lipoproteína (a)             
[Lp(a)], que resulta da ligação covalente de uma               
partícula de LDL à apo (a). A função fisiológica                 
da Lp(a) não é conhecida, mas, em estudos               
mecanísticos e observacionais, ela tem sido           
associada a formação e progressão da placa             
aterosclerótica. 
 
Come → intestino → íleo, na borda em escova,                 
sofre ação de enzimas como lipase lipoproteica             
– quebra gordura para absorção. Esta se dá               
por meio da NPC1-L1 – facilita absorção –               
absorve para órgãos que precisam e o que não 
precisa vai para fígado pelo quilomícron           
remanescente. Este metaboliza no fígado –           
formar lipoproteínas – VLDL, LDL, HDL. Estas             
para ter ação na célula, devem ser convertivas 
em LDL é o ativo. Para sua metabolização até                 
chegar a LDL e HDL, do bem, precisam ser                 
carreadas – sozinha não chega na célula para 
ação. São carregadas pelas apolipoproteinas -           
fundamentais na metabolização do colesterol. 
 
 
 
 
 
Classificação das Lipoproteínas 
 
 
Quilomicron – gordura que é absorvida da             
alimentação. O remanescente é aquele não           
utilizado no momento, continua metabolização e           
vai para fígado a fim de formar colesterol; 
 
VLDL ​– lipoproteína de muito baixa densidade; 
 
IDL​ - intermediária; 
 
LDL 
 
Paralelamente temos o ​HDL – seria o colesterol               
do “bem” – o lixeiro do organismo. Ele pega o                   
resto de colesterol depositado no organismo           
que não retornou para fígado para           
metabolização e excreção na bile. Ele vai             
retirando o colesterol depositado pelo corpo           
até saturar → então leva para fígado para               
metabolização. É UM CICLO 
 
 
Após serem absorvidas pelas células intestinais,           
as diversas partículas lipídicas, particularmente         
os AGs, são utilizadas na produção de             
quilomícrons​, que também contêm ​apo B48​, o             
componente aminoterminal da ​apo B100. Os           
quilomícrons são em seguida secretados pelas           
células intestinais para o interior do sistema             
linfático, de onde alcançam a circulação pelo             
ducto torácico. Enquanto circulam, os         
quilomícrons sofrem hidrólise pela ​lipase         
lipoproteica​, enzima localizada na superfície         
endotelial de capilares do tecido adiposo e             
músculos, com a liberação de AG e glicerol do                 
core, e de colesterol não esterificado da             
superfície dessas partículas. Após esse         
processo de lipólise, AGs são capturados por             
Ana Carolina Picanço 
 
 
células musculares e também adipócitos, esses           
últimos importantes reservatórios de TG         
elaborados a partir de AG. Remanescentes de             
quilomícrons e AG também são capturados pelo             
fígado, onde são utilizados na formação de             
VLDL​. 
 
Quilomícron remanescente: grande porque       
possui gordura, AG estocado. Conforme vai           
diminuindo até chegar ao LDL, ele perder AG e                 
triglicerídeos. Já o HDL, possui outro modo de               
formação. 
 
Apoliproteínas 
 
São ligadas às moléculas lipídicas desde quando             
a comida é incorporada no nosso organismo,             
fazem com que cada molécula se ligue ao               
receptor para estar agindo;  
 
 
Apoliproteínas 
 
As apos têm ​diversas funções no metabolismo             
das lipoproteínas, como a formação intracelular           
das partículas lipoproteicas, caso das ​apos           
B100 e B48, e a atuação como ligantes a                 
receptores de membrana, como as apos B100 e               
E, ou cofatores enzimáticos, como as apos CII,               
CIII e AI. 
 
 
Apolipoproteína B -100:  
 
É a principal, única constituinte do LDL             
colesterol. Conforme a molécula vai         
metabolizando de quilomícron até LDL, perde           
triglicerídeos e apoproteínas. A única que           
sobra constituindo o LDL é essa apo b-100.  
 
Se liga nesse receptor do hepatócito para             
metabolização e degradação do LDL. Cada           
apoproteína tem seu receptor específico na           
célula, no fígado para ajudar na metabolizar. A               
apolipoproteóma B-100 é sintetizada no fígado           
e também é estrutural do VLDL. 
 
● Sintetizadano fígado; 
● Proteína estrutural do VLDL e IDL; 
● Único constituinte do LDL; 
● Ligante para o receptor de LDL. 
 
 
Apolipoproteína B -48: 
 
Proteína estrutural dos quilomícrons, não se liga             
ao receptor de LDL, visto que este é o receptor                   
de apoB-100. Apresenta afinidade pelo         
hepatócito – fígado então absorve quilomícron           
para a partir deste formar VLDL 
 
● Proteína estrutural dos quilomícrons; 
● Não se liga ao receptor do LDL. 
 
Apolipoproteína E 
 
Medeia ligação de lipoproteínas com receptor           
de LDL e com receptor de quilomícron             
remanescente (LPR). Constituinte dos       
quilomícrons, VLDL, IDL e de algumas partículas             
de HDL (HDL1). Secretado principalmente por           
hepatócitos, mas também por diversas outras           
células. 
 
Tem importância principal no IDL – aproteína E               
vai até essa etapa. Ao chegar em IDL, essa                 
apoproteína tem afinidade pelo hepatócito –           
IDL retorna ao fígado e metaboliza até LDL. 
 
● Medeia a ligação de lipoproteínas com o             
receptor do LDL e com receptor de             
quilomícron remanescente (LPR); 
● Constituinte dos quilomícrons, VLDL, IDLe         
de algumas partículas de HDL (HDL1); 
● Secretada principalmente por     
hepatócitos, mas também por diversas         
outras células. 
 
Apolipoproteína AI 
 
Sintetizada pelo intestino e pelo fígado, sendo             
um dos componentes principais dos quilomícrons           
e do HDL. Papel importante no metabolismo do               
HDL, principalmente por ativarem LCAT –           
colesterol acetil lecitina transferase. Proteína         
anti-aterogênica. Ao formar o HDL, ele recebe             
a enzima LCAT – esta permite retirada do               
colesterol dos vasos – vai retirando o             
colesterol depositado para que este seja           
guardado na molécula de HDL. Dessa forma, é               
antiaterogênica – não deixa formar placa de             
Ana Carolina Picanço 
 
 
ateroma. Parte do HDL ainda faz troca             
extra-hepática. 
 
● Sintetizada pelo intestino e pelo fígado,           
sendo um dos componentes principais         
dos quilomícrons e do HDL; 
● Papel importante no metabolismo do         
HDL, principalmente por ativara LCAT         
(Lecithincholesterolacyltransferase); 
● Proteína anti-aterogênica. 
 
O transporte de lípides de origem hepática             
ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. As VLDL                   
são lipoproteínas ricas em TG e contêm a apo                 
B100 como sua apolipoproteína principa​l. Na           
circulação, os TGs das VLDL, assim como no caso                 
dos quilomícrons, são então hidrolisados pela           
lipase lipoproteica, enzima estimulada pela apo           
CII e inibida pela apo CIII. 
 
Em resumo: Por ação da lipase lipoprotéica, as               
VLDLs, progressivamente depletadas de TG,         
transformam-se em remanescentes, também       
removidos pelo fígado por receptores         
específicos. Uma parte das VLDLs dá origem às               
IDLs, que são removidas rapidamente do           
plasma. O processo de catabolismo continua,           
envolvendo a ação da lipase hepática e             
resultando na formação das LDLs. 
 
Apolipoproteína AII 
 
Sintetizada pelo fígado, sendo encontrada numa           
fração do HDL junto com a Apo AI. Participa do                   
metabolismo do HDL, ativando lipase hepática e             
inativando LCAT. Sem importância clínica         
significativa. 
 
- contrabalanceia AI. 
 
Apolipoproteína C 
 
Encontrada na lipase lipoproteica 
 
-A lipase lipoproteica tem a apoproteína C2 e               
C3; 
-CII é cofator de ATIVAÇÃO – ligação da LPL; 
-C3 inibe a LPL. 
 
Através delas que a insulina age de fato na 
lipase lipoproteica. 
Dislipidemia 
 
 
Na circulação: TG das VLDL, assim como no caso                 
dos quilomícrons, são então hidrolisados pela           
lipase lipoproteica – enzima estimulada pela           
apo CII e inibida pela CIII. As apoproteínas AI                 
e AII são sintetizadas no fígado e somente a AI                   
é sintetizada também no intestino. 
 
Importante: 
 
Quilomicrons – TG dietético – não sintetiza,             
apenas o que veio direto do alimento. No fígado                 
é transformado em VLDL – ciclo endógeno de               
formação do colesterol. O principal constituinte           
do VLDL é B48. 
 
Importante:  
 
Ao comer, pâncreas gera inicialmente uma           
hiperinsulinemia. Nem sempre age de forma           
correta e adequada na célula – nesses casos               
quilomícrons absorvem muita gordura e a apo             
CII não é corretamente estimulada - lipase             
lipoproteíca não age – tem mais triglicerídeo             
no organismo. Por isso, uma das alterações do               
perfil lipídico do paciente diabético e           
hipertrigliceridemia. 
 
Ciclo Exógeno e Endógeno 
 
Ciclos de transporte de lípides no plasma. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
As lipoproteínas participam de três ciclos           
básicos de transporte de lípides no plasma:  
 
(1) ​ciclo exógeno​, no qual as gorduras são               
absorvidas no intestino e chegam ao plasma,             
sob a forma de quilomícrons, e, após             
degradação pela lipase lipoproteica (LPL), ao           
fígado ou a tecidos periféricos;  
 
(2) ​ciclo endógeno, em que as gorduras do               
fígado se direcionam aos tecidos periféricos; a             
lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) é             
secretada pelo fígado e, por ação da LPL,               
transforma-se em lipoproteína de densidade         
intermediária e, posteriormente, em LDL, a qual             
carrega os lípides, principalmente o colesterol,           
para os tecidos periféricos;  
 
(3) ​transporte reverso do colesterol​, em que as               
gorduras, principalmente o colesterol dos         
tecidos, retorna para o fígado; as HDL             
nascentes captam colesterol não esterificado         
dos tecidos periféricos pela ação da           
lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT),     
formando as HDL maduras; por meio da CETP,               
ocorre também a transferência de ésteres de             
colesterol da HDL para outras lipoproteínas,           
como as VLDL. ​AGL: ácidos graxos livres; HPL:               
lipase hepática. 
 
 Via intestinal (Ciclo Exógeno) 
 
Os lipídios da dieta sob a forma de : colesterol                   
livre, ácidos graxos, monoaxilglicerol. Esses         
lipídios da dieta são reesterificados em ésteres             
de colesterol e triglicérides e incorporados em             
partículas de quilomícrons. Quilomícrons tem de           
80 a 90% de triglicérides. Eles seguem pelos               
vasos linfáticos intestinais e pelo ducto           
torácico, entrando no sistema vascular para ir             
até o fígado. 
 
Proteína ​NPC1-L1 (Niemann-Pick C1-like1) –         
parte de transportador de colesterol intestinal,           
está situada na membrana apical do enterócito             
– promove passagem do colesterol pela borda             
em escova dessa célula – facilita, ajuda na               
absorção intestinal do colesterol 
 
Obs.: Há medicação que inibe parcialmente           
NPC1-L1 – reduz absorção – ezetimiba. Reduz             
até 20% do LDL, ação não no fígado como                 
estatinas e sim no intestino – reduz no ciclo                 
exógeno – inibe desde a raiz a formação de                 
colesterol. 
 
Obs.: ​HDL – para metabolizar vai para fígado,               
contudo, também pode na corrente sanguínea           
fazer troca com VLDL. O VLDL é rico em                 
triglicerídeo e pobre em colesterol e o HDL é                 
rico em colesterol. Pela enzima CETP – enzima               
conversora de colesterol – faz troca com VLDL. 
 
O HDL tem esses2 mecanismos de ação para                 
limpar excesso de colesterol do organismo. 
 
Explicação do Artigo 
 
Os TG representam a maior parte das gorduras               
ingeridas. Após ingestão, as lipases         
pancreáticas hidrolizam os TG em ​ácidos           
graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos.         
Sais biliares liberados na luz intestinal           
emulsificam estes e outros lípides oriundos da             
dieta e da circulação entero-hepática, com           
formação de micelas. A solubilização dos lípides             
sob a forma de micelas facilita sua             
movimentação através da borda em escova das             
células intestinais. A proteína ​Niemann-Pick         
C1-like 1 (NPC1-L1)​, parte de um transportador             
de colesterol intestinal, está situada na           
membrana apical do enterócito e promove a             
passagem do colesterol através da borda em             
escova desta célula, facilitando a absorção           
intestinal do colesterol. A inibição da proteína             
NPC1-L1, com consequente inibição seletiva da           
absorção intestinal do colesterol, tem sido           
reconhecida como importante alvo terapêutico         
no tratamento da hipercolesterolemia.Após       
serem absorvidas pelas células intestinais, as           
diversas partículas lipídicas, particularmente os         
ácidos graxos, são utilizadas na produção de             
quilomícrons, que também contêm ApoB 48, o             
componente amino-terminal da ApoB 100. Os           
quilomícrons são, em seguida, secretados pelas           
células intestinais para o interior do sistema             
linfático, de onde alcançam a circulação           
através do ducto torácico. Enquanto circulam,           
os quilomícrons sofrem hidrólise pela Lipase           
Lipoproteica (LPL), uma enzima localizada na           
superfície endotelial de capilares do tecido           
adiposo e músculos, com consequente liberação           
Ana Carolina Picanço 
 
 
de ácidos graxos e glicerol do core, e de                 
colesterol não esterificado da superfície destas           
partículas. Após este processo de lipólise, os             
ácidos graxos são capturados por células           
musculares e também adipócitos − estes últimos             
importantes reservatórios de TG elaborados a           
partir de ácidos graxos. Remanescentes de           
quilomícrons e ácidos graxos também são           
capturados pelo fígado, onde são utilizados na             
formação de VLDL. 
 
Intestino ​→ Quilomícron ​→ Quilomícrons         
remanescentes (pela LPL) ​→ Fígado : VLDL,             
LDL, HDL. 
 
Via Hepática (Ciclo Endógeno) 
 
É o transporte de lipídeos para periferia e daí                 
de volta para o fígado.  
 
Após APO-B48 – quilomícron remanescente         
entra no fígado, hepatócito → é metabolizado →               
forma VLDL → ao formar VLDL começa o ciclo                 
endógeno do processo de metabolização do           
colesterol.  
 
VLDL → sangue → no sangue transforma-se em               
IDL (perde apoproteínas e triglicerídeo por           
ação enzimática, adquirindo densidade       
intermediária) IDL retorna para fígado,         
principalmente pela ação da Apo-E → processo             
final de formação do LDL colesterol no fígado               
Esse é o resumo da formação do colesterol!  
 
Obs slide: Após fígado sintetizar e secretar a               
lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-c),           
esta transportará triglicérides para tecido         
periférico. A lipase endotelial (lipoproteica)         
hidrolisará os triglicérides do núcleo do VLDL-c             
e então serão liberados para as células 
 
● É o transporte dos lipídeos para a             
periferia e daí de volta para o fígado;  
● Após o fígado sintetizar e secretar a             
lipoproteína de muita baixa densidade         
(VLDL-c), esta transportará triglicérides       
para os tecidos periféricos;  
● A lipase endotelial (lipase lipoproteica)         
hidrolisará os triglicérides do núcleo do           
VLDL-c e então serão liberados para as             
células. 
 
 
Uma parte das VLDL dá origem às IDL, que são                   
removidas rapidamente do plasma. O processo           
de catabolismo continua e inclui a ação da               
lipase hepática, resultando na formação das           
LDL. 
 
 
 
Lipoproteína de baixa densidade (LDL) 
 
A LDL-c é o principal carreador de colesterol               
plasmático em jejum! 
 
Obs.: quilomícron remanescente fica na         
corrente sanguínea até 2-4h, depois disso mede             
VLDL ao fazer análise sanguínea. A gordura             
vista na centrifugação quando em excesso no             
sangue, dosada no exame após 12h de jejum é o 
VLDL. O quilomícron não é avaliado pois já foi                 
todo metabolizado. 
 
O LDL entrega o éster de colesterol para o                 
fígado e para as células periféricas. Isso é               
importante para suas ações, como por exemplo             
formação dos hormônios adrenais – ele é o               
precursor da esteroidogênese adrenal. O         
Ana Carolina Picanço 
 
 
colesterol entra nessa glândula, acha nas 3             
zonas corticais para formar aldosterona,         
cortisol, andrógenos, DHE... Também é         
importante para formar testosterona → LDL é             
importante, mas não é preciso de altas doses. 
 
- Receptores no fígado e no tecido periférico               
reconhecem tanto Apo—B100 quanto Apo-E (70           
a 80% do catabolismo de LDL se dão por meio                   
de receptores de LDL-c – ou receptores B100,               
ou receptores B ou receptores BE.) 
 
A LDL tem um conteúdo apenas residual de TG e                   
é composta principalmente de colesterol e uma             
única apo, a ApoB100.  
 
As LDL são capturadas por células hepáticas ou               
periféricas pelos Receptores de LDL (LDLR). No             
interior das células, o colesterol livre pode ser               
esterificado para depósito por ação da enzima             
Acil-CoA:Colesteril Aciltransferase (ACAT). 
 
A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a               
principal responsável pelo nível de colesterol           
no sangue e depende da atividade da enzima               
Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG CoA)         
redutase, enzima-chave para a síntese         
intracelular do colesterol hepático.  
 
A inibição da HMG-CoA redutase e, portanto, da               
síntese intracelular do colesterol é um           
importante alvo terapêutico no tratamento da           
hipercolesterolemia. Com a queda do conteúdo           
intracelular do colesterol, ocorrem o aumento           
da expressão de LDLR nos hepatócitos e a maior 
captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por               
estas células. 
 
Recentemente, a identificação e a         
caracterização da Pró-proteína Convertase       
Subtilisina/Kexina Tipo 9 (PCSK9) introduziram         
novos conhecimentos ao metabolismo do         
colesterol. A PCSK9 é uma protease expressa             
predominantemente pelo fígado, intestino e rins,           
capaz de inibir a reciclagem do LDLR de volta à                   
superfície celular, resultando em menor número           
de receptores e aumento dos níveis plasmáticos             
de LDL.6 A inibição da PCSK9, outro potencial               
foco na terapêutica da hipercolesterolemia,         
bloqueia a degradação do LDLR, com maior             
capacidade de clearance da LDL circulante. 
 
 
 
Como forma LDL colesterol dentro do           
hepatócito? ​IDL na corrente sanguínea – se             
liga pela Apo E no hepatócito e é puxado para                   
dentro da célula onde é metabolizado para             
formar LDL colesterol. O LDL ainda pode ser               
formado pela acetil-CoA (importante também na           
formação de corpos cetônicos.Para formar LDL, é essencial ação da HMG-COA 
(hidroximetilglutaril-coenzima A redutase).     
Quando esta age, forma LDL-COLESTEROL. 
 
- por formar colesterol, pode ser vista como               
“vilã” – para reduzir colesterol do organismo             
pode agir bloqueando parcialmente a enzima.           
Esse é o mecanismo de ação das estatinas –                 
age a nível de hepatócito → bloqueio             
competitivo da HMG-CoA – não deixa formar             
colesterol de maneira parcial. Dependendo da           
estatina, pode reduzir a síntese em diferentes             
proporções 
 
- Receptor B – dentro da célula, se bloqueia                 
HMG-COA , reduz colesterol intracelular →           
captura mais LDL sérico para metabolização e             
excreção biliar – libera mais receptores B100             
de LDL – retira mais LDL SÉRICO. 
 
Assim – as estatinas agem tanto reduzindo a               
síntese do LDL pela HGM-coa quanto           
aumentando a metabolização do LDL plasmático           
por aumentar expressão do receptor de LDL-c 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Captação do LDL por endocitose mediada por             
receptores 
 
A LDL-c se liga em seu receptor e então é                   
absorvida pela célula e forma vesícula que se               
funde com lisossomos celulares. Os componentes           
proteicos do LDL-c são transformados em           
aminoácidos e os ésteres de colesterol são             
hidrolisados pelas lipases ácidas lisossomais. 
 
O colesterol não esterificado suprime a           
atividade da enzima     
hidroximetil-glutaril-coenzima A redutase     
(HMG-CoA).  
 
Como consequência, diminuem a síntese celular           
de colesterol e a expressão de receptor. 
 
Resistência à insulina 
 
Obs.: Organismo do paciente com resistência à             
ação da insulina (síndrome metabólica,         
diabetes) → receptores não agem corretamente           
para ação de insulina. Esses pacientes ainda             
têm dificuldade para absorção e metabolização           
da gordura, tanto do triglicerídeo quanto do             
colesterol. 
 
Esse dano na absorção do colesterol gera             
formação inadequada de molécula - absorve           
muito triglicerídeo. 
 
Ainda há resistência a ação da insulina → falha                 
na ativação da APO CII (importante para             
ativação da lipase que faz quilomícron inicial             
ser armazenada) – age de maneira inadequada:             
aumenta triglicerídeo na corrente sanguínea e           
ainda forma quilomícron com muito mais           
triglicerídeo do que teria fisiologicamente.  
 
É visto como “alien” – antígeno a ser combatido                 
→ gera reação inflamatória, com recrutamento           
de macrófagos, liberação de citocinas para           
combater o colesterol erroneamente formado         
(organismo não compreende que o LDL c é               
formado pelo organismo defeituoso) → não           
consegue metabolizar de maneira correta –           
deposita muito LDL nas artérias. 
 
Quando alimento é absorvido no intestino, forma             
HDL também – importante ação da APO AI que                 
estimula Lcat para retirar colesterol         
depositado → nesse paciente forma menos HDL:             
insuficiente para retirar excesso de LDL. Ainda             
tem triglicerídeo alto. 
 
Paciente com síndrome metabólica, resistência         
insulínica, diabetes → tem triglicerideo         
aumentado, HDL baixo, mas não apresenta           
laboratorialmente aumento do LDL. Isso ocorre           
porque o ensaio usado não consegue distinguir             
qualidade, quantidade do LDL. Esse paciente           
tem mais LDL PEQUENO E DENSO – O PIOR DE                   
TODOS, MAIS ATEROGÊNICO DE TODOS, GERA           
MAIS RISCOS. O ensaio não consegue dizer o               
quanto é normal e o quanto é pequeno e denso. 
 
obs.: por isso nas metas do diabético visa o HDL                   
e não LDL. 
 
A alteração metabólica desse paciente é           
hipertrigliceridemia, LDL pequeno e denso e           
baixa de HDL. 
 
Obs.: LDL colesterol PEQUENO e DENSO –             
molécula “alien”. Organismo de paciente normal           
e saudável não apresenta. 
 
É essencial – reduzir gordura visceral, tornar o               
metabolismo o mais saudável possível. Assim,           
reduz a resistência insulínica → colesterol           
formado é mais saudável metabolicamente.         
BUSCAR AGIR NA BASE DA ALTERAÇÃO D             
COLESTEROL – ver o que vale a pensa               
investigar. 
 
 
Lipoproteínas 
 
As lipoproteínas permitem a solubilização e o             
transporte dos lípides, que são substâncias           
geralmente hidrofóbicas, no meio aquoso         
plasmático. São compostas por lipídeos e           
proteínas denominadas Apolipoproteínas (apo).       
As apos têm diversas funções no metabolismo             
das lipoproteínas, como a formação intracelular           
das partículas lipoproteicas, caso das apos           
B100 e B48, e a atuação como ligantes a                 
receptores de membrana, como as apos B100 e               
E, ou cofatores enzimáticos, como as apos CII,               
CIII e AI. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
A LDL tem conteúdo apenas residual de TG e é                   
composta principalmente de colesterol e uma           
única Apolipoproteína, a apo B100. 
 
A expressão dos LDL-Rs nos hepatócitos é a               
principal responsável pelo nível de colesterol no             
sangue e depende da atividade enzimática da             
HMG-CoA redutase, enzima chave para síntese           
intracelular do colesterol hepático. 
 
A inibição da HMG-CoA redutase e, portanto, da               
síntese intracelular do colesterol, é importante           
alvo terapêutico no tratamento da         
hipercolesterolemia – ação da estatina. 
 
Existem quatro grandes classes de lipoproteínas           
separadas em dois grupos: ​(i) as ricas em TG,                 
maiores e menos densas, representadas pelos           
quilomícrons, de origem intestinal, e pelas           
Lipoproteínas de Densidade Muito Baixa (VLDL,           
sigla do inglês very low density lipoprotein), de               
origem hepática; e ​(ii) as ricas em colesterol,               
incluindo as LDL e as de Alta Densidade (HDL, do                   
inglês high density lipoprotein).  
 
Existe ainda uma classe de Lipoproteínas de             
Densidade Intermediária (IDL, do inglês         
intermediary density lipoprotein) e a         
Lipoproteína (a) − Lp(a)​, que resulta da ligação               
covalente de uma partícula de LDL à Apo (a). A                   
função fisiológica da Lp(a) não é conhecida,             
mas, em estudos mecanísticos e observacionais,           
ela tem sido associada à formação e à               
progressão da placa aterosclerótica. 
 
 
Lipoproteína a 
 
 
Mais recente descoberta, muito semelhante         
estruturalmente à APO B100 (presente no LDL             
colesterol). 
 
Apresenta também alto grau de semelhança           
com plasminogênio → propriedades       
trombogênicas 
 
Obs.: ensaios não distinguem LDL pequeno e             
denso. A ​lipoproteína a ​pode ajudar (ainda sem               
protocolo, ponto de corto, nível de estudo) a               
analisar se há ou não risco maior             
cardiovascular. Essa lipoproteína é fator de           
risco independente para desenvolvimento de         
DAC e seus níveis são primariamente           
determinados por fatores de risco, sofrendo           
pouca influência ambiental → lipoproteína a é             
genético até que se prove ao contrário. 
É sintetizada no fígado 
 
➔ Ou seja, conforme sugerido por vários             
estudos, é marcador de risco ADICIONAL para             
doença coronariana (DAC). O nível plasmático           
de Lp(a) é em grande parte determinado             
geneticamente. 
 
➔ Métodos de determinaçãosem padronização. 
 
Sua análise de rotina não é recomendada para               
avaliação de risco CV na população. 
 
Considera-se determinação em pessoas com: 
 
- Alto risco doença CV; 
- Forte história familiar de doença prematura 
aterotrombótica e/ou elevados níveis de         
lipoproteína a (olhar referência laboratorial); 
- Na hipercolesterolemia familiar; 
-Nos casos de evento recorrente         
cardiovascular. 
 
A apo A-I (localizada no HDL para ativar LCAT)                 
é a principal proteína de HDL e fornece boa                 
estimativa da concentração de HDL-c. 
 
Cada partícula de HDL pode transportar várias             
moléculas de Apo A-I → há ponto de corte para                   
avaliação, mas ainda não tem grau de             
recomendação A e nem está nos protocolos e               
guideliness, mas pode auxiliar. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
➔ ​Concentrações plasmáticas de apo A-I < 120               
mg/dl para homens e < 140 para mulheres               
correspondem, aproximadamente a baixas       
concentrações de HDL-c. 
 
O que isso significa? O HDL tem vários tipos –                   
o nascente (sem colesterol), e o ovalado (cheio               
de colesterol). 
 
- o HDL ovalado não consegue mais retirar             
colesterol depositado, já saturado. O         
nascente​, “magrinho” é aquele que ainda           
tem essa ação – este é o real “bom HDL”                   
que tem ação desejada. Contudo,         
ensaios não conseguem distinguir esses         
tipos de HDL – a dosagem de Apo A-I                 
permitirá analisar essa diferença. A         
APO-AI está presente desde o nascente           
e permitiria estimar essa QUALIDADE do           
HDL. 
 
Ex.: paciente com HDL níveis bons infarta –               
pode ser de qualidade ruim, maior parte             
ovalado e pouco nascente com ação eficaz da               
LCAT. 
 
Dislipidemia Secundária  
 
Predominantemente hipergliceridemia 
 
Causas 
Obesidade; 
Diabetes Mellitus; 
Alcoolismo; 
Uremia; 
Lipodistrofia; 
Doença de Estocagem de glicogênio; 
Disglobulinemias; 
Terapia estrogênica; 
Uso de beta-bloqueadores; 
Isotretinoina; 
Acromegalia; 
SIDA; 
Uso de inibidores de protease. 
 
- ou seja – várias coisas podem gerar esse                 
aumento de triglicerídeo 
 
 
 
 
Predominantemente hipercolesterolemia 
 
Hipotireoidismo – lembrando que sempre que           
tem ​TSH > ou = 7 - INTERFERE NOS RECEPTORES                   
B100 HEPATÓCITO - REDUZ A QUANTIDADE – se               
tsh alto, terá LDL-colesterol aumentado. Se           
conseguir controlar o hipotireoidismo, libera         
receptor – consegue ter ação e reduzir a               
colesterolemia. Se após controle e tratamento           
da disfunção tireoidiana, aumento continuar aí           
sim trata o aumento. Esse TSH alterado pode               
gerar até 30% de aumento do colesterol –               
sempre avaliar função tireoidiana. 
 
Causas 
 
● Colestase 
● Síndrome nefrótica 
● Disglobulinemias 
● Porfiria intermitente aguda 
● Anorexia nervosa 
● Hepatoma 
● Esteróides Anabolizantes – aumentam       
colesterol e reduzem muito o HDL 
● Progestágenos 
● Diuréticos 
● Ciclosporina 
 
Dislipidemia Primária 
 
Classificação Fenotípica - Fredrickson 
 
 
Tabela ​→ só para compreender que há pessoas               
que, por mutação, apresentam aumento de           
triglicerídeo ou colesterol – dependendo de           
onde ocorre a mutação, níveis maiores ou             
menores dente. Há 5 fenótipos. 
 
Ex.: pode vir com LDL de 300, 500, triglicerídeo                 
até 5000 – valores muito alterados, com difícil               
tratamento. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Exame Físico 
 
Padrão I, IV e V são fenótipos de Fredrickson: 
 
- Xantomas eruptivos – pode ocorrer em           
superfícies extensoras – cotovelos e         
joelhos – e nádegas. 
 
 
 
- Soro : parte branca é gordura (muito elevada) 
 
 
 
Padrão I, IIa, IIb, V: 
 
- Xantelasma – muito característico de           
hipercolesterolemia – fazer procedimento para         
retirar, só tratar a hipercolesterolemia não           
resolve. 
 
 
 
Padrão IIa e IIb: 
 
- Arco corneano – olho mais branquinho, comum               
no idoso (arco senil do idoso) sem alteração               
dislipidemia. É um sinal de Hipercolesterolemia           
Familiar em < 50 anos (arco juvenil). 
 
 
 
Padrão I, IIa, IIb, V: 
 
- Xantomas tendinosos – geralmente trata e             
melhora, depende do grau. 
 
 
 
Padrão III​ → disbetalipoproteinemia: 
 
- Xantoma palmar: é patognomônico, fecha           
diagnóstico de padrão III. 
 
 
 
- Xantomas tuberosos – frequente em cotovelos             
e joelhos. 
 
 
 
Valores (mg/dl) para lipídeos em adulto 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Solicitar lipidograma a fim de avaliar           
triglicerídeo e colesterol. 
 
- Não precisa de jejum de maneira geral             
para avaliar colesterol. 
 
- o jejum é importante para avaliar o             
triglicerídeo – se se alimentou, nota           
quilomícron associado. 
 
Desde 2017 – diretriz pede 12h jejum em               
hipertrigliceridemia com triglicerídeo acima de         
440/500. Abaixo Disso tem pontos de corte             
distintos. 
 
- Se não ficou 12h de jejum, considera             
triglecerídeo normal abaixo de 175. Se           
jejum, < 150. 
 
LDL e não-HDL – se não vier valor de LDL, pode                     
usar de não-HDL para estratificar risco CV, ver               
se vai tratar e otimizar tratamento. 
 
Definição das categorias de risco em pacientes             
com DM 
 
Pacientes com diabetes devem usar como           
referência a diretriz tríplice SBD, SBEM e SBC               
para diabetes.  
 
Nesta diretriz, pacientes com ​diabetes e sem             
fatores de risco ou com evidência de             
aterosclerose subclínica devem manter o ​LDL-c           
abaixo de 100mg/dl (risco intermediário) – ou             
seja, só pelo fato de ser diabético, LDL deve                 
ser < 100 
 
Alto risco: ​pacientes com diabetes e um ou mais                 
fatores de risco (PA elevada, tabagismo,           
sobrepeso ou obesidade) e/ou história familiar           
de doença coronariana aguda ou com Doença             
Aterosclerótica subclínica devem manter LDL-c 
abaixo de 70 mg/dL – diabetes e mais alguma                 
comorbidade, pai com DAC precoce, essa é a               
meta; 
 
Muito alto risco: ​pacientes com diabetes e com               
história de DAC (infarto agudo do miocárdio ou               
AVC ou revascularização coronariana,       
carotídea ou periférica ou história de           
amputação) – devem manter LDL-c ​abaixo de             
50 mg/dL – é muito difícil manejar, conseguir               
real sucesso terapêutico. 
 
- Tabela da SBD 2019/2020: 
 
 
 
 
A definição de categoria de riscos no paciente               
diabético– nota-se que a idade também           
infuencia. Qualquer alteração – muito alto           
risco.  
 
Baixo risco e risco intermediário muda um             
pouco – mas meta de LDL é < 100 em ambos.  
 
O ​alto risco ​deve ter LDL-c < 70.  
 
Fatores de estratificação para pacientes com           
DM 
 
Idade > 49 anos para homens e > 56 anos para                     
mulheres. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
DM com duração > 10 anos (válido para               
pacientes com diabetes iniciado após os 18 anos               
de idade); 
 
HF prematura de DCV; 
 
Presença de síndrome metabólica – usar           
critérios da IDF, sendo eles:  
 
Circunferência abdominal > 90 cm para homens             
e > 80 cm para mulheres (não usa o IMC) em                     
associação com pelo menos dois dos seguintes             
critérios:  
 
- triglicerídes > 150 mg/dl ; 
- glicose > 100 mg/dL ; 
- pressão arterial > ou = 130/85 mmHg 
- colesterol da lipoproteína de alta         
densidade (HDLc) < 40 mg/dl em homens             
e < 50mg/dl em mulheres.  
- pelo menos 1 ano sem consumir cigarros             
ou similares ; 
 
HAS tratada ou não tratada ; 
 
Tabagismo atual – só considera ex-tabagista           
após 1 ano sem fumar; 
 
TFG estimada < 60 mL/min; 
 
Albuminúria > 30 mg/g de creatinina; 
 
Neuropatia autonômica cardiovascular; 
 
Retinopatia diabética. 
 
Tais fatores são usados para estratificação e             
avaliação do paciente diabético. Na presença           
de um, paciente já é considerado de alto risco                 
(diabético + ao menos 1 alteração) – meta LDL <                   
70. 
 
Marcadores de aterosclerose subclínica 
 
-​Escore de cálcio coronário > 10 Agatston (mais               
pedido por cardiologista) 
 
-Placa na carótida (íntima-média > 1,5 mm de               
espessura)  
 
obs.: paciente diabéticos, pacientes com         
hipercolesterolemia, principalmente com     
LDL-c > 190 e colesterol total > 310 – até                   
que se prove ao contrário tem           
hipercolesterolemia familiar até que se         
prove ao contrário. Na prática, não           
consegue avaliar cariótipo. Pode pedir         
em qualquer hipercolesterolemia USG       
com doppler de artérias carótidas e           
vertebrais para avaliação da       
íntima-média. Maior que 1,5 considera         
marcador positivo da aterosclerose       
subclínica – ficar de olho! 
 
-Angiotomografia de coronárias com presença         
de placa – índice de tornozelo-braquial < 0,9; 
 
-Presença de aneurisma de aorta abdominal 
 
Doenças Aterosclerótica Clínica 
 
● Síndrome Coronariana Aguda; 
● Angina estável ou IAM prévio; 
● AVC isquêmico ou ataque isquêmico         
transitório; 
● Insuficiência vascular periférica –       
úlcera isquêmica; 
● Revascularização de qualquer artéria       
por aterosclerose: carótidas,     
coronárias, renais e de MMII; 
● Amputação não traumática de membros         
inferiores. 
 
Obs.: Doença aterosclerótica grave com         
obstrução > 50% em qualquer artéria – já               
considera aterosclerótica clínica meta de LDL <             
50. 
 
Conduta para uso da estatina de acordo com a 
categoria de risco em pacientes com diabetes 
 
Categoria de risco baixo  
 
- % de redução sem estatina: 30 a 50%; 
- Com estatina: LDL-c < 100 e Não-HDL <               
130 . 
 
Tratamento com estatina é opcional  
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Categorias de risco intermediária  
 
- % de redução sem estatina: 30 a 50%;  
- Com estatina: LDL-c < 100 e Não-HDL <               
130  
 
Tratamento com estatina é recomendado  
 
Categoria de risco alto  
 
- % de redução sem estatina > 50% 
- Com estatina: LDL-c < 70 e Não-HDL <               
100 
 
Tratamento com estatina é altamente         
recomendado 
 
Categoria de risco muito alto 
 
- % de redução sem estatina: 50% 
- Com estatina: LDL-c < 50 e Não-HDL < 80 
 
Tratamento com estatina é mandatório 
 
➔ Nota-se que o risco é muito alto, a meta é <                       
50% - entrar imediatamente com estatina           
INDEPENDENTE DO VALOR DO LDL. Se esse             
paciente não usa estatina, e ele está na meta, < 
50%, ainda assim entra com estatina.           
PREVENÇÃO RISCO SECUNDÁRIO. Se não estiver           
na meta, busca alcançar a meta. 
 
➔ Segunda meta – reduzir 50% do valor LDL-c 
inicial – muitas vezes é difícil conseguir atingir               
meta de < 50 
 
Anotações sob tabela: O LDL-c – colesterol de               
lipoproteína de baixa densidade; não HDL-c:           
colesterol não ligado à lipoproteína de alta             
densidade. A LDL-c ou não HDL-c - significa que                 
medidas não farmacológicas são aceitáveis,         
desde que as metas de LDL-c e não-HDL-c sejam 
atingidas. Em pacientes com LDL-c > 160 mg/dL,               
estatinas são recomendadas em todas as           
categorias de risco. 
 
 
 
 
Tratamento da Dislipidemia 
 
Ômega 3 
 
Principal função do uso para fins de tratamento               
é redução de triglicerídeo – trata           
hipertrigliceridemia! 
 
- na dose usada, dessa forma, não apresenta               
benefício cardiovascular. Comum uso de 3g/dia.  
 
Em estudo de 2018 notou que 4 g do DHA (um                     
dos componentes) traria algum benefício CV.           
Contudo, dose exagerada, de difícil tolerância           
– só acha manipulado e não está em diretriz de                   
tratamento. 
 
O ômega-3 é poli-insaturado dividido em dois             
ácidos: 
 
- DHA – ácido docosa-hexanoico 
- EPA – ácido eicosapentaenoico 
 
Geralmente em 1 g de ômega 3: 400 mg DHA e                     
600mg EPA – sempre avaliar se está nessa               
proporção! 
 
Apresenta ação anti-inflamatória e       
anti-trombótica – metabolismo das       
protaglandinas; 
 
Reduz mortalidade global por causa         
cardiovascular e por morte súbita; 
 
Se no mesmo composto tiver ômega 6 não               
apresenta ação anti-inflamatória: o ômega 6           
neutraliza o ômega 3 – sem ação. 
 
Dose mínima para tratamento de triglicerídeo           
é de 2 g/dia 
- 3g/dia – reduzem Tg em 30% 
- 6g/dia – reduzem TG em 50% 
- inibe síntese de VLDL e Apolipoproteína B 
- pode ter discreta elevação da glicose 
- não demonstrado benefício CV (só em altas               
doses) 
 
Obs.: se alergia a peixe, tem que ingerir               
ômega-3 sem o EPA e apenas com DHA. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Obs.: sabor de peixe – pode reduzir se cápsula                 
for mantida no congelador  
 
ESTATINA 
 
Agem inibindo de forma parcial a ​HMG-CoA             
redutase → forma menos LDL-c e ainda aumenta               
turnover de receptores de LDL → retira mais da                 
circulação – reduz nível plasmático; 
 
- célula forma menos colesterol – “vazia”           
– permite entrada maior LDL 
 
Medicamentos: Pravastatina, fluvastatina,     
atorvastatina, rosuvastatina, pitavastatina,     
sinvastatina. 
 
- No geral reduzem de 18 a 55% do LDL; 
 
- Podem aumentar HDL de 5 a 15% –               
complicado aumentar HDL, não tem         
medicação específica para isso. O que           
aumenta é melhorar resistência       
insulínica do organismo se vir a ter. A               
atividade física ajuda. 
 
- Podem reduzir triglicerídeo; 
 
Extremamente importante em até 40% dos           
casos – reduz síntese de VLDL – não é o foco                     
de tratamento. 
 
Efeitos colaterais: miopatias – até 11% mialgia;             
0,5% miosite; 0,1% radbomiólise -, aumento de             
transaminases, disfunção hepática (0,5-3%), DM 
 
Contra-indicações:​ hepatopatias graves 
 
- relativas: uso de drogas metabolizadas         
via citocromo P450. 
 
 
Importante!!!!! 
 
Se paciente está tomando, por exemplo,           
atorvastatina de 20mg (dose intermediária), por           
exemplo, e precisa reduzir LDL que não está na                 
meta. LOGO, dobrar a dose, passar para 40mg,               
não dobra a chance de redução de colesterol.               
Duplicação de dose aumenta redução em           
apenas 6%. 
- Se tomando medicaçãoe tem LDL fora da meta                 
(ex < 100 e está <160), toma sinvastatina de 20,                   
mas Ldl FIca < 130, ainda não na meta. Não                   
adianta dar sinvastatina dose dobrada. Trocar           
medicação – Mas sim usar outra estatina com               
dose maior. 
 
 
 
Esta é uma relação apenas parcial das opções               
farmacológicas disponíveis no Brasil A simples           
menção desses agentes farmacológicos não         
implica recomendação dos editores.  
 
● Atorvastatina – dose de alta         
intensidade – 40 a 80mg; 
● Rosuvastatina – 20 mg é de alta             
intensidade; 
● Sinvastatina – 20-40mg baixa       
intensidade, sendo que a de 40mg tem             
uma peculiaridade: ao associar       
ezetimida de 10mg, considera de alta           
potencial. 
 
ALTA POTÊNCIA – só 3: ​atorvastatina ​de 40-80mg/ ​rosuvastatina 20 mg/ ​sinvastatina ​40mg +             
ezetimiba 10 mg (em conta para paciente             
comprar). As outras são de intermediária ou             
baixa potência. 
- a potência é importante na análise se tem que                   
reduzir muito colesterol ou não, muito alto risco               
CV. 
 
Comparativo da dose máxima da estatina com             
efeito máximo: 
 
- Rosuvastatina e atorvastatina permitem maior           
redução de TGL; 
- Apenas a rosuvastatina aumenta HDL; 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Dose de equivalência – importante conhecer,           
por exemplo, na otimização do tratamento.  
● 5mg rosuvastatina = 20mg atorvastatina         
= 40mg sinvastatina 
 
 
 
ROSUVASTATINA 
 
Atinge o maior percentual de metas – muito               
potente. A estatina mais potente em reduzir             
LDL e TG. 
 
Única estatina a reduzir placa aterosclerótica           
– estudos ASTEROID e METEOR. 
 
Obs.: ​paciente com resistência insulínica tem           
LDL pequeno e denso alien – deposita na               
artéria e organismo não consegue tirar.           
Reconhece como antígeno – atrai macrófago,           
faz processo inflamatório → processo de           
formação da placa de ateroma. A           
rosuvastatina​, principalmente em paciente de         
muito alto risco e ​alto risco CV​, seria a                 
estatina ideal.  
 
Se paciente já com placa aterosclerótica, risco             
em USG, também seria a mais ideal. 
Redução de 54% para IAM, 48% para AVC e 47%                   
para necessidade de revascularização na dose           
de 20mg – sua dose máxima(estudo JUPITER). 
 
Opção para pacientes que usam medicamentos           
que agem nos citocromos CYP3A4 ou CYP2C9:             
barbitúricos, carbamazepina, fluoxertina,     
fenitoína, metronidazol, rifampicina,     
ceto//itra/fliconazol, ritonavir (não precisa       
decorar)  
 
Obs.: paciente de baixo risco e risco             
intermediário principalmente – se não faz MEV             
– pode tentar reduzir colesterol só com MEV –                 
reavalia em 1-3 meses. Contudo, se tiver muito               
fora da meta, talvez não seja ideal –               
alimentação reduz pouco de colesterol. Contudo           
MEV é essencial na redução da resistência             
insulínica – redução de peso é importante! 
 
ATORVASTATINA 
 
Droga de escolha em paciente com IRC – se                 
fizer diálise, ter muito cuidado no tratamento –               
avaliar risco e benefício de prevenção primária             
e secundária de eventos – encaminhar para             
especialista. 
 
PITAVASTATINA 
 
Redução máxima de absorção ainda         
controversa – porém de média para alta dose; 
 
Excesso de biodisponibilidade 
 
Muito baixa interação medicamentosa – boa           
alternativa em paciente com polifarmácia; 
 
Tem ação intermediária; 
 
Opção à atorvastatina para pacientes com IRC 
 
A mais nova droga aprovada para DLP; 
 
Estudo PREDICT​- redução de incidência de DM             
– poderia ser escolha interessante, por           
exemplo, em pré-diabético, paciente com         
resistência insulínica, meta de colesterol seja           
dentro do risco baixo/intermediário. Se risco           
alto e muito alto principalmente que visa             
prevenção 2ª de eventos deve usar           
medicamento com dose de alta potência – esta               
não apresenta. 
 
Dislipidemia na AIDS 
 
Na AIDS, há redução de HDL e discreta               
elevação dos TGs; 
 
Preferir drogas que não atuam no mesmo sítio               
de metabolização hepática (CUPP450 3 A 4),             
como ​pravastatina e pitavastatina​. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
Dos ​fibratos​, preferência pelo uso de           
Fenofibrato​; 
 
Atorvastatina​: uso com cautela, dados limitados           
em relação a rosuvastatina 
 
!! Sinvastatina: contra-indicado em uso de           
HAART. Principal de saber: aidético em           
tratamento com qualquer antiretroviral é         
contraindicação ABSOLUTA sinvastatina!!!! 
 
Tabela – não precisa decorar 
 
 
 
Em posto de saúde, é comum paciente tratando               
doença – olhar medicação usada e também a               
recomendação do medicamento e qual         
medicação usar. Mas sempre lembrar que           
sinvastatina é CI – altos riscos. 
 
Recomendações e conclusões 
 
Grau de recomendação A – não é recomendado               
iniciar terapia com estatinas em paciente com             
DM2 em tratamento dialítico; 
 
Grau de recomendação A ​– em pacientes com               
DM e IRC que iniciam diálise em uso de estatina,                   
a suspensão da estatina não é recomendada. 
 
Ou seja – se paciente já faz diálise e precisa                   
de estatina - não pode prescrever. Se já estava                 
em uso, pode manter. 
 
 
Grau de recomendação A – não é recomendado               
iniciar terapia com estatina em pacientes com             
DM e IC de classes funcionais III e IV (se já                     
estiver usando reavaliar); 
 
Grau de recomendação A – em pacientes com               
DM e hipertrigliceridemia leve a moderada (TG             
< 400 mg/dL), a combinação de estatina e               
fibrato ​não é recomendada para reduzir risco             
CV. 
 
Grau de recomendação B ​– em pacientes com               
DM e uso de estatina, com TG > 204 mg/dL e HDL                       
< 34 mg/dl, a adição de um fibrato para reduzir                   
risco cardiovascular pode ser considerada 
 
➔ Sâmia indica ​não associar fibrato e estatina               
– é muito controverso! Associação é muito             
observado. O único padrão que talvez seria             
aceitável é este da recomendação B           
(lembrando que TG não interfere em risco CV,               
só tem risco de pancreatite)​. Se tem TG > 500,                   
suspende estatina e trata alteração do TG com               
reavaliação futura. 
 
Efeitos Colaterais das Estatinas 
 
Em torno de 3% dos pacientes precisam             
suspender por intolerância. 
 
Principais efeitos são: 
 
● Fadiga, distúrbio do sono, mialgia 
● Disfunção erétil, erupção cutânea 
● Disfunção hepática (raro) - sempre que           
iniciar tratamento, após 1 mês até 3             
meses, solicitar função hepática - risco           
maior de alteração das enzimas         
hepáticas é nos primeiros 90 dias de             
introdução droga; 
● Alteração ritmo intestinal 
● Miosite – apresenta CPK > 2000 U/L –               
cpk só solicita mediante suspeita 
● Síndrome de Lupus-like (lovastatina,       
fluvastatina e sinvastatina) 
 
Obs.: paciente com mialgia – troca de marca               
pode ser útil. 
Obs.: ​estatina age no ciclo endógeno 
Miosite – com cpk > 2000 ou > 10x limite de                     
referência o ideal é suspender tratamento e             
Ana Carolina Picanço 
 
 
não prescrever outra estatina, buscar outras           
alternativas terapêuticas – risco de         
rabdomiólise. 
 
Contraindicação 
 
● Gravidez 
● Cirurgia de grande porte - suspender 
● Hepatopatia aguda – uma vez que age             
no fígado 
 
Diabetes e Estatinas 
 
Risco maior da estatina aumentar risco do             
paciente se tornar diabético de acordo com a               
idade, aumento de IMC, baixo HDL, alta de               
triglicerídeo, HAS, glicemia de jejum alterada           
(pré-diabético); 
 
Pravastatina – hidrofílica - reduz risco de             
diabetes, mas tem potência intermediária; 
 
Rosuvastatina, atorvastatina, sinvastatina,     
pitavastatina, lovastatina – lipofílicas –         
aumentam risco de DM; 
 
- Risco de 9-13%, sendo que de acordo com                 
estudo Jupiter este pode chegar até 27% sendo               
dose dependente; 
 
Antecipa diagnóstico de diabetes em 2-4 meses             
→ paciente que já viraria diabético, seria só               
estopim que abriu quadro.  
 
2 novos casos de DM a cada1000 pacientes                 
tratados – estatística baixa 
 
- paciente diabético – não deixar de tratar               
com medo da estatina. Não causa alteração             
glicêmica – pode levar paciente que já tem               
riscos e predisposição a desenvolver diabetes. 
 
Inibidores de absorção do colesterol 
 
Apenas 1 representante: ​Ezetimiba (Zetia®,         
Ezetrol®, etc); 
 
Age inibindo receptor ​NPC1-L1 localizada na           
borda em escova do intestino, na região do íleo                 
– age desde o intestino inibindo absorção do               
colesterol da dieta ​(ciclo exógeno). 
 
Reduz LDL em até 20% - ação intermediária; 
 
Dose única de 10mg; 
 
Normalmente é associado a estatinas; 
 
Adiciona proteção cardiovascular e uma opção           
de TTO de esteatose hepática; 
 
Evitar em doenças hepáticas graves. 
 
Alternativa eficaz para pacientes que não           
tolerem estatinas ou IRC (RENAIS). 
 
- Geralmente entra inicialmente com estatina –             
se não alcançar meta, passamos o ezetimiba             
uma vez que dobrar dose de estatina não               
adianta. Pode trocar estatina, inserir de alta             
potência e associar ezetimiba; 
 
- Paciente com LDL 200, muito elevado,           
obeso, todo alterado metabolicamente       
– poderia entrar com rosuvastatina de           
20mg e ezetimiba de 10mg (potencializa           
mais do que sinvastatina de 40mg e             
ezetimiba de 10mg) 
 
- paciente com baixa alteração, tem que           
reduzir menos que 20%, se tem gordura             
no fígado – pode optar por entrar com               
ezetimiba como monoterapia e, depois,         
se necessário entrar com associação de           
estatina. 
 
Mecanismo de Ação 
 
O ezetimiba inibe seletivamente a absorção de             
colesterol intestinal: 
 
- reduz liberação intestinal de colesterol para             
fígado; 
 
- aumenta expressão hepática de receptores de             
LDL; 
 
- reduz teor de colesterol nas partículas             
aterogênicas; 
 
Apresenta pouca ação na circulação sistêmica 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
- libera de volta o agente no sítio de ação; 
 
- limita exposição sistêmica 
 
Em relação a DAC (doença arterial           
coronariana)- ? 
 
- ESTÁ MUITO ESTABELECIDO O REAL USO DA 
ESTATINA COM DAC NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA E 
SECUNDÁRIA. DO EZETIMIBA NÃO TEM NOÇÃO           
SE SÓ TEM REAL AÇÃO DE PROTEÇÃO CV –                 
PRECISA DE MAIS ESTUDOS. 
 
Sequestradores de Sais Biliares (Resinas) 
 
São as resinas ou resinas de troca – no Brasil                   
só tem 1 delas. 
 
Apresenta muito efeito colaterol, sendo pouco           
usado em adultos na prática. ​Uso maior nas               
crianças e gestantes. 
 
Crianças) Obs.: sinvastatina apenas a partir           
dos 7 anos e ezetimiba a partir de 5 anos. As                     
resinas podem usar em crianças menores! 
 
O colesterol é liberado pelos sais biliares e sai                 
nas fezes – as resinas aumentam essa liberação               
do colesterol pelas fezes. 
 
Principais Ações 
 
● Pode ter redução de 15-30% do LCL-c 
● Pode aumentar HDL-c em torno de 3-5% 
● Pode aumentar triglicerídeo 
 
Efeitos Adversos 
 
● Desconforto GI/constipação – bem       
comum; 
● Redução da absorção de outros         
medicamentos – primeira geração 
 
Contraindicações 
 
● Disbetalipoproteinemia – uma mutação       
que gera dislipidemia – familiar. 
● TG elevados (principalmente se > 400           
mg/dl) 
 
Limitação 
 
● Não adesão 
● Tolerabilidade GI 
● Redução de absorção de vitaminas         
lipossolúveis 
● Podem aumentar TG em pacientes com           
hipertrigliceridemia 
● Obs.: reduzem absorção de levotiroxina,         
tiazídicos, betabloqueadores 
 
Medicamentos 
 
Colestiramina 4g – 2x/dia (única no Brasil) –               
dose máxima de 20 mg (Raro chegar – muitos                 
efeitos gastrointestinais, paciente não tolera) 
 
Colesevelam – 625mg – 06cp/dia - 1 a 2                 
tomadas (a ADA incluiu como medicação           
alternativa, tratamento secundário de DM. Não           
tem no Brasil) 
 
Colestipol 1g​ – 2-16p/dia 
 
Obs.: opção para crianças < 10 anos e mulheres                 
em período reprodutivo 
 
Anticorpo Monoclonal inibidor da PCSK9 
 
PCSK9 - proteína secretada pelo fígado que             
inibe a internalização e retorno do receptore             
de LDL. “Ela é do mal, não é desejada já que                     
degrada os receptores de LDL-c do hepatócito”             
- hepatócito com menos receptores de LDL             
capta menos da corrente sanguínea. 
 
Obs.: ​LDL-c + receptor – receptor entra na               
célula para internalizar LDL. O normal é liberar               
o LDL e retornar para superfície para capturar               
mais LDL. A PCSK9 degrada o receptor a nível                 
intracelular – não retorna para superfície. 
 
Há medicação que inibe essa enzima –             
anticorpo monoclonal – apresenta indicações         
precisas para prescrição, são caras e           
geralmente prescritas por especialistas. 
 
- Relação inversa PCSK9 e LDL-r 
→ Ganho de função – aumenta LDL 
→ Perda de função – reduz LDL 
Ana Carolina Picanço 
 
 
É muito útil em ​hipercolesterolemia familiar –             
pensa em paciente com muito alto risco             
cardiovascular para prevenção secundária: 
 
- já entrou com estatina de alta potência             
e não alcançou meta.  
- Entrou com ezetimiba e não atingiu a             
meta.  
- Nesse momento pode pensar em         
prescrever – administração subcutânea       
– dose semanal ou mensal e muito cara               
(1000 a 2000 reais por mês. SUS não               
cobre. Podetentar conseguir com       
processo). 
 
Hipertrigliceridemia 
 
Indica-se tratar triglicerídeo: 
 
- > 500 mg/dl – tratamento sempre           
indicado (Adulto) 
- na criança só entra com medicação >             
1000 mg/dl. Até tal nível manter apenas             
MEV (mudança estilo de vida); 
- 200-500 mg/dl – controverso (alto risco           
de cardiovascular) 
- 150 – 200 mg/dl – controverso (DAC,             
DM, SM, hiperlipidemia familiar       
combinada, HF de DAC prematura) 
 
IMPORTANTE: Entrar com medicação se > 500             
no adulto. Abaixo disso tratar colesterol se             
tiver hipercolesterolemia, MEV, reduzir       
carboidrato... 
 
Fibratos 
 
Principais drogas para tratamento de         
hipertrigliceridemia. 
Mecanismo de ação 
 
 
 
 
Obs.: ​lembrando que a APO-CIII inibe ação da               
LPL (lipoproteína lipase). 
 
Obs.: APO-AI – do bem – queremos presente já                 
que ativa LCAT. 
 
Associação Fibrato + Estatina 
 
Tratamento de hipercolesterolemia e       
hipertrigliceridemia – não orientar associação         
de fibrato e estatina tal qual foi falado               
anteriormente; 
 
- Não há benefício da associação de             
fenofibrato com sinvastatina no risco         
cardiovascular – tendência a benefícios em TG             
> 240 mg/dl (mesmo assim não associar) 
- Mortalidade aumentada em mulheres 
- Redução de microalbuminúria, sem alteração           
para evolução para IRC 
- Elevação transitória da creatinina 
- Redução de retinopatia 
 
Em pacientes com DM e hiperTG leve a               
moderada geralmente ​não recomenda-se a         
associação de estatina e fibrato para redução             
de risco CV; 
 
Grau de recomendação B – paciente com TG >                 
204 mg/dl e HDL < 34 mg/dl – combinação pode                   
ser considerada quando MEV falharem 
 
- para a vida: não associar! 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Os fibratos 
 
Fenofibrato micronizado é o mais prescrito, o             
mais potente – “melhor” – melhor           
administração noturna. 
 
Ciprofibrato adquire pela farmácia popular –           
muito prescrito – a noite, longe das refeições; 
 
 
 
 
Obs.: paciente renal crônico pensarem usar             
genfibrozila; 
 
Efeitos Adversos 
 
● Sintomas gastrointestinais – náuseas e         
diarreia 
● Dor muscular 
● Astenia 
● Redução da libido 
● Prurido 
● Cefaleia 
● Insônia 
● Hepatite tóxica 
● Rabdomiólise 
● Elevação de enzimas hepáticas 
● Leucopenia 
● Discreta elevação de creatinina 
● Bile mais litogênica 
● Pseudoelevação de cortisol livre urinário         
– HPLC – fenofibrato apenas. 
 
 
 
 
Cuidados Renais - Fibratos 
 
Fibratos apresentam eliminação principalmente       
renal; 
 
Diminuição gradativa do fibrato quanto TFG <             
90 ml/min; 
 
Em paciente com IRC usar quando necessidade             
for alta: 
 
- TGL > 500 MG/dl 
- TG > 200 mg/dl e nãoHDLc > 130 mg/dl em                     
pacientes com intolerância a estatinas. Esses           
pacientes já são dialíticos – reavalia           
necessidade de estatina se já fazia uso. Não               
pode entrar com estatina. 
 
Medicamento de escolha para transplantado         
renal ou IRC – ​genfibrozila – reduz dose em                 
50% se TFG 15-50 ml/min e suspende se TFG > 15                     
ml/min (diálise). 
 
NCEP-ATPIII (associação americana de controle         
do colesterol)– contraindica todos os fibratos           
se IRC. No Brasil ainda é aceito uso da                 
genfibrozila. 
 
Contraindicação 
 
● Litiase biliar 
● Alteração de função hepaática 
● Mulheres grávidas/amamentando 
 
Ácido Nicotínico 
 
Redução da produção hepática de VLD, inibição             
de IDL e LDL; 
 
Diminui ação da lipase tecidual nos adipócitos,             
reduz liberação de AGL → reduz síntese de TG                 
pelo fígado. 
 
Posologia 
 
Liberação imediata – dá muito efeito colateral,             
como flushing e paciente não tolera. Professora             
não recomenda estar utilizando; 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Liberação prolongada – melhor, mais usado e             
indicado, inclusive, pela professora (Acinic®500         
e 750 / Metri ® 500, 750 e 100mg, sendo o Metri                       
mais usado pela Sâmia) 
 
- Pode associar com fibratos em         
pacientes com hipertrigliceridemia mais       
graves 
 
Efeitos Colaterais 
 
● Flushing (até 68%) – absurdo e sensação             
mal-estar grande; 
● Hiperglicemia – aumento de até 0,2% da             
HbA1c 
● Hiperuricemia 
● GI 
● Artralgia 
● Hepatotoxicidade – rara 
 
Para o flushing 
 
● Aumento gradual da dose 
● Usar à noite 
● Associar a AAS > 300mg 
● Não usar com líquidos quentes e bebidas             
alcóolicas 
 
Contraindicação 
 
● Hepatopatias graves 
● GOTA – complicação crise do aumento           
do ácido úrico 
● Relativas: DM, hiperuricemia, úlcera       
péptica – avaliar risco x benefício de             
entrar com tratamento 
● Relativa – avalia risco x beneficio de             
entrar com tratamento 
 
Ômega- 3 
 
Trata triglicerídeo – exposto anteriormente. 
 
Antiagregantes plaquetários 
 
Em pacientes diabéticos, só prescrevemos AAS           
(escolha) se já teve evento cardiovascular – se               
não teve, não prescreve. 
 
 
Se tem alergia, prescrever clopidogrel 
 
IAM – clopidogrel e AAS por 6m a 1 ano 
 
Obs.: paciente infartado não pode usar           
metformina por até 6 meses. 
 
- Indivíduos diabéticos com alto risco           
cardiovascular e acima de 65 anos poderiam             
fazer terapia antiplaquetária para prevenção         
primária – grau de recomendação B  
 
- para pacientes com risco cardiovascular e             
alérgico a aspirina, clopidogrel 75mg/dia         
deverá ser usado – grau de recomendação B               
(usamos) 
 
 
 
Obs.: ​em estudo com pacientes diabéticos sem             
evento cardiovascular prévio – uso de AAS             
reduziria eventos CV ? 
Poderia ter benefício em uso de até 3 anos                 
contínuos após esse tempo perderia benefício.           
Ademais, tem riscos como sangramento → no fim               
risco x benefício ​não indica. 
 
Obs.: comum encontrar pacientes em uso sem             
essa indicação – pode suspender uso do AAS se                 
não teve evento cardiovascular. Este é indicado             
no diabético para prevenção de eventos           
SECUNDÁRIOS. 
 
D0se AAS - 75 a 325 mg (muito regional, mais                   
visto na prática é 100mg). 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Diretrizes no manejo do colesterol 
 
- indicar parar tabagismo, alimentação         
saudável, atividade física (alimento influencia         
ainda microbiota intestinal – se modificada por             
alimentação inadequada pode desenvolver       
resistência insulínica a nível intestinal e           
absorção inadequada gordura do alimento). 
 
Em pacientes com doença cardiovascular         
(ASCVD) reduzir o LDL com estatinas de alta               
intensidade ou na maior dose tolerada. Nesses             
pacientes a meta é uma redução de 50% ou                 
mais do LDL basal. 
 
➔ ​Definição ASCVD: síndrome coronariana         
aguda, angina estável, revascularização       
arterial, AVE ou ataque isquêmico transitório,           
doença arterial periférica incluindo aneurisma         
de aorta de origem aterosclerótica. 
 
Hipercolesterolemia primária grave (LDL > ou           
190 mg/dl ou colesterol total > 310 – sempre                 
suspeitar) – iniciar estatina de alta           
intensidade. Nesses casos não é necessário           
cálculo de risco em 10 anos para ASCVD. 
 
Obs.: cálculo – uso de calculadora para             
estratificação de risco. 
 
- Se o LDL permanecer > ou = 100 mg/dl –                   
adicionar ezetimiba; 
- Se LDL permanecer > ou = 100 mg/dl               
após ezetimiba, adicionar inibidor da         
PCSK9; 
 
Em pacientes com doença cardiovascular         
(ASCVD) reduzir o LDL com estatinas de alta               
intensidade ou na maior dose tolerada Nesses             
pacientes a meta é uma redução de 50% ou                 
mais do LDL basal. 
 
Discuta com seu paciente sobre         
risco/benefício antes de iniciar estatina 
 
- paciente muito idoso, > 75 anos – maior risco                   
de efeito adverso – avaliar com carinho o risco                 
e benefício e dose em superidosos 
 
 
 
Tópicos a serem considerados na discussão: 
 
- Maiores fatores de risco e risco em 10 anos                   
para ASCVD 
- benefícios da mudança do estilo de vida e do                   
uso de estatina 
- Potenciais efeitos colaterais e interações           
medicamentosas 
- Custo da terapia 
- Crescimento da FR (fator de risco) que               
favorecem terapia com estatina 
- Potencial utilidade do escore de cálcio             
coronariano  
- Preferência do paciente para decisão           
compartilhada 
 
Prevenção primária 
 
● Mudança do estilo de vida para todos 
● Avaliação do risco cardiovascular global 
● Investigar HF de ASCVD e dislipidemias 
● Estatina→ primeira linha 
● Escore de cálcio ajuda na avaliação           
risco intermediário – se achar         
necessário essa avaliação, pedir       
parecer do cardiologista 
 
Prevenção secundária 
 
● Mudança do estilo de vida é importante             
mesmo em uso de estatina 
● Use estatina de alta intensidade 
● Reduza LDL com terapias que tenham           
evidência clínica 
● Em alto risco e LDL > ou = 70 mg/dl,                   
apesar da maior dose de estatina           
tolerada, considere ezetimiba e, em         
alguns casos, inibidores da PCSK9. 
 
FIM 
Ana Carolina Picanço